Meningit hos den nyfödda

Meningit är en farlig smittsam och inflammatorisk patologi, eftersom sjukdomsprocessen sprider sig till hjärnans membran. Speciellt allvarlig och ogynnsam är hjärnhinneinflammation hos nyfödda: sjukdomen orsakas av en virus-, bakterie- eller svampinfektion, kan påverka nervsystemet, och i vissa fall är även barnets död möjlig. Den mest negativa prognosen har meningit av bakteriellt ursprung.

Epidemiologi

Förekomsten av meningit i världen varierar från 5 till 140 fall per 100 tusen människor, oavsett ålder. Samtidigt står nyfödda för det största antalet fall. Till exempel diagnostiseras purulent meningit hos ungefär ett av 2,5 tusen nyfödda barn. Meningoencefalit finns hos ett barn av 3 000 barn som föddes levande. Mer exakta data kan inte erhållas på grund av omöjligt att utföra diagnostiska åtgärder i vissa underutvecklade länder. [1]

Upp till 80% av fallen av meningit hos nyfödda finns hos barn födda för tidigt. Graden av sannolikhet för ett dödligt utfall beroende på landets utveckling ligger i intervallet 14 till 75%. Allvarliga komplikationer utvecklas hos cirka 20-50% av patienterna. De vanligaste komplikationerna är syn- och hörselnedsättning, hydrocephalus, muskelkramper, epilepsi, hämning av psykomotorisk utveckling. [2]

Orsaker hjärnhinneinflammation hos nyfödda

För att hjärnhinneinflammation börjar utvecklingen krävs penetrering av patogenen (mikrob, virus eller svamp) i kranialhåligheten hos fostret eller det nyfödda barnet. Ofta visas sjukdomen som ett resultat av överföringen av infektionen från mor till barn.

Inte mindre sällsynta är fall där utvecklingen av meningit är förknippad med en traumatisk hjärnskada - till exempel vid svår förlossning. Patogen flora som orsakar en inflammatorisk process kommer in i kraniet.

Ändå är den vanligaste typen av infektion penetration av patogen genom cirkulationssystemet. Detta är möjligt när infektionen passerar placentabarriären eller utvecklas som en sekundär sjukdom.

En särskild grad av risk finns hos försvagade spädbarn med otillräckliga immunförsvar - till exempel för tidiga och lätta barn. Och hos barn med immunbristtillstånd (till exempel med AIDS) finns ofta hjärnhinneinflammation av svampetiologi.

Riskfaktorer

Höga riskfaktorer för hjärnhinneinflammation hos nyfödda kan inkludera:

• infektionssjukdomar och inflammatoriska sjukdomar hos modern;
• intrauterin hypoxi;
• obstetriska procedurer utförda för diagnostiska eller terapeutiska ändamål;
• återupplivning med asfyxi hos den nyfödda;
• för tidig födelse;
• låg födelsevikt;
• morfofunktionell insufficiens;
• intrakraniell skada vid förlossning;
• långvarig parenteral administration av läkemedel till barnet;
• metaboliska patologier (till exempel galaktosemi). [3]

Vissa grupper av barn har den högsta risken att utveckla meningit. Vi pratar om följande kategorier:

• barn födda för tidigt;
• spädbarn födda efter en svår graviditet hos mamman;
• barn som har genomgått intrauterin hypoxi, smittsamma processer;
• spädbarn med nedsatta funktioner i nervsystemet;
• nyfödda med traumatiska skador i hjärnstrukturer;
• barn som har andra infektiösa foci (bihåleinflammation, endokardit, luftvägs- eller tarminfektion, etc.). [4]

Patogenes

Mekanismen för utveckling av meningit hos nyfödda har betydande skillnader från en sådan mekanism för infektionsutseende hos äldre barn och vuxna patienter. En infektiös lesion som därefter framkallar hjärnhinneinflammation uppträder under fostrets utveckling, under förlossningen eller under de första dagarna efter barnets födelse. [5]

Intrauterin meningit upptäcks vanligtvis kliniskt inom 2-3 dagar efter det att barnet föddes. Postnatal inflammation utvecklas lite senare, till exempel efter fyra dagars liv.

Det dominerande orsakssubstansen för tidig meningit är en representant för mikrofloran hos modern. Sen nyfödda meningit avser främst sjukhusinfektioner.

