Metastatisk prostatacancer: behandling

Per definition låter lokalt avancerad och metastatisk prostatacancer inte sig till en radikal behandling. Historiskt var de flesta patienter representerade med denna form av sjukdomen. Trots detta har situationen förvandlats till det bättre. Men trots det finns det många män i världen som diagnostiseras med sjukdomen i ett sena skede.

Lokalt avancerad prostatacancer inbegriper att spridas bortom kapseln utan närvaro av avlägsna metastaser och metastaser i de regionala lymfkörtlarna. Metastatisk prostatacancer innebär metastaser i lymfkörtlar, benmetastaser eller metastaser i mjuka vävnader

Den huvudsakliga metoden för att behandla patienter med lokalt avancerade och metastatiska former av prostatacancer är hormonell behandling.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Hormonal behandling av prostatacancer

Effektiviteten av hormonell behandling (operativ kastrering och östrogenadministration) hos patienter med metastatisk prostatacancer visades först 1941.

Hos detta ögonblick är hormonbehandling en av de viktigaste metoderna för behandling av patienter med avancerade former av prostatacancer. För närvarande är användningen av hormonbehandling inte begränsad till en grupp patienter med en metastatisk form av sjukdomen, genom att använda den som en monoterapi eller som en del av en multimodal behandling diskuteras även för icke-metastatisk prostatacancer

Molekylär grund för hormonell kontroll av prostata

Tillväxt, funktionell aktivitet och proliferation av prostataceller är möjlig med tillräcklig androgenstimulering. Den viktigaste androgenen, som cirkulerar i blodet, testosteron. Det saknar onkogena kvaliteter, det är nödvändigt för tillväxt av tumörceller.

Den huvudsakliga källan till androgener i manlig testikel, cirka 5-10% av androgenerna syntetiserar binjurarna. Mer än hälften av testosteron är bunden i blodet med ett könshormon, cirka 40% med albumin. Funktionellt aktiv. Den orelaterade formen av testosteron är bara 3%.

Efter passiv diffusion genom cellmembranet genomgår testosteron omvandling till dihydrotestosteron under inverkan av enzymet 5-a-reduktas. Trots att de fysiologiska effekterna av testosteron och dihydrotestosteron är likartade, har den senare 13 gånger mer aktivitet. Den biologiska effekten av båda substanserna realiseras genom bindning till androgenreceptorer belägna i cytoplasma av celler. Senare flyttas ligand-receptorkomplexet till cellens kärna, där det sammanfogar generens specifika promotorzoner.

Utsöndringen av testosteron är under det regulatoriska inflytandet av hypotalamus-hypofys-gonadaxeln. Den LHRH som utsöndras av hypotalamus stimulerar utsöndringen av LH och FSH i den främre hypofysen. Verkan av LH syftar till att stimulera frisättningen av testosteron genom interstitiella Leydig-celler i testiklarna.

Negativ feedback från hypotalamus ges av androgener och östrogener, bildade från androgener som ett resultat av biotransformation, som cirkulerar i blodet.

Reglering av androgensyntes i binjurarna sker genom axeln "hypotalamus (kortikotropin-frisättande faktor), hypofysen (adrenokortikotropt hormon) - adrenala (androgener)" återkopplingsmekanism. Nästan alla androgener som utsöndras av binjurarna, är förknippade med albumin status är deras funktionella aktiviteten i jämförelse med testosteron och dihydrotestosteron extremt låg. Nivån av androgener. Tilldelats av binjurarna, det upprätthålls på samma nivå efter bilateral orkidektomi.

Androgenberoende av prostata celler fullbordas genom apoptos (programmerad celldöd).

Skapande av androgen-blockad

För närvarande används två huvudprinciper för att skapa androgen-blockad:

• undertryckande av androgenutsöndring av testiklarna på grund av läkemedel eller operativ kastration;
• inhibering av verkan av androgen som cirkulerar i blodet vid nivån av receptorinteraktion i prostataceller (antiandrogener).

