Kejsarsnitt för att gynna fostret

För närvarande studeras kejsarsnittets roll för att minska perinatal sjuklighet och dödlighet på djupet. Ett antal studier har visat att med utökningen av indikationerna för denna operation minskar perinatal sjuklighet och dödlighet, men dessa indikatorer beror till stor del på hur snabbt fostrets tillstånd fastställs och tidpunkten för operationen. Forskare har bidragit betydande till utvecklingen av detta problem. Redan 1908 skrev N.N. Fenomenov i sin manual "Operativ obstetrik" att i fostrets intresse bör ett kejsarsnitt utföras så tidigt som möjligt från förlossningens början. Forskare noterar att kejsarsnittets roll för att minska perinatal sjuklighet och dödlighet kan klargöras i viss mån genom att studera förlossningsförloppet som slutade med dödfödsel eller födelsen av barn i ett tillstånd av svår kvävning. Författarna visade att i 85 % av observationerna åtföljdes dessa förlossningar av svag arbetskraft, dåligt mottagliga för läkemedelsbehandling. Vissa kvinnor i förlossning hade samtidigt en graviditet efter förlossningen eller ett stort foster. Vid sätesförlossningar är kombinationen av svag förlossning och ett stort foster särskilt ogynnsam. I detta fall förnyas eller förvärras den svaghet i förlossningen som uppstod i det första skedet av förlossningen i det andra skedet hos varannan mamma, vilket orsakar ett allvarligt tillstånd hos den nyfödda. Det är anmärkningsvärt att andelen äldre förstföderskor vars barn föddes i ett allvarligt tillstånd är obetydlig. Följaktligen drar författarna slutsatsen att perinatal sjuklighet och dödlighet kan minskas genom att utöka indikationerna för kejsarsnitt hos kvinnor i förlossning med ihållande svaghet i förlossningen, särskilt i närvaro av ett stort foster, sätespresentation och graviditet efter amning. Men resultatet av kejsarsnitt för fostret bestäms till stor del av operationens aktualitet. Forskare påpekar att den perinatala dödligheten vid kejsarsnitt utfört under graviditeten var 3 %, och barnfödslar med svår kvävning upptäcktes hos 4,3 % av nyfödda. Svårighetsgraden av barnens tillstånd berodde på allvarliga former av sen toxicitet, för tidig moderkakaavlossning och extrem prematuritet hos barnen.

Vid kejsarsnitt som utförs under förlossning och varat i upp till 16–17 timmar är den perinatala dödligheten betydande, och antalet barn som föds vid kvävning är 7 %. Förlossningstiden före operationen, över 17 timmar, bidrog till en ökning av den perinatala dödligheten och frekvensen av barn som föds i svår kvävning. Vid kejsarsnitt som utförs under förlossning berodde svårighetsgraden av de nyföddas tillstånd oftast på kvävning och intrakraniellt trauma.

Den nyföddes tillstånd beror på svårighetsgraden av sen toxicos hos modern, förlossningens aktualitet och förlossningsmetod. Vid kejsarsnitt var barnens tillstånd bättre när operationen utfördes planerat innan allvarliga komplikationer uppstod hos modern. Kejsarsnitt, som förlossningsmetod hos patienter med kombinerad toxicos, har inga fördelar jämfört med vaginal förlossning. Men vid svår toxicos och avsaknad av effekt från intensivbehandling är kejsarsnitt motiverat, särskilt hos kvinnor med misstänkt immunbrist. När man diskuterar taktiken för graviditets- och förlossningshantering under intensivbehandling för svåra former av sen toxicos, anses det att abdominell förlossning är lämplig hos gravida kvinnor med det svåraste förloppet av toxicos i avsaknad av terapeutisk effekt och närvaron av ett livskraftigt foster med en omogen livmoderhals, samt försämring av moderns eller fostrets tillstånd under spontan förlossning.