Utöver den period då meningitbildningen börjar anses närvaron av andra infektiösa foci vara en viktig patogenetisk länk. Om hjärnhinneinflammation hos ett nyfött utvecklas självständigt, utan andra synliga infektionsprocesser, talar de om en primär eller isolerad sjukdom. Om det finns en kombination av infektiösa foci, tillskrivas meningit till sekundära patologier. Till exempel är detta möjligt om meningit uppstår mot bakgrund av lunginflammation, sepsis, omphalitis, etc. [6]

Tidig meningit hos nyfödda orsakas oftast av ß-hemolytisk grupp B streptococcus, kolik Escherichia, listeria monocytogenes. De flesta orsakande medel för sen meningit är villkorligt patogena mikroorganismer. Dessa kan vara pedagogiska representanter för familjen enterobacteriaceae, mindre ofta - pseudomonas, flavobacteria och andra icke-jäsande mikrober. Mycket sällan är hjärnhinneinflammation orsakad av enterococcus spp. 

Nyfödda med en långvarig närvaro av intravenösa katetrar har en ökad risk för hjärnhinneinflammation, orsakad av stafylokock aureus, koagulasnegativ stafylokock, aeruginosa pseudomonasis och candida-infektion.

De mest troliga överföringsvägarna är:

• Den hematogena vägen, som blir möjlig som ett resultat av utbredd bakteremi. Till exempel, i tre av fyra fall är "syndaren" av purulent meningit precis bakteremi. Oftast kommer infektionen in i luftvägarna, men ibland kan meningit vara primär.
• Kontaktvägen anses vara den mest troliga med suppuration av cephalohematom, med otitis media, osteomyelit i skalle och kranium, inflammation i huden och mjuka vävnader, med en medfödd missbildning av centrala nervsystemet, etc.
• Infektion är möjlig från lymfsystemet och perineurala utrymmen: denna infektionsväg anses vara den mest sällsynta.

Symtom hjärnhinneinflammation hos nyfödda

Symtom på hjärnhinneinflammation hos nyfödda är oftast en kombination av vanliga infektiösa manifestationer och neurologiska störningar. Svårighetsgraden av den kliniska bilden beror på graviditetsperioden, spädbarns kroppsvikt, graden av utveckling av dess organ och system, av huruvida det finns några associerade patologier. [7]

De första tecknen på tidig och sen meningit är något annorlunda:

Symptom	Tidig meningit	Sen meningit
Tidpunkten för de första tecknen	De första 2 dagarna från födseln	Inte tidigare än en vecka gammal
Vanliga infektionssymptom	Råda	Inte råder
Andningsbesvär	Är karakteristiska	Inte karakteristiskt
Neurologiska störningar	Inte karakteristiskt	Är karakteristiska
Smittsam källa	Nyfödd mamma	Mamma nyfött, medicinsk personal, verktyg
Risk för död	Relativt hög	Relativt låg
Prematuritet	Korrekt	Inte inneboende
Komplikationer vid graviditet och förlossning	Kanske	Har ingen anslutning

Om vi tar hänsyn till de allmänna somatiska symtomen, uppmärksammas i första hand infektionsförgiftning, vars tecken beaktas:

• gråblek hudfärg, "marmor" -mönster;
• gulning av hud och slemhinnor;
• öka eller minska kroppstemperaturen;
• hjärtklappning;
• nedsatt tarmmotorisk funktion;
• kräkningar;
• slapphet eller brist på sugande reflex;
• förstorad lever / mjälte;
• brist på viktökning. [8]

Neurologiska symtom är vanligtvis omfattande. Hos vissa nyfödda upptäcks depression av centrala nervsystemet, vilket manifesteras av dåsighet, apati, svaghet i reflexer och muskelhypotoni. Andra barn kan domineras av tecken på hyper-spänning, patologiska rop, skakande händer, ben, haka och kramper. [9]

Spridningen av patologi till kranialnerven manifesteras av nystagmus, "flytande" ögongulor, strabismus av samma typ etc.

En stor fontanel sticker ut och stammar, de ryggcervikala musklerna är styva (styva): alla dessa är typiska tecken på hjärnhinneinflammation hos nyfödda, och de är särskilt uttalade hos spädbarn födda för tidigt. Hos vissa barn noteras en ökande diametral utvidgning av huvudet, vilket medför kraniosynostos.