Kombinationen av dessa två principer återspeglas i begreppet "maximal (eller fullständig) androgen-blockad"

[9], [10], [11], [12],

Reduktion av testosteronkoncentration i blodet (kastration)

Bilateral orchiektomi

Bilateral orchiektomi på kort tid leder till en minskning av testosteronnivåerna mindre än 50 ng / dL (baserat på resultaten av verksamheten anses denna nivå som kastration). 24 timmar efter operativ kastration minskas koncentrationen av testosteron med 90%. Med hänsyn till detta betraktas bilateral orchiektomi som en "guld" -standard för att skapa androgen-blockad, effektiviteten av alla andra metoder utvärderas i jämförelse med denna operation.

Möjligt att utföra denna operation på ett polikliniskt under lokalbedövning i en av två metoder: Full orkidektomi eller subkapsulär orkidektomi med bevarandet av bitestiklarna och tunica vaginalis visceral blad. Subkapsulär orkidektomi tillåter patienterna att undvika de negativa psykologiska effekterna av "tom" pungen, men nödvändig uppmärksamhet urolog för att helt ta bort intratestikulär vävnad som innehåller Leydigceller. Med en tekniskt korrekt funktion är resultaten av protetisk och subkapsulär orchiektomi identiska.

Under senare år kan vi notera en minskning av förekomsten av operativ kastration i samband med sjukdomens diatonik i de tidiga stadierna, liksom användningen av farmakologiska behandlingsmetoder som motsvarar kastreringseffektiviteten.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

östrogener

Östrogener har en multikomponent mekanism:

• minskning av LHRH-sekretion på grund av återkopplingsmekanismen:
• androgeninaktivering;
• direkt undertryckande av Leydig-cellfunktionen:
• direkt cytotoxisk effekt på det prostatiska epitelet (bevisat endast in vitro).

Det vanligaste östrogenet är dietylstilbestrol. Användning av östrogen är begränsad på grund av hög risknivå för kardiotoxicitet och vaskulär komplikation (trombogena egenskaperna hos östrogenmetaboliter) även vid en låg dos (1 mg), även om jämförbar med den operativa effektiviteten av kastrering.

För närvarande är intresset för östrogenbehandling baserad på tre positioner.

• I jämförelse med agonister av LHRH-receptorer är östrogener billigare och leder inte till farliga biverkningar (osteoporos, kognitiva störningar).
• Östrogener är mycket effektiva hos patienter med androgenbristande prostatacancer.
• För närvarande har nya receptorer för östrogener i beta-klassen upptäckts. Antagligen relaterad till onkogenes i prostata.

För att förhindra östrogen kardiovaskulär toxicitet föreslagit användning av parenterala administreringsvägar (för att undvika bildning av toxiska metaboliter på grund av effekten av första passagen genom levern), såväl som hjärtskyddande läkemedel. Trots detta har studier visat att användningen av antikoagulantia och antiplatelet medel för deras angioprotektiva effekt inte faktiskt minskar risken för tromoemboliska komplikationer.

[21], [22],

Hämmare av det frisättande hormonet

Agonister av receptorerna för frisättande hormonet (LHRH) (buserelin, goserelin, leuprorelin, triptorelmn) är syntetiska analoger av LHRH. Mekanismen för deras verkan består i den initiala stimuleringen av hypofysen hos LHRH-receptorer och frisättningen av LH och FSH, vilket ökar produktionen av testosteron med Leydig-celler. Efter 2-4 veckor undertrycker återkopplingsmekanismen syntesen av hypofysen LH och FSH, vilket leder till en minskning av blodtestosteronnivåerna före kastration. Ändå tillåter användningen av LHRH-receptoragonister inte att detta uppnås i omkring 10% av observationerna.

Metaanalys av 24 större studier med cirka 6600 patienter, visade att den förväntade livslängden för patienter med prostatacancer i receptoragonist monoterapi LHRH villkor inte skiljer sig från patienter som genomgick bilateral orkidektomi.

Det initiala "utbrottet" av LH-koncentrationen, och följaktligen av testosteron i blodet, börjar 2 3 dagar efter injektionen av dessa läkemedel och varar upp till 10-20 dagar. Ett sådant "utbrott" kan leda till livshotande förvärring av symtomen på sjukdomen, särskilt hos patienter med vanliga former. Bland dessa symptom bör anges i skelettsmärta, akut urinretention, njurinsufficiens på grund av obstruktion av urinledaren, ryggmärgskompression, allvarliga komplikationer i det kardiovaskulära systemet seodechno tendensen att hyperkoaguleringsförmåga. Det finns skillnader mellan fenomenen "kliniskt utbrott" och "biokemiskt utbrott" (ökning av PSA-nivå). De mest drabbade patienterna är patienter med en stor mängd benvävnadsskador som är symptomatiska (cirka 4-10% av patienterna med M1-sjukdom).

