Manlig infertilitet: diagnos

Diagnos av manlig infertilitet inkluderar liv historia och sjukdomshistoria, fysisk undersökning, en detaljerad undersökning av det reproduktiva systemet, uppskattningen av infertilitet i naturen (primär eller sekundär), dess varaktighet, den tidigare medicinska undersökningar och behandlingar.

[1], [2], [3], [4]

Manlig infertilitet: klinisk undersökning

Sexuella och ejakulerande funktioner utvärderas enligt följande. Den genomsnittliga frekvensen av vaginala samlag bör vara minst 2-3 gånger per vecka. Erection anses vara adekvat om det var tillräckligt för att utföra vaginalt samlag. Ejaculation är karakteriserad som adekvat om det inträffar intravaginalt. Anejaculation, prematur utlösning (före intromission), extravaginal utlösning anses vara otillräcklig.

Vid bedömning av somatisk status uppmärksammas tidig konstitutionell och sexuell utveckling, bestämning av typ av byggnad, kroppsvikt / höjd. Sekundära sexuella egenskaper och gynekomasti klassificeras i steg, kroppsvikt och höjd beräknas från nomogram.

Utvärdering av den urogenitala statusen innefattar undersökning och palpation av skrotorganen som indikerar testiklarnas, bilagans och deferensernas position, konsistens och storlek. Det tas hänsyn till att testikelns normala storlek motsvarar 15 cm3 och mer, de bestäms med hjälp av Praders orkidimeter.

En rektal finger undersökning av prostata och seminal vesiklar utförs för att avslöja tillståndet av adnexala sexuella körtlar.

Manlig infertilitet: klinisk undersökning

• primär förhör (anamnesis insamling);
• allmän läkarundersökning
• undersökning av genito-urinområdet
• rådgivningsterapeut, genetik, sexterapeut (enligt indikationer);
• medicinsk genetisk forskning.

Laboratoriediagnostik av manlig infertilitet

Den viktigaste metoden vid bedömning av könsorganens funktionella tillstånd och fertiliteten hos män är studien av spermier.

Relativ hög stabilitet hos spermatogenesparametrar för varje individ gör att man kan begränsa en semenanalys under normozoospermias tillstånd. Med patoskopi bör analysen utföras två gånger i intervaller om 7-21 dagar med sexuell abstinens 3-7 dagar. Om resultaten av de två studierna skiljer sig dramatiskt utförs en tredje analys. Samling av spermier utförs av onani i en steril plastbehållare. Tidigare testad av tillverkaren för toxicitet mot spermatozoa. Eller i en speciell kondom. Användningen av avbruten samlag eller en konventionell latexkondom för att ta emot ejakulat är oacceptabelt. Provet som samlas inte fullständigt analyseras inte. Alla manipulationer med lagring och transport av spermier utförs vid en temperatur av minst 20 C och inte mer än 36 C. Av de två spermogrammen väljs det bästa resultatet. Samtidigt beaktas att det högsta diskriminerande indexet för spermiefertilitet är spermierotilitet.

Följande WHO-regleringsindikatorer för utvärdering av spermier är för närvarande på plats.

Normativa indikatorer på spermiefruktbarhet

Kännetecken för spermatozoa
Koncentration	> 20x10 6 / ml
Mobilitet	> 25% av kategorin "a" eller> 50% av kategorin "a" + "i"
Morfologi	> 30% av normala former
Vitalitet	> 50% levande sperma
Sedimente~~POS=TRUNC	Ingen
MAR-testet	<50% av mobilspermatozoa belagda med antipoder
Volym	> 2,0мл
PH	7,2-7,8
Typ och viskositet	Normal
Gallring	<60 min
Leukocyter	<1, .0x10 6 / ml
Flora	Avvikande eller <10 3 cfu / ml

Spermatozoas rörlighet beräknas i fyra kategorier:

• a - snabb linjär progressiv rörelse;
• c - långsam linjär och olinjär progressiv rörelse;
• med - det finns ingen progressiv rörelse eller rörelse på platsen;
• d - Spermatozoa är fasta.

