Lokalbedövning

Lokala anestetika är läkemedel av selektiv verkan, som ger ett reversibelt avbrott, först och främst av smärtimpulser i ledarna i det perifera nervsystemet.

För första gången på möjligheten att selektivt ändra smärtskänslighet och uppnå lokalbedövning av vävnader uppmärksammade VK. Anrep (1878), som beskrev lokalbedövnings effekten av kokain, tillägnad nästan 20 år innan den tyska kemisten Niemann (Niemann, 1860) från bladen av kokabuske. Snart Karl Koller (K. Roller, 1984) lyckades kokain lösning för analgesi manipulationer på hornhinnan används. De kommande två decennierna har blivit en imponerande demonstration av de stora möjligheterna till klinisk användning av kokain för lokalbedövning av olika områden. Denna typ av perspektiv ständigt drivs av oförminskad intresse kliniker för att leta efter alternativ tidigt medvetna om farorna med anestesi mask.

Förekomst prokain (Einhorn, 1904), och senare syntesen av andra, mindre toxiska läkemedel med lokalanestetisk aktivitet (tetrakain - 1934 g, lidokain - 1946 g, bupivakain - 1964, vid -1994 g ropivakin et al.), Tillsammans med utveckling och förbättring av en mängd olika tekniker som uppnår blockad av smärta guider för olika delar av kroppen, som görs i detta skede av utvecklingen av anestesiologi motiverade helt ett sådant tillvägagångssätt i utvecklingen av lokalbedövning.

För närvarande är lokalbedövning ett separat fält för anestesiologi, som omfattar en mängd olika tekniker som införandet av lokalbedövningsmedel och rörelse patofysiologi, som är ansvariga för de farmakologiska effekterna av dessa läkemedel, och används som en huvudkomponent eller en speciell bedövningsmedel. Ur ställning för tillämpning av lokalbedövningseffekter är det vanligt att skilja:

• applikationsanestesi;
• infiltrationsanestesi;
• i / i regionen under sele enligt A. Biru;
• ledarblockad av perifera nerver;
• ledande blockad av nervplexusen;
• epiduralanestesi;
• subaraknoidalanestesi.

Tillgänglighet och överkomliga priser på högpresterande, men skiljer sig från det spektrum av huvudsaken av lokalbedövningsmedel har gjort valet av läkemedel för lokalbedövning är verkligen ett separat problem. Denna mångfald av kliniska manifestationer av primära farmakologiska verkningar som är förknippade med både sant histomorphological och fysiologiska egenskaperna hos nervstrukturer och fysikalisk-kemiska egenskaper hos PM som bestämmer unik farmakodynamik och farmakokinetik av varje läkemedel och de olika alternativen av lokalbedövning. Valet av lokalbedövning bör därför betraktas som det första steget mot rationell och säker lokalbedövning.

Kemiska föreningar med lokalanestetisk aktivitet har vissa gemensamma strukturella egenskaper. Lufgren noterade först att nästan alla lokalanestetika består av hydrofila och hydrofoba (lipofila) beståndsdelar åtskilda av en mellankedja. Den hydrofila gruppen är i grunden sekundär eller tertiär aminer, och den hydrofoba gruppen är vanligtvis en aromatisk rest. På skillnaderna i strukturen av föreningen med den aromatiska gruppen konstrueras en klassificering av lokalanestetika. Lokala anestetika med en eterförening mellan den aromatiska delen och mellankedjan är kända som aminoestrar. Exempel på lokalanestetika i denna grupp är kokain, prokain och tetrakain. Lokala anestetika med en amidförening mellan en aromatisk grupp och en mellankedja är kända som aminoamider och representeras av sådana anestetika som lidokain, trimecain, bupivakain och andra kända läkemedel. Typen av anslutning med den aromatiska gruppen bestämmer de metaboliska vägarna för lokalanestetika; Eteriska föreningar hydrolyseras lätt i plasma genom pseudokolinesteras, medan amid lokalanestetika metaboliseras långsammare av leverenzym.