Vid användning av LHRH-receptoragonister är det nödvändigt att samtidigt förskriva antandrogena läkemedel, vilket förhindrar de beskrivna biverkningarna av förhöjda testosteronnivåer. Antiandrogener används 21-28 dagar.

För patienter med hög risk för ryggmärgs kompression är det nödvändigt att använda de medel som leder till en snabb minskning av testosteronnivåerna i blodet (operativ kastration, LHRH-antagonister).

Frigörande hormonreceptorantagonister

Ändamål LHRH-receptorantagonister (Cetrorelix) leder till en snabb minskning av testosteronnivåerna på grund av blockad av LHRH-receptorer i hypofysen: Inom 24 timmar efter administrering av LH-koncentrationen är en minskning till 84%. Med tanke på detta är det inte nödvändigt att förskriva antiandrogena läkemedel på grund av frånvaron av "flash" fenomenet.

Effektiviteten av monoterapi med LHRH-antagonister är jämförbar med den hos LHRH-agonister i kombination med antiandrogener.

Möjligheten till utbredd användning av droger i denna grupp komplicerar ett antal fakta. De flesta antagonisterna av LHRH-receptorer kan orsaka allvarliga histaminmedierade allergiska reaktioner, inklusive efter en tidigare lyckad möte. Med tanke på detta. Dessa mediciner är föreskrivna för patienter som vägrade operativ kastration, för vilka de kvarvarande läkemedelsalternativen för hormonbehandling inte är möjliga.

Medicinsk personal övervakar patienten inom 30 minuter efter administrering av läkemedlet på grund av hög risk för allergiska reaktioner.

Inhibitorer av androgensyntes

Ketokonazol är ett oralt antifungalt läkemedel som hämmar syntesen av androgener genom binjurarna och testosteron av Leydig-celler. Effekten efter administrering av läkemedlet sker mycket snabbt, ibland inom 4 timmar efter utnämningen. Effekten av ketokonazol är också snabbt reversibel, därför krävs en konstant dosering (400 mg var 8: e timme) för att upprätthålla testosteron på en låg nivå.

Ketokonazol är ett ganska väl tolererat och effektivt läkemedel, det är föreskrivet för patienter i vilka hormonbehandling av första raden var ineffektiv.

Trots den blomstrande effekt, långtidsbehandling med ketokonazol hos patienter utan samtidig hormon modulation (Operational, medicinsk kastrering) leder till en gradvis ökning av testosteron i blodet till normala nivåer inom 5 månader.

För närvarande är användningen av ketokonazol begränsad till en grupp patienter med androgenbristande prostatacancer.
Biverkningar av ketokonazolbehandling: Gynekomasti, slöhet, generell svaghet, leverdysfunktion, synfel, illamående.
Med tanke på undertryckandet av binjurfunktionen ordineras ketokonazol vanligen i kombination med hydrokortison (20 mg två gånger dagligen).

Antiandrogenbehandling

Antiandrogener blockerar intracellulära receptorer, som har större affinitet än testosteron, vilket därigenom inducerar apoptos av prostataceller.

Oralt administrerade antiandrogener klassificeras i två huvudgrupper:

• antiandrogener som har en steroidstruktur (cyproteron, medroxiprogesteron);
• nonsteroidala antiandrogener (flutamid, bikalutamid, nilutamid).

Steroidala antiandrogener har också en undertryckande effekt på hypofysen, på grund av vilken testosteronnivån minskar, medan testosteronnivåerna mot bakgrund av användningen av icke-steroida läkemedel förblir normala eller något förhöjda.

[23], [24], [25], [26], [27],

Steroidala antiandrogener

Cyproteronacetat en av de första och mest kända läkemedlet i gruppen av antiandrogener Direkt blockerande verkan på androgenreceptorer, även reducera koncentrationen av testosteron i blodet till följd av undertryckningen av de centrala (progestogenegenskaper). Ciproteron tas oralt, den rekommenderade dosen är -100 mg 2-3 gånger om dagen.

