Symtom på systemisk lupus erythematosus

Symtom på systemisk lupus erythematosus kännetecknas av uttalad polymorfism, men nästan 20 % av barnen har monoorganvarianter av sjukdomsdebut. Förloppet av systemisk lupus erythematosus är vanligtvis böljande, med alternerande perioder av exacerbationer och remissioner. Generellt sett kännetecknas systemisk lupus erythematosus hos barn av en mer akut debut och sjukdomsförlopp, tidigare och mer våldsam generalisering och ett mindre gynnsamt utfall än hos vuxna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Allmänna symtom på systemisk lupus erythematosus

De första symtomen på uppkomsten av systemisk lupus erythematosus eller dess förvärring hos de flesta barn är feber (vanligtvis intermittent), ökande svaghet, sjukdomskänsla, minskad aptit, viktminskning och ökat håravfall.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Lesioner på huden och dess bihang vid systemisk lupus erythematosus

Hudsyndromet som observeras hos barn med systemisk lupus erythematosus är mycket varierande.

Lupus "fjärils" är den vanligaste manifestationen av systemisk lupus erythematosus, som observeras hos 80 % av patienterna, varav 40 % vid sjukdomsdebut. "Fjärils" är ett symmetriskt erytematöst utslag i ansiktets hud, beläget i malarregionen och näsryggen, i form som liknar en fjäril med utbredda vingar; utslaget kan spridas bortom malarregionen till huden i pannan, hakan, öronens fria kant och dess lob.

Lupus "fjäril" kan ha formen av:

• erytem, manifesterad av hyperemi i huden med tydligt definierade gränser, infiltration, follikulär hyperkeratos med efterföljande ärrbildning;
• ljusa erysipelas med infiltration, hyperemi, små nekroser täckta med skorpor och svullnad i ansiktet;
• centrifugal erytem - ihållande erytematösa-ödematösa fläckar med mild follikulär hyperkeratos belägen i mitten av ansiktet;
• vaskulitisk "fjäril" - instabil diffus rodnad med en cyanotisk nyans i ansiktets mittzon, intensifierad med spänning, exponering för solinstrålning etc.

Erytematösa utslag kan också observeras på exponerade hudområden: den övre tredjedelen av bröstet och ryggen (dekolletageområdet), ovanför armbågs- och knäleden.

Diskoida lesioner är erytematösa utslag med hyperemiska kanter och depigmentering i mitten, infiltration, follikulär hyperkeratos och efterföljande ärrbildning. De är huvudsakligen lokaliserade på huden i hårbotten, ansiktet, halsen och övre extremiteterna. Hos barn observeras sådana utslag vanligtvis vid kroniskt förlopp av systemisk lupus erythematosus.

Fotokänslighet - ökad hudkänslighet för effekterna av solstrålning, typiskt för patienter med systemisk lupus erythematosus. Karakteristiska erytematösa hudutslag uppträder vanligtvis hos barn på våren och sommaren, deras ljusstyrka ökar efter exponering för solen eller behandling med UFO.

Kapillarit är ett ödematöst erytem med telangiektasi och atrofi på fingertopparna, handflatorna och plantarytorna på fötterna, observerat hos de flesta barn under sjukdomens akuta period.

Hemorragiska utslag i form av petechiala eller purpuriska element, vanligtvis symmetriskt belägna på huden i extremiteternas distala delar, främst de nedre, observeras ofta hos barn med systemisk lupus erythematosus som kutan vaskulit.

Livedo reticularis (blåvioletta fläckar som bildar ett nät på huden i nedre, mer sällan övre extremiteter och bål) och subunguala mikroinfarkter (trombovaskulit i nagelbäddens kapillärer).

Ospecifika hudutslag observeras ofta hos patienter med hög aktivitet av systemisk lupus erythematosus; de kan representeras av alla huvudsakliga morfologiska typer av hudelement: från makulopapulär till bullös.

Raynauds syndrom (periodiskt utvecklande ischemi i fingrarna orsakad av vasospasm och strukturella kärlskador) observeras hos barn mycket mindre ofta än hos vuxna.