[1], [2], [3], [4], [5]

Lokala anestetika: en plats i terapi

Möjligheten till lokalanestetika orsaka total ledarenheten och regional anestesi eller selektivt stänga av sympatiska eller sensoriska innervationen är nu allmänt används i anestetisk praxis för att åstadkomma en mängd olika kirurgiska förfaranden, såväl som för terapeutiska och diagnostiska ändamål. Ledningsblockad således implementeras som antingen en primär eller som en speciell komponent av anestesi.

Det är lämpligt att skilja varianter av perifer och central eller segmentell anestesi. Uttrycket "anestesi" innebär uppnående av en blockad av all slags känslighet, medan analgesi karakteriserar uteslutandet av primärt sensorisk känslighet. Liknande terminologi ska ladda begreppet blocket, medan termen "block" skall användas för att hänvisa till viss utrustning, i synnerhet ledare för denna lokalbedövning. I den inhemska litteraturen omfattar termen "regional anestesi" endast tekniken för ledande blockader. Det är dock rättvist, som betonas i alla moderna riktlinjer, för alla varianter av lokalbedövning. Termen "förlängd ledningsblockering" teknik innefattar användning av kateterisering paraneuralt strukturer för att stödja blocket genom upprepade injektioner eller infusionslösningar av lokalanestetika i inträ- och postoperativt:

• Ansökan anestesi uppnås genom att applicera (sprutning) av mycket lokalbedövningsmedel (t ex 2-10% lidokain) till huden eller slemhinnorna (t ex genom intratrakeal anestesi Bonik). Genom denna utföringsform av anestesi bör omfatta administrering av lokalbedövning i kaviteten täckt med serös membran, rik i receptoranordningen (t.ex. Intraplevralnaya anestesi);
• infiltrationsanestesi innefattar sekventiell injektion av en lokalbedövningsmedel i mjukvävnader inom området för den föreslagna operationen. Den mest effektiva varianten av sådan anestesi anses vara anestesi med användning av den krypande infiltreringsmetoden enligt A.V. Wisniewski;
• ledarbedövning av perifera nerver inkluderar noggrann verifiering av anatomiska strukturer för att skapa ett kompakt depå av lokalbedövning. Den största praktiska betydelsen är blockaden av stora nervstammar i lemmarna;
• I / regional anestesi genom Bir används vid operationer i upp till 100 minuter vid den övre och nedre extremiteter följande perifera vändkors. Lokalbedövning (0,5% lösningar av lidokain eller prilokain utan tillsatt epinefrin) införes i en perifer ven efter applicering av en pneumatisk dubbellumen vändkorset i volym till 50 ml för de övre extremiteterna eller 100 ml för den nedre. Denna anestesi är att föredra för operationer på mjuka vävnader. Operationer på ben och nerver under dessa förhållanden kan vara smärtsamma. En mångfald av I / regional anestesi är en intraossös anestesi med 0,5% lösning av lidokain i en dos av 6 mg / kg, när lokalanestetika administreras i det rörformiga benet på platser där det finns en tunn cortex;
• Ledarblockaden av nervplexuserna är baserad på skapandet av en kompakt depå av lokalbedövning inom det anatomiska fallet som innehåller nervstammar. Med tanke på de anatomiska strukturella drag för de olika nerv plexuses finns flera nivåer för att uppnå effektiv blockad (exempelvis axillär, subclavia, och supraklavikulära interskalen åtkomster till plexus brachialis);
• epiduralanestesi uppnås genom införande av lösningar av anestetika i epiduralrummet med utveckling av blockad av ryggrad eller ryggnerven som passerar genom den;
• spinal (subaraknoid) anestesi uppträder som ett resultat av injektionen av en lokalbedövningslösning i cerebrospinalvätskan i det ryggradiga subaraknoidutrymmet;
• kombinerad spinal-epidural anestesi är en kombination av spinala och epidurala blockader nålen att punktera epiduralrummet (nåltyp "Tuohy") fungerar som en ledning för att införa fina (26G) nålen i syfte subaraknoidal injektion av lokalbedövning och efterföljande Kateterisering av epiduralrummet.

