Manlig infertilitet - Diagnos

Diagnos av manlig infertilitet inkluderar en sjukdomshistoria och sjukdomshistoria, fysisk undersökning, detaljerad undersökning av reproduktionssystemet, samtidigt som man bedömer infertilitetens art (primär eller sekundär), dess varaktighet, tidigare undersökning och behandling.

[ 1 ], [ 2 ]

Manlig infertilitet: Klinisk undersökning

Sexuella och ejakulerande funktioner bedöms enligt följande. Den genomsnittliga frekvensen av vaginalt samlag bör vara minst 2–3 gånger i veckan. Erektion anses tillräcklig om den var tillräcklig för vaginalt samlag. Ejakulation karakteriseras som tillräcklig om den inträffade intravaginalt. Anejakulation, för tidig ejakulation (före intromission) och extravaginal ejakulation anses vara otillräckliga.

Vid bedömning av det somatiska statuset uppmärksammas den aktuella konstitutionella och sexuella utvecklingen, bestämning av kroppstyp och förhållandet mellan kroppsvikt och längd. Sekundära sexuella egenskaper och gynekomasti klassificeras efter stadier, kroppsvikt och längd bedöms med hjälp av nomogram.

Bedömning av urogenitalt status inkluderar inspektion och palpation av pungen, vilket indikerar testiklarnas, bihangens och sädesledarens position, konsistens och storlek. Det beaktas att testikelns normala storlek motsvarar 15 cm3 och mer, de bestäms med hjälp av Prader-orkidometern.

För att fastställa tillståndet hos de accessoriska könskörtlarna utförs en digital rektal undersökning av prostata och sädesblåsor.

Manlig infertilitet: Klinisk undersökning

• inledande undersökning (anamnesinsamling);
• allmän läkarundersökning;
• undersökning av det urogenitalsystemet;
• konsultationer med en terapeut, genetiker, sexolog (enligt anvisningar);
• medicinsk genetisk forskning.

Laboratoriediagnostik av manlig infertilitet

Den viktigaste metoden för att bedöma könkörtlarnas funktionella tillstånd och manlig fertilitet är spermieanalys.

Den relativt höga stabiliteten hos spermatogenesparametrarna för varje individ möjliggör en spermanalys, förutsatt att normozoospermi föreligger. Vid patozoospermi bör analysen utföras två gånger, med ett intervall på 7–21 dagar, med sexuell avhållsamhet på 3–7 dagar. Om resultaten från de två studierna skiljer sig kraftigt från varandra bör en tredje analys utföras. Spermier samlas in genom onani i en steril plastbehållare, som tidigare testatts av tillverkaren för toxicitet för spermier, eller i en speciell kondom. Användning av avbrutet samlag eller en vanlig latexkondom för att få ejakulat är oacceptabelt. Ett ofullständigt insamlat prov analyseras inte. Alla manipulationer med spermieförvaring och transport utförs vid en temperatur av inte lägre än 20 °C och inte högre än 36 °C. Det bästa resultatet väljs från de två spermogrammen. Det beaktas att den högsta diskriminerande indikatorn på spermiers fertilitet är spermierörlighet.

Följande WHO-standardvärden accepteras för närvarande för spermieutvärdering.

Normala spermiernas fertilitetsnivåer

Egenskaper hos spermier
Koncentration	>20x106 / ml
Rörlighet	>25 % kategori "a" eller >50 % kategori "a"+"b"
Morfologi	>30 % normala former
Livskraft	>50 % levande spermier
Agglutination	Frånvarande
MAR-test	<50 % rörliga spermier belagda med antigener
Volym	>2,0 ml
Sjuksköterska	7,2–7,8
Typ och viskositet	Normal
Förvätskning	< 60 minuter
Leukocyter	<1,0x106 / ml
Flora	Frånvarande eller <10³ CFU /ml

Spermierörlighet bedöms i fyra kategorier:

• a - snabb linjär progressiv rörelse;
• i - långsam linjär och ickelinjär progressiv rörelse;
• c - ingen progressiv rörelse eller rörelse på plats;
• d - spermierna är orörliga.

