Hur behandlas systemisk lupus erythematosus?

Systemisk lupus erythematosus är en kronisk sjukdom där fullständig och definitiv botemedel inte kan uppnås. Målen med behandlingen är att undertrycka aktiviteten hos den patologiska processen, bevara och återställa funktionaliteten hos de drabbade organ och system, induktion och underhåll av kliniska och laboratorie remission, förebyggande av återfall i syfte att uppnå den långa varaktigheten av livet för patienter och för att säkerställa en tillräckligt hög kvalitet.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Indikationer för samråd med andra specialister

• Oculisten: specificering av en genesis av synförhållanden.
• Neurolog: Förtydligande nervsystemets natur och genesis, Val av symptomatisk behandling för utseende eller bevarande av neurologiska symtom.
• De psykiater: bestämning taktik patienten eller när en kvarhållande psykopatologi, korrekt ursprung av psykiska störningar (underliggande sjukdomsmanifestationer, och komplikationer glukokortikosteroider al.), Valet av symptomatisk terapi.

Indikationer för sjukhusvistelse

Under den aktiva sjukdomsperioden bör patienter behandlas på ett sjukhus, om möjligt i en specialiserad avdelning. Indikationer för sjukhusvistelse:

• kliniska och laboratorie tecken på aktivitet av systemisk lupus erythematosus hos en patient;
• Behovet av korrigering av pågående behandling när den är ineffektiv eller när det finns läkemedelskomplikationer.
• framväxten av smittsamma komplikationer;
• utseende av tecken på antifosfolipid syndrom.

Med minskad aktivitet och utveckling av remission kan behandlingen fortsättas i en poliklinik. Långvarig uppföljning och regelbundna kliniska och instrumentella undersökningar och laboratorietester är nödvändiga för att upptäcka tidiga tecken på förvärring av sjukdomen eller utveckling av möjliga komplikationer.

Icke-läkemedelsbehandling av systemisk lupus erythematosus

Det är nödvändigt att ge patienten en sparsam behandling. Övervaka kroppsvikt. För att förhindra osteoporos rekommenderas det att förbjuda att röka för ungdomar, rekommendera att inkludera i dietprodukter med högt innehåll av kalcium och D-vitamin. Under remissionen är det nödvändigt att utföra fysisk terapi.

Medicinsk behandling av systemisk lupus erythematosus

Behandling för systemisk lupus erythematosus är baserad på patogenetiska principer, den syftar till att undertrycka syntesen av autoantikroppar, minska aktiviteten av immuninflammation och korrigering av hemostas. Behandlingstaktiken bestäms för varje barn individuellt, med hänsyn till dess konstitutionella egenskaper, kliniska symptom och aktivitet hos systemisk lupus erythematosus, effektiviteten av tidigare behandling och dess tolerans mot patienter och andra parametrar.

Behandling av systemisk lupus erythematosus är kontinuerlig och kontinuerlig. Det är nödvändigt att växelvis alternera intensiv och stödjande immunosuppressiv terapi med hänsyn till sjukdomsfasen, för att kontinuerligt övervaka dess effektivitet och säkerhet.

Behandling av lupus erythematosus med glukokortikosteroider

Glukokortikosteroider är förstalinjen läkemedel vid behandling av systemisk lupus erythematosus, de har antiinflammatoriska, immunmodulerande och antidestruktiva effekter.

Principer för systemisk behandling av glukokortikosteroider:

• Användning av kortverkande glukokortikosteroider (prednisolon eller metylprednisolon).
• Dagligt intag av kortikosteroider genom munnen (som växel glukokortikosteroid terapi - ta drogen varannan dag i systemisk lupus erythematosus - ineffektiv, innebär en hög risk för återfall, kan det inte tolerera majoriteten av patienterna).
• Intag av glukokortikosteroider, huvudsakligen på morgontimmarna (första halvan av dagen), med hänsyn till den fysiologiska rytmen i deras fördelning.

Dosen av glukokortikosteroider bestäms beroende på svårighetsgraden av tillståndet, aktiviteten och ledande kliniska symptom på sjukdomen, med beaktande av barnets individuella egenskaper. Dosen av prednisolon är:

• vid hög och krisaktivitet av systemisk lupus erythematosus 1-1,5 mg / kg per dag (men inte mer än 70-80 mg / dag);
• vid en måttlig aktivitet av systemisk lupus erythematosus 0,7-1,0 mg / kg per dag;
• vid en låg aktivitet av systemisk lupus erythematosus 0,3-0,5 mg / kg per dag.

