Lokalt avancerad prostatacancer: behandling

Mestnorasprostranonny prostatacancer karcinom (T3) som sträcker sig bortom prostatakapseln i invasiv parzprostaticheskie vävnad, blåshalsen, sädesblåsor, men utan lymfkörtel eller avlägsna metastaser.

Många studier visar att resultaten av behandling av patienter med lokalt avancerad prostatacancer är sämre än hos patienter med lokal risk. Ändå leder imperfekten av metoder för att ställa prostatacancer i detta diagnosstadium en överskattning av sjukdomens kliniska stadium, oftare - till dess underskattning.

När man talar om patienter med prostatacancer i etapp T3 måste man komma ihåg att de representerar en ganska olika grupp, olika vad gäller patologiska kriterier, vilket allvarligt påverkar valet av behandling och förväntad livslängd. Hittills har den optimala metoden för denna kategori av patienter ännu inte bestämts.

[1], [2], [3], [4],

Lokalt avancerad prostatacancer: operationer

Enligt vägledning från European Association of Urology anses prostata resektion hos patienter med lokalt avancerad prostatacancer möjligt (PSA mindre än 20 ng ml, stadium T3a: G lika med 8 eller mindre). Samtidigt visade ett antal specialister att operationen (som myo-terapi) är effektivast i gruppen patienter med stadium T3a med en PSA-nivå mindre än 10 ng / ml. Så hos 60% av patienterna i 5 år fanns det inga återkommande sjukdomar och överlevnaden för 6-8 månaders observation var 97,6%.

Att utföra resektion av prostata hos patienter med en PSA på mindre än 20 ng / ml och G lika med 8 eller mindre kan vara fördelaktigt, men sannolikheten för att använda adjuverande behandling (hormonell strålning) är extremt hög.

Kirurgisk behandling av patienter med T3a steget innefattar avlägsnande av prostata med utökade lymfkörtel dissektion, apikal noggrann dissektion, fullständigt avlägsnande av sädesblåsorna, den resektion av de neurovaskulära knippen och blåshalsen.

Frekvensen av postoperativa komplikationer vid prostata-resektion hos patienter med prostatacancer T3, såsom impotens, urininkontinens, är högre än vid operativ behandling av lokaliserade former.

För patienter med en väl måttlig och dåligt differentierad tumör (pT3) är cancerspecifik överlevnad i 10 år 73, 67 respektive 29%. Attityden mot neoadjuvant behandling är tvetydig. Trots att användningen minskar frekvensen av positiva kirurgiska marginaler med 50% skiljer sig patienternas överlevnadstid inte signifikant från dem som endast utfördes kirurgisk behandling. Studier utförs på effektiviteten av en kombination av kemoterapi läkemedel som en neoadjuvant behandling, och också för att öka dess längd till 9-12 månader.

Användningen av adjuvansbehandling (hormonell, kemo- eller strålbehandling), speciellt i gruppen av högriskpatienter (G är 8 eller mindre), kan scenen med T3a förbättra resultatet av behandlingen avsevärt. Enligt senaste studier behöver 56-78% av patienterna med prostatacancer i stadium T3a adjuvansbehandling efter resektion av prostata; medan den 5 och 10-åriga karcinospecifika överlevnaden var 95-98 respektive 90-91%.

Indikationer för adjuverande behandling:

• lång kirurgisk kant;
• detekterade metastaser i lymfkörtlarna;
• högriskgrupp (G är 8 eller mindre);
• invasion av tumören i seminal vesiklar.

För närvarande finns det arbeten där resektion av prostata i kombination med adjuvansbehandling anses vara ett alternativ till icke-invasiv multimodal behandling (kombination av strålbehandling och hormonbehandling) hos patienter i stadium T3a.

Sålunda är resektion av prostatan en effektiv metod att behandla patienter med lokalt avancerad prostatacancer. De bästa kandidaterna för resektion av prostata är patienter som har ett överskattat stadium av den lokala processen, en icke-utvidgad extrakapselförlängning, hög- eller måttligt differentierade tumörer. PSA är mindre än 10 ng / ml.

Hos unga patienter kan en lågkvalitativ tumör eller groddar i sämre vesiklar inte vara kontraindikationer för resektion av prostata.

Lokalt avancerad prostatacancercancer: andra behandlingar

Radioterapi är den föredragna metoden för behandling av patienter med lokalt avancerad prostatacancer. Samtidigt föreslår många specialister ett multimodalt tillvägagångssätt, d.v.s. Kombination av strålning och hormonbehandling.

