Medfödd kypos

Kyphos - korsning av ryggraden i sagittalplanet med bildandet av konvexitet som vänds bakre delen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Vad orsakar medfödd kyphos?

Enligt klassificeringen av R. Winter et al. Medfödd kyphos är uppdelad i tre huvudgrupper:

• kyphos på jorden av formationsavvikelser;
• kyphos på grundval av segmentationsavvikelser;
• kyphos på grundval av blandade anomalier.

McMaster et al. Infördes i en grupp av oklassificerbara deformationer. Dubousset utpekades i en separat grupp speciella kyphotiska deformationer, som han kallade en rotationsförskjutning av ryggraden.

Kyphos baserad på vertebrala anomalier är den vanligaste typen av medfödd kyphos, från 61 till 76%. Dessa deformationer baseras på följande typer av anomalier; främre och antero-laterala sphenoid-ryggkotor, bakre halvvärkvärk, posterolateral kvadrant i ryggkroppen, en fjärilskottsrygg och agenes av ryggkroppen.

Kyphos på grundval av segmentationsavvikelser. Anomalier av segmentering i frekvensläget i andra plats efter formationsavvikelser och uppgår till 11-21%. Patienter med dessa deformiteter kan delas in i två undergrupper, beroende på symmetrin hos det lesion-främre eller anterolaterala, icke segmenterade blocket. Blockens längd kan variera från två till åtta eller nio vertebrala kroppar. Det kan lokaliseras på vilken nivå som helst, men oftare i thoracolumbar och ländryggen.

Om segmenteringsdefekten ligger framför, bildas en "ren" kypos, om asymmetriskt - kyphoscoliosis. Deformationens utveckling är variabel och beror på blockens symmetri och de bakre sektionernas säkerhet.

Kyphos på grundval av blandade anomalier är resultatet av samtidig existens av en osegmenterad vertebral kropp med nedsatt bildning vid en eller två intilliggande nivåer och vanligtvis belägen motsatt. Frekvensen av en sådan kypos varierar från 12 till 15%.

Kyphos på grundval av oklassificerbara anomalier finns i någon del av ryggraden. Renheten är 5-7%.

Rotationsförskjutning av ryggraden. Eventuell anomali kan ligga till grund för deformation. Huvuddragen - kyphosis ligger mellan två medfödda lordoskolioticheskimi multidirektionella bågar. Möt på vilken nivå som helst, men oftare i övre bröstkorgs- och bröstkorgsdelarna. Kyphosen är i form av en ö, vanligtvis grov, dess utveckling åtföljs av ryggradssammanfallet. Ryggmärgen deformeras enligt deformation av ryggraden, det vill säga den är vridad i kort längd och skarpt.

Symptom på kyphos

Kifotisk deformation (kyphosis) kan ha ett vertex på nästan vilken nivå som helst, vara platt eller spetsig, ofta (upp till 70% av fallen) har en scoliotisk komponent. Medfödd kypos är nästan alltid stel, och de flesta fallen åtföljs av neurologiska symptom av varierande svårighetsgrad. Mycket ofta (upp till 13% av fallen) kombineras med en rad medfödda anomalier utanför lokaliseringen.

Klinisk och röntgenklassificering av kyphos

Klassificeringen är baserad på litteraturdata.

Den typ av anomali på jorden som deformationen sportade

• Posterior (posterolateral) tics (semi-vertebrae).
• Frånvaron av ryggkroppen är asom.
• Mikrospondiliya.
• Koncentrationen av ryggkroppar är partiell eller fullständig.
• Multipel anomali.
• Blandade anomalier.

Typ av deformation.

• Kifoz,
• Kyphoscoliosis.

Lokalisering av deformationstoppen.

• Cervicothoracic.
• Övre bröstkorg
• Mellanbröstet.
• Lägre bröstkorg.
• Thoracolumbar lobe.
• Ländryggen.

Storleken på kyphotisk deformation.

• Upp till 20 ° - I grad.
• Upp till 55 ° - II grad.
• Upp till 90 ° - den tredje graden.
• Över 90 ° - IV grad.

