Lupus erythematosus och lupus nefrit: behandling

Behandling av lupus erythematosus och lupus nefrit är beroende av sjukdomsaktiviteten, klinisk och morfologisk variant av nefrit. Genomförande av en njursbiopsi är nödvändig för att bestämma egenskaperna hos morfologiska förändringar för att välja adekvat terapi samt att bedöma prognosen för sjukdomen. Behandlingen av lupusnefritis bör motsvara sjukdomsaktiviteten: Ju högre aktivitet och svårare de kliniska och morfologiska tecknen på sjukdomen, bör den tidigare aktiva behandlingen ordineras. Betydande framsteg i behandlingen av lupusnefrit är uppnådda under de senaste 20 åren tack vare utvecklingen av komplexa terapeutiska regimer, som i grunden innefattar två grupper av droger.

• Glyukokortikoidы.
  • Intravenös "chock" dos av metylprednisolon eller prednisolon (pulsterapi med glukokortikoider) främjar snabbare uppnående av effekten hos patienter med hög aktivitet sjukdom och kan minska varaktigheten av oral administrering vid höga doser, vilket minskar risken för biverkningar. I närvaro av nefrotiskt syndrom, snabb försämring av njurfunktionen eller speciellt i kombination berättigad hållpulsterapi tidigt i sjukdomsförloppet.
  • Efter pulsbehandling för att uppnå en bestående effekt är det nödvändigt att fortsätta att ta glukokortikoider inuti i en dos av 0,5-1,0 mg / kg. Samtidigt leder långvarig användning av glukokortikoider till utvecklingen av svåra, ibland livshotande komplikationer.
  • Heavy samtidig hypertension inte relatera till kontraindikationer till destinationen glukokortikoider, eftersom det i de flesta fall är en återspegling av aktiviteten och försvinner vid remission.
• Cytotoxiska läkemedel är den andra gruppen läkemedel, vars användning är patogenetiskt jordad i lupusnefrit. I allmänhet föreskrivs alkyleringsmedel (cyklofosfamid, mindre ofta klorbutin) och antimetaboliter (azatioprin). Nyligen används mycofenolat mykofenolatmofetil alltmer.
  • Bland cytostatika föredras cyklofosfamid, som administreras oralt eller intravenöst (pulsbehandling). Cyclofosfamidterapin indikeras i aktiva former av lupusnefrit, särskilt med snabbt progressiv lupusnefrit med morfologiska egenskaper i klass IV.
  • Azathioprin används vanligtvis med långsamt framskridande former och för underhållsbehandling.
  • Mykofenolatmofetil är en selektiv cytotoxisk med en klinisk effekt liknande azatioprin; läkemedlet administreras med aktiv lupus nefrit som ett alternativ till azatioprin och cyklofosfamid.
  • Cyklosporin A kliniska effekten av glukokortikoider överlägsna genom deras förmåga att inhibera produktionen av interleukin-2 genom att blockera T-hjälparceller, men dess effekt på syntesen av antikroppar mot nativt DNA är minimal. Denna omständighet, liksom nefrotoxicitet begränsa framgången för dess tillämpningar i akut lupus. Cyklosporin A kan användas i långsamt progressiva former av lupus nefrit inträffar utan svår hypertoni och njurvävnader uttryckta skleros, liksom underhållsterapi som ett läkemedel, vilket tillåter att minska dosen glukokortikoider, och för att minska proteinuri hos patienter med svår nefrotiskt syndrom.
• Den teoretiska grunden för intravenös administrering av y-globulin är förändringen i anti-idiotypstrukturen med anti-idiotypiska antikroppar. Dessa läkemedel används endast i fall som är resistenta mot konventionell immunosuppressiv terapi. Efter förbättringen utvecklas emellertid ofta återfall, och hos patienter med nefrotiskt syndrom noteras övergående nedsatt njurfunktion, i vissa fall till följd av glucosens osmotiska effekt.

Ibland används antikoagulanter vid komplex behandling av lupusnefrit. Aminohinolinovye-läkemedel för att undertrycka lupusnefritisaktiviteten är ineffektiva, och de är endast föreskrivna i perifera former av systemisk lupus erythematosus. NSAID som förbli relevanta för extrarenala manifestationer av sjukdomen, med lupusnefritis används inte eftersom dessa läkemedel kan leda till en minskning av glomerulär filtrering. Bland extrakorporeala behandlingsmetoder förblir plasmaferesen aktuell.