Behandlings maximala inhiberande dosen glukokortikosteroider som utförs vanligen inom 4-8 veckor för att uppnå en klinisk effekt och reducerar aktiviteten av den patologiska processen, följt av en minskning i dosen till individuellt valda stödet (> 0,2-0,3 mg / kg per dag) under 6-12 månader från början av behandlingen. Dos glukokortikosteroider reducerar gradvis saktar hastigheten för dess minskning med minskande doser (principen att minska den dagliga dosen med 5-10% var 7,10,14, 30 dagar) beroende på hastigheten av den terapeutiska effekten, en patients svar på minskningen och svårighetsgrad tidigare dos biverkningar av glukokortikosteroider.

Rekommenderar lång mottagningsunderhållsdoser glukokortikosteroider för bevarande av remission (onormala Hour glukokortikosteroider eller snabb indragning kan förvärra sjukdomen eller utveckling av abstinenssyndrom). Fullständig uppsägning av kortikosteroider är endast möjlig med långvarig klinisk och laboratorieavgift samt villkoret för bevarande av binjurfunktionens funktion.

Puls-glukokortikosteroid terapi innefattar intravenös metylprednisolon ultrahöga doser (10-30 mg / kg per dag, men inte mer än 1000 mg / dag dos för vuxna patienter är i allmänhet 500-1000 mg / dag) i 3 dagar.

Pulsterapi leder till snabbare positiv dynamik hos patienten i jämförelse med oral administrering av kortikosteroider, i vissa fall, gör det möjligt att uppnå en positiv effekt vid behandling av patienter som är resistenta mot orala glukokortikosteroider, snabbare start dosreduktion (steroidosberegayuschy effekt), vilket minskar svårighetsgraden av biverkningar.

Pulsterapi med glukokortikosteroider som visas i lindra krizovoe stater och behandling av svåra former av SLE nefrit med hög aktivitet, tunga CNS lesioner, aktiva vaskulit, exsudativ pleurit och perikardit, trombocytopeni, hemolytisk anemi och andra.

Kontraindikationer för pulsbehandling med glukokortikosteroider kan vara: okontrollerad arteriell hypertension, uremi, hjärtsvikt, akut psykos.

Cytotoxiska medel vid behandling av systemisk lupus erythematosus

För tillräcklig kontroll över systemisk lupus erythematosus och säkerställande av en hög livskvalitet för patienter, är det i många fall nödvändigt att inkludera cytotoxiska medel (CA) som har immunosuppressiv aktivitet i terapeutiska regimer.

Indikationer för användning av cytotoxiska medel: en höggradigt nefrit, tung CNS-skada, resistens mot tidigare behandling med glukokortikosteroider, behovet av amplifiering av immunosuppressiv terapi i allvarliga biverkningar av glukokortikoider, genomförande steroidsberegayuschego effekt, upprätthålla en stabil remission.

Beroende på sjukdomens svårighetsgrad och den specifika organskador, använd en av följande cytostatika: cyklofosfamid, azatioprin, ciklosporin, mykofenolatmofetil och metotrexat.

Cyklofosfamid - välja bland cytostatikum, främst för att behandla aktiv lupus nefrit. Enligt metaobzora, fördelarna med kombinationsterapi med glukokortikosteroider och cyklofosfamid diffundera proliferativ lupus nefrit (IV klass för att WHO-klassificering) jämfört med monoterapi kortikosteroider består i att bevara njurfunktion, vilket minskar risken för dubblering av serumkreatinin öka njur- och total överlevnad, minska dödligheten och risken för återfall . Glukokortikosteroid terapi i kombination med cyklofosfamid i jämförelse med monoterapi glukokortikosteroider har fördelar för effekter på proteinuri, hypoalbuminemi och frekvensen av återfall och Mem-branoznom lupus nefrit (V klass för att WHO-klassificering). Kombinationen av kortikosteroider och cyklofosfamid, som bidrar till att upprätthålla mer stabil och långsiktig remission, gör det möjligt att minimera dosen glukokortikosteroider tas oralt (steroidsberegayuschy effekt).

