Metastasering till lymfkörtlarna

I medicinsk praxis är följande spridningsvägar för maligna neoplasmer kända:

• lymfogen;
• hematogen;
• blandad.

Lymfogen metastasering kännetecknas av att tumörceller penetrerar in i ett lymfkärl och sedan genom lymfflödet till närliggande eller avlägsna lymfkörtlar. Epitelcancer (t.ex. melanom) sprids oftare via lymfogen väg. Tumörprocesser i inre organ: mage, tjocktarm, struphuvud, livmoder – kan således skapa metastaser i lymfkörtlarna.

Den hematogena vägen innefattar spridning av tumörprocesser via blodflödet från det drabbade organet till det friska. Dessutom leder den lymfogena vägen till regionala (nära det drabbade organet) metastaser, och den hematogena vägen främjar spridningen av drabbade celler till avlägsna organ. Lymfogen metastasering har studerats väl, vilket gör att vi kan identifiera de flesta tumörer i deras uppkomststadier och ge snabb medicinsk vård.

I halsområdet bildar lymfkörtlarna en samlare som ackumulerar lymfa från huvudets, bröstbenets, övre extremiteternas organ, samt från bukhinnan, bålen och benen. Läkare har etablerat ett mönster mellan metastaseringsvägen och lymfbäddens förlopp. I detta avseende upptäcks metastaser i lymfkörtlarna i haknivå och under käken i tumörprocesser i underläppen, den främre delen av tungan och munhålan, överkäken. Metastaser av maligna tumörer i de bakre delarna av tungan, munbotten, sköldkörteln, svalget och struphuvudet sprider sig till lymfkörtlarna i halsområdet, nämligen till området kring halspulsåderns kärlnerv. Metastaser i lymfkörtlarna i området ovanför nyckelbenet (utanför sternocleidomastoideusmuskeln) utvecklas ofta vid bröst- eller lungcancer. Maligna tumörer i bukhinnan metastaserar till lymfkörtlarna ovanför nyckelbenet (inuti sternocleidomastoideusmuskeln). De inguinala lymfkörtlarna innehåller metastaser i cancer i nedre extremiteterna, korsbenet och skinkorna samt de yttre könsorganen.

Metastas förstås som en sekundär patologisk lesion av celler som växer i vävnaderna i människokroppen från platsen för den primära sjukdomen.

Lymfsystemets funktion är att upprätthålla metaboliska processer, samt rengöra (filtrera) på cellnivå, som ett komplement till hjärt-kärlsystemet. Lymfkörtlar grupperas efter sin placering i människokroppen och tjänar till att producera lymfocyter - immunceller som bekämpar skadliga främmande mikroorganismer som kommer in i kroppen.

Orsaker som påverkar utvecklingen av metastaser:

• åldersfaktor (metastaser uppträder oftare vid äldre ålder);
• utveckling av samtidiga sjukdomar (kronisk, försvagande kroppens försvar);
• storleken och platsen för det initiala fokuset för den maligna neoplasmen (närvaron av en stor tumör ökar risken för metastaser);
• spridningen av tumörceller (tillväxten av maligna tumörer in i organväggen är farligast och orsakar oftare metastaser än neoplasmer som växer in i organets lumen).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Symtom på metastaser i lymfkörtlarna

Den internationella klassificeringen av maligna tumörer definierar metastaser i lymfkörtlar med den latinska bokstaven N. Sjukdomsstadiet beskrivs av antalet metastaser, inte storleken på den drabbade vävnaden. N-0 indikerar frånvaron av metastaser, N-1 betyder en enda metastas av lymfkörtlar nära tumören, N-2 - ett stort antal metastaser av regionala lymfkörtlar. Beteckningen N-3 betyder samtidig förlust av nära och avlägsna lymfkörtlar, vilket är inneboende i det fjärde stadiet av tumörprocessen.

Primära symtom på metastaser i lymfkörtlar är en signifikant ökning i storlek, vilket bestäms genom visuell undersökning och palpation. Oftast är förändringarna differentierade i cervikala, supraklavikulära, axillära och inguinala lymfkörtlar, vilka har en mjuk-elastisk struktur och är smärtfria.