Villkor som används vid utvärdering av semenanalys

Normozoospermiya	Normala spermier räknas
Oligozoospermia	Koncentrationen av spermatozoa <20,0 × 10 6 / ml
Teratozoospermia	Normala former av spermatozoa <30% med normala antal och rörliga former
Astenozoospermiya	Spermmotilitet <25% av kategorin "a" eller <50% av kategorin "a" + "in"; vid normala indikatorer på kvantitet och morfologiska former
Oligoastenoteratozoospermiya	Kombinationer av tre varianter av patozoospermi
Azoospermi	Det finns inga spermier i spermierna
Aspermi	Ejaculation är frånvarande

I frånvaro och närvaro av spermier orgasm driva studie postorgazmennoy urinsediment efter centrifugering (15 minuter vid 1000 rpm under 1 minut) för att detektera däri spermatozoer. Deras närvaro antyder retrograd ejakulation.

Biokemisk undersökning av spermier utförs för att studera de fysiologiska egenskaperna hos seminalvätska, vilket är viktigt för att bedöma överträdelsen av spermatogenesen. Praktiskt värde bestämdes i citronsyra, sur fosfatas. Zinkjoner, fruktos. Den sekretoriska funktionen hos prostatan utvärderas av innehållet av citronsyra, sur fosfatas och zink. Det finns en tydlig korrelation mellan dessa parametrar, medan endast två indikatorer kan bestämmas: citronsyra och zink. Funktionen hos de partiella vesiklarna bestäms av innehållet av fruktos. Denna studie är speciellt viktig för azoospermi, när låga nivåer av fruktos, pH och höga halter av citronsyra indikerar en medfödd frånvaro av partiella vesiklar. Normativa index bestämda i ejakulatet:

• Zink (totalt) - mer än 2,4 mmol / l;
• Citronsyra - mer än 10,0 mmol / l;
• Fruktos - mer än 13,0 mmol / l.

Förutom dessa undersökningsparametrar kan även andra tillgängliga metoder inkluderas, exempelvis bestämning av ACE-aktivitet. Testikel-isoformen av enzymet har varit lite undersökt. Emellertid det sig att ACE-aktivitet i ejakulatet vid återvinning av kärnkraftverket i Tjernobyl 10 gånger högre än det från spermadonatorer och var 3 gånger högre än den hos patienter med kronisk prostatit.

Vid diagnos av funktionella störningar i det reproduktiva systemet utnyttjas utvecklat olika etiologier metoder för bestämning av proteiner med olika funktioner. Ejakulatet innehåller specifika och ickespecifika proteiner: transferrin, haptoglobin, laktoferrin mikroglobulin av fertilitet, saliv, sperma-alfa-globulin, komplementkomponenter C3 och C4, och ett antal andra proteiner. Man har funnit att störningar i spermatogenesen eller sjukdom i fortplantningsorganen leder till en förändring i proteinkoncentration. Nivån av fluktuationer återspeglar egenskaperna hos ett visst stadium av den patologiska processen.

Att eliminera infektiös etiologi process som utförs cytologisk analys separerade urinröret, prostatan och sädesblåsor sekret, sperma och bakteriologisk analys prostata sekretion. PCR-diagnos av klamydia, mykoplasma, ureaplasma, cytomegalovirus, herpes simplexvirus. Indirekta tecken som indikerar en infektion - ändra normala spermier volym, ökade viskositeten hos sperma, nedsatt rörlighet och agglomeration av spermie abnormiteter i biokemiska indikatorer på spermier och sekret av sexuella körtlar.

Diagnos av immunologisk infertilitet utförs på patienter i samtliga fall och detektering av agglutinat patozoospermii sperma eller infertilitet av okänt ursprung, som inte har några tecken på reproduktionsstörningar. Att utföra denna med identifieringsimmundiagnos mot spermier antikroppsklass G, A, M i sperma och blodserum och metoder spermoagglyutinatsii spermoimmobilizatsii. Emellertid har dessa metoder ett antal signifikanta nackdelar och är mycket tidskrävande.

MAR-testet (förspänd agglutination) - för närvarande den mest lovande diagnostiska metoden innefattande användningen av latexkulor belagda med humant IgG, och ett monospecifikt antiserum mot Fc-fragment av humant IgG.

En droppe (5 | il) latex-suspension appliceras på gliden. Prov och antiserum. Blanda först en droppe latex med spermier och sedan med antiserum. Spermier räknas ut med användning av ett faskontrastmikroskop vid 400-faldig förstoring. Testet anses positivt om 50% eller mer av de mobila spermatozoerna är täckta med latexpärlor.

AR. I 5-10% av fallen är orsaken till infertilitet av en oklar genesis ett brott mot spontan och / eller inducerad AP. I en normalt förekommande process resulterar bindningen av spermatozoa i ägget i frisättning av ett komplex av enzymer från spermaprovet, bland annat akrolein spelar huvudrollen. Tillhandahållande av destruktion av äggskalet och penetration av spermien in i den. Följande normala AP-parametrar togs: spontana (20 enheter), inducerad (> 30 enheter), inducerbarhet (> 20 och <30 konventionella enheter).