Alopeci är mycket vanligt hos patienter med systemisk lupus erythematosus. Under sjukdomens aktiva period upplever patienterna håravfall och ökat håravfall, vilket leder till fläckvis eller diffus alopeci.

Slemhinnesår vid systemisk lupus erythematosus

Lesioner i munhålans slemhinnor, observerade hos mer än 30% av barnen, främst under sjukdomens aktiva period, inkluderar:

• lupus enanthem (erytematösa-ödematösa fläckar med tydliga gränser och ibland med ett erosivt centrum, beläget i området kring den hårda gommen);
• aftös stomatit (smärtfri erosiv eller, mindre vanligt, djupare ulcerös lesioner med keratoskant och intensiv erytem);
• cheilit - en lesion av läpparnas röda kant, oftast den nedre (betoning av kanten längs läppens kant, svullnad, hyperemi, sprickbildning, i vissa fall erosion och sår med efterföljande utveckling av ärrbildning).

Ledskada vid systemisk lupus erythematosus

Ledsyndrom observeras hos nästan alla barn med systemisk lupus erythematosus, och hos 80% av dem redan i sjukdomens inledande period. Detta syndrom har en migrerande karaktär hos lesionen och leder sällan till bildandet av ihållande deformationer, med undantag för symmetriska fusiforma deformationer av de proximala interfalangeala lederna i II-IV fingrar på händerna utan försämrad funktion.

Artralgi är typiskt för sjukdomens aktiva period. Det är lokaliserat i stora och små leder i extremiteterna, oftast i knä, fotled, armbåge och proximala interfalangeala leder i fingrarna, mer sällan i axel, armbåge, handled, ibland i höftleder och halsrygg.

Artrit. Akut artrit vid systemisk lupus erythematosus uppträder vanligtvis med multipla, ofta symmetriska ledskador (främst proximala interfalangeala fingrar, knän, vrister, armbågar), åtföljda av uttalade periartikulära reaktioner, smärtkontrakturer, men försvinner snabbt efter påbörjad behandling med glukokortikosteroider. Subakut och kronisk polyartrit kännetecknas av ett längre, vågliknande och ofta progressivt förlopp, smärta, måttlig exsudation och åtföljs av begränsad funktion i de drabbade lederna, klagomål på kortvarig morgonstelhet. Röntgenundersökning visar måttliga förändringar i form av epifysär osteoporos (stadium I enligt Steinbrocker).

Benförändringar vid systemisk lupus erythematosus

Aseptisk nekros, som kännetecknas av osteokondral sekvestrering med sekundär osteoskleros, förekommer mycket mindre ofta hos barn än hos vuxna. Den är vanligtvis lokaliserad i området kring lårbenshuvudets epifys (sällan i andra ben), vilket leder till dysfunktion i den drabbade extremiteten och funktionsnedsättning hos patienten.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Muskelskador vid systemisk lupus erythematosus

Muskelskador observeras hos 30–40 % av barn under den aktiva perioden av systemisk lupus erythematosus. Det uttrycks som myalgi eller polymyosit med involvering av symmetriskt placerade, oftare proximala muskler i extremiteterna.

Vid polymyosit finns det, förutom muskelsmärta, ömhet vid palpation, viss minskning av muskelstyrka och måttlig ökning av aktiviteten hos muskelnedbrytningsenzymer (kreatinfosfokinas - CPK, aldolas). Resultatet av polymyosit kan vara utveckling av måttlig hypotrofi. Lupuspolymyosit bör differentieras från steroidmyopati, som utvecklas hos patienter under behandling med glukokortikosteroider.

Skador på serösa membran

Skador på serösa membran (polyserosit) är en karakteristisk manifestation av systemisk lupus erythematosus och observeras hos 30-50% av barnen.

Pleurit är vanligtvis symmetrisk, torr, mer sällan exsudativ och har sällan en tydlig klinisk manifestation. Kliniskt kan utvecklingen av pleurit manifesteras genom hosta, bröstsmärtor som intensifieras vid djup andning och pleural friktionsljud under auskultation. Röntgenbilder visar förtjockning av costal, interlobär eller mediastinal pleura, samt pleuro-perikardiella adherenser. I vissa fall är massiv ansamling av exsudat i pleurahålorna märkbar.

