Lupus erythematosus och lupusnefrit - Symtom

Symtomen på lupusnefrit är polymorfa och består av en kombination av olika tecken, av vilka några är specifika för systemisk lupus erythematosus.

• Ökad kroppstemperatur (från subfebril till hög feber).
• Hudskador: de vanligaste är erytem i ansiktet i form av en "fjäril", diskoida utslag, men erytematösa utslag på andra platser är möjliga, liksom mer sällsynta typer av hudskador (urtikariella, hemorragiska, papulonekrotiska utslag, retikulära eller dendritiska livedo med sårbildning).

• Ledskador representeras oftast av polyartralgi och artrit i händernas små leder, sällan åtföljda av leddeformation.
• Polyserosit (pleurit, perikardit).
• Perifer vaskulit: kapillärsjukdom i fingertopparna, mer sällan i handflatorna och fotsulorna, cheilit (vaskulit runt läpparnas röda kant), enantem i munslemhinnan.
• Lungskador: fibroserande alveolit, diskoid atelektas, högt diafragmaläge, vilket leder till utveckling av restriktiv andningssvikt.
• CNS-lesioner: lupus cerebrovaskulit, oftast manifesterad av intensiv huvudvärk, kramper, psykiska störningar. Sällsynta lesioner i nervsystemet inkluderar transversell myelit, som har ett ogynnsamt prognostiskt värde.
• Hjärtskada: myokardit utvecklas oftare, Libman-Sachs endokardit mer sällan; skador på kranskärlen är också möjliga.
• Njurskador: glomerulonefrit av varierande svårighetsgrad.
• Trofiska störningar: snabb viktminskning, alopeci, nagelskador.
• Lymfadenopati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patomorfologi för lupus erythematosus och lupusnefrit

Den morfologiska bilden av lupusnefrit kännetecknas av betydande polymorfism. Tillsammans med histologiska förändringar som är karakteristiska för glomerulonefrit i allmänhet (proliferation av glomerulära celler, expansion av mesangiet, förändringar i kapillärernas basalmembran, skador på tubuli och interstitium) noteras specifika (men inte patognomoniska) morfologiska tecken på lupusnefrit: fibrinoidnekros i kapillärslingor, patologiska förändringar i cellkärnor (karyorrhexis och karyopyknos), skarp fokal förtjockning av glomerulära kapillärernas basalmembran i form av "trådslingor", hyalintromber, hematoxylinkroppar.

Immunhistokemisk undersökning avslöjar IgG-avlagringar i glomeruli, ofta i kombination med IgM och IgA, samt C3-komponenten i komplement och fibrin. Elektronmikroskopisk undersökning avslöjar avlagringar av immunkomplex av olika lokalisationer: subendoteliala, subepiteliala, intramembranösa och mesangiala. Det patognomoniska tecknet på lupusnefrit är intraendoteliala virusliknande inneslutningar i glomerulära kapillärer, som liknar paramyxovirus.

I 50 % av fallen observeras, förutom glomerulära förändringar, även tubulointerstitiella förändringar (i form av dystrofi och atrofi av det tubulära epitelet, infiltration av interstitiet av mononukleära celler, sklerosfokus). Som regel motsvarar svårighetsgraden av tubulointerstitiella förändringar svårighetsgraden av den glomerulära lesionen; isolerad tubulointerstitiell lesion förekommer extremt sällan. Hos 20–25 % av patienterna upptäcks skador på små njurkärl.

Kliniska varianter av lupusnefrit

Den moderna kliniska klassificeringen av lupusnefrit föreslogs av I. E. Tareeva (1976). Beroende på svårighetsgraden av lupusnefritsymptom, förloppets natur och prognosen kan flera varianter av lupusnefrit urskiljas, vilka kräver olika terapeutiska tillvägagångssätt.