Bland de senare manifestationerna betraktas följande som de mest karakteristiska:

• kasta huvudet tillbaka;
• meningeal symtom;
• kroppens läge på sin sida, huvudet kastas tillbaka, knäna pressas till magen.

Ibland noteras mindreårssyndrom: barnet lyfts upp, håller i "armhålorna", medan benen förblir böjda vid knäna.

Stages

Meningit hos nyfödda kan gå igenom fyra utvecklingsstadier:

• Det första steget: under förlossningen går bakterierna först in i fostret, infektionen börjar spridas längs övre luftvägarna och matsmältningssystemet. Distribution åtföljs inte av ett tydligt immunsvar och kliniska symtom.
• Det andra steget: det smittsamma medlet kommer in i blodomloppet, bakteriemi utvecklas, varefter bakterierna kringgår levern penetrerar det centrala nervsystemet.
• Tredje steget: infektionen sprids till de mjuka membranen i ryggmärgen och hjärnan.
• Det fjärde steget: hjärnans membran blir inflammerade, sannolikheten för störningar i cerebral parenchyma ökar.

Formulär

Meningit är primär och sekundär.

Primär hjärnhinneinflammation hos nyfödda kan vara purulent (streptokock, pneumokock, meningokock natur) eller serös (provocerad av cytomegalovirus, herpes, kusma, tuberkulosinfektion, Coxsackie, etc.).

Sekundär meningit hos nyfödda utvecklas i form av komplikationer av purulent cephalohematom, öppen huvudskada, kirurgiska neurokirurgiska ingrepp, lungabcess, septisk process.

Dessutom klassificeras meningit beroende på den patogenetiska faktorn: till exempel inflammation kan vara bakteriell, viral, svamp eller protozoal.

Bakteriell meningit hos nyfödda förekommer oftast och kan utvecklas under prenatalperioden, under förlossningen eller efter att barnet föddes.

Purulent meningit hos nyfödda orsakas av en bakterieinfektion - meningokocker, stafylokocker, streptokocker, etc. Bakterier tränger igenom morkakan i barnets kropp - om en gravid kvinna lider av smittsamma och inflammatoriska patologier, till exempel pyelit. Purulent form av meningit är särskilt farlig och i varje andra fall är det dödligt för en nyfödd. Även vid återhämtning har barnet negativa konsekvenser i form av hämning av mental utveckling, förlamning etc.

Sekundär purulent meningit hos en nyfödd är en konsekvens av en redan existerande purulent process i kroppen - till exempel omphalit, sepsis, cephalohematom, salmonellos, lungabcess.

Viral meningit hos nyfödda har den mest gynnsamma prognosen. Infektion kan representeras av olika typer av virus, och den kliniska bilden manifesteras av smärta i huvudet, stelhet i livmoderhalsmusklerna, dyspepsi. Symtom på en viral lesion är också karakteristisk: tonsillit, konjunktivit etc.

Herpetisk meningit hos nyfödda utvecklas under påverkan av herpes simplexvirus typ I och II. Infektion uppstår ofta under förlossningen om en kvinna har genital herpes. Prognosen för patologin är relativt gynnsam. [10]

Medfökt hjärnhinneinflammation hos nyfödda är en sjukdom som barnet får under fostrets utveckling - till exempel under smittsamma och inflammatoriska processer i moderns kropp. Om vi talar om förvärvad hjärnhinneinflammation, inträffar infektion efter att barnet föddes eller under förlossningen.

Komplikationer och konsekvenser

Risken för komplikationer ökar med försenad upptäckt av meningit, med analfabeter medicinsk taktik (eller i avsaknad av behandling alls), med allvarliga utvecklingsdefekter, allvarliga andningsstörningar, intrauterin infektion. I detta fall kan kramper och hjärnödem bli de vanligaste negativa konsekvenserna.

Bland de långsiktiga komplikationerna sägs följande ofta:

• inflammatorisk reaktion i väggarna i hjärnans ventriklar;
• inflammation i ventrikulär ependyma;
• cerebrala abscesser;
• gidrocefaliâ.

Utvecklingen av sådana komplikationer av hjärnhinneinflammation hos nyfödda observeras vanligen mot bakgrund av otidig eller felaktig behandling.