De viktigaste skillnaderna i indikationerna för användning av lokalbedövning appliceras på en särskild teknik för dess införande är att matcha de farmakologiska egenskaperna hos PM karaktär kirurgi. Kort operation, ofta utförs på ett polikliniskt, kräver användning av lokalbedövningsmedel med kort verkningstid, såsom prokain och lidokain. Detta val av läkemedel ger en kort period av återhämtning av patienten och förkortar perioden av hans vistelse i den medicinska institutionen. Omvänt indikeras användning av bupivakain och ropivakain vid operationer som varar mer än 2 timmar. Brådskande den kliniska situationen gör inte bara välja en lokalbedövning med en kort latensperiod, men också en teknik skiljer en sådan fördel, t.ex. Subaraknoid bedövningsmedel bupivakain 0,5% eller 0,5% lösning av tetrakain för att utföra en nödsituation kejsarsnitt.

Dessutom gör en anestesiologs särdrag hos obstetrisk övning en lokalbedövning med minimal systemisk toxicitet. Nyligen har sådana droger blivit ropivakain för smärtlindring och vaginal leverans och kejsarsnitt.

Uppnåendet av speciella effekter av regionala blockader (regionala sympatiska block, postoperativ analgesi, behandling av kronisk smärta) ges genom att använda låga koncentrationer av lösningar av lokalanestetika. De mest populära drogerna för detta ändamål är 0,125-0,25% lösningar av bupivakain och 0,2% lösning av ropivakain.

Verkningsmekanism och farmakologiska effekter

Föremålet för lokalbedövning är det perifera nervsystemet. Den innehåller rotor, grenar och strumpor av både kranial- och ryggnerven, liksom komponenter i det autonoma nervsystemet. Perifera och centrala nervsystemet kan delas upp i råa anatomiska och histologiska komponenter i enlighet med två utvecklingsstadier av lokalbedövning. Den brutna anatomiska strukturen av nervbildning bildar den latenta perioden för läkemedelsblockaden, vilken appliceras på denna plats. Däremot bestämmer histologisk struktur, utöver besläktade neurofysiologiska faktorer (smärta, inflammation) som påverkar verkan av läkemedel, genomträngande förmågan av läkemedel genom de nerv fibermembranen innan dess funktion avbryts.

Nervfibrer är funktionella enheter i perifernerven. Denna term avser endast en axon härstammande från en centralt lokal neuron, men oftare används den som en bredare definition med hänvisning till neuron och Schwann-cellmembranet som omger det. Detta skal ger strukturella och stödfunktioner, men dess viktigaste funktion är att delta i överföringen av momentum.

Det finns två typer av nervfibrer. I den första typen omger utskjutningen från en schwannisk cell flera axoner, vilka beskrivs som demyelin. I föreningar överlappar Schwann-celler, som har en maximal längd av 500 mikron, helt enkelt varje på varandra följande. En annan typ av anordning består av utskjutningen av varje schwannisk cell, vilken upprepade gånger sveper en axon. En sådan axon är omgiven av ett "rör" som bildas av flera dubbelskikt av fosfolipidcellmembranet, myelinhöljet. Varje schwannisk cell sträcker sig till 1 mm eller mer, och vid korsningarna (Ranvier avlyssnar) är myelin frånvarande. Samtidigt överlappar signifikant avstånd mellan processerna hos enskilda celler genom utskjutningar, så att axonala membran har ett ytterligare kuvert. Axoplasm innehåller vanliga organeller, såsom mitokondrier och vesiklar, vilka är nödvändiga för normal cellomsubstans. Det finns möjlighet att vissa kemiska "sändare" passerar in i axoplasma.

Skillnader i den histomorfologiska strukturen hos fibrerna som utgör nerven gör det möjligt att uppnå en differentierad fibreblockering med en specifik funktionell belastning. Detta blir möjligt när nerven utsätts för olika lokalanestetika i olika koncentrationer, vilket ofta är nödvändigt vid den kliniska praktiken av regionala blockader.