[1], [2], [3], [4], [5]

Modern behandling av lupus nefritis

Nuvarande behandling av lupus nefrit (både i öppningen och vid en exacerbation) utgörs av den period av intensiv immunosuppressiv terapi (induktionsbehandling) och efter en period av långvarig och mindre intensiv stödjande terapi. Uppgifterna för induktionsterapi är att sakta ner utvecklingen av skador, återställa njurfunktionen och inducera remission av lupusnefrit, som kontrollerar processens immunologiska aktivitet. För att åtgärda remission och förhindra exacerbationer, ordna underhållsbehandling med droger eller behandlingsformer med mindre risk för komplikationer.

Induktionsterapi av aktiva former av lupus nefrit är att utse en kombination av pulsterapi med glukokortikoider och cyklofosfamid och understödjande behandling kan antingen vara en fortsättning av cyklofosfamid pulsterapi i mindre doser och med långa mellanrum, en ersättare sista azatioprin eller mykofenolatmofetil. Kriterierna för respons till induktionsbehandling i proliferativa former av lupus nefrit tjäna minska hematuri, leukocyturia och mängden cellulära avgjutningar i urinsediment, minskning eller åtminstone stabilisering av serumkreatininkoncentration (med patienter med irreversibla morfologiska förändringar i vävnaden hos njurar normalisering kreatinin i blodet kan inte förekomma), liksom en minskning av proteinuri. Dock sker den största sänkningen av albuminutsöndring genom en väsentligt längre tidsperiod än minskningen av "aktivitet" urinsediment och även förbättra njurfunktionen. Remission av lupus nefritis definieras som ett "inaktivt" urin sediment; koncentrationen av kreatinin i blodet - högst 1,4 mg / dl, och den dagliga proteinuri - inte mer än 330 mg.

Också immunsuppressiva när lupus nefrit visas också renoprotective terapi som syftar till att minska risken för icke-immun progression av nefrit orsakad intraglomerular hypertoni i intakta glomeruli.

• För detta ändamål ordineras ACE-hämmare och angiotensin II-receptorblockerare, förutom antihypertensiv, anti-proteinurisk verkan.
• En annan metod för kontroll är renoprotektsii hyperlipidemi (vars utveckling är förknippad med närvaron av nefrotiskt syndrom och / eller antifosfolipidantikroppar), för vilka föreskrivna lipidsänkande läkemedel.

Behandling av lupusnefrit, särskilt dess aktiva former, förutsätter utnämning av immunosuppressiv terapi.