Skriv framskridande deformation.

• Går långsamt (upp till 7 ° och år).
• Snabbt progressiv (mer än 7 ° per år).

Ålder av primär detektering av deformation.

• Spädbarnkypos.
• Kyphos av småbarn.
• Kyphos av ungdomar och unga män.
• Kyphos av vuxna.

Förekomsten av innehållet i ryggraden i processen.

• Kyphos med neurologiskt underskott.
• Kyphos utan neurologiskt underskott.

Associerade abnormaliteter i ryggradskanalen.

• Diastematomieliya.
• Diplomieliya.
• Dermoidcystor.
• Neuro-interna cyster.
• Dermal bihålor.
• Fibrosnöre.
• Onormala ryggrad.

Samtidiga anomalier av extrinsisk lokalisering.

• Kardiopulmonala systemets avvikelser.
• Anomalier i bröstkorgs- och bukväggen.
• Anomalier i urinvägarna.
• Anomalier i extremiteterna.

Sekundära degenerativa förändringar i ryggraden.

1. Inga.
2. Närvarande i formuläret:
   • degenerativ disksjukdom;
   • spondilёza;
   • spondyloarthrosis.

[7], [8]

Diagnos av kyphos

Radiografisk bild av medfödd kypos är mycket karakteristisk och det finns inga speciella svårigheter vid diagnos.

Spondylogrammens profil bestäms med användning av Cobb-metoden, storleken på den kyphotiska deformationen.

Diagnos av kyphos är inte bara i spondylografiens undersökning. MR och CT kan vara användbara här. Att bestämma funktioner mezhpoznonkovyh skivor parasagittal ryggraden med användning av funktionell spondylography - i sidovy, en möjlig position för böjning och utsträckning av ryggraden hos patienten. I alla fall av ryggradens medfödda deformitet, studie av innehållet i ryggradskontraststudien, MPT, KT. Neurologisk undersökning är obligatorisk.

[9], [10], [11]

Behandling av kyphos

Konservativ behandling av kyphos är otvetydigt erkänd som ineffektiv, eftersom det i bästa fall bara kan sakta ned progressionen av deformiteten något.

Modern kirurgisk behandling av medfödd kyphos är byggd på den kollektiva erfarenheten av ledande världskliniker.

Medfödd kypos typ I (på grundval av formationsavvikelser)

[12],

Behandling av tidiga deformiteter

Vanligtvis behandlas patienter som är yngre än 5 år med kyphos mindre än 75 ° effektivt med endast en bakre spinalfusion. Metoden är baserad på principen att bevara tillväxtpotentialen hos ryggkroppar under "arresteringen" av deras dorsala delar. Zonen av bakre spinalfusion bör vara större än den avvikande zonen med ett normalt segment kranellt och caudalt. Detta är nödvändigt för bildandet av lordos över och under kyphosområdet, vilket kompenserar för eventuell kvarvarande kypos.

Om det inte finns kyphos, men kyphoskolosi, är behandlingen liknande. Men även med ett bra bakre block kan tillväxten av de apikala ryggkotorna fortsätta i sidled och horisontellt. Detta är fenomenet av vevaxeln, som beskrivs av Dubousset. Utvecklingen av denna komplikation betyder progression av deformation. I detta fall finns det akuta indikationer på anteroposterior epifys på den konvexa sidan av deformationen.

En annan fråga är patientens ålder. Med tanke på arten av medfödd kyphos är övervakning av patienten i dynamik meningslös. En tidig gnostisk botten och en pålitlig bakre fusion är nödvändiga innan utvecklingen av grov deformitet. Ju tidigare patienten drivs desto bättre. Den tidigaste tillåtna åldern för kirurgisk ingrepp är 6 månader.