• Aktiv nefrit.
  • Snabbt progressiv lupusnefrit.
  • Långsamt progressiv lupusnefrit:
    • med nefrotiskt syndrom;
    • med uttalat urinsyndrom.
• Inaktiv nefrit med minimalt urinsyndrom eller subklinisk proteinuri.
• Symtom på lupusnefrit beror på dess morfologiska variant.
• Snabbt progressiv lupusnefrit utvecklas hos 10–15 % av patienterna.
  • Enligt den kliniska bilden motsvarar den klassisk subakut malign glomerulonefrit och kännetecknas av en snabb ökning av njursvikt orsakad av njurprocessens aktivitet, såväl som nefrotiskt syndrom, erytrocyturi och arteriell hypertoni, huvudsakligen allvarlig.
  • Ett karakteristiskt drag för snabbt progressiv lupusnefrit är den frekventa (hos mer än 30% av patienterna) utvecklingen av DIC-syndrom, kliniskt manifesterad av blödning (hudhemorragiskt syndrom, nasal, livmoder-, gastrointestinal blödning) och trombos och kännetecknad av sådana laboratoriesymptom som uppkomsten eller ökningen av trombocytopeni, anemi, minskat fibrinogeninnehåll i blodet och en ökning av koncentrationen av fibrinnedbrytningsprodukter i blodet.
  • Ofta kombineras snabbt framskridande lupusnefrit med skador på hjärtat och centrala nervsystemet.
  • Morfologiskt motsvarar denna variant oftast diffus proliferativ lupusnefrit (klass IV), ofta med halvmånar.
  • Isoleringen av denna form av sjukdomen beror på den svåra prognosen, likheten i den kliniska bilden med annan snabbt framskridande nefrit och behovet av att använda den mest aktiva behandlingen.
• Aktiv lupusnefrit med nefrotiskt syndrom utvecklas hos 30-40% av patienterna.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Lupusnefrit

Lupusnefrit är en av de vanligaste orsakerna till nefrotiskt syndrom hos unga kvinnor. Särdragen hos lupusnefrotiskt syndrom inkluderar sällsyntheten av mycket hög proteinuri (såsom observeras till exempel vid renal amyloidos) och följaktligen mindre svårighetsgrad av hypoproteinemi och hypoalbuminemi, frekvent kombination med arteriell hypertoni och hematuri, mindre tendens till återfall än vid kronisk glomerulonefrit. De flesta patienter har hypergammaglobulinemi, ibland uttalad, och, till skillnad från patienter med andra etiologier av nefrotiskt syndrom, måttligt förhöjda nivåer av _α2 -globuliner och kolesterol. Morfologisk undersökning avslöjar vanligtvis diffus eller fokal proliferativ lupusnefrit, mer sällan membranös (III, IV respektive V-klass).

• Aktiv lupusnefrit med uttalat urinsyndrom, kännetecknad av proteinuri från 0,5 till 3 g/dag, erytrocyturi,
  leukocyturi, observeras hos cirka 30% av patienterna.
  • Hematuri är ett viktigt kriterium för aktiviteten vid lupusnefrit. De flesta patienter har svår och ihållande mikrohematuri, vanligtvis i kombination med proteinuri, och i 2–5 % av fallen noteras makrohematuri. Isolerad hematuri (hematurisk nefrit) observeras sällan.
  • Leukocyturi kan vara en konsekvens av både själva lupusprocessen i njurarna och tillägg av en sekundär urinvägsinfektion. För att differentiera dessa processer (för att bestämma om antibakteriell behandling ska inledas i tid) är det lämpligt att undersöka leukocytformeln i urinsedimentet: vid en exacerbation av lupusnefrit detekteras lymfocyturi (lymfocyter mer än 20%), och vid en sekundär infektion dominerar neutrofiler i urinsedimentet (mer än 80%).
  • Arteriell hypertoni observeras hos mer än 50% av patienterna med denna form av lupusnefrit.
  • Den morfologiska bilden representeras lika ofta av proliferativ lupusnefrit och mesangiala former av sjukdomen (klass II, III, IV).
  • Om den kliniska bilden domineras av tecken på njurskada hos patienter med snabbt progredierande lupusnefrit och aktiv lupusnefrit med nefrotiskt syndrom, så framträder extrarenala lesioner (hud, leder, serösa membran, lungor) hos patienter med svårt urinsyndrom.
• Lupusnefrit med minimalt urinsyndrom kännetecknas av proteinuri mindre än 0,5 g/dag (subklinisk proteinuri) utan leukocyturi och, viktigast av allt, utan erytrocyturi. Sjukdomen fortskrider med normal njurfunktion och utan arteriell hypertoni. Identifiering av denna typ av nefrit är viktig för valet av behandling; behandlingsintensiteten bestäms av lesioner i andra organ. Morfologiska förändringar motsvarar klass I eller II, även om de ibland åtföljs av tubulointerstitiella och fibroplastiska komponenter.

