Terapeutisk endoskopi vid blödning

Terapeutisk endoskopi för blödning från övre mag-tarmkanalen har använts länge. År 1956 användes ett styvt endoskop framgångsrikt för att stoppa blödning. År 1968 rapporterade Palmer om visualisering av blödningsstället och termisk påverkan på det.

I mer än 80 % av fallen upphör blödningen från övre mag-tarmkanalen av sig själv, och därför behöver patienterna endast konventionell symtomatisk behandling. Spontan blödning upphör vanligtvis inom 12 timmar. Hos de flesta patienter upphör blödningen innan de läggs in på sjukhus. Återfall av blödning, efter att den har stoppats med konservativa metoder, inträffar vanligtvis inom de första 3 dagarna. Vid pågående blödning eller återfall är endoskopiska metoder för att stoppa blödningen de metoder som väljs. Deras effektivitet är ganska hög. Endast mindre än 10 % av patienterna behöver akut operation för att stoppa blödningen.

Indikationer för endoskopisk blödningskontroll.

1. Blödning av mild intensitet.
2. Svår blödning hos patienter med absolut kirurgisk risk för stabilisering av tillståndet.

Metoder för endoskopisk stopp av gastrointestinal blödning

1. Koagulering av blodproteiner med hjälp av riktad administrering av läkemedel: 96-gradig alkohol, tannin, collargol, etc., i syfte att komprimera den hemorragiska koagulen.
2. Hypotermisk effekt på ett blödande kärl: etylklorid, flytande koldioxid, etc. Dessa preparat appliceras genom teflon- eller polyetenkatetrar. Katetern ska ha en avsmalnad lumen i området kring den distala änden; för detta dras katetern i området kring den distala änden över en låga. Under appliceringen bildas en stor mängd ånga; för att evakuera den genom biopsikanalen görs katetern betydligt mindre än sin storlek. Efter applicering av etylklorid utförs ett två- eller trefaldigt luftutbyte för att förhindra förbränning för elektro- eller fotokoagulation. Etylklorid appliceras med en spruta, högst 20 ml åt gången. Den hemostatiska effekten är kortvarig och kräver konsolidering.
3. Hydraulisk tamponad av vävnader i blödningsområdet. Den utförs med en injektionsnål. Ett viktigt villkor är att vätska införs i det submukosala lagret, vilket leder till kompression av kärlen i detta lager. Hemostasens tillförlitlighet ökas genom att tillsätta vasokonstriktorer (efedrin, mezaton, androxon) till vätskan. Efedrin är inte särskilt önskvärt på grund av dess korta verkningstid. Det är olämpligt att använda novokain, som har en uttalad kramplösande effekt. För hydraulisk tamponad används saltlösning från 20 till 70 ml. Infiltrationen börjar med de distala sektionerna och går sedan vidare till de proximala. Tamponad utförs med 3-4 injektioner, medan den ulcerösa defekten minskar i storlek och blödningen upphör. När det är omöjligt att penetrera tolvfingertarmens lök vid ett löksår, kan tamponad utföras genom pylorus submukosala lager och infiltrera alla väggar från 4 punkteringar. Nålen ska föras in och dras tillbaka från sårets kant med 0,5–0,6 cm. Tamponadens effekt varar i 2–2,5 timmar.
4. Mekanisk verkan på blödningsstället genom applicering av filmbildande applikationer. Filmbildande aerosoler och medicinskt lim används: BF, MK-6, MK-7, MK-8, etc. De kan användas som ett sätt att stärka koagulerad vävnad efter foto- och elektrokoagulering. De appliceras genom en kateter med hjälp av en spruta. Aerosolvidhäftande kompositioner kan användas för primär stopp av mindre blödningar eller för att fixera en hemorragisk koagel och fibrin som täcker området med slemhinneerosion. Vid applicering av applikationer är det nödvändigt att följa ett antal regler:
   1. Filmen måste sitta kvar på ytan av slemhinnedefekten under lång tid. Detta uppnås genom lämplig förberedelse av defekten: den rengörs från blod, matklumpar och slem med en vattenstråle och torkas med eter eller alkohol;
   2. Filmbildande lösningar appliceras bäst "uppifrån och ner", dvs. med patienten på den "sjuka" sidan (till exempel vid magsår i den mindre krökningen - på höger sida), vilket främjar god fyllning av defekten och förhindrar att läkemedlet kommer in i endoskopets optik. Läkemedlet bör föras in i katetern under måttligt tryck för att inte stänka det över ett stort område;
   3. under applicering av lösningar bör magsäcken och tolvfingertarmen inte vara för uppblåsta med luft, eftersom när organen kollapsar störs filmens kontakt med defektens botten;
   4. Omedelbart efter applicering injiceras 1-2 ml aceton i katetern för att förhindra att den igensätts av den bildade filmen. Efter att endoskopet tagits bort rengörs kateteränden från lim med aceton och katetern tas bort från endoskopet.