Lymfkörteltillväxten åtföljs ofta av viktminskning, och patientens tillstånd kännetecknas av allmän svaghet och anemi. Varningssignaler inkluderar också feber, frekventa förkylningar, neuroser, leverförstoring, migrän och hudrodnad. Uppkomsten av metastaser indikerar progressionen av en malign tumör. Om du själv upptäcker lymfadenopati (förstoring av en lymfkörtel) bör du konsultera en specialist och inte självmedicinera.

Det är viktigt att notera att metastaser i lymfkörtlarna ofta upptäcks tidigare än orsaken till problemet – en malign tumör.

Metastaser i lymfkörtlarna i halsen

Tumörer i halsområdet kombineras i en liten, men ganska varierad grupp i kliniska manifestationer. Neoplasmer observeras både i själva organet (larynx, farynx, matstrupe, sköldkörtel, etc.) och i mjukvävnader i halsen som inte är relaterade till organet.

Den huvudsakliga lymfuppsamlaren är belägen i nacken, och bildandet av metastaser i dess noder sker på grund av skador på lymforetikulär vävnad, som ett resultat av lymfogranulomatos, hematosarkom, lymfosarkom, metastasering av maligna tumörer (Virchows metastasering).

Metastaser i lymfkörtlarna på halsen leder till förändringar i lymfkörtlarnas form, storlek, struktur och ekogenicitet. Lymfogranulomatos uppstår oftast (60 % av fallen) med metastaser till lymfkörtlarna på halsen. I detta fall kan patologiska processer observeras i axillära, inguinala, mediastinala och retroperitoneala lymfkörtlar. Det finns fall av samtidig skada på sköldkörteln och lymfkörtlarna på halsen, vilket kliniskt liknar sköldkörtelcancer med metastaser till lymfkörtlarna i livmoderhalsen.

Lymfogranulomatos drabbar oftast patienter i åldern 20-30 år eller personer över 60 år (vanligtvis män). Sjukdomens primära manifestation är en förstorad lymfkörtel eller grupp av lymfkörtlar med elastisk konsistens. Därefter noteras sammansmältning av lymfkörtlar av varierande densitet och storlek till ett enda konglomerat. Patienterna klagar över: allmän svaghet, svettningar, klåda i huden, feber och aptitlöshet. Den kliniska bilden varierar beroende på det individuella förloppet och stadiet av sjukdomen, så de beskrivna symtomen kan vara vaga eller helt frånvarande.

Metastaser i lymfkörtlar detekteras ofta vid lymfosarkom. Körtlarna är förstorade och har en tät struktur, och hastigheten på interna förändringar i det drabbade konglomeratet kan orsaka kompression av angränsande organ på bara ett par veckor. Vid undersökning kan patienten upptäcka tillväxt i ljumsk- och armhålekörtlarna.

Tillsammans med maligna tumörer i huvud och nacke (tumörprocesser i tungan, spottkörtlarna, sköldkörteln, struphuvudet) upptäcks metastaser i lymfkörtlarna i halsen vid bröstcancer, lungcancer eller skador på bukorganen, vilket indikerar sjukdomens fjärde stadium.

Cirka 30 % av primära tumörprocesser förblir odifferentierade. För att undersöka en patient för cancerformationer i halsen används diagnostik under anestesi. Sköldkörtelcancer kan ta en latent form och manifestera sig endast genom metastaser till de cervikala lymfkörtlarna. Palpationsmetoden och ultraljud avslöjar inte alltid täta neoplasmer, därför används punktering och excisionsbiopsi i stor utsträckning.

Metastaser till de cervikala lymfkörtlarna

Skador på cervikala lymfkörtlar - metastaser till cervikala lymfkörtlar kännetecknas av allmänna symtom:

• betydande tillväxt av noder;
• formförändring (ojämna, otydliga konturer);
• ekofria områden noteras.

En ultraljudsundersökning avslöjar en överträdelse av förhållandet mellan nodens tvärgående och longitudinella storlekar eller en skillnad (mindre än 1,5) mellan den långa och korta axlen. Med andra ord, om lymfkörteln får en rund form, finns det en hög sannolikhet för dess skada.

Cancerprocesser i lymfkörtlarna ökar vätskeinnehållet i dem. Ultraljudsundersökning visar en suddig kontur av lymfkörteln. Lymfkörtelns kapsel är fortfarande synlig i ett tidigt skede av sjukdomen. Allt eftersom maligna celler växer suddas konturerna ut, tumören växer in i närliggande vävnader, och flera drabbade lymfkörtlar kan också smälta samman till ett enda konglomerat.