I sin tur kan neonatal meningit bli en trigger för utveckling av både hydrocephalus och multicystic processer av encephalomalacia eller porcephalus, atrofiska förändringar. Sådana konsekvenser påverkar direkt kvaliteten på barnets livsprognos.

Diagnostik hjärnhinneinflammation hos nyfödda

Experter påpekar att hjärnhinneinflammation hos nyfödda vanligtvis inte åtföljs av entydiga kliniska tecken, tillräckligt för tidig diagnos. Därför spelar ytterligare laboratorietester en viktig roll:

• allmänt kliniskt blodprov (leukopeni anses vara ett negativt tecken);
• blodkemi (bedömning av CRP, totalt protein och fraktioner, karbamid, kreatinin, total bilirubin, glukos, transaminaser);
• bestämning av blodkoagulationskvalitet;
• bestämning av koncentrationen av procalcitonin.
• Instrumental diagnostik är inte heller av liten betydelse:
• Röntgenundersökning av kraniet och organen i bröstet;
• fundusbedömning av en ögonläkare;
• elektroencefalografi;
• elektrokardiografi.

I något av fallen med förmodad meningit hos nyfödda är analysen av cerebrospinalvätska av avgörande diagnosvärde. Denna studie utförs utan misslyckande om barnet inte har några kontraindikationer, till exempel:

• chocktillstånd;
• trombohemorragiskt syndrom;
• allvarligt cerebralt ödem;
• optisk disködem (papillödem).
• CSF-analys kan inkludera:
• bestämning av antalet celler med deras morfologiska bedömning;
• studera protein och glukos;
• bakterioskopisk undersökning av en fast droppe cerebrospinalvätska med Gram-fläck;
• inokulering av cerebrospinalvätska på ett elektivt näringsmedium med ett antibiotikogram;
• identifiering av mikrobiella antigener i cerebrospinalvätska (användning av latex-agglutineringsreaktion, RIEF-metod).

Beräknad tomografi och magnetisk resonansavbildning används när det finns misstankar om en hjärnabcess, tromboembolism, hjärtattack, blödning i subarachnoida hjärnstrukturer. [11]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos utförs med intrakraniell blödning, varvid hjärnspinalpunktion spelar en avgörande roll. Med blödning i cerebrospinalvätskan noteras förändrade röda blodkroppar, ett högt innehåll av totalt albumin. Det är också nödvändigt att utesluta meningism - en patologi för vilken kliniska och allmänna cerebrala tecken är typiska, medan det inte finns några patologiska förändringar i cerebrospinalvätskan.

Meningit under den tidiga nyfödda perioden bör skiljas från födelse trauma till centrala nervsystemet. Utför vid behov ultraljud GM eller datortomografi.

Behandling hjärnhinneinflammation hos nyfödda

Meningit hos nyfödda behöver akut behandling på sjukhusmiljö: på intensivavdelningen eller ICU. Ofta finns det behov av konstgjord lungventilation, kardiotonisk underhållsterapi, vaksam övervakning av grundläggande vitala tecken. Det är viktigt att ständigt övervaka vatten-elektrolytbalansen, glukosnivån i blodet, etc. Den akuta hjärnhinneinflödet är en kontraindikation för amning. Det är lämpligt att uttrycka mjölk och ge den till barnet från en spruta eller flaska. Om sugreflexen saknas matas barnet genom avkänning.

Den bakteriella formen av meningit hos nyfödda är en indikation för att förskriva antibiotikabehandling: penicilliner blir ofta de läkemedel som väljs. Efter utförande av cerebrospinal punktering granskas behandlingen till förmån för ett antibiotikum som är extremt lämpligt för att påverka den upptäckta patogenen. [12]

Med en viral etiologi för hjärnhinneinflammation förskrivs diuretika (för att förhindra hjärnödem och för att stabilisera tryck), antikonvulsiva medel och antiallergiska läkemedel. Dessutom utförs symptomatisk terapi.

En bekräftad och identifierad svamppatogen kräver administrering av svampdödande läkemedel. Dessutom indikeras immunkorrektion, vitaminterapi.

Medicin

Neonatal mikrobiell meningit hos nyfödda behandlas oftast med sådana antibiotika, beroende på patogen:

• med Escherichia coli eller streptokockinfektion föreskrivs ampicillin med gentamicin (cefotaxim);
• med nederlaget av L. Monocytogenes, förskrivs ampicillin eller dess kombination med gentamicin.

