Lokalt avancerad prostatacancer - Behandling

Lokalt avancerad prostatacancer är cancer (T3) som har spridit sig bortom prostatakapseln med invasion av pares, blåshals eller sädesblåsor, men utan lymfkörtelpåverkan eller fjärrmetastaser.

Ett flertal studier visar att behandlingsresultaten för patienter med lokalt avancerad prostatacancer är sämre än i gruppen patienter med lokal risk. Bristande stadieindelningsmetoder för prostatacancer i detta diagnosstadium leder dock sällan till en överskattning av sjukdomens kliniska stadium, och oftare till en underskattning.

När man talar om patienter med prostatacancer i stadium T3 är det viktigt att komma ihåg att de representerar en ganska mångfaldig grupp, med olika patohistologiska kriterier som allvarligt påverkar valet av behandlingsmetod och förväntad livslängd. Hittills har den optimala metoden för denna patientkategori ännu inte fastställts.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Lokalt avancerad prostatacancer: operationer

Enligt riktlinjerna från European Association of Urologists anses prostataresektion möjlig hos patienter med lokalt avancerad prostatacancer (PSA mindre än 20 ng/ml; stadium T3a: G lika med 8 eller mindre). Samtidigt har ett antal specialisters arbete visat att kirurgi (som myoterapi) är mest effektivt i gruppen patienter med stadium T3a med en PSA-nivå på mindre än 10 ng/ml. Således upplevde 60 % av patienterna inga återfall av sjukdomen inom 5 år, och den totala överlevnaden inom 6–8 månader efter observation var 97,6 %.

Att utföra prostataresektion hos patienter med PSA lägre än 20 ng/ml och G lika med 8 eller lägre kan vara fördelaktigt, men sannolikheten för att använda adjuvant behandling (hormonell, strålbehandling) är extremt hög.

Kirurgisk behandling av patienter med stadium T3a inkluderar prostataborttagning med utökad lymfkörteldissektion, grundlig apikal dissektion, fullständigt avlägsnande av sädesblåsorna, resektion av kärl-nervbuntarna och blåshalsen.

Incidensen av postoperativa komplikationer vid prostataresektion hos patienter med T3-prostatacancer, såsom impotens och urininkontinens, är högre än vid kirurgisk behandling av lokaliserade former.

För patienter med väl-, måttligt och dåligt differentierade tumörer (pT3) är den cancerspecifika överlevnaden under 10 år 73, 67 respektive 29 %. Inställningen till användningen av neoadjuvant behandling är tvetydig. Trots att dess användning minskar frekvensen av positiva kirurgiska marginaler med 50 % skiljer sig överlevnadstiderna för patienter i denna grupp inte signifikant från dem som enbart genomgick kirurgisk behandling. Studier pågår om effektiviteten av en kombination av kemoterapiläkemedel som neoadjuvant behandling, samt om att öka dess duration till 9–12 månader.

Användning av adjuvant (hormonell, kemo- eller strålbehandling) behandling, särskilt i högriskgruppen av patienter (G lika med 8 eller lägre), stadium T3a, kan avsevärt förbättra behandlingsresultaten. Enligt nya studier behöver 56–78 % av patienter med prostatacancer i stadium T3a adjuvant behandling efter prostataresektion; med 5- respektive 10-åriga cancerspecifika överlevnadsgrader på 95–98 respektive 90–91 %.

Indikationer för adjuvant behandling:

• förlängd kirurgisk marginal;
• identifierade metastaser i lymfkörtlarna;
• högriskgrupp (G är lika med 8 och mindre);
• tumörinvasion av sädesblåsorna.

För närvarande finns det studier där prostataresektion i kombination med adjuvant behandling övervägs som ett alternativ till icke-invasiv multimodal behandling (en kombination av strål- och hormonbehandling) hos patienter i stadium T3a.

Prostataresektion är således en effektiv metod för att behandla patienter med lokalt avancerad prostatacancer. De bästa kandidaterna för prostataresektion är patienter med ett förhöjt stadium av den lokala processen, icke-utsträckt extrakapsulär utbredning, höggradigt eller måttligt differentierade tumörer. PSA lägre än 10 ng/ml.

Hos unga patienter behöver en dåligt differentierad tumör eller invasion i sädesblåsorna inte vara en kontraindikation för prostataresektion.

Lokalt avancerad prostatacancer: andra behandlingar

Radiologer föredrar strålbehandling som huvudsaklig behandlingsmetod för patienter med lokalt avancerad prostatacancer. Samtidigt erbjuder många specialister en multimodal metod, det vill säga en kombination av strålbehandling och hormonbehandling.