• För terapi av snabb progressiv lupusnefrit, vars prognos är ogynnsam och beror på den
  mest aktiva behandlingen i tid, betraktas cyklofosfamid i form av pulsbehandling som det valfria läkemedlet.
  • Läkemedel administreras i en dos av 15-20 mg / kg kroppsvikt i blodet justerades till en koncentration av kreatinin och GFR (kreatinin i en halt i blodet av 350 mmol / l eller mer och 50 GFR ml / min eller mindre ska dosen reduceras med 2 gånger) med ett intervall 3-4 veckor i kombination med glukokortikoidbehandling. Pulsterapi med cyklofosfamid bör utföras kontinuerligt under minst 6 månader (en session av puls terapi i en månad), och i framtiden - beroende på dynamiken i kliniska och laboratorieparametrar: den fullständig restaurering av njurfunktion och minimala former av urin syndrom (frånvaro av hematuri) möjligt att minska dosen av cyklofosfamid och öka intervallen mellan pulsterapiperioder (genom 2, och 3 månader), följt av fullständigt tillbakadragande av läkemedel.
  • Den första sessions cyklofosfamid puls terapi är önskvärt att kombinera en pulsterapi med metylprednisolon (1 g i 3 dagar), samtidigt med ändamålet oral prednisolon vid en dos av 1 mg / kg kroppsvikt per dag. Det kan upprepas pulser av metylprednisolon i situationer där det blir nödvändigt att snabbt minska dosen av glukokortikoider utsedda inre (för komplikationer), och processaktivitet förblir hög. Efter intravenös administrering av metylprednisolon kan dosen av oral prednisolon minskas avsevärt. Fortsätta att ta emot oral prednisolon vid en daglig dos av 1 mg / kg kroppsvikt per dag bör vara inom 6-8 veckor med gradvis dess minskning till 6 månader till 20-30 mg / dag och de kommande 6 månaderna till en underhållsdos av 5-10 mg / dag , som bör tas inom 2-3 år, och ibland 5 år och för livet. Vanligen, med sådan behandling av snabbt framskridande lupusnefrit, uppnås klinisk och laboratoriepåverkan efter 1,5-2 år.
  • Med den snabba utvecklingen av njursvikt kan Plasmaferes (3 gånger i veckan under 1-3 veckor eller 1 en gång var 2-3 veckor, alla behandlingar 6-8), företrädesvis med en ersättnings avlägsen plasma en tillräcklig volym av färsk frusen plasma för att beräkna 15-20 mg / kg kroppsvikt. Plasmaferes används för att avlägsna cirkulerande immunoreaktiva ämnen, men det finns ingen överenskommelse om huruvida det är lämpligt att använda det i lupusnefrit.
  • Om nödvändigt bör immunosuppressiv terapi utföras mot bakgrund av hemodialys sessioner. Att identifiera kliniska och laboratorie tecken på DIC-syndromet visar infusion av färsk frusen plasma (eller plasmabyte) i samband med de tillsättnings antikoagulantia (heparin), trombocytaggregationshämmande medel, inhibitorer av proteolys, reologiska medel åtgärder. Det är nödvändigt att korrigera arteriell hypertension med obligatorisk användning av ACE-hämmare.
• Med en långsamt framskridande version av lupusnefritis med nefrotiskt eller aktivt urinsyndrom är varje morfologisk variant av sjukdomen möjlig.
  • Metoder för behandling med diffus eller fokal lupus nefrit och mesangiokapillär glomerulonefrit bör vara nästan lika aktiv som i lupus nefrit snabbt framåt, eftersom den otillräckliga behandlingen av sjukdomen kan utvecklas till njursvikt.
  • I andra utföringsformer kan den morfologiska (membranös och mesangioproliferative) immunsuppressiv regim vara mjukare: samtidig pulsbehandling med metylprednisolon och cyklofosfamid i början av behandlingen, följt av tilldelningen av prednisolon i en dos av 0,5 mg / kg kroppsvikt per dag, i kombination med cyklofosfamid pulsterapi eller prednisolon i en dos av 50-60 mg / dag plus cyklofosfamid i en dos av 100-150 mg / dag oralt under 2-3 månader. Sedan tillsattes dagliga doser av prednisolon minskas till 20-30 mg och cyklofosfamid mg till 100-50 (eller ersätta det med azatioprin vid samma dos) och fortsätta behandlingen tills remission.
  • I frånvaro av morfologisk bekräftelse lupus nefrit indikationer för aktiv behandling är nefrotiskt syndrom, uttryckt eritrotsiturii, hypertoni, tecken på renal dysfunktion. När isolerade med försumbar proteinuri eritrotsiturii kanske mindre aktiv behandling (monoterapi prednisolon i en dos av 50-60 mg / dag), men stabila mot behandling av urin syndrom (kvarstår i mer än 8 veckor) för att behandlingen bör lägga cytostatiska läkemedel.

Reduktion av dosen av kortikosteroider och cytostatika bör utföras mycket långsamt (mycket långsammare än med Bright Jade). Efter att ha nått eftergift krävs i alla fall en långvarig underhållsbehandling. Indikationer för att avbryta den immunsuppressiva terapi, oberoende av de kliniska och morfologiska former av sjukdomen, finns inga bevis av aktivitet nefrit (proteinuri av inte mer än 0,5 g / dag utan eritrotsiturii) och serologiska tecken på sjukdomsaktivitet i minst 2 år.

Renal terapi med lupus nefritis

För närvarande utvecklar endast 10-15% av patienterna med lupusnefritis terminal njursvikt. Med sin utveckling krävs njurutbytesbehandling - dialys och njurtransplantation.

Cirka 30-35% av patienter med lupus nefrit som har nått slutstadiet njursvikt, fira remission av systemisk lupus erythematosus. Emellertid funktionen av slutstadiet av lupus nefrit, i motsats till kronisk glomerulonefrit, är konserverad i vissa fall hög aktivitet lupus processen förutsatt extrarenala symptom (eller isolerade laboratorie störningar allmänt konserverade hos ungefär 30% av patienter som genomgår hemodialys), trots utvecklingen nefroskleros , vilket dikterar behovet av att fortsätta immunosuppressiv terapi mot hemodialys. Överlevnaden hos patienter med lupus nefrit, genomgår dialys, jämförbar med överlevnad hos patienter med andra sjukdomar och varierar från 70 till 90% (5-års överlevnad). Typ av dialysbehandling (hemodialys eller PD) för överlevnad påverkas inte.

Njurtransplantation utförs hos patienter med en utvecklad klinisk bild av uremi, nödvändigtvis i avsaknad av tecken på aktivitet av systemisk lupus erythematosus. Resultaten av transplantation är jämförbara med de i andra patientgrupper.