Således behövs ett balanserat tillvägagångssätt för att behandla patienter med prostatacancer i stadium T3a. Läkaren måste jämföra kriterier som patientens ålder, undersökningsdata, indikationer för att välja en viss behandlingsmetod för eventuella komplikationer, först efter det, med hänsyn till patientens önskemål och hans informerade samtycke till att börja behandlingen.

Strålbehandling av prostatacancer

Fjärr strålbehandling för prostatacancer innebär användning av y-bestrålning (vanligtvis fotoner) riktade mot prostata och omgivande vävnader genom flera bestrålningsfält. För att minimera strålskador på blåsan och rektum har tredimensionell konform strålbehandling utvecklats, där bestrålningsfälten är inriktade på prostata. Den mest effektiva formen av tredimensionell konform strålbehandling är modulering av strålningsintensiteten. Strålningsterapi med intensitetsmodulering ger lokalisering av bestrålning i geometriskt komplexa fält. Intensitetsmodule strålning kan vara en linjär accelerator utrustade med moderna multibladskollimator och ett särskilt program: rörelsen hos kollimatorn flikarna distribuerar dosen av strålningsfältet, vilket skapar en konkava isodoskurvor. Strålningsterapi med tunga partiklar utförs av högeffektiva protoner eller neutroner används också för att behandla prostatacancer.

Indikationer för strålbehandling: lokaliserad och lokalt avancerad prostatacancer. Palliativ terapi används för benmetastaser, komprimering av ryggmärgen, metastaser i hjärnan. Radionuklidbehandling av Str används för palliativ behandling av hormon-refraktär prostatacancer.

Kontraindikationer för strålbehandling: Allmänt allvarligt tillstånd hos patienten, cancercachexi, svår cystit och pyelonefrit, kronisk retention av urinering, kroniskt njursvikt. Relativa kontraindikationer mot strålbehandling: den tidigare TURP i prostata, uttalade obstruktiva symtom, inflammatorisk tarmsjukdom.

I förhållningssätten till strålbehandling har författarna betydande skillnader i bestrålningstekniker och -metoder, mängden strålningsexponering och de totala fokaldoserna.

De viktigaste allvarliga biverkningarna av strålterapi är förknippade med skada på mikrocirkulationen i blåsan, rektum och dess sfinkter, urinrör. Cirka en tredjedel av patienterna har symptom på akut proktit och cystit under strålbehandlingstiden. Vid 5-10% finns konstanta symtom (irritabelt tarmsyndrom, återkommande blödning från ändtarmen, symtom på irritation i urinbladen och periodisk makrohematuri). Förekomsten av sena komplikationer efter strålningsterapi, i enlighet med den europeiska organisationen för forskning och behandling av cancer: cystit - 5,3%, hematuri - 4,7%, den förträngning av urinröret - 7,1%, urininkontinens - 5,3%, proktit - 8,2%, kronisk diarré - 3,7%, tunn tarmobstruktion - 0,5%, lymhostasis i nedre extremiteterna - 1,5%. Ungefär hälften av patienterna upplever impotens. Som vanligen utvecklas ungefär 1 år efter avslutad behandling. Detta beror på skador på blodtillförseln i de cavernösa nerverna och kavaljerna i penis

Lokal prostatacancer: strålbehandling

För patienter med Tl-2aN0M0-tumörer rekommenderas en Gleason-poäng på 6 eller mindre och en PSA på mindre än 10 ng / ml (lågriskgrupp) strålbehandling med en dos av 72 Gy. Det visades att den sjukdomsfria överlevnadshastigheten är högre vid en dos av 72 Gy och mer jämfört med en dos mindre än 72 Gy.

Enligt ett antal studier, med en tumör av T2b eller en PSA-nivå på 10-20 ng / ml. Eller en Gleason-poäng på 7 (medelriskgrupp) ökar dosen till 76-81 Gy signifikant 5 års återkommande överlevnad utan att orsaka allvarliga komplikationer. För daglig träning använd en dos på 78 Gy.

Med tumör T2c eller mängden PSA är mer än 20 ng / ml. Eller Gleason summan över 7 (högriskgrupp) ökar eskaleringen av stråldosen den sjukdomsfria överlevnadshastigheten, men hindrar inte återfall utanför bäckenbotten. I en randomiserad studie från Frankrike indikeras en dosfördel av 80 Gy mot 70 Gy.