Den viktigaste strukturen för överföring av nervimpulser är axonalmembranet. Dess grundläggande struktur är en dubbel platta fosfolipider, orienterad så att de polära hydrofila fosfatgrupperna är i kontakt med den interstitiella och intracellulära vätskan. De hydrofoba lipidgrupperna riktas tvärtom till mitten av membranet. Stora molekyler av protein ingår i membranet. Vissa av dem har en strukturell funktion, andra är aktiva och fungerar som enzymer, receptorer för hormoner och droger eller som kanaler för jonernas rörelse från cellen och in i den.

För att inse effekterna av lokalanestetika är dessa proteinjonskanaler viktigast. Alla har en tid genom vilken joner flyttar. Det finns flera olika typer av filter som gör kanalen specifik för en specifik jon. Denna specificitet kan baseras på porediametern eller på de elektrostatiska egenskaperna hos kanalen eller båda. Många kanaler har fortfarande grindar som reglerar jonernas rörelse genom dem. Detta beror på den sensoriska mekanismen, som orsakar strukturella förändringar i proteinet, åtföljd av öppningen eller stängningen av grinden. Lokalanestetika orsaka en minskning i cellmembranet permeabilitet för natriumjoner, så att även om den vilar tröskelpotentialen potential och lagras, finns det en markant depression membrandepolarisering hastighet, vilket gör det otillräckligt för att nå tröskelpotentialen. Därför uppträder inte spridningen av åtgärdspotentialen, konduktivitetsblocket utvecklas.

Det visade sig att ökningen av natriumpermeabilitet är associerad med depolariseringen av cellmembranet och tillhandahålls genom att öppna en grind eller por (natriumkanal) i den. Utgången av natrium från cellen genom porerna förhindras av överskott av kalciumjoner. Öppningen av natriumkanalen förklaras av kalciumförflyttningen i det extracellulära vätskan under depolarisering. I viloläge bidrar kalciumjoner till att kanalen förblir stängd. Dessa hypoteser är baserade på hypotesen att lokalanestetika konkurrerar med kalciumjoner för placering i natriumkanalen, d.v.s. De konkurrerar med kalcium för en receptor som reglerar membranets permeabilitet till natriumjoner.

Den exakta verkningsmekanismen hos en lokalbedövning är till denna dag föremål för diskussion. Tre huvudmekanismer för att blockera nervledningen orsakad av dessa läkemedel diskuteras:

• receptorteori, enligt vilken lokalanestetika interagerar med receptorerna i natriumkanalernas natriumkanaler och blockerar ledningsförmågan längs nerven;
• Teorin om membranutbyggnad medger att lokalanestetika orsakar expansion av nervmembranet, pressar natriumkanaler och därigenom blockerar nervledningen.
• teorin för ytladdning baseras på det faktum att den lipofila delen av lokalanestetiken binder till den hydrofila länken i slutet av nervmembranet. Detta säkerställer att den positiva laddningen överskrids, så att transmembranpotentialen stiger. Den närmande impulsen kan minska potentialen till tröskelvärdena och ett ledningsblock visas.

Många biotoxiner (till exempel tetrodotoxin, saxitoxin), fenotiaziner, beta-blockerare och vissa opioider kan blockera natriumkanaler i deras in vitro-applikation. Men endast lokalanestetika används i klinisk praxis för blockering av nervledning, eftersom de kan penetrera nervmembranet och är relativt fria från lokal och systemisk toxicitet. Grunden för verkningsmekanismen för dessa läkemedel är deras kemiska beteende i lösning. Alla kliniskt använda lokalanestetika har gemensamma strukturella element: en aromatisk ring och en amingrupp kopplad av en mellankedja. Förutom blockeringen av smärtimpulser har lokalanestetika kliniskt signifikanta samtidiga effekter på CNS, CCC och neuromuskulär överföring.

Påverkan på centrala nervsystemet

Lokala anestetika penetrerar enkelt BBB, vilket orsakar CNS-stimulering och med överdoserade doser - dess depression. Svårighetsgraden av CNS-responseffekter korrelerar med koncentrationen av droger i blodet. Vid de så kallade terapeutiska koncentrationerna av anestetika i plasma observeras minimala effekter. Små symptom på toxicitet uppträder i form av nummenhet i tungan och huden runt munnen, vilket kan åtföljas av att ringa i öronen, nystagmus och yrsel. Den fortsatta ökningen av koncentrationen av anestetika i plasma orsakar CNS excitation i form av ångest och tremor. Dessa symtom indikerar att koncentrationen av droger ligger nära den toxiska nivån, vilket uppenbaras av konvulsioner, koma och stoppar blodcirkulationen och andning.