Perikardit observeras hos barn oftare än hos vuxna. Typiska kliniska symtom på perikardit inkluderar takykardi, dyspné, friktionsgnidning, men i de flesta fall är perikardit kliniskt asymptomatisk och detekteras endast med ekokardiografi: förtjockning och separation av epi- och perikardiella lager är synliga på bilden. Vid hög sjukdomsaktivitet åtföljs perikardit vanligtvis av en ansamling av exsudat. I sällsynta fall, vid uppkomst av massiv effusion, kan ett hot om hjärttamponad uppstå. Vid sällsynt konstriktiv perikardit bildas adherenser i perikardhålan upp till dess utplåning.

I vissa fall uppvisar patienter aseptisk peritonit.

Andningssystemets engagemang vid systemisk lupus erythematosus

Observeras hos 10-30% av barn med systemisk lupus erythematosus i olika stadier av sjukdomen.

Akut lupuspneumonit observeras ibland med hög sjukdomsaktivitet och manifesterar sig med ett symtomkomplex karakteristiskt för lunginflammation (hosta, dyspné, akrocyanos, försvagad andning och väsande andning i lungorna vid auskultation, etc.). I dessa fall visar röntgenbilden vanligtvis symmetriskt placerade infiltrativa skuggor i lungorna, diskoid atelektas.

Kronisk diffus interstitiell lungsjukdom kan utvecklas vid ett relativt långt förlopp av systemisk lupus erythematosus. Fysiska tecken på lungskada är knapphändiga eller frånvarande. Funktionella diagnostiska metoder visar en minskad lungfunktion, störningar i pulmonella blodflöden, och röntgenbilder visar en ökning och deformation av det vaskulärt-interstitiella mönstret med förlust av tydlighet i dess konturer och expansion av kärlens lumen.

Pulmonella (alveolära) blödningar, vilka är mycket sällsynta hos barn, kan vara dödliga. Patienter uppvisar tecken på akut andnödssyndrom med en snabb minskning av hemoglobin- och hematokritnivåer och utveckling av svår hypoxemi.

Pulmonell hypertension hos barn observeras mycket sällan; det utvecklas vanligtvis med antifosfolipidsyndrom (APS).

Ett karakteristiskt drag är diafragmans höga position på grund av diafragmatit, pleurodiafragmatiska vidhäftningar och utväxter, samt minskad tonus i diafragmamusklerna.

Hjärtskada vid systemisk lupus erythematosus

Hjärtskador hos barn med systemisk lupus erythematosus observeras i 50% av fallen.

Myokardit i svåra fall kännetecknas av vidgade hjärtkanter, förändringar i tonernas klang, störningar i hjärtrytm och konduktivitet, minskad kontraktilitet i hjärtmuskeln och uppkomsten av tecken på hjärtsvikt. Vid hög sjukdomsaktivitet kombineras myokardit vanligtvis med perikardit. I de flesta fall har myokardit få kliniska tecken och diagnostiseras endast med en omfattande instrumentell undersökning.

Utvecklingen av myokarddystrofi hos patienter är sannolik.

Endokardit. Vid systemisk lupus erythematosus kan klaff- eller parietalendokardiet påverkas. I de flesta fall observeras mitralisklafflit, mer sällan aorta- eller trikuspidalklaffarna, eller dess konsekvenser i form av förtjockning av klaffarna, vilket inte orsakar hemodynamiska störningar och inte skapar förutsättningar för uppkomsten av organiska ljud. Bildandet av hjärtfel på grund av endokardit vid systemisk lupus erythematosus är inte typiskt och förekommer extremt sällan.

Systemisk lupus erythematosus kännetecknas av atypisk vårtig endokardit av Libman-Sachs-typ med bildandet av vårtiga avlagringar med en diameter på 1-4 mm i områden med små sår i endokardiet och eventuellt uppträdande av små perforeringar av klaffarnas kusp och ruptur av ackorden.