Om under studien av cerebrospinalvätska, gram-positiva och gram-negativa mikroorganismer upptäcks, börjar de behandlingen med ceftriaxon eller cefotaxim. Vid bestämning av pseudomonas är den kombinerade användningen av amikacin med ceftazidim effektiv.

Om identifieringen av patogenen inte var framgångsrik förskrivs empirisk behandling med cefalosporinantibiotika från tredje generationen.

För att eliminera anfall administreras 0,5% diazepam i en dos av 1-3 mg per kilogram vikt i form av intravenösa eller intramuskulära injektioner (intravenöst långsamt med 10% glukos). Fenobarbital i en mängd upp till 10 mg per kilo kroppsvikt per dag (oralt) är lämpligt som underhållsmedicin.

Immunokorrektionsläkemedel är immunglobuliner (till exempel pentaglobin), som administreras med uppenbara manifestationer av undertryckt immunitet. I slutet av den akuta perioden är det möjligt att använda viferon-suppositorier, i vilka sammansättningen finns RFL a-2b. Dosen är 150 tusen IE två gånger om dagen, i tio dagar. Ibland ersätts viferon med kipferon.

Efter normalisering av cerebrospinalvätskans sammansättning fortsätter de till behandling med neuroprotektorer och neurotrofiska medel.

Vitaminer

Vid återhämtningsstadiet för hjärnhinneinflammation är ett nödvändigt mått intag av vitaminer, vilket gör det möjligt att etablera de grundläggande vitala processerna i en nyföddas kropp. Den mest effektiva anses B-gruppens vitaminer - i synnerhet, B ₁, B ₆, B ₁₂.

Vitaminpreparat optimerar processerna för vävnadsmetabolism, tonar musklerna och nervsystemet, förbättrar kroppens anpassning efter behandlingen och fastställer majoriteten av biokemiska reaktioner.

Den ytterligare introduktionen av vitaminer och viktiga mikroelement påskyndar rehabiliteringsprocessen avsevärt.

Fysioterapeutisk behandling

Fysioterapi för meningit hos nyfödda är ansluten vid återhämtningsstadiet och kan bestå av klassisk massage och användning av andra hårdvaruprocedurer. Elektrofores med vitaminer och vissa läkemedel hjälper till att slappna av eller omvänt aktivera nödvändiga muskelgrupper. För koordinationsstörningar används magnetisk terapi, elektros sömn och lasermagnetisk terapi: dessa metoder hjälper till att återställa centrala nervsystemets funktionalitet.

Kanske användningen av andra tekniker. De väljs av läkaren beroende på egenskaperna hos en viss situation.

Alternativ behandling

Användningen av alternativa recept för behandling av hjärnhinneinflammation hos nyfödda är mer än riskfylld, eftersom detta är en allvarlig och allvarlig patologi som kräver akut medicinsk intervention. Ändå finns sådana recept, och vi kommer att ge några av dem - främst för att bekanta. Vi påminner dig: i alla fall kan hjärnhinneinflammation hos nyfödda inte behandlas oberoende, och alla terapeutiska åtgärder bör samordnas med din läkare.

1. En infusion av vallmofrön bereds i mjölk: en tesked vallmo malas till en gröt, placeras i en termos, fylld med 125 ml nykokt mjölk, tätt stängd och lämnas att stå i 8 timmar. Infusion ges till barnet tre gånger om dagen, en matsked vardera.
2. Förbered en kornbuljong: ta 2 msk. L. Oskalade kornkärnor, häll 250 ml kokande vatten och koka över svag värme under en kvarts timme. Sedan avlägsnas de från värmen och kyls, filtreras och ges till barnet tre gånger om dagen.
3. Tranbärsinfusion bereds: 20 g krossade bär (det är möjligt tillsammans med blad) hälls med 300 ml kokande vatten, insisteras i 4 timmar, filtreras. Ge barnet 30 ml infusion tre gånger om dagen.