Påverkan på hjärt-kärlsystemet

Lokala anestetika orsakar perifer arteriolär dilatation och myokardiell depression. Koncentrationen i plasma av lidokain, som sträcker sig från 2 till 5 μg / ml, orsakar svag perifer vasodilation, frånvaron eller minimala förändringar i kontraktilitet, diastolisk volym och CB. Lidokain i en koncentration av 5 till 10 μg / ml förvärrar progressivt myokardial kontraktilitet, ökar diastolisk volym och minskar CB. Vid koncentrationer över 10 μg / ml uppträder OPSS-depression och en signifikant minskning av myokardiell kontraktilitet, vilket leder till djup hypotension. Kardiovaskulära effekter av lokalanestetika uppträder oftast inte med de flesta regionala anestesier om inte en slumpmässig intravaskulär injektion uppträder när en hög koncentration i blodet skapas. Denna situation är typisk för epidural administration av anestetika som ett resultat av en absolut eller relativ överdos.

Några lokalanestetika har en antiarytmisk effekt på hjärtat. Prokain ökar eldfasta perioden, höjer tröskelvärdet för excitabilitet och ökar tiden som spenderas. Även om prokain inte används som ett antiarytmiskt läkemedel, förblir prokainamid populär vid behandling av hjärtarytmier.

Påverkan på neuromuskulär ledning

Lokala anestetika kan påverka neuromuskulär ledning och i vissa situationer förstärka effekterna av depolariserande och nondepolariserande muskelavslappnande medel. Dessutom finns det isolerade rapporter som kopplar utvecklingen av malign hypertermi med användning av bupivakain.

Farmakokinetik

Fysikalisk-kemiska egenskaper

Strukturella förändringar i molekylen påverkar väsentligt de fysikalisk-kemiska egenskaperna hos läkemedel som kontrollerar lokalanestetikens kraft och toxicitet. Fettlöslighet är en viktig determinant av anestetisk kraft. Förändringar i antingen den aromatiska eller amine delen av lokalbedövningen kan förändra fettlöslighet och därmed anestetisk effekt. Vidare leder förlängningen av intermediärlänken till en ökning av anestetisk kraft tills den når en kritisk längd, varefter effekten vanligen reduceras. Ökande graden av bindning till proteiner leder till en ökning av varaktigheten av lokalbedövningsaktivitet. Således ökar tillsatsen av butylgruppen till den aromatiska resten av den eteriska lokalanestetiken av prokain fettlösligheten och förmågan att binda till proteinet. På detta sätt erhölls tetrakain, som har en hög aktivitet och en lång verkningsaktivitet.

Sålunda beror svårighetsgraden av de lokala farmakologiska verkningarna av lokalanestetika på deras fettlöslighet, förmågan att binda till plasmaproteiner, såväl som pKa.

Fettlöslighet

Mycket lösliga läkemedel penetrerar lätt cellmembranet. I allmänhet är de mest fettlösliga lokalanestetika mer potenta och har en längre varaktighet.

[6], [7], [8]

Bindning till proteiner

Den ökade varaktigheten av bedövningseffekten korrelerar med den höga förmågan att dröja i plasma. Fastän bindning till proteinet minskar mängden ledigt läkemedel som kan diffundera, säkerställer det deponeringen av läkemedel för att bevara lokalbedövning. Dessutom minskar bindningen av en större massa aktiva läkemedel mot plasmaproteiner sannolikheten för en lokal systematisk toxicitet hos lokalbedövningen.