Bedömning av nivån av generering av fria syreradikaler i ejakulatet (CP-test). Utvärdering av CP-testet är en av de viktiga indikatorerna som gör det möjligt att ge en karaktärisering av spermiefruktbarhet. Fria syreradikaler är kemiska beståndsdelar som bär unparerade elektroner som interagerar med andra fria radikaler och molekyler och deltar i oxidationsreducerande reaktioner. Överskridande bildning av CP kan leda till aktivering av lipidperoxidering av plasmamembranet av spermatozoa och cellskada. Källan i CP i könsorganet kan vara spermier och seminalvätska. Det är känt att hos män med patospermi och till och med normozoospermi kan en hög nivå av fria radikaler detekteras. Indikationer för CP-testet - infertilitet på grund av normo- och patospermi, normal sexuell utveckling i avsaknad av systemiska och hormonella sjukdomar, infektioner i reproduktionssystemet. Normalt CP-test är <0,2 mV.

Att bestämma nivån av könshormoner som reglerar spermatogenes är en viktig omständighet vid bedömning av fertilitet.

Nivån på könshormoner hos friska män

Hormon	Koncentration
FSG	1-7 MEU / l
LG	1-8 MEU / l
Testosteron	10-40 nmol / 1
Prolaktin	60-380 mIU / L
östradiol	0-250 pmol / 1

Reglering av spermatogenes utförs av hypotalamus-hypofyssystemet genom syntes av LHRH och gonadotropiner. Vilka genom receptorerna av målceller i gonaderna reglerar bildandet av könshormoner. Produktionen av dessa hormoner tillhandahålls av specifika testikelceller: Leydig-celler och Sertoli-celler.

Funktionen hos Sertoli-celler syftar till att säkerställa normal spermatogenes. De syntetiserar androgenbindande proteiner, vilka transporterar testosteron från testiklarna till epididymis. Leydig-celler producerar huvuddelen av testosteron (upp till 95%) och en liten mängd östrogener. Produktionen av dessa hormoner kontrolleras av LH genom återkopplingstypen.

Spermatogenes representerar flera stadier av transformation av primära bakterieceller i spermatozoa. Bland de mitotiskt aktiva cellerna (spermatogonia) isoleras två populationer A och B. Subpopulation A passerar genom alla utvecklingsstadier och differentiering till spermatozoonen och subpopulation B förblir i reserv. Spermatogonia delas upp till första ordningens spermatocyter, som går in i meiossteget, som bildar andra ordningens spermatocyter med en haploid uppsättning kromosomer. Från dessa celler mogna spermatider. Vid detta stadium bildas morfologiska intracellulära strukturer, vilket skapar det slutliga resultatet av differentiering - spermatozoa. Dessa spermatozoer kan emellertid inte befrukta ägget. Den här egenskapen de förvärvar när de passerar genom appendixen av testikeln inom 14 dagar. Det visade sig att spermierna som erhållits från epididymis huvud inte har den rörlighet som är nödvändig för penetration av äggcellsmembranet. Spermatozoa från bilagan till bilagan är en mogen gamete med tillräcklig rörlighet och fertilitet. Mogna spermier har lagrad energi, vilket före det kvinnliga könsorgan med en hastighet 0,2-31 m / s, och samtidigt behålla förmågan att röra sig i den kvinnliga reproduktiva systemet från flera timmar till flera dagar.

Spermatozoa är känsliga för olika oxidanter, eftersom de innehåller liten cytoplasma och. Följaktligen en låg koncentration av antioxidanter

Eventuella skador på spermatosons membran åtföljs av en inhibering av dess rörlighet och nedsatt fertilitet.

Manlig infertilitet: medicinsk genetisk forskning

Medicinsk och genetisk forskning innebär studier av karyotypen av somatiska celler, vilket gör det möjligt att bestämma de numeriska och strukturella abnormaliteter hos mitotiska kromosomer av perifera blodlymfocyter och könsceller i sperma och / eller testikelbiopsi. Hög informativ kvantitativ läkemedelsbehandling och cytologisk analys av könsceller, vanligtvis avslöjar brott på alla stadier av spermatogenes, som till stor del bestämmer taktik infertila par och för att minska risken för födelsen av barn med ärftliga sjukdomar. Infertila män uppträder kromosomala abnormiteter oftare än hos friska abnormiteter. Strukturella kromosomala avvikelser stör störningen av normal spermatogenes, vilket leder till ett partiellt block av spermatogenes vid olika steg. Det noterades att numeriska kromosomala abnormiteter dominerar med azoospermi, och strukturella störningar åtföljs av oligozoospermi.