Termer som används vid utvärdering av spermanalys

Normozoospermi	Normalt spermieantal
Oligozoospermi	Spermiekoncentration <20,0x106 / ml
Teratozoospermi	Normala spermiebildningar <30% med normalt antal och rörliga former
Asthenozoospermi	Spermierörlighet <25 % kategori "a" eller <50 % kategori "a"+"b"; med normala indikatorer på kvantitet och morfologiska former
Oligoasthenoteratozoospermi	Kombinationer av tre varianter av patozoospermi
Azoospermi	Det finns inga spermier i sperman
Aspermi	Ingen utlösning

I avsaknad av spermier och närvaro av orgasm utförs en studie av sedimentet av postorgasmisk urin efter centrifugering (i 15 minuter med en hastighet av 1000 varv per minut) för att detektera spermier i den. Deras närvaro indikerar retrograd ejakulation.

Biokemisk undersökning av spermier utförs för att studera sädesvätskans fysiologiska egenskaper, vilket är viktigt för att bedöma störningar i spermatogenesen. Bestämning av citronsyra, surt fosfatas, zinkjoner och fruktos i spermier har fått praktisk betydelse. Prostatans sekretoriska funktion bedöms genom innehållet av citronsyra, surt fosfatas och zink. En tydlig korrelation har noterats mellan dessa parametrar, och endast två indikatorer kan bestämmas: citronsyra och zink. Sädesblåsornas funktion bedöms genom innehållet av fruktos. Denna studie är särskilt viktig att utföra vid azoospermi, då låga nivåer av fruktos, pH och hög citronsyra indikerar en medfödd avsaknad av sädesblåsor. Standardindikatorer bestämda i ejakulatet:

• Zink (totalt) - mer än 2,4 mmol/l;
• Citronsyra - mer än 10,0 mmol/l;
• Fruktos - mer än 13,0 mmol/l.

Utöver de listade undersökningsparametrarna kan andra tillgängliga metoder inkluderas, till exempel bestämning av ACE-aktivitet. Enzymets testikel-isoform har studerats lite. Samtidigt fann man att ACE-aktiviteten i ejakulatet från de som förorsakat Tjernobylolyckan var 10 gånger högre än hos spermadonatorer och 3 gånger högre än hos patienter med kronisk prostatit.

Vid diagnostik av funktionella störningar i reproduktionssystemet av olika etiologier används utvecklade metoder för att bestämma proteiner med olika funktioner. Specifika och ospecifika proteiner finns i ejakulatet: transferrin, haptoglobin, laktoferrin, fertilitetsmikroglobulin, saliv-spermal alfa-globulin, komplementkomponenterna C3 och C4 och ett antal andra proteiner. Det har fastställts att alla störningar i spermatogenesen eller sjukdomar i reproduktionsorganen leder till en förändring i proteinkoncentrationen. Nivån på fluktuationerna återspeglar egenskaperna hos ett visst stadium av den patologiska processen.

För att utesluta infektiös orsak till processen utförs cytologisk analys av urinrörets utsöndring, prostata- och sädesblåsesekret, bakteriologisk analys av spermier och prostatasekret. PCR-diagnostik av klamydia, mykoplasma, ureaplasma, cytomegalovirus, herpes simplexvirus. Indirekta tecken som indikerar infektion är en förändring av spermiernas normala volym, ökad viskositet hos ejakulatet, nedsatt rörlighet och agglomeration av spermier, avvikelser i spermiernas biokemiska parametrar och gonadsekretion.

Diagnostik av immunologisk infertilitet utförs på patienter i alla fall av patozoospermi och detektion av spermieagglutinat eller infertilitet av oklar genes, som inte uppvisar tecken på reproduktionsdysfunktion. För detta ändamål utförs immundiagnostik med detektion av antispermiantikroppar av klass G, A, M i spermier och i blodserum med metoder för spermieagglutination och spermiimmobilisering. Dessa metoder har dock ett antal betydande nackdelar och är mycket arbetsintensiva.

MAR-testet (displaced agglutination reaction) är för närvarande den mest lovande diagnostiska metoden, vilken innefattar användning av latexkulor belagda med humant IgG och monospecifikt antiserum mot Fc-fragmentet av humant IgG.

En droppe (5 μl) av latexsuspensionen av testprovet och antiserumet appliceras på ett objektglas. Latexdroppen blandas först med spermier och sedan med antiserum. Spermieräkning utförs med hjälp av ett faskontrastmikroskop vid 400x förstoring. Testet anses positivt om 50 % eller mer av de rörliga spermierna är täckta med latexkulor.