[9], [10], [11], [12],

Dissociationskonstant

Graden av jonisering spelar en stor roll vid fördelningen av droger och bestämmer i hög grad svårighetsgraden av dess huvudsakliga farmakologiska effekt, endast icke-joniserade former av det passerar lätt igenom cellmembranen. Graden av jonisering av mediet beror på arten av det ämne (syra eller bas), pKa och pH för det medium i vilket den är belägen. PKa LS är pH vid vilket 50% av läkemedlet är i joniserad form. Den svaga basen är större joniserad i en sur lösning, så att sänkning av pH kommer att öka jonisering av basen. Lokala anestetika är svaga baser med pKa-värden på 7,6 till 8,9. Lokalanestetika med ett pKa nära fysiologiskt pH (7,4) är anordnade i lösningsform högre koncentrationen av icke-joniserade molekyler (som lätt diffunderar genom nervmembranhusen och till deras ställe av verkan) än den lokala bedövningsmedel med en högre pKa. PM höga pKa är mer dissocieras vid fysiologiskt pH, och därför finns det mindre oladdade läkemedel kapabla nervös fall- och en penetrerad membran. Det är därför en lokalbedövning med pKa-värden nära fysiologiskt pH, tenderar att ha en snabbare insättande effekt (lidokain - 7,8, mepivakain - 7,7).

Mot bakgrund av det ovanstående blir orsakerna till den låga effektiviteten hos aminoetrar, prokain och tetrakain mer begripliga. Som framgår av tabell 6.2 karakteriseras prokain av låg fetthalt, en svag förmåga att binda till proteiner och ett mycket högt pKa-värde. Å andra sidan närmar sig tetrakain vid första anblicken, åtminstone i två avseenden, den ideala lokalbedövningen. Detta bekräftas av det faktum att det är välkänt för kliniker att det är mycket potent. Man kan stämma överens med den långa latenta perioden av tetrakain, som bestäms av hög pKa, men otillräckligt hög bindning av läkemedel till proteiner är ansvarig för en hög koncentration av aktiv substans i blodet. Om prokain är bara en mild lokalbedövning, bör tetrakain anses vara en extremt toxisk lokalbedövning. På grund av detta är det idag tillåtet att använda tetrakain endast för applicering och subaraknoidanestesi.

Tvärtom, moderna lokalbedövningsmedel som finns idag aminoamider (lidokain och bupivakain ultrakain) mäta sig med prokain och tetrakain på de fysikaliska och kemiska egenskaper, som förutbestämmer sin höga effektivitet och tillräcklig säkerhet. Den rationella kombinationen av fysikaliska och kemiska egenskaper, som är inneboende i vart och ett av dessa läkemedel, bestämmer ett stort antal kliniska möjligheter i deras användning.

Framväxten av mycket effektiva lokalanestetika (articaine och ropivacaine) breddar valet av lokalbedövning för olika ledande blockader. Artikain - en ny lokalbedövning har ovanliga fysikaliska och kemiska egenskaper: pKa = 8,1; fet löslighet - 17; bindande med proteiner - 94%. Detta förklarar dess minsta toxicitet och egenskaper hos klinisk farmakologi - en kort latent period och en relativt lång varaktighet.

Kunskap om farmakokinetiska lagar om lokalanestetikers beteende i kroppen är avgörande för att utföra lokalbedövning (tabell 6.3), tk. Den systemiska toxiciteten och svårighetsgraden av den terapeutiska effekten av dessa läkemedel beror på balansen mellan processerna för deras absorption och systemisk fördelning. Från injektionsstället tränger lokalbedövningen blodet genom blodkärlens väggar och går in i systemcirkulationen. Den aktiva blodtillförseln av CNS och CCC samt den höga lipidlösligheten hos lokalanestetika predisponerar för snabb fördelning och tillväxt av koncentrationer till potentiellt toxiska nivåer i dessa system. Detta motverkas av joniseringsprocesser (katjoner går inte över membranet), bindning till proteinet (bunden LS kan inte heller korsa membranet), biotransformering och renal utsöndring. Ytterligare omfördelning av läkemedel till andra organ och vävnader sker beroende på regionalt blodflöde, koncentrationsgradienter och löslighetskoefficienter.

[13], [14], [15], [16]

Absorption

Farmakokinetiken för lokalanestetika kan delas upp i två huvudprocesser - absorptionskinetiken (absorption) och kinetiken för systemisk fördelning och eliminering (eliminering).