Denna metod förhindrar att endoskopets biopsikanal förseglas med en polymerfilm och att anordningen hamnar i oordning. Det är lämpligt att applicera den dagligen, eftersom polymerfilmen kan fragmenteras inom 24 timmar, varefter defekten blottas.

5. Infiltration av limvävnad. Lim injiceras i det submukosala lagret med hjälp av en flexibel nål eller en nålfri injektor. Faran med denna metod är förknippad med möjligheten till flegmon.
6. Elektrotermokoagulering. Mono- och bipolära elektroder används. För att förhindra att blod översvämmar blödningskällan är det nödvändigt att tvätta det blödande området med isvatten, och ibland är det nödvändigt att ändra patientens position. Exponeringen med en monopolär elektrod bör inte överstiga 2-3 sekunder, och med en bipolär elektrod 4-5 sekunder. Med ökad exponeringstid ökar risken för perforation kraftigt, och en alltför stor mängd rök bildas, vilket komplicerar endoskopi och kräver mer frekvent aspiration. Det är nödvändigt att alltid se blödningsstället; koagulering är inte tillåten om den inte är synlig. Det är lämpligt att börja koaguleringen genom punktuttorkning av vävnader längs sårperiferin från 4-7 zoner, med avstånd från sårkanten med 2-4 mm. Därefter tvättas sårdefekten från flytande blod och riktad koagulering utförs. Koagulation av kärl i området kring sårbotten är kontraindicerat.

Vid koagulation med en monopolär elektrod sträcker sig det nekrotiska området till slemhinnan inom 2 sekunder, till det submukösa lagret inom 4 sekunder, till det muskulära lagret inom 6–7 sekunder och till det serösa membranet inom 10 sekunder. Vid koagulation med en bipolär elektrod sträcker sig det nekrotiska området längs slemhinnan snarare än djupt in i den – koagulation är mindre farligt.

7. Laserfotokoagulation. Ger en god hemostatisk effekt. Defektens botten är täckt med en film av koagulerat blod, och zonen för koagulationsnekros sträcker sig in i det submukosala lagret i magväggen. Inflammatoriskt ödem och stas i små kärl observeras i de muskulära och serösa lagren. Dessutom, vid användning av laserstrålning, på grund av avdunstning av vätska från vävnaderna, noteras rynkor och en minskning av storleken på de skadade defekterna, vilket leder till kompression och trombos av kärlen. Laserstrålning med kort våglängd används: neodym (våglängd 1,06 μm), argon (0,6 μm) och koppar (0,58 μm).

En indikation för användning av laserstrålning är pågående blödning vid akuta och kroniska sår, slemhinneskador, åderbråck och sönderfallande tumörer. En förutsättning för framgångsrik användning av laserstrålning är god sikt över blödningskällan. Närvaron av blod och dess blodproppar minskar kraftigt fotokoagulationens effektivitet på grund av blodets absorption av energi. Vid pågående blödning är det nödvändigt att befria källan från blod och dess blodproppar. Laserstrålens riktning under elektrokoagulation bör vara tangentiell, medan den under skärning bör vara vinkelrät. Varaktigheten av den effektiva exponeringen beror på blödningskällans natur, kärlens diameter, strålningseffekten och andra faktorer.

8. Skleroserande terapi. Det används för skleroserande åderbråck i matstrupen. Ibland injiceras det i vävnaden längs periferin av den ulcerösa defekten i magsäcken och tolvfingertarmen. Det skleroserande medlet (natriumtetradecylsulfat, varicocid, trombovar, etc.) administreras endo- och perivaskulärt. Den mest uttalade effekten uppnås vid kombinerad administrering. Det administreras med en nål, med början från de distala sektionerna, och den andra injektionen görs mer proximalt. Upp till 5 ml administreras under en manipulation. Upprepad administrering kan utföras efter 3-4 dagar, när svullnaden avtar och risken för flegmon försvinner.
9. Klippning eller ligering av kärl och vävnader i det blödande området.
10. Ballongtamponad av matstrupe, magsäck och tolvfingertarm med Blakemore-typsonder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]