För konform strålbehandling erhölls dosupptrappningen imponerande resultat, vilket tyder på en ökning av 5-års sjukdomsfri överlevnad 43-62% med ökande bestrålningsdos 70-78 Gy för patienter med mellanliggande eller hög risk prostatacancer. När djupet av den primära tumören groning T1 eller T2, Gleason summa är inte mer än 7, PSA-nivån inte överstiger 10 ng / ml av sjukdomsfri överlevnad är 75%.

Det finns inga avslutade randomiserade försök som indikerar att tillsatsen av antiandrogenbehandling till strålterapi har fördelen hos högriskpatienter med lokaliserad prostatacancer. Baserat på studier på lokalt avancerad prostatacancer stöds dock utnämningen av hormonbehandling i samband med strålterapi hos högriskpatienter med lokaliserad prostatacancer.

Användningen av antiandrogener i 6 månader (2 månader före början, 2 månader vid tiden och 2 månader efter strålbehandling) förbättrar resultaten av behandlingen hos patienter med måttlig risk prostatacancer. Lugovaya terapi med lokalt avancerad prostatacancer Behandling med antiandrogener i 3 år. Ordinerad tillsammans med strålbehandling. Förbättrar överlevnad hos patienter med lokalt avancerad prostatacancer. Kombination av antiandrogenbehandling före, under och efter strålbehandling i 28 månader jämfört med 4 månaders hormonbehandling före och under bestrålning har de bästa onkologiska indikatorerna på behandlingseffektivitet med undantag av övergripande överlevnad. Fördelen med övergripande överlevnad med längre hormonbehandling i kombination med strålbehandling är bevisad för patienter med lokalt avancerad prostatacancer med ett Gleason-poäng på 8-10.

Utvärdering av resultaten av strålterapi är inte en lätt uppgift, eftersom cancerceller inte dör direkt efter bestrålning. Deras DNA får dödlig skada, och celler dör inte tills de försöker dela nästa. Sålunda minskar nivån av PSA gradvis inom 2-3 år efter avslutad strålterapi. I enlighet med detta granskas PSA-nivån var sjätte månad. Den når inte det lägsta värdet (nadir). Hos patienter utsätts för strålbehandling, stör prostata inte fullständigt och resterande epitel fortsätter att producera PSA. Dessutom kan prostatainflammation orsaka en tillfällig ökning av PSA, kallad "hopp" av PSA.

Den biokemiska referenspunkten som används för att bestämma framgången av behandlingen efter fjärrstrålningsterapi är motsägelsefull. Optimal minskning av mängden PSA är mindre än 0,5 ng / ml, vilket gör det möjligt att förutsäga ett gynnsamt resultat efter bestrålning. American Association of Cancer terapeutisk radiologi och biokemisk återfall efter strålbehandling överväga PSA värde större än 2 ng / ml, under förutsättning att PSA-nivån är större än den minimala (nadir). Med nivån av PSA efter strålbehandling är det möjligt att förutse arten av återfall. Hos patienter med lokal återkommande är PSA-fördubblingstiden 13 månader. Hos patienter med systemiskt återfall - 3 månader. Strålningsterapi efter radikal prostatektomi Behovet av adjuverande strålbehandling eller förväntad hantering med räddningstrålningsterapi vid återkommande efter RP diskuteras för närvarande. Randomiserade studier jämförande adjuvansstrålning med tidig räddningstrålning efter kirurgi är inte. Det finns endast data som bekräftar fördelen av överlevnad vid adjuverande strålningsterapi jämfört med observation hos patienter med positiv kirurgisk marginal, extrakalcular extensi och invasion av partiella vesiklar. Räddning fjärr strålningsterapi utförs med återfall tills PSA-nivån når 1 -1,5 ng / ml.

Hos patienter med hög risk med lokaliserad prostatacancer är en kombination av brachyterapi med fjärr strålbehandling möjlig. I detta fall utförs brachyterapi först.

Nyligen, extern strålbehandling med tunga partiklar (högenergifotoner och neutroner) positionerad som en mer effektiv metod för anpassad strålnings, men övertygande bevis på fördelarna med standardfotonstrålning är det inte. Vidare noterades en högre förekomst av urinrörsträngning efter tunga partiklar.

I moderna studier undersöks möjligheten att använda högre doser av bestrålning i metaboliskt mer aktiva foci enligt magnetisk resonansspektroskopi.

Det bör noteras att huvudpunkten för strålbehandling för prostatacancer är en lokaliserad tumör. Tillkomsten av tredimensionella anpassad strålningsterapi och intensitetsmodule strålning som en av hennes perfekta former, möjligt att öka stråldosen för att minska komplikationerna av traditionell strålningsterapi, för att få cancer i att konkurrera med den radikala kirurgisk behandling.