I klinisk praxis används två olika sätt av cyklofosfamidadministration:

• Dagligt intag av en dos av 1,0-2,5 mg / kg per dag för att minska antalet leukocyter i perifert blod till 3,5-4,0x10 ⁹ / l (> 3,0x10 ⁹ / l) i flera månader;
• pulsbehandling - den periodiska intravenösa administreringen av ultrahöga doser av läkemedlet. Distribuerad krets cyklofosfamid gång varje 1 månad vid doser av 0,5 (0,75-1,0) g / m ² med hänsyn till bärbarhet under 6 månader följt av administrering av formulering 1 var 3 månader under 2 år.

Principer för pulsbehandling med cyklofosfamid

• Valet av dosen cyklofosfamid bör utföras i enlighet med värdet av glomerulär filtrering (om den faller under 30 ml / min ska dosen av läkemedlet minskas).
• Antalet leukocyter i blodet ska övervakas 10-14 dag efter administrering av läkemedlet (med en minskning av leukocytantalet <4,0 x 10 ⁹ / L, bör följande dos minskas med 25%).
• Det är nödvändigt att öka intervallet mellan hanteringen av cyklofosfamid vid utvecklingen av infektiösa komplikationer.

Att ta cyklofosfamid och inuti är associerad med en frekventare utveckling av komplikationer hos barn, så denna metod används mindre ofta.

Intermittent cyklofosfamid pulsterapi i kombination med glukokortikosteroider erkänd standard behandling av proliferativ lupus nefrit (III. IV klasser till WHO-klassificeringen) men terapeutiska regimer kan variera. I allvarliga former av nefrit efter induktion cyklofosfamid pulsterapi under 6 månader på det första passet rekommendera administrering av en drog varje 2 månader för de kommande 6 månaderna, och först därefter införa läkemedlet 1 gånger per kvartal. För att upprätthålla remission föreslår vissa specialister att fortsätta administreringen av cyklofosfamid en gång i kvartalet i 30 månader.

För barn rekommenderas ett mindre aggressivt pulsbehandlingsschema med cyklofosfamid i en dos av 10 mg / kg en gång vartannat vecka tills en uppenbar effekt erhålls följt av en övergång till administreringen av läkemedlet en gång i kvartalet.

Det bör noteras att inga statistiskt signifikanta skillnader i effektiviteten av pulsterapi med användning av högre eller lägre doser av cyklofosfamid och lång (24 månader) eller kort (6 månader) av behandlingar hos vuxna, enligt metaobzora (RS Flanc et al., 2005) , inte noterat.

Risken för biverkningar vid behandling med cyklofosfamid beror på den totala kurs dos om dosen inte överstiger 200 mg / kg, sannolikheten för allvarliga biverkningar är låg, men den ökar signifikant vid en kumulativ dos på 700 mg / kg. Mot bakgrund av detta utvecklas kombinerade behandlingsregimer där cyklofosfamid efter remission ersätts med mindre toxiska cytostatika.

Hos vuxna visat effekt kort (6 månader) pulsterapi med cyklofosfamid i en dos av 0,5-1,0 g / m ² i kombination med hänsyn glukokortikosteroider med en ytterligare patientflyttnings till basterapi mykofenolatmofetil (0,5-3,0 g / dag) eller azatioprin (1-3 mg / kg per dag) och en fortsättning av behandlingen med glukokortikosteroider. I randomiserade prövningar på vuxna med proliferativ nefrit (III, IV klasser till WHO-klassificeringen) har visat att en kort kur av cyklofosfamid (6 pulser) i en dos 500 mg var 2 veckor, följt av en övergång till azatioprin lika effektiv som behandling av den klassiska systemet, men denna metod är mindre giftig.