AR. I 5–10 % av fallen är orsaken till infertilitet av okänd genes en kränkning av spontan och/eller inducerad AR. I en normalt förekommande process leder spermiernas bindning till ägget till frisättning av ett enzymkomplex från spermiehuvudet, bland vilka akrosin spelar huvudrollen, vilket säkerställer förstörelsen av äggmembranet och spermiernas penetration in i det. Följande normala AR-värden accepteras: spontan (<20 konventionella enheter), inducerad (>30 konventionella enheter), inducerbarhet (>20 och <30 konventionella enheter).

Utvärdering av nivån av fria radikaler i ejakulatet (FR-test). FR-testet är en av de viktiga indikatorerna som gör det möjligt att karakterisera spermiernas fertilitet. Fria radikaler är kemiska element som bär oparade elektroner som interagerar med andra fria radikaler och molekyler och deltar i oxidations-reduktionsreaktioner. Överdriven FR-bildning kan leda till aktivering av lipidperoxidation av spermiernas plasmamembran och cellskador. Källan till FR i könsorganen kan vara spermier och sädesvätska. Det är känt att hos män med patozoospermi och till och med normozoospermi kan en hög nivå av fria radikaler detekteras. Indikationer för FR-testet är infertilitet mot bakgrund av normozoospermi och patozoospermi, normal sexuell utveckling i frånvaro av systemiska och hormonella sjukdomar, infektioner i reproduktionssystemet. Normala FR-testvärden motsvarar <0,2 mV.

Bestämning av nivån av könshormoner som reglerar spermatogenesen är en viktig faktor vid bedömning av fertilitet.

Könshormonnivåer hos friska män

Hormon	Koncentration
FSH	1–7 IE/L
LG	1–8 IE/L
Testosteron	10–40 nmol/l
Prolaktin	60–380 mIU/L
Östradiol	0–250 pmol/l

Spermatogenesen regleras av hypotalamus-hypofyssystemet genom syntesen av LHRH och gonadotropiner, vilka reglerar bildandet av könshormoner genom receptorer i målcellerna i gonaderna. Produktionen av dessa hormoner tillhandahålls av specifika celler i testiklarna: Leydigceller och Sertoliceller.

Sertolicellernas funktion är att säkerställa normal spermatogenes. De syntetiserar androgenbindande proteiner som transporterar testosteron från testiklarna till bitestiklarna. Leydigceller producerar huvuddelen av testosteron (upp till 95 %) och en liten mängd östrogener. Produktionen av dessa hormoner styrs av LH på ett återkopplingssätt.

Spermatogenes är en serie steg i omvandlingen av primära könsceller till spermier. Bland de mitotiskt aktiva cellerna (spermatogonier) finns två populationer, A och B. Delpopulation A genomgår alla utvecklings- och differentieringsstadier till spermier, medan delpopulation B förblir i reserv. Spermatogonier delar sig i första ordningens spermatocyter, som går in i meiosstadiet och bildar andra ordningens spermatocyter med en haploid uppsättning kromosomer. Spermatider mognar från dessa celler. I detta skede bildas morfologiska intracellulära strukturer, vilket skapar det slutliga resultatet av differentieringen - spermier. Dessa spermier kan dock inte befrukta ett ägg. De förvärvar denna egenskap när de passerar genom bitestikeln i 14 dagar. Det visade sig att spermier som erhållits från bitestikelns huvud inte har den rörlighet som krävs för att penetrera äggmembranet. Spermierna från bitestikelns svans är mogna gameter med tillräcklig rörlighet och förmåga att befruktas. Mogna spermier har en energireserv som gör att de kan röra sig längs det kvinnliga könsorganet med en hastighet av 0,2–31 μm/s, vilket bibehåller förmågan att röra sig i det kvinnliga reproduktionssystemet från flera timmar till flera dagar.

Spermieceller är känsliga för olika oxidanter, eftersom de innehåller liten cytoplasma och därför en låg koncentration av antioxidanter.

All skada på spermiemembranet åtföljs av hämning av dess rörlighet och störning av fertilitetsegenskaperna.

Manlig infertilitet: Medicinsk genetisk forskning

Medicinsk genetisk testning inkluderar studier av somatiska cellers karyotyp, vilket möjliggör bestämning av numeriska och strukturella avvikelser hos mitotiska kromosomer i perifera blodlymfocyter och könsceller i ejakulat- och/eller testikelbiopsi. Det höga informationsinnehållet i kvantitativ narkologisk och cytologisk analys av könsceller avslöjar som regel avvikelser i alla stadier av spermatogenesen, vilket i hög grad avgör taktiken för att hantera ett infertilt par och minskar risken för att få barn med ärftliga sjukdomar. Hos infertila män är kromosomavvikelser en storleksordning vanligare än hos fertila män. Strukturella kromosomavvikelser stör förloppet av normal spermatogenes, vilket leder till en partiell blockering av spermatogenesen i olika stadier. Det noteras att numeriska kromosomavvikelser råder vid azoospermi, och oligozoospermi åtföljs av strukturella avvikelser.