Sådana kliniska symtom på lupusnefrit som njursvikt och arteriell hypertoni har allvarlig prognostisk betydelse.

• Njursvikt är det huvudsakliga symptomet på snabbt progressiv lupusnefrit. Ökningstakten av kreatininkoncentrationen i blodet är viktig för diagnosen: en fördubbling av kreatininhalten på mindre än 3 månader fungerar som ett kriterium för snabb progression. En liten andel patienter med lupusnefrit (5-10%) har akut njursvikt, vilket, förutom hög nefritaktivitet, kan orsakas av DIC-syndrom, trombotisk mikroangiopati i intrarenala kärl vid antifosfolipidsyndrom (se "Njurskada vid antifosfolipidsyndrom"), sekundär infektion och läkemedelsinducerad njurskada som ett resultat av antibakteriell behandling. Till skillnad från Brights nefrit innebär utvecklingen av njursvikt hos patienter med systemisk lupus erythematosus inte avsaknad av sjukdomsaktivitet även vid kliniska tecken på uremi, och därför behöver vissa patienter fortsätta immunsuppressiv behandling även efter att hemodialys påbörjats.
• Arteriell hypertoni förekommer hos i genomsnitt 60-70 % av patienter med lupusnefrit. Incidensen av arteriell hypertoni och hemodynamik är nära relaterade till graden av nefritaktivitet (sålunda observeras arteriell hypertoni hos 93 % av patienter med snabbt progredierande nefrit och hos 39 % med inaktiv nefrit). Den skadliga effekten av arteriell hypertoni på njurar, hjärta, hjärna och blodkärl vid systemisk lupus erythematosus förvärras av autoimmuna skador på samma målorgan. Arteriell hypertoni försämrar den totala och njuröverlevnaden, ökar risken för dödsfall från kardiovaskulära komplikationer och utveckling av kronisk njursvikt. Normalisering av arteriellt tryck vid uppnådd remission av lupusnefrit bekräftar också sambandet mellan arteriell hypertoni vid lupusnefrit och svårighetsgraden av processaktiviteten. Nefroskleros påverkar arteriellt tryck endast i fall där det når betydande svårighetsgrad. Vid måttlig aktivitet av lupusnefrit och systemisk lupus erythematosus i allmänhet spelar antifosfolipidsyndrom en särskild roll som orsak till arteriell hypertoni. Risken att utveckla "steroid" arteriell hypertension hos patienter med systemisk lupus erythematosus är 8–10 %, och vid njurskada – upp till 20 %. För utveckling av "steroid" arteriell hypertension är inte bara dosen utan även behandlingstiden med glukokortikoider viktig.

Klassificering av lupus erythematosus och lupusnefrit

Beroende på arten av debuten, progressionshastigheten för lupus erythematosus och lupusnefrit, samt processens polysyndroma natur, skiljer man sig åt i akut, subakut och kronisk förlopp av systemisk lupus erythematosus (klassificering av VA Nasonova, 1972).

• I akuta fall börjar sjukdomen plötsligt med hög feber, polyartrit, serosit, hudutslag. Redan vid sjukdomsdebut eller under de kommande månaderna noteras tecken på skador på vitala organ, främst njurarna och centrala nervsystemet.
• I det vanligaste, subakuta förloppet utvecklas sjukdomen långsammare, i vågor. Viscerit uppträder inte samtidigt med skador på hud, leder eller serösa membran. Den polysyndroma naturen som är karakteristisk för systemisk lupus erythematosus utvecklas under 2-3 år.
• Sjukdomens kroniska förlopp manifesteras under en lång tidsperiod genom återfall av olika syndrom: artikulära, Raynauds, Werlhofs; viscerala lesioner utvecklas sent.