I monoterapibehandlingen är effekten av cyproteron jämförbar med flutamid.

Biverkningar orsakas cyproteronacetat gipogonadnzmom (minskad libido, impotens, trötthet), upp till 10% av patienterna kan få allvarliga komplikationer i det kardiovaskulära systemet, som begränsar användningen av detta läkemedel. Gynekomasti är en biverkning av mindre än 20% av män som tar cyproteron. I litteraturen nämns sällsynta observationer av fulminant hepatotoxicitet.

Non-steroida anti-androgener ("rena" antiandrogener)

Blockering av androgenreceptorer med antiandrogener leder till en ökning av koncentrationen av LH och testosteron med cirka 1,5 gånger på grund av mekanismen för positiv återkoppling till hypotalamus. Frånvaron av droppe i testosteronnivåer undviker ett antal biverkningar som orsakas av hypogonadism: förlust av libido, dålig hälsa, osteoporos.

Även om en direkt jämförelse av de tre läkemedel som används (bicalutamid, flutamid, nilutamide) utförs som monoterapi de inte skiljer sig i uttryck av farmakologiska biverkningar: gynekomasti, mastodyni, värmevallningar. Bnalutamyl är dock något säkrare jämfört med Nilutamid och Flutamid.

Gynekomasti, mastodyni, hettvål orsakas av perifer aromatisering av överskott av testosteron till zestradiol.
Toxicitet i mag-tarmkanalen (huvudsakligen diarré) är mer typisk för patienter som tar flutamyl. Hepatotoxiska (från lungorna till fulminantformer) till viss del alla antiandrogener, i detta avseende är det nödvändigt med periodisk övervakning av leverfunktionen.

Trots det faktum att verkningsmekanismen av "rena" antiandrogener inte medför en minskning av testosteron är långvarig bevarande av erektilfunktionen endast möjlig för varje femte patient.

Nilutamid. Hittills finns det inga studier om användningen av detta läkemedel för monoterapi av prostatacancer i jämförelse med andra anti-androgener eller kastrering.

En nyligen genomförd studie av användningen av nilutamid som ett andra läkemedel för behandling av patienter med androgenbristande prostatacancer visade ett bra svar på behandlingen.

Icke-farmakologiska biverkningar inkluderar dimsyn nilutamid (kontinuerlig mörkeranpassning efter bländning - ca 25% av patienterna), 1% av patienterna kommer att vara tillgänglig interstitiell pneumoni (upp till lungfibros), hepatotoxicitet, illamående, sensibilisering för alkohol.

Halveringstiden för nilutamid är 56 timmar. Eliminering sker med deltagande av cytokrom P450-systemet. Den rekommenderade dosen av läkemedlet är 300 mg en gång per dag i 1 månad, behåll sedan en dos på 150 mg en gång om dagen.

Flutamid är det första läkemedlet från familjen "rena" antiandrogener. Flutamid är ett proläkemedel. Halveringstiden för den aktiva metaboliten, 2-hydroxyflutamid, är 5-6 timmar, vilket kräver en 3-faldig daglig dosering (250 mg 3 gånger om dagen). Utsöndring av 2-hydroxiflutamid utförs av njurarna. Till skillnad från steroida antiandrogener är biverkningar som orsakas av vätskeretention i kroppen eller tromboemboliska komplikationer frånvarande

Användningen av flutamid som monoterapi i jämförelse med orchiektomi och maximal androgenblockad påverkar inte livslängden hos patienter med avancerade former av prostatacancer.

Icke-farmakologiska biverkningar - diarré, hepatotoxicitet (sällsynt fulminantformer).

Bikalutamid är en icke-steroidal antiandrogen med lång halveringstid (6 dagar). Bikalutamid är ordinerad en gång om dagen, det kännetecknas av hög överensstämmelse.

Bikalutamid har den största aktiviteten och den bästa säkerhetsprofilen bland de "rena" antiandrogenerna. Läkemedlets farmakokinetik påverkas inte av ålder, njur- och leverinsufficiens av mild och måttlig svårighetsgrad.