Koronarit (vaskulit i kranskärlen), som orsakar nedsatt hjärtinfarkt, kan åtföljas av smärta bakom bröstbenet eller i hjärtregionen, men är vanligtvis kliniskt asymptomatisk. Enstaka fall av hjärtinfarkt hos ungdomar har rapporterats.

Njurskador vid systemisk lupus erythematosus

Nefrit diagnostiseras kliniskt hos 70–75 % av barn med systemisk lupus erythematosus, hos de flesta utvecklas den inom de första 2 åren från sjukdomsdebut, och hos ungefär en tredjedel – redan vid sjukdomsdebut. Prognosen och resultatet av sjukdomen som helhet beror till stor del på njurskadans art.

Morfologisk undersökning av njurarna avslöjar tecken på immunkomplex glomerulonefrit av olika typer.

Världshälsoorganisationens klassificering av njurskador vid systemisk lupus erythematosus

Typ	Beskrivning	Kliniska och laboratorietecken
Jag	Inga förändringar enligt ljus-, immunofluorescens- och elektronmikroskopi	Ingen
IIA	Mesangial glomerulonefrit med minimala förändringar (avsaknad av ljusoptiska förändringar i biopsin i närvaro av immunkomplexavlagringar i mesangiet enligt immunofluorescens- och elektronmikroskopi)	Ingen
IIb	Mesangial glomerulonefrit (varierande grad av mesangial hypercellularitet med närvaro av immunavlagringar i mesangiet)	Proteinuri <1 g/dag, erytrocyter 5-15 i synfältet
III	Fokal proliferativ glomerulonefrit (aktiv eller kronisk, segmental eller total, endo- eller extrakapillär skada som involverar mindre än 50 % av glomeruli)	Proteinuri <2 g/dag, erytrocyter 5–15 i synfältet
IV	Diffus proliferativ glomerulonefrit (samma förändringar som i klass III med involvering av mer än 50 % av glomeruli)	Proteinuri >2 g/dag, erytrocyter >20 i synfältet, arteriell hypertoni, njursvikt
V	Membranös glomerulonefrit (jämn förtjockning av det glomerulära basalmembranet på grund av subepitelial och intramembranös avsättning av immunkomplex)	Proteinuri >3,5 g/dag, knappt urinsediment
VI	Kronisk glomeruloskleros (diffus och segmental glomeruloskleros, tubulär atrofi, interstitiell fibros, arterioloskleros)	Arteriell hypertoni, njursvikt

Klassificeringen av lupusnefrit hos barn, baserad på kliniska data (VI Kartasheva, 1982), inkluderar:

• svår nefrit med nefrotiskt syndrom (NS) (kännetecknad av diffust ödem, massiv proteinuri, hypoproteinemi, hyperkolesterolemi, svår hematuri i de flesta fall med ihållande arteriell hypertoni och hyperazotemia);
• svår nefrit utan nefrotiskt syndrom (kännetecknas av proteinuri med proteinförlust inom 1,5–3 g/dag, signifikant erytrocyturi, ofta makrohematuri, måttlig arteriell hypertoni och azotemi);
• Latent nefrit (kännetecknas av måttligt urinsyndrom: proteinuri <1,3 g/dag, hematuri <20 röda blodkroppar i synfältet).

Den mest ogynnsamma prognosen är sannolikt vid snabbt progressiv lupusnefrit, kännetecknad av förekomsten av nefrotiskt syndrom, svår (ibland malign) arteriell hypertoni och snabb utveckling av njursvikt, vilket leder till ett ogynnsamt utfall inom några veckor eller månader.

Förutom glomerulonefrit inkluderar spektrumet av njurpatologi vid systemisk lupus erythematosus tubulointerstitiell skada, såväl som trombotisk skada på kärl av olika kalibrar inom ramen för APS.

Mag-tarmkanalens engagemang vid systemisk lupus erythematosus

Mag-tarmkanalens lesioner observeras hos 30-40% av patienter med systemisk lupus erythematosus. Under den akuta perioden observeras vanligtvis aptitlöshet och dyspepsi. Endoskopisk undersökning diagnostiserar ofta inflammatoriska lesioner i slemhinnan i matstrupe, magsäck och tolvfingertarm, ibland med bildandet av erosioner och till och med sår.