Därför behövs en balanserad strategi för att behandla patienter med prostatacancer i stadium T3a. Läkaren måste jämföra kriterier som patientens ålder, undersökningsdata, indikationer för att välja en viss behandlingsmetod, eventuella komplikationer, och först därefter, med hänsyn till patientens önskemål och informerade samtycke, påbörja behandlingen.

Strålbehandling för prostatacancer

Extern strålbehandling för prostatacancer innebär användning av γ-strålar (vanligtvis fotoner) riktade mot prostata och omgivande vävnader genom flera strålfält. Tredimensionell konform strålbehandling, där strålfälten är fokuserade på prostata, har utvecklats för att minimera strålskador på urinblåsan och ändtarmen. Den mest effektiva formen av tredimensionell konform strålbehandling är intensitetsmodulering. Intensitetsmodulerad strålbehandling ger lokalisering av strålning i geometriskt komplexa fält. Intensitetsmodulering av strålning är möjlig på en linjär accelerator utrustad med en modern flerbladskollimator och ett speciellt program: kollimatorflikarnas rörelse fördelar dosen jämnt i strålfältet, vilket skapar konkava isodoskurvor. Strålbehandling med tunga partiklar, utförd med högenergiprotoner eller neutroner, används också för att behandla prostatacancer.

Indikationer för strålbehandling: lokaliserad och lokalt avancerad prostatacancer. Palliativ terapi används vid skelettmetastaser, ryggmärgskompression och hjärnmetastaser. Radionuklidbehandling Str används för palliativ behandling av hormonrefraktär prostatacancer.

Kontraindikationer för strålbehandling: allmänt svårt tillstånd hos patienten, cancerkakexi, svår cystit och pyelonefrit, kronisk urinretention, kronisk njursvikt. Relativa kontraindikationer för strålbehandling: tidigare turbinretention av prostata, svåra obstruktiva symtom, inflammatorisk tarmsjukdom.

Det finns betydande skillnader i tillvägagångssätten för strålbehandling mellan författarna, vad gäller bestrålningsteknik och -metoder, strålningsexponeringsvolym och totala fokaldoser.

De allvarligaste biverkningarna av strålbehandling är förknippade med skador på mikrocirkulationen i urinblåsan, ändtarmen och dess sfinkter samt urinröret. Ungefär en tredjedel av patienterna uppvisar symtom på akut proktit och cystit under strålbehandlingens gång. 5–10 % har ihållande symtom (irritabel tarm, periodisk rektal blödning, symtom på blåsirritation och periodisk makrohematuri). Förekomsten av sena komplikationer efter strålbehandling, enligt Europeiska organisationen för forskning och behandling av cancer: cystit - 5,3 %, hematuri - 4,7 %, urinrörsstrikturer - 7,1 %, urininkontinens - 5,3 %, proktit - 8,2 %, kronisk diarré - 3,7 %, tunntarmsobstruktion - 0,5 %, lymfostas i nedre extremiteterna - 1,5 %. Impotens förekommer hos ungefär hälften av patienterna, vilket vanligtvis utvecklas cirka 1 år efter avslutad behandling. Detta sker på grund av skador på blodtillförseln till penisens kavernösa nerver och kavernösa kroppar.

Lokaliserad prostatacancer: Strålbehandling

För patienter med Tl-2aN0M0-tumörer, Gleason-poäng på 6 eller lägre och PSA lägre än 10 ng/ml (lågriskgrupp) rekommenderas strålbehandling med en dos på 72 Gy. Återfallsfri överlevnad har visat sig vara högre med en dos på 72 Gy eller mer jämfört med en dos på mindre än 72 Gy.

Enligt ett antal studier förbättrar en ökning av dosen till 76-81 Gy den 5-åriga återfallsfria överlevnaden avsevärt utan att orsaka allvarliga komplikationer vid en T2b-tumör eller en PSA-nivå på 10-20 ng/ml eller en Gleason-summa på 7 (medelriskgrupp). En dos på 78 Gy används i vardagsbruk.

För T2c-tumörer eller PSA >20 ng/ml eller Gleason-poäng >7 (högriskgrupp) ökar eskalering av stråldosen återfallsfri överlevnad men förhindrar inte återfall utanför bäckenet. En randomiserad studie från Frankrike visade en fördel med 80 Gy jämfört med 70 Gy.