Metastaser till cervikala lymfkörtlar bildas från lymfom, cancer i lungorna, mag-tarmkanalen, prostata eller bröstkörtlar. Oftast, när metastaser detekteras i lymfkörtlarna på halsen, är lokaliseringen av den primära tumören övre luftvägarna eller matsmältningssystemet.

Förstoring av lymfkörtlarna i nackområdet sker med följande onkologiska sjukdomar:

• cancerösa processer i struphuvudet, tungan, munslemhinnan;
• skador på sköldkörteln;
• lymfogranulomatos (Hodgkins lymfom).

Diagnos ställs genom punktion eller excisionsbiopsi. Behandlingsmetoder är strålbehandling och kirurgiskt avlägsnande av den drabbade noden.

Metastaser i lymfkörtlarna i ljumsken

Lymfkörtlarna i ljumskzonen behåller och förstör patogena mikroorganismer som penetrerar lymfsystemet från bäckenorganen (vanligtvis könsorganen) och nedre extremiteterna. Primära maligna tumörer eller lymfom kan bildas i själva ljumsklymfkörtlarna.

Ljumsklymfkörtlarna är indelade i djupa och ytliga. De senare är belägna i området kring den så kallade "lårbenstriangeln" och på ytan av lårets breda fascia varierar deras antal från fyra till tjugo. Ljumsklymfkörtlarna kommunicerar med vävnaderna i nedre extremiteterna, perinealområdet och bukhinnans främre vägg nedanför naveln. Antalet djupa lymfkörtlar i ljumsken varierar från en till sju. De är belägna under ytan av lårets breda fascia. Dessa lymfkörtlar är sammankopplade med lymfkärlen som är belägna på ytan av ljumskområdet och djupt i lårbensområdet.

Ett smärtfritt symptom med en karakteristisk ökning av lymfkörtlarnas storlek kan indikera metastaser i lymfkörtlarna i ljumsken. Tillväxten av inguinala lymfkörtlar sker med följande onkologiska sjukdomar:

• lumbalt melanom eller hudcancer i nedre extremiteterna;
• malign neoplasm i ändtarmen;
• könscancer;
• lymfogranulomatos (Hodgkins lymfom).

Fall av inguinal lymfkörtelskador kräver en grundlig undersökning av benens hud, såväl som organ i bäckenet och bukhålan. För diagnostiska ändamål används följande: datortomografi (CT), koloskopi, cystoskopi, hysteroskopi, FEGDS.

Metastaser till inguinala lymfkörtlar

Lymfkörtlarna i ljumskzonen passerar lymfa som kommer från könsorganen, den nedre delen av ändtarmen och bukväggen, de nedre extremiteterna. Efter placering är noderna indelade i ytliga och djupa.

Maligna tumörer i benen, sakroglutealzonen och de yttre könsorganen bildar metastaser i ljumsklymfkörtlarna. Lymfkörtlarna har formen av rundade tätningar i ljumskvecken. Knutarna är tätt sammanflätade med närliggande vävnader och är något rörliga, vilket observeras när man försöker flytta dem.

Typer av cancer som orsakar svullna lymfkörtlar i ljumsken inkluderar:

• melanom eller cancerös hudlesion i benen (ländryggen);
• rektal onkologi;
• maligna neoplasmer i könsorganet;
• Hodgkins lymfom (lymfogranulomatos).

Den initiala utvecklingen av lymfogranulomatos med skador på lymfkörtlarna i ljumsken är ganska sällsynt (10 %). Sjukdomen kännetecknas av viktminskning, oförklarlig temperaturökning och överdriven svettning på natten.

Under undersökningen undersöker läkaren lymfkörtlarna genom palpation, först längs och sedan tvärs över ljumskvecket, med glidande cirkulära rörelser, och rör sig sedan till området kring lårets breda fascia.

Metastaser till retroperitoneala lymfkörtlar

Det retroperitoneala rummet är bukområdet bakom peritonealväggen, avgränsat av bukhinnan, ryggmusklerna, korsbenet, diafragman och de laterala bukväggarna. Det retroperitoneala rummets lymfsystem omfattar regionala lymfkörtlar, kärl och stora lymfsamlare, från vilka den thorakala lymfkanalen utgår.