Manlig infertilitet: diagnos av sexuellt överförbara infektioner

För närvarande diskuteras rollen av infektion orsakad av sådana patogener som klamydia, mykoplasma, ureaplasma och ett antal virus - cytomegalovirus. Herpes simplexvirus, hepatit och humant immunbristvirus, i strid med fertiliseringsförmågan hos spermatozoa. Trots de många verken om förekomsten av dessa patogener i kön av män och kvinnor finns motstridiga slutsatser om den roll de spelar i infertilitet. För det första beror detta på det faktum att dessa infektioner detekteras både i fertil och infertila par.

Effekten av de immunologiska effekterna av STI på fertilitet är ett separat område för modern forskning. Hemligheten hos tillbehörsgenitalkörtlarna innehåller antigena ämnen som kan stimulera bildandet av antikroppar. I detta fall bildas antikropparna lokalt i dessa körtlar eller kommer genom blodet, som uppträder i utsöndringen av prostata eller seminala vesiklar. Inom könsorganet kan antikroppar påverka rörligheten hos spermier och deras funktionella tillstånd. De flesta av de antigener som är kända vid nuvarande tidpunkt är specifika vävnadsubstrat av prostata och seminala vesiklar.

Laboratoriediagnostik av manlig infertilitet:

• spermieranalys (spermogram);
• definition av antisperm antikroppar;
• bedömning av det akrosomala svaret (AP);
• bestämning av nivån för generering av fria radikaler:
• cytologisk undersökning av sekretionen av prostata och seminala vesiklar;
• forskning om klamydia, ureaplasmos, mykoplasmos, cytomegalovirus, herpes simplexvirus;
• bakteriologisk analys av spermier;
• hormonell forskning (FSH, LH, testosteron, prolaktin, östradiol, tyroidstimulerande hormon, trijodtyronin, tyroxin antikropp till peroxidas och tyreoglobulin tyrocyter).

Instrumentlig diagnos av manlig infertilitet

Instrumentdiagnostik omfattar termografi och echografisk forskning. Termografisk analys av skrotorganen, som möjliggör identifiering av subkliniska steg av varicocele och för att övervaka effektiviteten av kirurgisk behandling. Den utförs med hjälp av en speciell termografisk platta eller en fjärrvärmekamera. Hos patienter med varicocele noteras termo-asymmetri för höger och vänster hälften av pungen under termografi i intervallet från 0,5 ° C till 3,0 ° C på sidan av åderbråck. Med denna metod kan du också ställa in temperaturförhållandena för hydrocele, inguinal brok, inflammatoriska sjukdomar i pungen. Ultraljud utförs för att bedöma den anatomiska och funktionella tillståndet för prostata och seminala vesiklar, företrädesvis med en transrectal sensor. Instrument med 3D-ekografi (3D) ska användas. Doppler och färg Doppler kartläggning kan användas både som en oberoende metod och som ett extra verktyg för mer noggrann diagnos.

Sköldkörtel ultraljud och definitionen av dess funktion (innehåll hormoner trijodotyronin, tyroxin, tyroidstimulerande hormon i blod) utförs på patienter med misstänkt toxisk nodulär struma eller dess diffus utvidgning, såväl som vid andra sjukdomar.

Röntgenundersökning. Att utesluta primär störningar i hypotalamus och / eller hypofysen i hyperprolaktinemi, eller hypofys-hypotalamus insufficiens radiografiska studier som utförts: Röntgen av skallen. MR- eller CT-skanning.

CT blir allt viktigare vid diagnos av patologiska förändringar i hypotalamus-hypofysområdet och blir en metod att välja vid undersökning av patienter med tanke på den uppenbara fördelen jämfört med konventionell radiografi.

En testikelbiopsi är den sista metoden, den utförs med idiopatisk azoospermi, när det finns en normal volym testiklar och en normal koncentration av FSH i blodplasman. Applicera stängd (punktering, perkutan) och öppen biopsi. Öppen biopsi anses vara mer informativ på grund av att man får mer material, det utförs oftare. Histologiska data klassificeras enligt följande:

• normospermatogenes - närvaron av en komplett uppsättning celler av spermatogenes i seminiferröret;
• hypospermatogenes - närvaron av en ofullständig uppsättning bakterieceller i seminiferröret;
• aspermatogenes - frånvaron av bakterieceller i seminiferröret.