För konform strålbehandling med dosökning har imponerande resultat erhållits, vilket indikerar en ökning av 5-års återfallsfri överlevnad från 43 till 62 % med en ökning av stråldosen från 70 till 78 Gy för patienter med prostatacancer med intermediär och hög risk. Med ett primärt tumörinvasionsdjup på T1 eller T2, en Gleason-poäng på 7 eller mindre och en PSA-nivå på 10 ng/ml eller mindre är den återfallsfria överlevnaden 75 %.

Det finns inga avslutade randomiserade studier som visar att tillägg av antiandrogenbehandling till strålbehandling är fördelaktigt för högriskpatienter med lokaliserad prostatacancer. Baserat på studier av lokalt avancerad prostatacancer stöds dock användning av hormonbehandling i kombination med strålbehandling hos högriskpatienter med lokaliserad prostatacancer.

Antiandrogenbehandling i 6 månader (2 månader före, 2 månader under och 2 månader efter strålbehandling) förbättrar behandlingsresultaten hos patienter med prostatacancer med medelrisk. Strålbehandling för lokalt avancerad prostatacancer Antiandrogenbehandling i 3 år, administrerad tillsammans med strålbehandling, förbättrar överlevnaden hos patienter med lokalt avancerad prostatacancer. En kombination av antiandrogenbehandling före, under och efter strålbehandling i 28 månader jämfört med 4 månaders hormonbehandling före och under bestrålning har bättre effektgrad av onkologisk behandling, med undantag för total överlevnad. Den totala överlevnadsfördelen med längre tids hormonbehandling i kombination med strålbehandling har visats för patienter med lokalt avancerad prostatacancer med en Gleason-poäng på 8-10.

Att utvärdera resultaten av strålbehandling är ingen lätt uppgift eftersom cancerceller inte dör omedelbart efter bestrålning. Deras DNA skadas dödligt, och cellerna dör inte förrän de försöker dela sig igen. PSA-nivån minskar därför gradvis under 2–3 år efter avslutad strålbehandling. PSA-nivån kontrolleras därför var sjätte månad tills den når sitt lägsta värde (nadir). Hos patienter som genomgår strålbehandling förstörs inte prostatan helt, och det återstående epitelet fortsätter att producera PSA. Dessutom kan inflammation i prostatan orsaka en övergående ökning av PSA, kallad en PSA-"surge".

Den biokemiska gränspunkten som används för att definiera behandlingsframgång efter extern strålbehandling är kontroversiell. Optimalt sett anses en PSA-nivå på mindre än 0,5 ng/ml vara en förutsägelse för ett gynnsamt resultat efter bestrålning. American Society of Therapeutic Radiology and Oncology definierar biokemiskt återfall efter strålbehandling som en PSA-nivå på mer än 2 ng/ml, förutsatt att denna PSA-nivå är högre än miniminivån (nadirnivån). PSA-nivån efter strålbehandling kan förutsäga återfallets natur. Hos patienter med lokalt återfall är PSA-fördubblingstiden 13 månader; hos patienter med systemiskt återfall är den 3 månader. Strålbehandling efter radikal prostatektomi Behovet av adjuvant strålbehandling eller vaksam väntan med salvage-strålbehandling vid återfall efter RP debatteras för närvarande. Det finns inga randomiserade studier som jämför adjuvant strålbehandling med tidig salvage-strålbehandling efter operation. Det finns endast bevis som stöder en överlevnadsfördel med adjuvant strålbehandling jämfört med observation hos patienter med positiva kirurgiska marginaler, extrakalsulär extension och invasion av sädesblåsor. Extern strålbehandling med räddningsinjektion används vid återfall tills PSA-nivån når 1–1,5 ng/ml.

Hos högriskpatienter med lokaliserad prostatacancer kan brachyterapi kombineras med extern strålbehandling. Brachyterapi utförs då först.

Nyligen har extern strålbehandling med tunga partiklar (högenergiska fotoner och neutroner) positionerats som en mer effektiv metod för konform bestrålning, men det finns inga övertygande bevis för en fördel jämfört med vanlig fotonbestrålning. Dessutom har en högre incidens av uretrastrikturer noterats efter användning av tunga partiklar.

Modern forskning undersöker möjligheten att använda högre doser av strålning i mer metaboliskt aktiva fokus, bestämt med magnetisk resonansspektroskopi.

Det bör noteras att den huvudsakliga tillämpningspunkten för strålbehandling för prostatacancer är en lokaliserad tumör. Tillkomsten av tredimensionell konform strålbehandling och modulering av strålintensiteten, som en av dess perfekta former, har gjort det möjligt att öka stråldosen, minska komplikationer från traditionell strålbehandling och uppnå onkologiska resultat som konkurrerar med radikal kirurgisk behandling.