Behandlingsregimer för aktiv lupus nefrit

Fasinduktion av remission	Fasen att upprätthålla remission
Metylprednisolon pulsterapi, steroider oralt vid en dos av 0,5 mg / kg per dag + cyklofosfamid pulsterapi (7 / i inledn) J gånger per månad under 6 månader vid en dos av 0,5-1 g / m 2 (tillgänglig kombination med pulsbehandling med metylprednisolon). Om det finns bevis kan du förlänga den månatliga administreringen av cyklofosfamid upp till 9-12 månader	Glukokortikosteroider inuti i reducerad dos + pulsbehandling med cyklofosfamid i en dos av 0,5-1,0 g / m 2 var tredje månad till 24 månader
Metylprednisolon pulsterapi i en dos av 750 mg / dag i 3 dagar, glukokortikosteroider inåt av 0,5 mg / kg per dag (1 mg / kg per dag) 4 veckor + cyklofosfamid pulsterapi (6 / i inledn), en gång per månad under 6 månader vid en dos av 0,5 g / m 2 (0,75 och därefter 1,0 g / m 2 med tanke på tolerabilitet, men inte mer än 1,5 g per administrering)	Steroider oralt (dosreduktion till 2,5 mg / dag varje 2 veckor till underhåll) + cyklofosfamid pulsterapi (administration 1 2 gånger per kvartal), azatioprin sedan 2 veckor efter cyklofosfamid i startdos på 2 mg / kg per dag (reduktion upp till 1 mg / kg per dag, med hänsyn tagen till toleransen för läkemedlet)
Metylprednisolon pulsterapi i en dos av 750 mg / dag i 3 dagar, steroider oralt vid en dos av 0,5 mg / kg per dag (1 mg / kg per dag) 4 veckor + cyklofosfamid pulsterapi (6 administrationer av 500 mg varje 2 vecka - den totala dosen av cyklofosfamid 3,0 g)	Steroider oralt (dosreduktion till 2,5 mg / dag varje 2 veckor till underhåll) + azatioprin 2 veckor efter cyklofosfamid i startdos på 2 mg / kg per dag (reducerad till en mg / kg per dag med tanke på tolererbarhet)
Metylprednisolon pulsterapi i en dos av 750 mg / dag i 3 dagar, steroider oralt vid en dos av 0,5-1,0 mg / kg per dag + cyklofosfamid pulsterapi (6 in / administrering) en gång i månaden för 6 månader vid en dos av 0,5-1,0 g / m 2 (men inte mer än 1,5 g per administrering)	Glukokortikosteroider inuti i en reducerad dos + mykofenolatmofetil inuti i en dos av 0,5-3,0 g / dag
Pulsbehandling med metylprednisolon, sedan glukokortikosteroider inuti + cyklofosfamid i en dos av 2 mg / kg per dag i 3 månader	Glukokortikosteroider inuti + azathioprin i 21 månader

Pulsterapi med cyklofosfamid kan du också styra extrarenala symptom höggradigt systemisk lupus erythematosus: det är mer effektiv och säker vid svår CNS involvering än pulsbehandling med metylprednisolon, visas vid steroidrezistentnoy eller steroidberoende trombocytopeni, aktiv vaskulit, lungblödning, interstitiell lungfibros, för behandling av högt systemisk lupus erythematosus med antifosfolipid syndrom.

Pulsbehandling med cyklofosfamid tillåter att övervinna resistens mot traditionell glukokortikosteroidbehandling och kan också användas som alternativ metod för behovet av aktiv behandling av glukokortikosteroider hos patienter med allvarliga komplikationer.

Högdos cyklofosfamid (med efterföljande stamcellstransplantation eller inte) föreslås för behandling av de mest allvarliga patienter med systemisk lupus erythematosus refraktär mot en kombinationsterapi med glukokortikosteroider och cytostatika, emellertid, bär det en hög risk för komplikationer (agranulocytos, sepsis, etc). Behandlingskuren inkluderande cyklofosfamid pulsterapi i en dos av 50 mg / kg per dag under 4 på varandra följande dagar, följt av administrering av G-CSF att nå åtminstone antalet neutrofiler 1,0h10 ⁹ / L under 2 på varandra följande dagar.

Azatioprin är mindre effektivt än cyklofosfamid vid behandling av proliferativ lupus nefrit. Läkemedlet används för att bibehålla inducerad av cyklofosfamid eller annan cytostatisk eftergift av lupus nefrit, som används för behandling av steroidberoende och steroidrezistentnyh patienter med mindre allvarliga utföranden systemisk lupus erythematosus, inklusive trombocytopeni uttalas och utbredd kutan syndrom, vilket minskar aktiviteten av processen, vilket minskar antalet skov och minskar behovet för patienter att glukokortikosteroider (steroidsberegayuschy effekt).