Principen att lösa problemet, beroende på omfattningen av deformation (enligt Cobb) med avseende på kyphoses, är inte tillförlitlig. Mild kyfos 30 ° i mitten bröstregionen praktiskt taget normala, en kyfos i torakolumbala avsnittet redan patologi, kyfos och 10 ° i den lumbala - bruttopatologi. Peakedness kyfos av 50 ° i mitten bröstregionen - patologi och sluttande kyfos av samma storleksordning på samma avdelning - endast den övre gränsen för det normala. De erhållna resultaten anger en hög effektivitet av metoden. Inte bara det finns ingen progression, men ständigt avslöjar självkorrigering av deformation. Men även hos barn yngre än 5 år är det möjligt och väldigt riktig utveckling av ett falskt gemensamt block. Därför, efter 6 månader i alla fall visas en upprepad operation med omprövning av spondylodesiszonen och läggning av ytterligare benplastmaterial. Inga fall av hyperkorrigering noterades, men om det finns sådan, är blockering av den främre ryggraden indikerad. Kritik av metoden baseras på det faktum att tidig siondilodez orsakar en viss trunkering av stammen. En stor förlust av höjden på stammen uppträder emellertid under tillväxten av den deformerade ryggraden och understrykas av progressiv kypos.

Behandling av senformade deformiteter

Dessa fall verkar mycket mer komplicerade, eftersom de kräver en tvåstegsbehandling - ventral och dorsal spondylodesis. Följaktligen ökar risken för komplikationer.

Preliminär dragning utförd för att "mjukna" deformationen före främre spondylodesis är meningslös. Den ligamenta apparaten och den bruskiga vävnaden i området av kyphosets spets är oelastiska, och därför kan det inte erhållas något annat än den korrigering som bestäms på de funktionella spondylogrammen i hyperextensionstillståndet. Traktioner visas endast hos några patienter, vars minskning av lungfunktionen kombineras med ryggradens tillräckliga rörlighet, vilket möjliggör viss korrigering under lungrehabiliteringsperioden. Den bästa formen är halo-pelvic traction, vilket gör det möjligt för patienten att röra sig självständigt, vilket är mycket viktigt för att förebygga tromboemboliska komplikationer och osteoporos. Vanligtvis är dragets längd inte längre än 2 veckor. Eftersom medfödd kyphos är användningen av dragkraft farlig på grund av den höga risken för paraplegi på grund av spännspänningen, bör den sällan användas och åtföljas av neurologisk kontroll minst två gånger om dagen.

Typen av ventral spinal fusion beror på svårighetsgraden och omfattningen av kyphos. Relativt strukturellt instabila deformationer kan den minsta av de som utsätts för ventral interferens effektivt korrigeras genom operationen av främre spondylodeas genom den typ av partiell ersättning av ryggkroppen. Det är extremt viktigt att exponera de främre sektionerna tillräckligt med borttagning av de främre longitudinella ligamenten, skivorna och broskvävnaden vid deformationens topp. Proximal och caudal från kyphoszonen, en vanlig skiva avlägsnas. Efter det blir deformationen mer mobil. För att kunna installera en graft-spacer behöver du samtidigt dra åt patientens huvud och manuellt tryck på toppen av kyposen bakifrån. Dessutom läggs ryggmärgen i de intervertebrala utrymmena. Bakre spondylodesis utförs på samma dag. För grovkyphyser är användningen av ett distansorgan nödvändigt. Ju mer uttalad kyphos, desto mer ben-plastmaterial används. För stora deformationer kommer ett bruttofel att användas av en transplanterings spacer genom att komponera ett "tomt" mellanslag mellan det och kyphosens topp. I sådana fall är det nödvändigt att använda flera styva autotransplantat från tibiens kam.

Dorsalt ingrepp innefattar fixering av ryggraden med segmentinstrumentation (CDI) och autonom spondylodesis. Planeringen av dorsaltalet innefattar identifiering av krokpunkter.

Behandling av mellanliggande deformationer

En patient med en sådan deformation är ett allvarligt problem, eftersom tillräckligt många tidiga deformationer justerbar fusion, och grovt kyfos must kombinerade behandlingen kyfos. Om du är osäker är det bättre att utföra posterior steloperation, och 6 månader för att revidera och komplettera blocket ben plastmaterial, oavsett hur stark verkar kirurg immobilisering korsett övning för en period av ett år. Om den falska leden av blocket sedan utvecklas, indikeras anterior spondylodesis.