Tarmlesioner är relativt sällsynta och orsakas huvudsakligen av lesioner i mesenterialkärlen. Vaskulit i mesenterialartärerna med efterföljande trombos kan leda till blödning, infarkter och nekros med efterföljande perforation och utveckling av tarmblödning eller fibrinös-purulent peritonit. Ett symtomkomplex av malign Crohns sjukdom (terminal ileit) är möjligt.

Leverskada. Hepatomegali av varierande grad, ofta reaktiv till sin natur, diagnostiseras hos de flesta patienter med systemisk lupus erythematosus. Hos 10–12 % av patienterna noteras, tillsammans med hepatomegali, en måttlig ökning av leverenzymer (vanligtvis 2–3 gånger), orsakad av trombotisk mikroangiopati.

I vissa fall kan hepatit, leverinfarkt och leverventrombos (Budd-Chiari syndrom) utvecklas.

Skador på bukspottkörteln (pankreatit) kan vara en följd av den patologiska processen inom systemisk lupus erythematosus eller orsakad av exponering för stora doser glukokortikosteroider.

Nervsystemskador vid systemisk lupus erythematosus

Psykoneurologiska symtom vid systemisk lupus erythematosus är extremt varierande, eftersom alla delar av nervsystemet kan påverkas. Manifestationer som är karakteristiska för den kliniska bilden av systemisk lupus erythematosus observeras hos 30-50% av barnen.

Organiskt hjärnsyndrom, vars utveckling orsakas av trombotisk vaskulopati eller diffus skada medierad av antineuronala antikroppar, åtföljs av en försämring av kognitiva funktioner (minne, uppmärksamhet, tänkande), vilket kan leda till en märkbar minskning av intelligens och uppkomsten av emotionella och personlighetsstörningar (emotionell labilitet, irritabilitet, apati, depression).

Psykiska störningar vid systemisk lupus erythematosus hos barn kännetecknas av klinisk polymorfism, en tendens till återfall, deras svårighetsgrad korrelerar vanligtvis med svårighetsgraden av somatiska störningar. Vid hög aktivitet kan akut psykos utvecklas med uppkomsten av produktiva symtom i form av syn- och hörselhallucinationer, schizofreniliknande störningar, affektiva syndrom (maniska och depressiva), motorisk rastlöshet, sömnstörningar etc.

Huvudvärk, inklusive migränliknande, vanligtvis intensiv, observeras under sjukdomens aktiva period, vanligtvis hos patienter med systemisk lupus erythematosus med antifosfolipidsyndrom.

Konvulsivt syndrom, som vanligtvis manifesteras av generaliserade epileptiforma anfall, är karakteristiskt för högaktiv systemisk lupus erythematosus.

Chorea, liknande chorea minor vid reumatism, kan vara unilateral eller generaliserad.

Övergående cerebrovaskulära händelser som kännetecknas av allmänna cerebrala, fokala eller blandade symtom som kvarstår i högst 24 timmar och ischemisk stroke observeras hos barn mycket mer sällan än hos vuxna. Deras förekomst beror på trombos eller tromboembolism i intracerebrala artärer i närvaro av antifosfolipidantikroppar.

Intracerebrala blödningar kan orsakas av arteriell hypertoni eller trombocytopeni, subaraknoidalblödning och subduralt hematom - av cerebrovaskulit.

Ryggmärgsskador orsakade av ischemisk nekros och demyelinisering av fibrer observeras sällan hos barn. Det kan åtföljas av symmetrisk skada på bröstryggmärgen. I detta fall diagnostiseras nedre parapares, nedsatt känslighet i nedre halvan av kroppen, bäckenproblem och svår ryggsmärta. Prognosen för "tvärgående myelit" är ogynnsam.

Skador på kranialnerverna (okulomotoriska, trigeminala, ansikts- eller optiska) kan vara isolerade eller kombinerade med andra hjärnstamssymtom.