Lupusnefrit är den allvarligaste organskadan vid systemisk lupus erythematosus och förekommer hos 60 % av vuxna patienter och 80 % av barn. Lupusnefrit är dock ett tidigt symptom på lupus, tillsammans med artralgi, hud- och serösa membranskador, endast hos 25 % av patienterna, och bland patienter med sjukdomsdebut över 50 år - mindre än 5 %. Förekomsten av lupusnefrit beror på sjukdomsförloppets art och aktivitet: oftast påverkas njurarna i akuta och subakuta fall och mycket mer sällan i kroniska fall. Lupusnefrit utvecklas som regel under de första åren efter systemisk lupus erythematosus, med hög immunologisk aktivitet, under en av sjukdomens exacerbationer. I sällsynta fall är denna njurskada det första symptomet på lupusnefrit, före dess extrarenala manifestationer (den "nefritiska" masken av systemisk lupus erythematosus, vanligtvis åtföljd av nefrotiskt syndrom, vilket kan återkomma hos vissa patienter i flera år innan systemiska manifestationer eller tecken på immunologisk aktivitet hos sjukdomen utvecklas). De mest akuta och aktiva formerna av nefrit utvecklas främst hos unga patienter; hos äldre personer upptäcks ett lugnare förlopp av både lupusnefrit och systemisk lupus erythematosus oftare. Allt eftersom sjukdomstiden ökar ökar incidensen av lupusnefrit.

Symtomen på lupusnefrit är extremt varierande: från ihållande minimal proteinuri, som inte påverkar patienternas välbefinnande och praktiskt taget inte har någon effekt på sjukdomens prognos, till svår subakut (snabbt progredierande) nefrit med ödem, anasarka, arteriell hypertoni och njursvikt. Hos 75 % av patienterna utvecklas njurskador mot bakgrund av en fullständig klinisk bild av sjukdomen eller i närvaro av 1 eller 2 symtom (vanligtvis artralgi, erytem eller polyserosit). I sådana fall är det ibland tillägget av tecken på njurskador som möjliggör korrekt diagnos, trots avsaknaden av symtom som endast är karakteristiska för lupusnefropati.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Morfologisk klassificering av lupus erythematosus och lupusnefrit

Enligt den morfologiska klassificeringen av inhemska författare utmärks följande former av lupusnefrit.

• Fokal lupus proliferativ nefrit.
• Diffus proliferativ lupusnefrit.
• Membranös.
• Mesangioproliferativ.
• Mesangiokapillär.
• Fibroplastisk.

Den morfologiska klassificeringen av lupusnefrit, som föreslogs av WHO 1982 och godkändes 2004 av International Society of Nephrology, som gjorde tillägg och förtydliganden till den, inkluderar 6 klasser av förändringar.

• Klass I - minimal mesangial lupusnefrit: med ljusmikroskopi ser glomeruli normala ut, och med immunofluorescensmikroskopi detekteras immunavlagringar i mesangiet.
• Klass II - mesangioproliferativ lupusnefrit: ljusmikroskopi avslöjar varierande grader av mesangial hypercellularitet eller expansion av mesangialmatrixen.
• Klass III - fokal lupusnefrit: ljusmikroskopi avslöjar aktiv eller inaktiv segmental (mindre än 50 % av kärlknippet är påverkat) eller global (mer än 50 % av kärlknippet är påverkat) endokapillär eller extrakapillär glomerulonefrit, som även involverar mesangiet, i mindre än 50 % av glomeruli.
• Klass IV - diffus lupusnefrit: ljusmikroskopi avslöjar segmental eller global endokapillär eller extrakapillär glomerulonefrit i mer än 50 % av glomeruli, inklusive nekrotiserande förändringar, samt mesangialt engagemang. Subendoteliala avlagringar finns vanligtvis i denna form.
• Klass V - membranös lupusnefrit kännetecknas av närvaron av subepiteliala immunavlagringar detekterade med immunofluorescens eller elektronmikroskopi och signifikant förtjockning av den glomerulära kapillärväggen.
• Klass VI - skleroserande lupusnefrit, där mer än 90% av glomeruli är fullständigt skleroserade.

När man jämför de två sista klassificeringarna kan deras likhet avslöjas: klass II enligt WHO-klassificeringen ligger nära mesangioproliferativ glomerulonefrit enligt VV Serovs klassificering, klass V enligt WHO-klassificeringen motsvarar helt membranös nefrit i den inhemska klassificeringen, klass VI - fibroplastisk, men klasserna III och IV enligt WHO-klassificeringen är bredare begrepp än fokal och diffus lupusnefrit enligt VV Serovs klassificering, eftersom de, förutom fokal och diffus proliferativ lupusnefrit, inkluderar ett antal fall av mesangioproliferativ och mesangiokapillär glomerulonefrit enligt den inhemska klassificeringen. Sjukdomens morfologiska typ är grunden för att välja den optimala behandlingen för lupusnefrit.