Hos de flesta patienter kvarstår testosteronhalten i blodet oförändrat. Användningen av bikalutamid i en dos av 150 mg hos patienter med lokalt avancerade och metastatiska former av sjukdomen är jämförbar i effektivitet för kirurgisk eller läkemedelskastration. Samtidigt har han mycket bättre tolerans från synvinkel av sexuell och fysisk aktivitet. Emellertid är frekvensen av gynekomasti (66,2%) och mastodyni (72,8%) i denna patientgrupp hög.

Användning av bikalutamid rekommenderas inte till patienter med begränsade former av sjukdomen, eftersom det är förknippat med en minskad livslängd. Svar på hormonell behandling

Efter förskrivning av droger som orsakar androgenavskrivning. Effekten är mer eller mindre uppenbar hos de flesta patienter. Med tanke på att målet för hormonell behandling är androgenkänsliga prostataceller, indikerar en ofullständig eller raderad effekt närvaron av en population av androgen-eldfasta celler. PSA som biologisk markör har en viss förutsägbar förmåga som svar på hormonell behandling. Till exempel, för patienter med nedsatt PSA-minskning på mer än 80% efter 1 månad hormonbehandling, är livslängden mycket större. Även prediktiva förmågor är sådana indikatorer som nadir PSA och testosteronnivå före behandlingens början.

Sannolikheten att byta till androgenfrekvent form av prostatacancer inom 24 månader är 15 gånger högre hos patienter där nivån av PSA på grund av hormonell behandling inte har uppnått odetekterbara värden i blodet. En ökning av Gleasons poäng med 1 poäng ökar sannolikheten för utveckling av androgenbröstcancer med 70%.

Vid beräkningen av sannolikheten för sjukdomsprogression är det nödvändigt att ta hänsyn till dynamiken i tillväxten av mängden PSA före behandlingstiden och minska i hormonbehandlingens nivå. Den snabba ökningen av PSA-nivån före behandlingens början och den långsamma minskningen är prognostiskt ogynnsamma faktorer avseende patienternas livslängd.

Nästan alla patienter utan undantag, kliniskt inte längre svarar på hormonbehandling (övergång till androgen eldfast form av prostatacancer), bör du kunna androgen blockad som kvar eldfast på avsaknaden av androgener, prostataceller är känsliga för dem. Enligt vissa författare, de prediktorer för den förväntade livslängden hos dessa patienter - allmän somatisk status, LDH, alkaliskt fosfatas-aktivitet och serumhemoglobinnivåer och svårighetsgraden av det svar på den andra linjens behandling. Även prediktorer är en 50% minskning av PSA-nivåerna mot kemoterapi, närvaron eller frånvaron av inre sjukdomar, baslinjen PSA-nivå.

Kombinerad hormonell behandling

[28], [29], [30], [31], [32]

Minimal androgen blockad (perifer androgen blockad)

Den förutsätter samtidig användning av en 5-a-reduktashämmare och ett icke-steroidalt anti-androgen läkemedel. Fördelar med detta behandlingsschema - bevarande av livskvalitet och sexuell funktion på en acceptabel nivå

Innan de slutliga resultaten av kliniska prövningar erhålls, rekommenderas inte användning av denna behandling.

Maximal androgen-blockad

Med tanke på att efter kirurgisk eller läkemedelskastration upprätthålls en viss låg nivå av androgener som utsöndras av binjuren i blodet, är konceptet med maximal androgen blockad (en kombination av kastration och antiandrogener) intressant.

Den kliniska nyttan från en sådan behandling är emellertid tvivelaktig i samband med rutinmässig klinisk praxis.

Systematiska översikter och metaanalyser nyligen avslutade storskaliga studier har visat att 5-års överlevnad på patienter på bakgrund av maximal androgenblockad högre än hos patienter som behandlades med monoterapi (kastrering) är mindre än 5%.

Användningen av maximal androgenblockad hos patienter med avancerade former av prostatacancer är förknippad med en hög frekvens och allvarlighetsgrad av biverkningar, liksom en signifikant ökning av kostnaden för behandling.

Kontinuerlig eller intermittent hormonell behandling

Efter en viss tid efter starten av behandlingen till androgendeprivationterapi, cancercellerna i prostatan är androgenrefrakterny Status: inte längre tjänar androgener utlösa apoptos av vissa cellinjer.