Valet av den ventrala och dorsala fusion zon - i huvudsak biomekaniska problem eftersom syftet med driften av den centrala fusion sätta en fast bentransplantation i positionen av de mest biomekaniskt gynnsam för ryggraden effektivt kan motstå vertikala belastningar om du använder erfarenheterna kirurgisk behandling av patienter med skolios, den ideala ytenhet bör spridas längs tyngdpunktens linje från topp till botten, d.v.s. Och blockens övre och nedre ändar måste ligga på samma linje.

Medfödd kyphosis är störst i sin centrala del, para-gambar-sektionerna är mer mobila. Längden och gränserna för dessa områden (styv och mobil) kan bestämmas på ett spondylogram gjord i stället för hyperextension. Ventral fusion måste fånga hela området av strukturella förändringar, men inte når slutet av kotorna, om linjen passerar tyngdpunkt på sin rygg spondylograms ställning gaperekstenzni. Det bakre benblocket ska nå tyngdpunkten, även om det ligger långt ifrån kyphotbågens ändar. Efter anteroposterior spondylodesis bildas ett enda benkonglomerat, vars ändar ligger längs tyngdpunktens linje.

Medfödd kyphosis II tila (på grundval av segmentationsavvikelser)

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Tidig behandling

Hos unga barn är grunden för behandling en avmattning i tillväxten av de bakre delarna av ryggkotorna. Till dess att bruttokyposen utvecklats är valet av en bilateral bilateral spondylodeas. Dess längd är en normal ryggrad ovanför och under zonen i det främre medfödda blocket.

[19], [20], [21]

Senare behandling

Korrigering av den formade deformationen är en mycket svår uppgift. Det är nödvändigt att osteotomera frontblocket vid de nivåer som motsvarar de försvunna skivorna. Erfarenheten visar att dessa nivåer vanligtvis kan bestämmas av spondylogram eller intraoperativt - av elementen i fibrösa ringar. Därefter utförs interbody fusion och dorsal spondylodesis med moderna segment-CPI-instrument eller dess analoger.

Drift Tomita

1994 utvecklade och genomförde en grupp japanska ortopedier ledda av K. Tomita en operation kallad "total spondylomectomy". Författarna utgick från det faktum att den konventionella tvåstegs intervention på de främre och bakre delarna av ryggraden inte ger en tillräcklig grad av korrigering på grund av styvheten hos bröstet.

Operationen består av två steg: en enda blockresektion av det bakre vertebrala elementet, resektion med ett enda block i den främre kolonnen.

Jag scenen Resektion av de bakre delarna av ryggkotorna.

Access. Patienten befinner sig i bukläget. En linjär median snitt över längden av den nödvändiga för framtida pålitlig fixering av ryggraden med Cotrel-Dubousset instrumentation. Paraspinalmuskulaturen förflyttas i sidled med utkanten av ledskruvarna och tvärgående processer. På utvalda nivåer korsas ribborna 3-4 cm i sidled mot ribben och tvärgående artikuleringar, varefter pleura på båda sidor är noggrant separerade från ryggkropparna. För att exponera de övre artikulära processerna i den övre delen av de borttagna kotorna osteotomiseras de spinösa och nedre artikulära processerna hos den intilliggande kotan och tillsammans med det gula knippet.

Införande av en ledare för en flexibel såg. Extremt noga med att inte skada ryggrad, separera mjukvävnaderna från den nedre delen av rar interarticularis. På så sätt är ingången till sågens ledare förberedd. Därefter införs en flexibel C-formad krökt ledare i de intervertebrala foramen i kraniocaudalriktningen. Ledarens spets måste sedan röra sig längs medialslutningsplattan på halvbågen och roten på bågen, för att inte skada ryggmärgen och ryggraden. Slutligen visas spetsen av guiden under den nedre kanten av pars interarticularis. Därefter passeras en tunn flexibel multifilamenttrådsåg med en diameter av 0,54 mm genom ledaren, och dess ändar är fixerade med grippare. Ledaren avlägsnas, sågen dras, den här spänningen stöds.