Skadan på det perifera nervsystemet uppstår som en symmetrisk distal, övervägande sensorisk polyneuropati, i sällsynta fall - multipel mononeuropati. I vissa fall utvecklas Guillain-Barrés syndrom (akut inflammatorisk polyradikuloneuropati).

Skador på nervsystemet vid systemisk lupus erythematosus kan vara sekundära och orsakade av arteriell hypertoni, uremi, hypoxemi, infektionssjukdomar, intag av glukokortikosteroider (vilket leder till steroidpsykos) etc. För patogenetisk behandling är det nödvändigt att klargöra orsaken till skador på nervsystemet.

Kumulativ bedömning av skador på olika organ vid systemisk lupus erythematosus

För att fastställa svårighetsgraden av organskador vid systemisk lupus erythematosus bestäms SLICC/ACR Damage Index. Poängsättningen inkluderar alla typer av skador från sjukdomens början, orsakade av systemisk lupus erythematosus och utvecklade som ett resultat av behandlingen och kvarstående i 6 månader eller mer.

SLICC/ACR-skadeindex

Tecken	Poäng, poäng
Synorgan (varje öga) under klinisk bedömning
Vilken grå starr som helst	1
Näthinneförändringar eller synnervsatrofi	1
Nervsystemet
Kognitiv försämring (minnesförlust, svårigheter att räkna, dålig koncentration, svårigheter att tala eller skriva, nedsatt prestationsförmåga) eller allvarlig psykos	?
Anfall som kräver behandling i mer än 6 månader	1
Stroke någonsin (poäng 2 om mer än en episod) eller cerebral resektion som inte är relaterad till tumör	1-2
Kranial eller perifer neuropati (exklusive optisk)	1
Transvers myelit	1
Njurar
Glomerulär filtrationshastighet <50 ml/min	1
Proteinuri >3,5 g/dag	1
Njursjukdom i slutstadiet (oavsett dialys eller transplantation)	3
Lungor
Pulmonell hypertension (utbuktning av höger kammare eller ett ringande andra hjärtljud över lungartären)	1
Lungfibros (fysisk och radiologisk)	1
Krympt lunga (röntgenbild)	1
Pleural fibros (radiologisk)	1
Lunginfarkt (radiologisk)	1
Hjärt-kärlsystemet
Koronar bypasstransplantation	1
Hjärtinfarkt någonsin (2 poäng om >1)	1-2
Kardiomyopati (ventrikulär dysfunktion)	1
Klaffsjukdom (diastoliskt eller systoliskt blåsljud >3/6)	1
Perikardit i 6 månader (eller perikardiektomi)	1
Perifera kärl
Claudicatio intermittens i 6 månader	1
Mindre vävnadsförlust (tåkuddar)	1
Betydande vävnadsförlust någonsin (förlust av finger eller extremitet) (poäng 2 om det finns mer än ett ställe)	1-2
Venös trombos med ödem, sårbildning eller venös stas	1
Mag-tarmkanalen
Infarkt/resektion av tarm (under tolvfingertarmen), mjälte, lever eller gallblåsa, oavsett anledning (1 poäng om det förekommer på mer än ett ställe)	1-2
Mesenterisk insufficiens	1
Kronisk peritonit	1
Strikturer eller övre mag-tarmkirurgi	1
Muskuloskeletala systemet
Muskelatrofi eller svaghet	1
Deformerande eller erosiv artrit (inklusive reducerbara deformiteter, exklusive vaskulär nekros)	1
Osteoporos med frakturer eller kotkollaps (exklusive avaskulär nekros)	1
Avaskulär nekros (2 poäng om >1)	1-2
Osteomyelit	1
Senruptur	1
Läder
Kronisk ärrbildning alopeci	1
Omfattande ärrbildning eller pannikulit (exklusive hårbotten och fingertoppar)	1
Hudsår (exklusive trombos) i mer än 6 månader	1
Reproduktionssystemet
För tidig gonadsvikt	1
Endokrina systemet
Diabetes mellitus (oavsett behandling)	1
Malignitet
Exklusive dysplasi (2 poäng vid mer än en lokalisering)	1-2

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]