Begreppet intermittent hormonell behandling baseras på antagandet att. Att med avskaffandet av hormonterapi beror den fortsatta utvecklingen av tumören på differentieringen av androgenkänslig cellinje. Därmed tillåter upprepad användning av fenomenet androgenuttagning. Det är därför passagen av prostatacancer i androgenbrist kan utsättas i tid.

Dessutom kan intermittent hormonbehandling förbättra patientens livskvalitet mellan de terapeutiska cyklerna samt minska kostnaden för behandlingen.

Ekvivalensen av intermittenta och kontinuerliga tillvägagångssätt vid behandling av patienter med metastatisk prostatacancer samt återfall efter radikalbehandling har bekräftats av ett antal kliniska studier.

I en studie tjänade nadir PSA, som uppnåddes efter 9 månaders inledande hormonbehandling, som en självständig prognostisk faktor i patienternas livslängd. Minskning av PSA-nivå efter induktion behandlingscykel är mindre än 0,2 ng / ml, mindre än 4 ng / ml, 4 ng / ml motsvarade en genomsnittlig förväntad livslängd av patienter med vanliga former av prostatacancer 75 månader, 44 månader och 13 månader, respektive.

[33], [34], [35], [36]

Omedelbar eller fördröjd hormonbehandling

För närvarande finns det ingen tydlig åsikt om tidpunkten för hormonbehandlingens början. De tidigare föreslagna regimerna föreslår möjligheten att initiera terapi både omedelbart efter misslyckandet av radikal behandling och efter uppkomsten av kliniska tecken på metastasering.

Denna situation är relaterad till bristen på möjlighet att extrapolera resultaten av kliniska studier på grund av deras begränsningar i daglig praxis.

Förloppet av prostatacancer och användningen av hormonbehandling karakteriserar ett antal fakta.

Först, även i män, intakta i hormonplanen, tar prostacancerprogressionen lång tid. Studier visar att efter en återkommande prostatacancer före metastasering är 8 år. 5 år från metastasens ögonblick till patientens död.

För det andra, i 20% av männen mot bakgrund av hormonell behandling för prostatacancer, kommer dödsorsaken inte att vara associerad med denna sjukdom, medan resten av dödsorsaken - övergången av cancer till en hormon-eldfast form. En prospektiv, randomiserad studie visar. Att 10% efter början av hormonbehandling i en grupp patienter var endast 7% levande. Den genomsnittliga livslängden efter hormonbehandlingstiden är 4,4 år, efter ca 8 år kvarstår cirka 4,5% av patienterna vid liv.

För det tredje är hormonbehandling inte på något sätt ofarlig. Utan att ta hänsyn till biverkningarna av terapi växer män som får hormonbehandling för prostatacancer gammalt mycket snabbare, vilket leder till en tidig död från orsaker relaterade till ålder.

I detta avseende behövs ett rimligt tillvägagångssätt för tidpunkten för hormonbehandlingens början hos patienter med prostatacancer.

För närvarande finns det en bestämd position vad gäller hormonell behandling hos patienter med lokaliserad prostatacancer. Livslängden för denna grupp av patienter under hormonbehandlingstiden är mycket lägre än för en uppskjuten behandlingsstrategi. Detta beror på det faktum. Att utnämningen av hormonell behandling leder till en snabb åldrande av de patienter som riskerar att dö av prostatacancer och så lågt.

I denna situation bör utnämningen av hormonbehandling behandlas i detalj med patienten själv.

Prostatacancer med metastaser i de regionala lymfkörtlarna

Resultaten är omedelbara och uppskjuten behandling med hormonterapi hos patienter med stadium PNL-H sjukdom (histologisk undersökning efter RP), en grupp forskare utvärderat Eastern Cooperative Oncology Grour (den ECOG) och den europeiska organisationen för forskning och behandling av cancer i urinblåsan.

Den första studien visade att efter 7.1 års uppföljning överskred mortaliteten hos gruppen patienter med uppskjuten behandling det i gruppen patienter med omedelbar hormonbehandling. Efterföljande uppdatering av information om denna studie visade att den genomsnittliga livslängden med omedelbar behandling är 13,9 år jämfört med 11,3 år hos patienter med fördröjd behandling av sjukdomen. Trots den höga dödligheten från icke-prostatacancerrelaterade orsaker (55 mot 11% i gruppen för uppskjuten terapi) hade omedelbar tillämpning av hormonbehandling en otvivelaktig klinisk fördel.