Manlig infertilitet: Diagnos av sexuellt överförbara infektioner

För närvarande diskuteras i stor utsträckning rollen av infektioner orsakade av patogener som klamydia, mykoplasma, ureaplasma och ett antal virus – cytomegalovirus, herpes simplexvirus, hepatit och humant immunbristvirus – i störningen av spermiernas befruktningsförmåga. Trots de många studierna om förekomsten av dessa patogener i mäns och kvinnors könsorgan finns det motstridiga slutsatser om deras roll i uppkomsten av infertilitet. Först och främst förklaras detta av det faktum att dessa infektioner upptäcks hos både fertila och infertila par.

Effekten av de immunologiska konsekvenserna av könssjukdomar på fertiliteten är ett separat område inom modern forskning. Sekret från de accessoriska könskörtlarna innehåller antigena substanser som kan stimulera bildandet av antikroppar. I detta fall bildas antikroppar lokalt i dessa körtlar eller kommer in via blodet och uppträder i sekret från prostata eller sädesblåsor. Inom könsorganen kan antikroppar påverka spermiernas rörlighet och deras funktionella tillstånd. De flesta av de antigener som för närvarande är kända är specifika vävnadssubstrat för prostata och sädesblåsor.

Laboratoriediagnostik av manlig infertilitet:

• spermianalys (spermogram);
• bestämning av antispermiantikroppar;
• bedömning av akrosomreaktion (AR);
• bestämning av nivån av fri radikalgenerering:
• cytologisk undersökning av prostatans och sädesblåsornas utsöndring;
• testning för klamydia, ureaplasmos, mykoplasmos, cytomegalovirus, herpes simplexvirus;
• bakteriologisk analys av spermier;
• hormonell undersökning (FSH, LH, testosteron, prolaktin, östradiol, tyreoidstimulerande hormon, trijodtyronin, tyroxin, antikroppar mot tyrocytperoxidas och tyreoglobulin).

Instrumentell diagnostik av manlig infertilitet

Instrumentell diagnostik inkluderar termografi och ekografi. Termografisk analys av pungen gör det möjligt att upptäcka subkliniska stadier av varicocele och kontrollera effektiviteten av den kirurgiska behandlingen. Den utförs med hjälp av en speciell termografisk platta eller en fjärrvärmekamera. Hos patienter med varicocele avslöjar termografi termisk asymmetri mellan höger och vänster halva av pungen inom 0,5 °C till 3,0 °C på sidan av åderbråck. Denna metod gör det också möjligt att fastställa temperaturförhållanden vid hydrocele, ljumskbråck och inflammatoriska sjukdomar i pungen. Ultraljud utförs för att bedöma det anatomiska och funktionella tillståndet hos prostata och sädesblåsorna, helst med hjälp av en transrektal sensor. Apparater med tredimensionell ekografi (3D) bör användas. Dopplerometri och färgdopplermappning kan användas både som en oberoende metod och som en kompletterande metod för mer noggrann diagnostik.

Ultraljud av sköldkörteln och bestämning av dess funktion (baserat på innehållet av hormoner trijodtyronin, tyroxin, tyreoideastimulerande hormon i blodet) utförs på patienter med misstänkt nodulär toxisk struma eller dess diffusa förstoring, liksom andra sjukdomar.

Röntgenundersökning. För att utesluta primära störningar i hypotalamus och/eller hypofysen vid hyperprolaktinemi eller hypotalamus-hypofysinsufficiens utförs röntgenundersökningar: skallröntgen, MR eller CT.

DT blir allt viktigare vid diagnos av patologiska förändringar i hypotalamus-hypofysregionen och håller på att bli den metod man väljer vid undersökning av patienter på grund av dess tydliga fördel jämfört med konventionell röntgen.

Testikelbiopsi är den sista metoden och utförs vid idiopatisk azoospermi, när testikelvolymen och FSH-koncentrationen i blodplasman är normal. Sluten (punktion, transkutan) och öppen biopsi används. Öppen biopsi anses vara mer informativ eftersom den erhåller en större mängd material och utförs oftare. Histologiska data klassificeras enligt följande:

• normospermatogenes - närvaron av en komplett uppsättning spermatogenesceller i seminiferösa tubuli;
• hypospermatogenes - närvaron av en ofullständig uppsättning könsceller i seminiferösa tubuli;
• aspermatogenes - frånvaron av könsceller i sädeskanalerna.