Den terapeutiska dosen azathioprin är 1,0-3,0 mg / kg per dag (antalet leukocyter i blodet bör inte vara mindre än 5,0 × ^{10 9} / L). Effekten av behandling utvecklas långsamt och tydligt uttryckt efter 5-12 månader.

Ciklosporin i kombination med glukokortikosteroider minskar signifikant nivån av proteinuri, men potentiellt nefrotoxisk, vilket begränsar möjligheten till användning hos patienter med nedsatt njurfunktion. Indikation för utbyte av cyklosporin är förekomsten av steroidresistent eller återkommande steroidberoende diabetesinsipidus, på grund av membranös lupusnefrit (V-klass).

Ciklosporin kan användas som ett alternativt läkemedel när traditionella alkylerande läkemedel eller antimetaboliter inte kan användas på grund av cytopeni. Det finns bevis på effektiviteten av cyklosporin vid trombocytopeni.

Terapeutisk dos cyklosporin är 3-5 mg / kg per dag, dess koncentration i blodet bör inte överstiga 150 ng / ml. Den kliniska effekten noteras vanligen vid den 2: e månaden av behandlingen. När remission uppnås minskas dosen av cyklosporin gradvis med 0,5-1,0 mg / kg per dag / månad till underhåll (2,5 mg / kg per dag i genomsnitt). Med tanke på den möjliga utvecklingen av beroende av cyklosporin efter avbrytande av läkemedlet, kan azathioprin eller cyklofosfamid rekommenderas.

[10], [11], [12], [13]

Mykofenolsyrapreparat

Mykofenolatmofetil - en selektiv immunsuppressiv. Enligt en metaanalys (Moore och Deny, 2006), är jämförbar med effekten av cyklofosfamid pulsterapi i kombination med kortikosteroider, mindre toxiska och mindre sannolikt att leda till utveckling av infektiösa komplikationer hos vuxna för behandling av denna drog proliferativa och membranös lupusnefrit mykofenolatmofetil i kombination med kortikosteroider om eftergift induktion.

Mykofenolatmofetil kan användas för att inducera remission av lupus nefrit resistent mot cyklofosfamid, administreras vid dess oförmåga att utföra behandling med cyklofosfamid i samband med utvecklingen av biverkningar eller patientens reluktans. Mykofenolatmofetil kan användas för att lindra extrarenala symptom på systemisk lupus erythematosus med resistens mot andra cytotoxiska medel. Mykofenolatmofetil rekommenderas också för underhåll av remission inducerad av cyklofosfamid.

Den terapeutiska dosen mykofenolatmofetil för vuxna är 2-3 g / dag, den administreras internt i 2 doser. Barn rekommenderas doser mykofenolatmofetil från beräkningen av 600 mg / m ² 2 gånger om dagen.

Föreslagna enterisk avgivningsform mykofenolsyra (framställning Myfortic ) vars effektivitet är liknande effektivitet mykofenolatmofetil med mindre förekomst av dyspeptiska biverkningar. Den dagliga terapeutiska dosen Mayforth för vuxna är 1 440 mg (720 mg 2 gånger om dagen). Dosering för barn: 450 mg / m ² 2 gånger om dagen inuti.

Plasmaferes i kombination med metylprednisolon pulsterapi och cyklofosfamid ( "synkron" terapi) - en av de mest intensiva terapier som används för behandling av de mest allvarliga patienter med systemisk lupus erythematosus.

Indikationer för "synkron" terapi: systemisk lupus erythematosus av hög eller krisaktivitet, åtföljd av uttalad endogen förgiftning; högaktivitetsnefrit med njurinsufficiens (i synnerhet snabb progressiv lupusnefrit); allvarlig CNS-skada frånvaro av effekten av kombinerad pulsbehandling med glukokortikosteroider och cytostatika; kryoglobulinemi; Förekomsten av antifosfolipid syndrom, resistent mot standardterapi.

Metotrexat rekommenderas att använda vid behandling av netyazholyh "nonrenal" varianter av systemisk lupus erythematosus med eldfasta kutana och artikulära-muskulära syndrom för snabbare uppnå remission och minskning dozyglyukokortikosteroidov.