Växtbaserad behandling

• Lavendelväxt lindrar muskelton, eliminerar smärta, lindrar kramper. För att behandla meningit bereds en infusion av 40 g lavendel och 500 ml kokande vatten. En varm infusion ges gradvis till barnet, och varma lotioner appliceras också på nacken och på baksidan av nacken.
• Förbered en infusion av myntablad: 2 tsk. 200 ml kokande vatten hälls på ett torrt ark, insisterat i en timme. Därefter filtreras infusionen, kyls och ges till barnet tre gånger om dagen, 5 ml vardera. En liknande infusion kan framställas från kamomill.
• Infusion av lindblommor och rosa höfter bereds på följande sätt: ¼ koppar råmaterial hälls i 500 ml kokande vatten, insisteras i 20 minuter, filtreras. Ge barnet tre gånger om dagen i 1 tsk.

Vissa växtläkare rekommenderar att de ger infusioner till en kameltorn, malör, valerianrot, mistel och hemofilus. Vi upprepar dock: något av de föreslagna recepten kan inte användas utan att först konsultera en läkare.

Homeopati

Meningit hos nyfödda är en sjukdom som är svår att behandla och oförutsägbar när det gäller utvecklingen av biverkningar. Ändå kräver det omedelbar medicinsk ingripande, eftersom den minsta förseningen kan kosta inte bara hälsa utan också barnets liv. Därför tar en sällsynt homeopat ansvaret att förskriva eventuella åtgärder i denna situation.

Det finns emellertid ett antal homeopatiska medel som rekommenderas av specialister för behandling av hjärnhinneinflammation hos barn:

• Zincum cyan. X4 och Tabakum X3 (växlar efter cirka en och en halv timme);
• Zincum cyan. X3-X4 och Arsen-jod. X4 (med långvarig meningit);
• Aconite, Baptisia, belladonna, Bryonia, Digitalis, Gelsemin, Kuprum, Physostigma, Tsimitsifuga - i individuellt utvalda doser.

Belladonna rekommenderas inte bara som terapeutiskt, utan också som profylaktiskt. Detta läkemedel förbättrar blodcirkulationen i huvudet, förhindrar utveckling av inflammatoriska processer. För förebyggande erbjuds barn att ta läkemedlet tre gånger om dagen i sjätte divisionen.

Kirurgisk behandling

Kirurgens hjälp med hjärnhinneinflammation hos nyfödda kan behövas endast vid utveckling av vissa komplikationer - till exempel med purulent inflammation, hjärnabcess. Sjukdomens standardförlopp kräver inte operation.

Förebyggande

Tyvärr finns det ingen specifik profylax för att förhindra utveckling av meningit hos nyfödda. Samtidigt, en adekvat och tankeväckande strategi, kan genomförandet av förebyggande åtgärder under graviditeten minska risken för patologbildning.

• Graviditet bör planeras noggrant.
• En kvinna bör registreras i en förlossningsklinik i tid, genomgå en ultraljudsundersökning i tid och genomföra nödvändiga tester.
• Under graviditeten bör den förväntade modernen äta helt, överge dåliga vanor, undvika stress, om möjligt, ha mer vila och gå i frisk luft.
• Det är viktigt att förebygga infektionssjukdomar under graviditeten.
• Vid behov och på råd från en läkare kan multivitaminkomplexberedningar tas.
• Om läkaren insisterar på sjukvård eller övervakning är det nödvändigt att lyssna på hans rekommendationer.

Prognos

Om det inte behandlas är hjärnhinneinflammation hos nyfödda dödlig. Tidiga behandlingar förbättrar prognosen avsevärt, men barnets vikt, patologins svårighetsgrad och den kliniska bildens svårighetsgrad spelar också en viktig roll. [13]

Dödligheten hos spädbarn som behandlas med mikrobiell meningit uppskattas till cirka 15%. De mest ogynnsamma är inflammatoriska processer åtföljda av vaskulit eller en hjärnabcess. Sannolikheten för att utveckla neurologiska komplikationer i form av hämning av mental utveckling, förlust av hörselfunktion finns i varje andra överlevande barn där sjukdomen orsakades av en gramnegativ tarmmikroorganism. 

Prognosens kvalitet beror till viss del också på antalet infektiösa patogener som finns i cerebrospinalvätskan under diagnosen. [14]

Meningit hos nyfödda orsakade av grupp B streptokocker är mindre troligt att vara dödlig, i motsats till de tidiga septiska komplikationerna som orsakats av samma infektion.