Det är också nödvändigt att uppmärksamma en annan omständighet. Enligt forskningsdata har således nivån av perinatal dödlighet minskat under det senaste decenniet vid följande typer av obstetrisk patologi: kliniskt trångt bäcken, ärr i livmodern, onormal förlossning. I dessa grupper av gravida kvinnor observerades ingen förlust av barn. Samtidigt har perinatal dödlighet hos gravida kvinnor med högriskfaktorer (ålder över 35 år vid första graviditeten, förvärrad obstetrisk historia, fostrets sätespresentation, extragenitala sjukdomar, sen toxicos, etc.) vid patologi för fäste och separation av moderkakan ännu inte minskat. Man tror att användningen av kejsarsnitt vid patologi som hotar fostrets och det nyföddas liv, organisationen av en avdelning för omvårdnad av för tidigt födda och skadade nyfödda, samt tillgången på specialutbildad personal för att utföra återupplivningsåtgärder och intensivvård bidrar till att minska den perinatala dödligheten.

Det är också viktigt att uppmärksamma en annan sak. Vissa författare anser att en utökning av indikationerna för kejsarsnitt i fostrets intresse inte löser problemet med att minska perinatal dödlighet. En mer realistisk faktor i detta avseende bör beaktas det utbredda införandet av tidig diagnostik av intrauterint lidande och fosterhypoxi och deras behandling, vilket möjliggör minskad frekvens av kejsarsnitt vid fosterindikationer. I detta avseende är det nödvändigt att uppmärksamma andra studier. Således har forskare visat att en ganska stor grupp - 36,5% - bestod av kvinnor där abdominell förlossning utfördes i fostrets intresse. En omfattande undersökning av fostret i 26,4% av alla observerade fall gjorde det möjligt att snabbt ta upp frågan om att förlösa kvinnor med kejsarsnitt uteslutande i fostrets intresse. Man tror att utökningen av indikationer för kirurgi beror på användningen av komplexa åtgärder för tidig diagnostik av fosterhypoxi och avvisandet av operativa vaginala förlossningar som traumatiserar fostret. När författarna analyserar indikationsstrukturen för kejsarsnitt i fostrets intresse, indikerar de att operationsfrekvensen under de senaste tre decennierna har ökat från 19,5 till 51,3 %, främst på grund av tidig upptäckt av fosterhypoxi, vilket förbättrar resultatet av förlossningen för fostret och minskar perinatal dödlighet. Samtidigt är perinatal dödlighet efter planerade operationer betydligt lägre än efter akuta. Samtidigt betonar vissa läkare att kejsarsnitt före förlossningens början är en riskfaktor för den nyfödda. Anledningen till detta är avsaknaden av förlossningsfaktorn, vilket är ett nödvändigt fysiologiskt mått på inverkan på fostret, vilket säkerställer att fostrets kompensationsreaktioner i tid startar och att dess övergång till extrauterin existens optimalt tillhandahålls. De betonar också att anpassningen av barn födda med kejsarsnitt under de första dagarna i livet är svårare än vid fysiologiska förlossningar. Därför föreslår vissa läkare att prednisolon introduceras i navelsträngskärlen hos barn födda med kejsarsnitt.

Enligt vissa läkare är reserverna för att minska perinatal och mödradödlighet inte förknippade med en ökning av frekvensen av kejsarsnitt, utan är inbäddade i rationell hantering av graviditet och förlossning, snabb diagnos och behandling av obstetrisk och yttre genital patologi på mödravårdskliniker. De flesta forskare noterar att en snabb operation bidrar till att minska perinatal dödlighet. Således är det nuvarande läget för frågan om abdominal förlossning i fostrets intresse otillräckligt utvecklat, de mest informativa indikatorerna för att utföra operationen i slutet av graviditeten, under förlossningen, har inte utvecklats. Därför, när man utvecklar indikationer och kontraindikationer för kejsarsnitt baserat på kliniska och övervakningsobservationer, bör två huvudaspekter av detta problem urskiljas:

• identifiering av de mest informativa tecknen på fosternöd med hjälp av olika objektiva metoder;
• en omfattande strategi för att eliminera fosterdysfunktioner och bestämma tidpunkten för kejsarsnitt, eftersom en sen operation med irreversibla förändringar i fostrets organ och system ger prognostiskt dåliga resultat både på kort och lång sikt.