De flesta farmakokinetiska studier av lokalanestetika hos människor inkluderade att mäta deras koncentrationer i blodet vid olika tidpunkter efter administrering av läkemedel. Koncentrationen av droger i plasma beror på absorptionen från introduktionsplatsen, interstitiell fördelning och eliminering (metabolism och utsöndring). Faktorer som bestämmer svårighetsgraden av systemisk absorption innefattar fysikalisk-kemiska egenskaper hos den lokala bedövningsmedel, dos, administreringssätt, tillsats av en vasokonstriktor till en lösning vasoaktiva egenskaper hos ett lokalbedövningsmedel och de patofysiologiska förändringar som orsakas av befintliga comorbidities.

Så systematisk absorption efter epidural injektion kan representeras som en tvåfas-process - bildandet av ett lokalt anestesimaterial och korrekt absorption. Exempelvis uppträder absorptionen från det epidurala utrymmet hos en långverkande, välmättlöslig, med hög förmåga att binda till anestetiska proteiner långsammare. Detta beror förmodligen på en större fördröjning av droger i fett och andra vävnader i epiduralrummet. Det är uppenbart att den vasokonstriktiva effekten av epinefrin kommer att få en obetydlig effekt på absorption och verkningsverkan hos ett långverkande läkemedel. Samtidigt orsakar långsam absorption av långverkande droger mindre systemisk toxicitet.

Injektionsstället påverkar också systemisk absorption av droger, eftersom blodflöde och förekomsten av vävnadsproteiner som kan binda lokalbedövning, är viktiga element som bestämmer absorptionen av det aktiva läkemedlet från injektionsstället. De högsta koncentrationerna blod detekterades efter interkostal blocket, och de var nere i följande ordning: kaudal blockad, epidural blocket, brachial plexus blocket, blockaden av lårbens- och ischiasnerverna och subkutan infiltrering av lokalbedövningsmedel lösning.

[17], [18],

Distribution och avdrag

Efter absorption, lokalbedövningsmedlet från injektionsstället och kommer in i systemisk cirkulation lokalanestetika primärt rusa av blod in i den interstitiella och intracellulära vätskan och sedan elimineras huvudsakligen genom metabolism i små mängder genom renal utsöndring.

Meddelandefördelning påverkas av sådana fysikalisk-kemiska egenskaper, såsom fettlösliga, bindning till plasmaproteiner och graden av jonisering och fysiologiska förhållanden (regionalt blodflöde). Långverkande amid lokalanestetika är närmare bunden av plasmaproteinet än de kortverkande amiderna och eter lokalanestetika. Dessutom binds dessa lokalanestetika även till erytrocyter, och förhållandet mellan blod / plasmakoncentrationer är omvänt proportionellt mot plasmabindning. Den huvudsakliga proteinbindningen för de flesta större amid lokalanestetika är en a-syraglykoprotein, och en minskning i bindningen av neonatal mepivakain förklara, i synnerhet, ett litet antal av dem a1-syraglykoprotein.

Anestetika av amidtyp metaboliseras huvudsakligen i levern, så deras clearance minskar i sådana sjukdomstillstånd som hjärtsvikt, cirros, när blodflödet i levern minskar.

Anestetikum av eter typ desintegrerar både i plasma och i levern, som genomgår snabb hydrolys genom plasmakolinesteras. Metabolismen varierar signifikant för olika droger. Klorprokarin har den högsta hydrolysfrekvensen (4,7 μmol / ml h), prokain 1,1 μmol / ml h och tetrakain 0,3 μmol / ml h. Detta förklarar deras skillnad i toxicitet; Klorprokain - det minst giftiga LANet i estergruppen, och tetrakain är den mest giftiga bedövningen. Utsöndring av lokalanestetika utförs av njurar och lever huvudsakligen i form av metaboliter och i mindre grad i oförändrat tillstånd.

[19], [20], [21], [22]

Kontra

Kontraindikationer för användning av lokalanestetika är:

• referenser till allergiska reaktioner mot lokalanestetika;
• Förekomst av infektion inom området för deras avsedda introduktion.