Lokalisering av maligna tumörer i bukhinnan har följande symtom: ökad temperatur, krampaktig smärta i buken (förekommer vid attacker), tarmproblem i form av diarré (mer sällan förstoppning). Metastaser i retroperitoneala lymfkörtlar observeras i könscellsprocesser i testikeln, njuren, cancer i mag-tarmkanalen. Förstoring av retroperitoneala lymfkörtlar leder till svår ryggsmärta på grund av kompression av nervrötterna, ibland påverkande ländryggsmuskeln. Gastrointestinala symtom är vanliga, och en kraftig viktminskning observeras.

Tillståndet hos lymfkörtlarna och organen i det retroperitoneala utrymmet bedöms baserat på resultaten av ultraljudsundersökning, datortomografi och magnetisk resonanstomografi. Ultraljudsskanning visar lymfkörtlar med metastaser som runda eller avlånga, kännetecknade av tydliga konturer och homogen struktur. CT-metoden bestämmer metastaser i lymfkörtlar genom deras runda form och mjukvävnadsstruktur. Berörda lymfkörtlar i det retroperitoneala utrymmet har en enhetlig struktur och densitet, samt tydliga konturer, och kan slås samman till stora konglomerat. I de fall där lymfkörtelgrupper täcker ryggraden, aorta i bukhinnan och nedre hålvenen, används intravenöst kontrastmedel för bättre igenkänning av tumörprocesser.

Metastaser till paraaorta lymfkörtlar

Placeringen av de paraorta lymfkörtlarna är den främre delen av ländryggen, längs aortan.

Metastaser till para-aorta lymfkörtlar observeras hos patienter med cancer i könsorganen, njurarna och binjurarna samt mag-tarmkanalen. Till exempel, vid maligna neoplasmer i magsäcken, upptäcks drabbade para-aorta lymfkörtlar i 40 % av fallen. Tumörprocesser med metastaser till para-aorta lymfkörtlar klassificeras som sjukdomens tredje-fjärde stadium. Dessutom når frekvensen av skador på para-aorta lymfkörtlar av tredje graden av onkologi 41 % och av fjärde graden 67 %. Det bör noteras att till exempel metastaser till para-aorta lymfkörtlar vid äggstockscancer är resistenta mot kemoterapi.

Utvecklingen av bukspottkörtelcancer har sina egna stadier av lymfogen metastasering:

• stadium ett – metastaser når bukspottkörtelns huvud;
• det andra steget – de retropyloriska och hepatoduodenala lymfkörtlarna påverkas;
• det tredje steget – penetration av metastaser i celiac- och övre mesenteriska noderna;
• stadium fyra – metastasering till de para-aorta lymfkörtlarna.

Läkare noterar att maligna tumörer i bukspottkörteln kännetecknas av ett aggressivt förlopp och har en dålig prognos. Fall av dödlig utgång från bukspottkörtelcancer upptar 4-5:e plats bland alla onkologiska sjukdomar. Hög dödlighet är förknippad med återfall av tumörprocesser under den postoperativa perioden (K-ras-mutationer i paraaorta lymfkörtlar).

Metastaser i bukens lymfkörtlar

Ett stort antal lymfkörtlar finns i bukhålan och fungerar som en barriär mot infektion och cancerceller. Peritoneala lymfkörtlar är indelade i parietala (koncentrerade i ländryggen) och intramurala (arrangerade i rader).

Skador på peritoneala lymfkörtlar är resultatet av en lymfoproliferativ sjukdom (den primära tumören bildas i själva lymfkörteln) eller en konsekvens av metastasering. Lymfogranulomatos och lymfosarkom är lymfoproliferativa sjukdomar som orsakar kompaktering och tillväxt i lymfkörtelns storlek utan smärta. Metastaser i bukhålans lymfkörtlar upptäcks vid ett antal cancersjukdomar, när tumörceller penetrerar lymfkörtlarna från det drabbade organet med lymfflödet. Således orsakar maligna tumörer i bukhinnan (till exempel magsäcken) och bäckenet (till exempel äggstocken) bildandet av metastaser i peritoneala lymfkörtlar.