Det bör noteras att i vissa fall, för ett slutligt beslut om val av behandling eller användning av metoden för intracytoplasmatisk spermieinjektion testikelbiopsi utföras och om otillräckliga värden av blodhormonkoncentrationer och hypogonadism.

Instrumentlig diagnos av manlig infertilitet:

• Ultraljud av bäckenorganen;
• Ultraljud av sköldkörteln;
• Termografi av skrotorganen (fjärrkontakt eller kontakt);
• Röntgenmetoder (undersökning av skallen, renalflebografi, CT);
• testikelbiopsi.

Immunologisk manlig infertilitet

Det är nu känt att förekomsten av immunologiska infertilitet hos olika populationer av 5-10%, och immunologiska störningar av spermier befruktning processen och tidig embryogenes relaterad till närvaron av specifika antikroppar till könsceller i synnerhet till spermier.

Förändringar i immunologisk reglering i kroppen på grund av auto-, iso- och alloimmunisering som leder till bildning av antikroppar mot spermier (immunoglobuliner G, A och M). Anti-sperma-antikropp kan vara närvarande i en av de sexuella partners eller både i serum och olika sekret från reproduktionssystemet (cervical mucus, ejakulat, etc). Bland spermoimmobiliziruyushie skilja spermier antikroppar. Spermoagglutinerande och spermolysande antikroppar. Det finns flera orsaker till uppkomsten av spermier antikroppar hos män och kvinnor. Sperman av det manliga reproduktiva systemet visas efter den bildade immun tolerans mot kroppens egna vävnader. Därför, i testiklarna har blod-testikelbarriären bildas vid nivån för basalmembranet tubuli och Sertoliceller och förhindrar interaktionen av spermatozoer med immunokompetenta celler. Olika faktorer som skadar denna barriär leder till uppkomsten av immunreaktioner. Dessa inkluderar inflammatoriska sjukdomar i testis och accessoriska könskörtlar (orkit, epididymit, prostatit, vesiklar), trauma och kirurgi (bråckreparation, orhopeksiya, vasektomi), dålig cirkulation i könsorganen (varicocele) effekter på organ i pungen höga och låga temperaturer, anatomiska förändringar (obstruktion av vas vägar agenesi v. Deferens, inguinal hernia). Det bör noteras att man inte kan utesluta risken för graviditet, även om en eller båda makarna avslöjas spermier antikroppar.

Det finns följande metoder för immunodiagnos av manlig infertilitet:

Undersökning av allmän immunitet

• Laboratorie- och diagnostikmetoder.
  • Bestämning av immunstatus.
  • Bestämning av antispermantikroppar i serum av män och kvinnor

Undersökning av lokal immunitet

• Laboratorie- och diagnostikmetoder.
  • Mikrosperoaglyutinatsiya.
  • Makrospermoagglyutinatsiya.
  • Spermoimmobilizatsiya.
  • Indirekt fluorescens.
  • Flödescytofluorometri: utvärdering av antispermantikroppar och utvärdering av akrosomalt svar.
• Biologiska metoder. Prov för spermatozoas kompatibilitet och penetrationsförmåga.
  • Shuvarsky-Guner-testet (postkvalitativt test). Bestäm mobiliteten hos spermatozoa i det cervicala slemmet som studeras.
  • Test av Kremer. Mätning av spermatozoas penetrerande förmåga i kapillärrör.
  • Kurzrok-Miller-testet. Genomgången av spermatozoa till cervikal slem utvärderas.
  • Ett test av Buvo och Palmer. Kors-penetrationsprov med donorsperma och cerinslim.
  • MAR-testet.
  • Test av venation av den transparenta zonen i den gyllene hamsterns ägg med spermatoson. Man tror att spermatosons förmåga att ansluta sig till membran av det saknade skalet av hamsterocyter karaktäriserar den akrosomala reaktionen och förmågan att penetrera.
  • Hamzona-analys är en av metoderna för att bedöma det akrosomala svaret.
  • Befruktning av oocyter in vitro. Korsbefruktningstester med hjälp av donerade spermatozoer och mogen ägg.
• Studien av biokemin för vaginal slem beroende på menstruationsfasens fas (bestämning av pH, glukosinnehåll, olika joner etc.)