Metotrexat ges vanligen en gång i veckan i en dos av 7,5-10,0 mg / m ² i 6 månader eller mer. Effekten av behandlingen utvärderas inte tidigare än 4-8 veckor.

För att minska frekvensen och allvarlighetsgraden av biverkningar i samband med folatbrist rekommenderas patienter att ta folsyra.

Aminokinolinpreparat

Hydroklokokin och klorokin är liknande i klinisk effektivitet, men sistnämnda är signifikant mer giftig.

Aminokinolinpreparat används vanligtvis i systemisk lupus erythematosus med låg aktivitet. Dessa läkemedel bidrar till försvinnandet av hudutslag och gemensamma skador i kutan artikulär form av systemisk lupus erythematosus; minska risken för att utveckla allvarliga exacerbationer av sjukdomen, minska behovet av patienter i glukokortikosteroider. Aminohinolinovye-läkemedel är kopplade till behandling för att upprätthålla remission och förhindra återfall med reducerade doser av glukokortikosteroider eller cytostatika. I kombination med trombocyter, används aminokinolinpreparat för att förhindra trombotiska komplikationer hos patienter med systemisk lupus erythematosus och antifosfolipid syndrom.

Hydroxiklorokin i en dos på högst 0,1-0,4 g / d (upp till 5 mg / kg per dag) och klorokin i en dos på högst 0,125-0,25 g / dag (4 mg / kg per dag) under 2-4 månad med en efterföljande minskning på 2 gånger gäller under en längre tid, i 1-2 år eller mer. Den första terapeutiska effekten av användning av aminokinolinläkemedel uppnås i genomsnitt 6 veckor senare, maximalt efter 3-6 månader, och efter avbrott fortsätter det i ytterligare 1-3 månader.

Med hänsyn till möjligheten att "ögon" biverkningar (defekter boende och konvergens AHP insättningar i hornhinnan eller retina toxiska lesioner) som krävs för att genomföra regelbundna undersökningar av patienter med minst en gång per år.

IVIG används för att behandla patienter med systemisk lupus erytematosus med svåra exacerbationer och nerenalnoy störningar, trombocytopeni, CNS-sjukdom, omfattande hudskador och slemhinnor, antifosfolipidsyndrom, pneumonit, inklusive de resistenta mot glukokortikosteroider och cytostatika. Dessutom är intravenös immunoglobulin i systemisk lupus erythematosus aktivt används för behandling och förebyggande av infektionskomplikationer.

Metoderna för användning av intravenöst immunoglobulin standardiseras ej. Kursdosen av läkemedel är 0,8-2,0 g / kg, det administreras vanligtvis intravenöst i 2-3 doser i 2-3 på varandra följande dagar eller varannan dag. För förebyggande och behandling av opportunistiska infektioner med systemisk lupus erythematosus, som uppträder med måttlig aktivitet, är en dos av 0,4-0,5 g / kg tillräcklig.

Tillsammans med basen immunosuppressiv terapi vid behandling av systemisk lupus erythematosus enligt indikationer med hjälp av direkta och indirekta antikoagulantia, trombocytaggregationshämmande medel, hypotensiva läkemedel, diuretika, antibiotika, läkemedel för förebyggande och behandling av osteoporos och andra symptomatiska läkemedel.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Kirurgisk behandling av systemisk lupus erythematosus

Genomförs vid vittnesbörd och bygger på allmänt accepterade principer.

Prognos av systemisk lupus erythematosus

Vid tidig diagnos och långvarig behandling når 5-åriga överlevnadsnivåer hos patienter med systemisk lupus erythematosus 95-100%, överlevnadsfrekvensen överstiger 80% över 10 år.

Prognostiskt ogynnsamma faktorer är: manligt kön, uppkomsten av sjukdomen före 20 års ålder, jade i uppkomsten av sjukdomen, diffus proliferativ nefrit (IV klass), minskad kreatininclearance, identifiering av fibrinoid nekros, interstitiell fibros, tubulär atrofi i biopsiprover, högt blodtryck, höga titrar aT till DNA och lågt NW, infektion sammanfogning, CNS, en signifikant ökning i organskada index (ACR skador indexvärde) från 1: a till 3: e år av sjukdom, närvaron av lupus antikoagulans och kryoglobulinemi trombos.