Det viktigaste kriteriet som bekräftar förekomsten av metastaser i lymfkörtlarna är en ökning av lymfkörtelns storlek (upp till 10 cm eller mer). CT- och MR-undersökningar av bukhålan kommer också till undsättning för att få visualisering av anatomiska strukturer.

Melanommetastaser till lymfkörtlar

Melanom är en sällsynt malign tumör som är vanligare i södra regioner. Det bör noteras att melanom i 70 % av fallen bildas på platsen för ett befintligt pigmenterat nevus eller födelsemärke.

Utvecklingen av melanom sker i två faser:

• horisontell – proliferation inom epitelskiktet (varar från 7 till 20 år);
• vertikal – inväxt av lager av epidermis och efterföljande invasion genom basalmembranet in i dermis och subkutant fett.

Det vertikala stadiet kännetecknas av snabbhet och förmåga att metastasera. Metastaser av melanom till lymfkörtlarna beror främst på tumörens biologiska egenskaper. Metastasering via lymfogen väg sker i huden, regionala lymfkörtlar. De drabbade lymfkörtlarna blir tätare i konsistensen och ökar i storlek.

Diagnostiska metoder inkluderar aspirationsbiopsi av tumören, kirurgisk biopsi av lymfkörtlarna, röntgen, datortomografi och magnetresonanstomografi av hela kroppen. Borttagning av melanommetastaser till lymfkörtlarna utförs genom fullständig excision av den regionala lymfkollektorn eller avlägsnande av lymfkörtlarna intill tumören (om diagnosen baseras på en biopsi).

Metastaser till de supraklavikulära lymfkörtlarna

Metastaser till de supraklavikulära lymfkörtlarna förekommer i:

• odifferentierad cancer (den primära tumören är belägen i nacken eller huvudet);
• tumörprocesser i lungorna;
• cancer i mag-tarmkanalen.

Upptäckten av Virchows lymfkörtlar (Troisiers lymfkörtlar) i vänster supraclavikulärregion indikerar förekomsten av en malign tumör i bukhålan. Skada på supraclavikulärkörtlarna på höger sida gör det möjligt att misstänka lung- eller prostatacancer. Metastaser i lymfkörtlarna i subclavia-triangeln kan tyda på lung- eller bröstcancer.

En av de vanligaste tumörerna, magcancer, diagnostiseras genom att identifiera "Virchows metastaser" (vanligtvis i de vänstra supraklavikulära lymfkörtlarna). Maligna äggstocksceller penetrerar ibland genom lymfkärlen i diafragman och ländryggslymfkörtlarna, vilket orsakar lymfogen metastasering ovanför diafragman - metastasering till de supraklavikulära lymfkörtlarna.

Förstoring av de supraklavikulära lymfkörtlarna är ett alarmerande symptom som oftast indikerar tumörprocesser i bröstbenet eller buken. I 90 % av fallen förekommer sådana symtom hos patienter över 40 år, medan yngre patienter står för 25 % av fallen. Skada på lymfkörtlarna till höger motsvarar en tumör i mediastinum, lungor, matstrupe. En ökning av storleken på lymfkörtlarna till vänster i den supraklavikulära zonen indikerar cancer i äggstockar, testiklar, prostata, urinblåsa, njurar, mage, bukspottkörtel.

Metastaser i mediastinala lymfkörtlar

Mediastinum är en del av brösthålan, som begränsas framtill av bröstbenet, revbensbrosk och retrosternal fascia, bakom av bröstryggradens främre zon, revbenshalsar, prevertebral fascia och på sidorna av mediastinalpleuras skikt. Mediastinumområdet markeras nedtill av diafragman och upptill av en konventionell horisontell linje. Den thorakala lymfgången, retrosternala lymfkörtlarna och de främre mediastinala lymfkörtlarna faller i mediastinumområdet.

Förutom lungcancer bildas metastaser i mediastinala lymfkörtlar av tumörprocesser i sköldkörteln och matstrupen, njurhypernefrom, testikelcancer (seminom), pigmenterad malign formation (melanosarkom), livmodercancer (korionepiteliom) och andra neoplasmer. Skador på mediastinala lymfkörtlar rankas som nummer tre i utvecklingen av maligna processer efter lymfogranulomatos och lymfosarkom. Cancerceller täcker alla grupper av mediastinala lymfkörtlar, de paratrakeala och bifurkativa är oftast drabbade.