Det bör noteras att i vissa fall, för att fatta ett slutgiltigt beslut om valet av behandlingstaktik eller användningen av intracytoplasmisk spermieinjektionsmetod, utförs en testikelbiopsi även med otillräckliga blodhormonkoncentrationer och hypogonadism.

Instrumentell diagnostik av manlig infertilitet:

• Ultraljud av bäckenorganen;
• Ultraljud av sköldkörteln;
• termografi av pungens organ (fjärr- eller kontakttermografi);
• Röntgenmetoder (skalleundersökning, njurflebografi, datortomografi);
• testikelbiopsi.

Immunologisk manlig infertilitet

Det är för närvarande känt att frekvensen av immunologisk infertilitet i olika populationer är 5-10%, och immunologiska störningar i processen för spermiebefruktning och tidig embryogenes är förknippade med närvaron av specifika antikroppar mot gameter, i synnerhet mot spermier.

Förändringar i kroppens immunologiska reglering på grund av auto-, iso- och alloimmunisering leder till bildandet av antispermiantikroppar (immunoglobuliner av klass G, A och M). Antispermiantikroppar kan finnas hos en av sexpartnerna, eller hos båda i blodserumet, olika sekret från reproduktionssystemet (livmoderhalssekret, ejakulat, etc.). Bland antispermiantikropparna skiljer man spermieimmobiliserande, spermagglutinerande och spermolyserande antikroppar. Det finns flera orsaker till uppkomsten av antispermiantikroppar hos män och kvinnor. I det manliga reproduktionssystemet uppträder spermier efter att immuntolerans mot kroppens egna vävnader har bildats. Därför finns det en hematotestikulär barriär i testiklarna, som bildas vid basalmembranet i den veckade tubuli och Sertolicellerna och förhindrar spermiernas interaktion med immunkompetenta celler. Olika faktorer som skadar denna barriär leder till immunreaktioner. Dessa inkluderar inflammatoriska sjukdomar i testikeln och accessoriska könskörtlar (orkit, epididymit, prostatit, vesikulit), trauma och kirurgiska ingrepp (herniotomi, orkiopexi, vasektomi), nedsatt blodcirkulation i könsorganen (varikocele), exponering av pungen för höga och låga temperaturer, anatomiska förändringar (obstruktion av sädesledaren, agenesi av sädesledaren, ljumskbråck). Det bör noteras att möjligheten till graviditet inte kan uteslutas även om en eller båda makarna har antikroppar mot spermier.

Följande metoder för immundiagnostik av manlig infertilitet finns:

Studie av allmän immunitet

• Laboratoriediagnostiska metoder.
  • Bestämning av immunstatus.
  • Bestämning av antispermiantikroppar i blodserum hos män och kvinnor

Studie av lokal immunitet

• Laboratoriediagnostiska metoder.
  • Mikrosperoagglutination.
  • Makrospermoagglutination.
  • Immobilisering av spermier.
  • Indirekt fluorescens.
  • Flödescytometri: bedömning av antispermiantikroppar och bedömning av akrosomreaktion.
• Biologiska metoder. Tester för spermiernas kompatibilitet och penetrationsförmåga.
  • Shuvarsky-Guner-testet (postkoitaltest). Bestämmer spermiernas rörlighet i det undersökta livmoderhalssekretet.
  • Kremers test. Mätning av spermiernas penetrationsförmåga i kapillärrör.
  • Kurzrok-Miller-testet. Utvärderar spermiernas penetrationsförmåga i livmoderhalssekretet.
  • Buvo- och Palmer-test. Korspenetrationstest med donatorsperma och livmoderhalssekret.
  • MAR-test.
  • Test av ventrikulär penetration av zona pellucida i gyllene hamsterägg av spermier. Man tror att spermiernas förmåga att binda till membran i membranlösa hamsteroocyter kännetecknas av akrosomreaktionen och förmågan att penetrera.
  • Hamzonaanalys är en av metoderna för att bedöma akrosomreaktionen.
  • In vitro-fertilisering av oocyter. Korsbefruktningstester med donatorspermier och mogna ägg.
• Studie av biokemin hos vaginalt slem beroende på menstruationscykelns fas (bestämning av pH, glukoshalt, olika joner, etc.)