I utländsk litteratur har betydande utveckling gjorts i arbeten som också diskuterar moderna indikationer för kejsarsnitt i fostrets intresse. En kritisk analys av ett antal arbeten ger dock inte grund för att tala om en enhetlighet i utvecklingen av denna fråga, ens i allmänna termer. Det är mångfalden av ståndpunkter och synpunkter som vittnar om problemets komplexitet. Ganska många specifika studier har publicerats i denna fråga under senare år. Deras värde är utom allt tvivel. Det bör dock noteras att det ännu inte har varit möjligt att uppnå några betydande metodologiska resultat, särskilt inte när det gäller den omfattande bedömningen av fostrets tillstånd, tillgänglig för en mängd olika praktiserande läkare, och sådana resultat förväntades med särskilda förhoppningar. Samtidigt är fosterövervakningens roll i att öka frekvensen av kejsarsnitt i USA fortfarande kontroversiell. Enligt Mann, Gallant har frekvensen av kejsarsnitt i USA ökat från 6,8 till 17,1 % under de senaste fyra åren, medan den på grund av fosteransträngning har ökat till 28,2 % och sedan under de senaste två åren har minskat till 11,7 %. Ett identiskt mönster noteras också i Gilstrap, Hauth et al.s arbete. En särskild ökning av frekvensen av kejsarsnitt i fostrets intresse noteras på sjukhus som fungerar som perinatala centra. Analys av utvecklingstrenderna för detta problem med att utveckla indikationer för denna operation avslöjade signifikanta förändringar i disproportionen mellan fostrets bäcken och huvud, blödningar under graviditetens tredje trimester och onormala fosterpositioner. Samtidigt bör det sägas att de flesta amerikanska institutioner ogillar vakuumdragning och vakuumextraktion av fostret, med hjälp av obstetrikstänger. Samtidigt gjorde en omfattande bedömning av fostrets lidande under förlossningen med hjälp av kardiotokografi och bestämning av det faktiska pH-värdet från fostrets huvudhud (Zalings test), de identifierade korrelationerna mellan fostrets pH och fostrets retardationer det möjligt att minska frekvensen av fostrets hotade tillstånd från 24,4 till 11,7%. Den minskade perinatala dödligheten var 9,8% per 1000 nyfödda som vägde över 1000 g. Ett antal författare rekommenderar en bredare användning av kejsarsnitt vid hypertensiva tillstånd under graviditet, vid svåra former av sen toxicos, eklampsi. Vissa författare undersöker i detalj frågan om prenatal fosternöd i gruppen av högriskgravida kvinnor, särskilt vid komplikationer som hypertoni, sen toxicos, diabetes mellitus, fosterhypotrofi och fostertillväxthämning. Författarna rekommenderar i sådana situationer att man utför ett oxytocintest och vid identifierade hypoxiska retardationer av djup H-typ, eftersom även normal förlossning vid sådana reaktioner kan utgöra en fara för fostret. Sådana gravida kvinnor, enligt författarna, bör förlösas med kejsarsnitt.Intranatal fosteransträngning uppstår vid komplicerad förlossning. I detta fall är fosterlidande (enligt utländska författares terminologi - fosteransträngning) möjligt vid för tidig födsel, placenta previa och placentablossning, användning av oxytotiska medel. Närvaron av mekonium i fostervattnet under förlossningen kan vara en objektiv indikator på låg fosterpO2.₂ och därmed fosterlidande. Dessa komplikationer är en indikation för övervakning under förlossningen, vilket gör det möjligt att i tid fastställa fosterhypoxi, vilket orsakar en ökning av kejsarsnittfrekvensen med en samtidig minskning av perinatal dödlighet. I detta fall manifesterar sig fosterasfyxi i form av hypoxiska retardationer. Dessutom kan dessa retardationer orsakas av kompression av navelsträngen. Om pH-värdet från huvudets hud är 7,25 eller lägre är detta en indikation för kirurgisk förlossning.