Små primärtumörer producerar ofta omfattande metastaser i mediastinums lymfkörtlar. Ett slående exempel på sådan metastasering är mediastinal lungcancer. Den kliniska bilden beskriver svullnad av mjukvävnaderna i nacke och huvud, svullnad och sammanflätning av vener i bröstkorgens främre del ("caput medusa"), dysfagi, heshet och stridorliknande andning noteras. Röntgen visar i de flesta fall övervikt av metastaser i bakre mediastinum.

Vid bröstcancer är klustret av drabbade lymfkörtlar lokaliserat i främre mediastinum. Mammaryografi (kontrastundersökning av bröstkörtelns vener) används för att klargöra detta. Avbrott i venbädden, kompression och förekomst av marginella defekter fungerar som bevis på förekomsten av metastaser som kräver borttagning eller behandling med strålning.

Behandling av metastaser i lymfkörtlarna

Huvudregeln inom onkologi är att studera lymfkörtlarnas tillstånd, både i själva tumörområdet och i avlägsna områden. Detta möjliggör den mest exakta diagnosen och det mest effektiva behandlingsprogrammet.

Lymfkörtlar som ligger på ytan och är tillgängliga för extern undersökning undersöks med biopsi och punktering. Tillståndet hos djupare lymfkörtlar undersöks med ultraljud, datortomografi och magnetresonanstomografi. Den mest exakta metoden för att upptäcka metastaser i lymfkörtlar anses vara positronemissionstomografi (PET), tack vare vilken det är möjligt att identifiera ursprunget för maligna celler i de svårast åtkomliga och något förstorade lymfkörtlarna.

Behandling av metastaser i lymfkörtlar baseras på samma principer som kampen mot primär cancer - kirurgiskt ingrepp, kemoterapi, strålbehandling. En kombination av dessa metoder används individuellt beroende på sjukdomsstadiet (malignitet) och graden av skada på lymfsystemet.

Borttagning av primärtumören åtföljs vanligtvis av borttagning av alla dess regionala lymfkörtlar (lymfadenektomi). Lymfkörtlar med drabbade celler belägna längre från cancertumören behandlas med strålbehandlingsmetoder eller en blodlös strålkirurgisk operation utförs med en cyberkniv.

Snabb diagnos och behandling av metastaser i lymfkörtlarna gör att vi kan blockera tillväxten av tumörceller och förlänga patientens liv.

Prognos för lymfkörtelmetastaser

Faktorer som påverkar patientöverlevnad delas konventionellt in i relaterade:

• med en cancertumör;
• med patientens kropp;
• med den behandling som ges.

Den viktigaste prognostiska faktorn är engagemang av regionala lymfkörtlar utan närvaro av fjärrmetastaser. Till exempel är prognosen för metastaser i halslymfkörtlarna vid "icke-skivepitelcancer" fortfarande nedslående - 10-25 månader. Överlevnaden för patienter med magcancer beror på möjligheten till radikal kirurgi. Endast en liten andel av icke-opererade eller icke-radikalt opererade patienter når femårsgränsen. Den genomsnittliga livslängden är 3-11 månader, och denna siffra påverkas av närvaron eller frånvaron av fjärrmetastaser.

Förekomsten av metastaser i lymfkörtlarna vid bröstcancer försämrar prognosen avsevärt. Som regel observeras återfall och metastaser under de första fem åren efter operation hos 35–65 % av kvinnorna, vilket indikerar att processen har aktiverats. Livslängden efter behandling är 12–24 månader.

Patienter med melanom i huvud, hals och bål har en mer ogynnsam prognos än de med melanom i extremiteterna, eftersom risken för metastaser till lymfkörtlarna i dessa tumörer är 35 % högre.

Kriteriet för framgångsrik behandling kan vara femårsöverlevnaden. Prognosen efter tumörexcision bestäms inte bara av förekomsten eller frånvaron av metastaser i regionala lymfkörtlar, utan också av antalet drabbade lymfkörtlar.

Om metastaser detekteras i lymfkörtlar utan primärt tumörfokus kan prognosen vara gynnsam. Utfallet av specialbehandling baserat på femårsöverlevnaden för isolerade metastaser till lymfkörtlar är: vid axillär lymfkörtelengagemang - mer än 64 %, inguinal - över 63 %, cervikal - 48 %.