Ändå är en tydlig tolkning och objektivitet av resultaten av denna studie begränsad på grund av den lilla grupp patienter studerats (100 män), bristen på beräknings korrelation mellan förväntad livslängd och graden av differentiering av tumörceller, avsaknaden av en grupp patienter som fick enbart hormonbehandling.

Forskning som utförs av en grupp av den europeiska organisationen för forskning och behandling av cancer i urinblåsan (302 patienter med stadium PN1-Z sjukdom. M0 utan att först behandla den underliggande härd) har visat att den förväntade livslängden för patienter som får hormonbehandling omedelbart efter diagnos var 7,8 år i jämförelse med 6,2 år i gruppen patienter med fördröjd behandling.

Lokalt och asymptomatisk metastatisk prostatacancer

I en studie Medical Research Council Prostate Cancer arbetsgrupp Investigators Group (934 patienter), som lanserades 1997 Mer godu (2004 resultat utvärderas i ett år), visade det sig att för denna grupp av patienter en omedelbar tilldelning hormonbehandling har en positiv effekt både på rakovo- specifik livslängd och svårighetsgraden av symtom i samband med prostatacancer. Trots bakgrunden av långvarig uppföljning av patienter förändrades den totala livslängden inte signifikant beroende på tidpunkten för hormonbehandlingens början.

Rön

• Hormonbehandling kan inte användas hos män med lokaliserad prostatacancer, eftersom detta inte leder till en ökning av den totala livslängden, bara förvärrar dödligheten på grund av andra orsaker.
• För patienter med mestnorasprostranonnym, asymtomatisk metastaserad och symtomatisk, men inte prostatacancer stalirovannym användning av omedelbar hormonbehandling leder till en betydande ökning av cancerspecifik överlevnad, utan att påverka den totala överlevnaden.
• Hos patienter med prostatacancer med stadium N + efter RP är den genomsnittliga livslängden betydligt högre med användning av omedelbar hormonbehandling, för patienter utan primär behandling är en ökning av förväntad livslängd inte signifikant.

Observation av patienter med hormonbehandling av prostatacancer

• Patienterna undersöks vid 3 och 6 månader efter behandlingens början. Den minsta volymen av undersökningen: bestämning av PSA-nivå, digital rektalundersökning och noggrann utvärdering av symtomen, som syftar till att få bevis på effektiviteten av behandlingen och dess biverkningar.
• Observation av patienten utförs individuellt med beaktande av symptomen, prognosfaktorerna och den föreskrivna behandlingen.
• Patienter med stadium M0-sjukdom med god respons på behandling undersöks (symptomvärdering, digital rektalundersökning, PSA-bestämning) var sjätte månad.
• Patienter med stadium M1-sjukdom med god respons på behandling undersöks (symptompoäng, digital rektalundersökning, PSA-bestämning, allmän klinisk blodprov, kreatinin, alkaliskt fosfatas) var tredje månad.
• I de fall där det finns tecken på progression av sjukdomen eller dåligt svar på behandlingen krävs en individuell övervakning.
• Rutinmässig användning av instrumentella undersökningsmetoder (ultraljud, MR, CT, osteoscintigrafi) med stabil patientstatus rekommenderas inte.

Komplikationer av hormonell behandling av prostatacancer

Biverkningarna av hormonell behandling av patienter med cancer har länge varit kända (Tabeller 33-19). Vissa av dem till Cosine påverkar livskvaliteten hos patienter, särskilt unga, medan andra kan öka risken för hälsoproblem i samband med åldersrelaterade förändringar.