Det är också viktigt att ta hänsyn till graviditetsåldern, eftersom ett kejsarsnitt som utförs mellan 37:e och 38:e graviditetsveckan ökar risken för hyalinmembranutveckling med 10 gånger. Detta leder till en betydande logisk slutsats och rekommendation - att bestämma lecitin/sfingomyelin-förhållandet genom fostervattensprov för att bestämma tidpunkten för operationen. Vissa författare noterar att frekvensen av kejsarsnitt har ökat över hela världen, och i de flesta fall är denna ökning av operationsfrekvensen förknippad med indikationer från fostret. Enligt Manuel, Mohan, Sambavi utfördes kejsarsnitt i fostrets intresse hos 22,5 % av kvinnorna. Jones, Caire, när de analyserade trender i utvecklingen av indikationer för kejsarsnitt baserat på deras egna data och material från 50 andra amerikanska institut, visade att kejsarsnitt är bättre för modern och fostret än tunga obstetriska tänger. Elert och andra noterade att på grund av fosterhypoxi utfördes kejsarsnitt hos 32,1 %. Inom modern obstetrik varierar således frekvensen av kejsarsnitt för fosterindikationer från 26,1 % enligt Patek, Larsson, till 61,6 % enligt Eberhardinger, Hirschfeld, och för maternella indikationer endast 5 %, hos de återstående kvinnorna huvudsakligen med fosterläge i sätesbjudning.

En annan svårighet är att frågan om indikationer för kejsarsnitt beroende på resultaten av övervakning av fostrets tillstånd under graviditet och förlossning inte är tillräckligt tydlig. När det gäller speciella forskningsmetoder är de kända för att ha uppstått senare med utvecklingen av klinisk perinatologi. Man tror att indikationer för kejsarsnitt i princip bör baseras på en så fullständig fosterundersökning som möjligt. Författarna betonar att det är nödvändigt att ha god förmåga att analysera övervakningsdata, då kan indikationer för kejsarsnitt identifieras i de inledande stadierna av fostrets lidande. Resultaten av ett antal studier visar att övervakning inte innebär en ökning av frekvensen av kejsarsnitt, utan mer exakt bedömer fostrets tillstånd intranatalt. Med tanke på komplexiteten i detta problem föreslår forskare att man använder ultraljudsbestämning av biparietalstorleken för att bestämma tidpunkten för upprepat kejsarsnitt. Om biparietalstorleken vid 38 veckors graviditet var 9,3 cm eller mer, skulle operationen kunna utföras utan ytterligare metoder för att bestämma graden av fostermognad. I dessa observationer hade inte ett enda barn hyalina membran. I hälften av de kliniska observationerna utförde författarna fostervattensprov för att bestämma lecitin/sfingomyelin-förhållandet, och alla barn var friska.

I ett antal arbeten ägnas inte mindre uppmärksamhet åt frågor om indikationer för kejsarsnitt och risken för andnödssyndrom vid vissa komplikationer av graviditet och förlossning. Goldberg, Cohen, Friedman anser således att förekomsten av förlossning före kejsarsnittet inte minskade risken för andnödssyndrom, och endast för tidig moderkakaavlossning ökade den. Risken för andnödssyndrom hos nyfödda är i strikt överensstämmelse med graviditetsåldern och är möjligen högre hos barn födda med kejsarsnitt än hos de som förlösts vaginalt.

Vissa forskare rapporterar en ökad risk för andnödssyndrom beroende på indikationerna för kejsarsnitt, inklusive blödning före förlossningen, diabetes mellitus, sen toxicos och onormala kardiotokografikurvor. Fedrick och Butler indikerar att det fanns en ökad incidens av andnödssyndrom bland nyfödda som förlöstes med planerat kejsarsnitt (utan förlossning) jämfört med barn som förlöstes kirurgiskt med utvecklad förlossning. Därför föreslår vissa läkare intravenöst oxytocin med 3–4 livmoderkontraktioner med 10 minuters mellanrum i 30–60 minuter före operation för att förhindra andnödssyndrom och hyalinmembran. Således förhindrades utvecklingen av andnödssyndrom hos 70 nyfödda som förlöstes mellan 34 och 41 veckors graviditet, och hos 13,3 % av kontrollgruppen.

Frågan om en ökad frekvens av kejsarsnitt i fall där fosterövervakning användes hos både gravida och födande kvinnor är fortfarande olöst. Samtidigt fann Neutra et al. ingen ökning av frekvensen av operationer med fosterövervakning. Hollmen noterade en 35% minskning av blodflödet i intervilliutrymmet under kejsarsnitt med narkos. Hollmen et al. fann svåra Sang-reflexer hos nyfödda under de två första levnadsdagarna vid användning av långvarig epidural analgesi.

En analys av aktuell litteratur visar således att det är omöjligt att tala om vare sig tydligt definierade indikationer för kejsarsnitt i fostrets intresse, eller om helt andra synpunkter på denna fråga.

[ 1 ], [ 2 ]