Korsar rötterna på bålen och resektion av bakre delar av ryggkotorna. Fortsatt att dra sågen placeras den under de övre artikulära och tvärgående processerna runt roten på bågen. Den senare är korsad av svängande sågar på alla nödvändiga nivåer. Därefter avlägsnas de bakre delarna av ryggkotorna genom ett enda block, inklusive artikelformiga, awned, tvärgående processer och rötter av bågen. För att upprätthålla ryggradens stabilitet fixeras kyphosets övre och nedre knän med CDI-instrumentationen.

II-scenen. Resektion av den främre kolonnen i ryggraden.

Trött urval av ryggkroppar. I början av detta stadium är det nödvändigt att identifiera segmentartärer från båda sidor. Spinalgrenen hos den segmentala artären som löper längs ryggrad roteras och skärs. I bröstkorgspinalen korsas ryggmärgen på den sida genom vilken ryggradselementen ska avlägsnas. Det stumma valet fortsätter i den främre riktningen mellan pleura (eller m. Psoas major) och ryggkropparna. Vanligtvis exponeras de laterala ytorna på ryggkropparna lätt med en krökt spinalbräda. Då är det nödvändigt att separera segmentskärlen från ryggkottsåren och venerna. Vidare separeras aortan noggrant från den främre ytan av ryggkroppen med en spatel och fingrar. Den bakre ytan på fingret i kirurgens vänstra hand känner av aortans pulsationer. När fingrarna i den högra och vänstra handen på kirurgen möts på den främre ytan av ryggkroppen, använd en serie spatler av olika storlekar, vilka injiceras i följd (från en mindre) för att förbättra tillgången. De två största spatlerna hålls mellan ryggkropparna och inre organen för att förhindra skador på den senare och för att få maximal manipulationsfrihet.

Genomförande av en trådsåg. Två sådana sågar sätts in i nivåerna av de proximala och distala sektionerna av ryggens främre kolonn. Korrektheten hos de valda nivåerna specificeras med hjälp av markeringsradiografi, i benvävnaden görs små snitt av mejseln så att sågen inte rör sig.

Frigöring av ryggmärgen och avlägsnande av elementen i den främre kolonnen. Med en tunn spatel mobiliseras ryggmärgen från de omgivande venösa plexuserna och ligamenten. Sedan införs ett skydd som finns vid kanterna med tänder för att förhindra att sågen glider. Med hjälp av den senare krysses den främre vertebral kolonnen med längsgående ligament. Kontrollera sedan det rörliga segmentets rörlighet för att säkerställa att korsningen är klar. Det utskurna fragmentet av den främre kolonnen roteras runt duralacken och avlägsnas.

Korrigering av kyphotisk deformation. CDI-verktygsstavarna är korsade på toppen av deformationen. De bildade fragmenten, vilka var och en är fixerade till en av knäna av kyphosen, är förbundna i deformationskorrektionspositionen med kontakter av typen "domino". Under korrigeringen är duralpåsen under konstant visuell kontroll. Korrekt beräkning av den erforderliga volymen resekerade främre och bakre ryggraden som ett resultat tillåter korrigeringen för att uppnå kläm benytor hos kotkropparna och återställa spinal introducerade kontinuitet bakre kanalväggen. Om detta inte är möjligt, före korrigeringssteget är det nödvändigt att fylla det främre "tomma" utrymmet med ett implantat, såsom bur eller fördelning. Det är obligatoriskt att utföra bakre ryggradsfusion med autografer eller genom CDI-verktyget.

Postoperativ hantering. Patienten får stå upp och gå en vecka efter operationen. Förbered sedan en hård korsett för bröstkorg och lumbosakral ryggrad, den ska bäras i 6 månader.