Biverkningar av hormonell behandling

kastrering
Biverkningar	Behandling / förebyggande
Minskad libido	Ingen
Impotens	Inhibitorer av fosfodiesteras-5, intracavernös injektion, terapi med lokalt negativt tryck
Hot flushes (55-80% av patienterna)	Cyproteron, klonidin. Venlafaxin
Gynekomasti, mastodyni (50% maximal androgen-blockad, 10-20% kastration)	Förebyggande strålterapi, mammektomi, tamoxifen, aromatashämmare
Viktökning	Fysisk träning
Muskelsvaghet	Fysisk träning
Anemi (svår hos 13% av patienterna med maximal androgen-blockad)	Preparat av erytropoietiner
Osteopeni	Övning, en beredning av kalcium och vitamin D, bisfosfonat
Kognitiva störningar	ingen
Kardiovaskulärsystemets patologi (hjärtinfarkt, hjärtsvikt, stroke, djup venetrombos, lungemboli)	Parenteral administrering, antikoagulantia
Antiandrogenı
steroid
Farmakologiska biverkningar: minskad libido, impotens, sällsynt gynekomasti
Icke-farmakologisk
icke-steroida
Farmakologiska biverkningar: mastodyni (40-72%), heta blinkar (9-13%), gynekomasti (49-66%)	Förebyggande strålterapi, mammektomi, tamoxifen, aromatashämmare
Icke-farmakologisk

[37], [38], [39], [40], [41]

Osteoporos

Sannolikheten för benfrakturer i gruppen patienter som får hormonbehandling för prostatacancer är mycket högre än hos befolkningen. Hormonbehandling i 5 år ökar risken för frakturer 1,5 gånger, över 15 år - mer än 2 gånger.

Diagnos av oteoporos består i att utföra röntgenabsorptiometri för att bestämma benets densitet, utförd av alla män som planerar hormonbehandling.

Förbättra mineraltäthet tillåter regelbunden motion, sluta röka, användning av kalcium och vitamin D. För att förhindra osteoporos genom att använda droger från gruppen av bisfosfonater Bisfosfonater (företrädesvis zoledronsyra) bör administreras till alla män med bekräftad osteoporos.

Hot flushes

Hot flushes är en subjektiv känsla av värme i överkroppen och huvudet. Objektivt åtföljd av överdriven svettning.

Förmodligen orsaken till denna komplikation ökad tonus adrenerga centra i hypotalamus, patologiska förändringar i koncentrationen av beta-endorfiner, effekten av peptider, kalcitoningenrelaterad, på värmeregleringscentret i hypotalamus.

Behandling av hettande skall endast utföras hos patienter som inte tolererar denna biverkning av hormonbehandling.

Cyproteron (initialdos 50 mg / dag ytterligare titrering upp till 300 mg / dag) på grund av dess progestagen effekt reducerar signifikant frekvensen av heta blinkar.

Användningen av östrogener (dietylstilbestrol i en minimal dos eller östradiol i transdermal form) är mest effektiv (effekt över 90%). Ändå begränsar allvarliga mastodynier och tromboemboliska komplikationer på grund av östrogenadministration deras användning.

Antidepressiva medel (i synnerhet selektiva serotoninåterupptagshämmare, venlafaxin) minskar incidensen av heta blinkar med 50%.

Sexuell funktion

Omkring 20% av patienterna som får hormonbehandling behåller på ett eller annat sätt sexuell funktion. Libido påverkas mer negativt. Endast cirka 5% av patienterna behåller en hög grad av sexuellt intresse.

I en viss patientgrupp är orala fosfodiesterashämmare av typ 5 intracavernösa injektioner av alprostadil effektiva.

Gynekomasti

Gynekomasti orsakas av ett överskott av östrogener i kroppen (östrogenbehandling, perifer omvandling av androgener till östrogener vid behandling av antiandrogena läkemedel); upp till 66% av patienterna som tar bikalutamid i en dos av 150 mg. De upptäcker gynekomasti, varav upp till 72% indikerar smärta i bröstkörtlarna.

För att förebygga eller eliminera smärtsam gynekomasti undersöktes möjligheten att använda strålterapi (10 Gy), vilket är ineffektivt om gynekomasti redan har manifesterat sig. Fettsugning och mastektomi används också för att behandla denna komplikation. För att minska graden av mastodin, använd tamoxifen.

Anemi

Normokroma, normocytisk anemi finns hos 90% av patienterna som får hormonbehandling för prostatacancer. Som regel noteras en minskning av hemoglobinhalten av ca 10%. Koncentrationen av hemoglobin minskar efter 1 månad. Hos de flesta män (87%) återgår till grundvärden efter 24 månader på grund av kompensationsmekanismer.

För behandling av anemi, oberoende av etiologin, används rekombinanta erytropoietinpreparat. Anemi är reversibel efter avskaffandet av hormonbehandling under ett år.

[42], [43], [44]