Relativa kontraindikationer inkluderar alla tillstånd associerade med hypoproteinemi, anemi, metabolisk acidos och hyperkapni.

[23], [24], [25], [26]

Tolerans och biverkningar

Allergiska reaktioner

Allergi mot lokalanestetika är sällsynt och kan uppträda som lokal ödem, urtikaria, bronkospasm och anafylaksi. Dermatit kan uppträda efter hudansökningar eller som kontaktdermatit i tandvård. Derivat väsentliga bedövningsmedel - derivat av parabener orsakar de flesta av överkänslighetsreaktioner och överkänslighet mot amid lokalbedövning verkar ytterst sällsynt, även om vissa observationer överkänslighet mot lidokain har beskrivits.

[27], [28], [29], [30]

Lokal toxicitet

Ett exempel på lokal toxicitet är utvecklingen av "hästsvans-syndromet" vid utövande av subaraknoidanestesi med lidokain. Huvudorsaken till den skadliga effekten av detta ofta använda läkemedel är de svaga diffusionsbarriärerna som ligger mellan anestetikumet och de subaraknoida nervstrukturerna. Användningen av mer koncentrerade lösningar än vad som rekommenderas för var och en av teknikerna kan leda till utvecklingen av ett neurologiskt underskott, vilket är en manifestation av lokalanestetikens lokala toxicitet i förhållande till motsvarande varianter av lokalbedövning.

Systemisk toxicitet

Överskott av lokalbedövning i blodet orsakar systemiska toxiska reaktioner. Oftast är det oavsiktlig intravaskulär injektion och / eller en absolut eller relativ, i kraft av närvaron av åtföljande patologiska förändringar, drogöverdos. Svårighetsgraden av manifestationer av lokalbedövning toxicitet är nära korrelerad med koncentrationen av läkemedel i plasma hos arteriellt blod. Faktorer som bestämmer koncentrationen av läkemedel i blodplasma, och följaktligen toxiciteten av bedövningsmedel inkluderar injektionsstället och injektionshastighet, koncentration av den injicerade lösningen och den totala dosen av läkemedlet, användning av en vasokonstriktor, omfördelning hastighet i olika vävnader, grad av jonisering, graden av bindning till plasmaprotein, och vävnader, liksom metabolismen och utsöndringen.

Klinisk bild av toxiska reaktioner

De toxiska effekterna av lokalanestetika manifesteras av förändringar i kardiovaskulärsystemet (CCC) och CNS. Det finns 4 faser av manifestationerna av en toxisk reaktion på en lokalbedövning från sidan av både centrala nervsystemet och CCC.

Särskilt känsliga för de toxiska effekterna av bupivakain på CCC är gravid. SSS är mer resistent mot de lokala effekterna av lokalbedövning än centrala nervsystemet, men kraftiga lokalanestetika, i synnerhet bupivakain, kan orsaka allvarlig störning av dess funktion. Fall av utveckling av ventrikulära arytmier beskrivs.

[31], [32], [33], [34], [35], [36],

Behandling av giftig reaktion

Tidig tidsbestämd diagnos av toxiska reaktioner och omedelbar inledning av behandlingen är nyckeln till patientsäkerhet vid regionalbedövning. Obligatorisk tillgänglighet och tillgänglighet för användning av all utrustning och läkemedel för behandling av toxiska reaktioner. Det finns två grundläggande regler:

• använd alltid syre, och om det finns behov, då artificiell ventilation genom masken;
• till krampanfall om de varar mer än 15-20 sekunder, IV-injektion av 100-150 mg thiopental eller 5-20 mg diazepam.

Vissa specialister föredrar att administrera 50-100 mg suxamethonium, vilket snabbt stoppar krampanfall, men kräver intubation av luftstrupen och ventilation. Manifestationer av toxiska reaktioner kan försvinna lika snabbt som de hade dykt upp, men den här gången är det nödvändigt att fatta ett beslut: antingen att skjuta upp operationen och upprepa inför blockaden genom att använda en annan teknik (t.ex. En spinal epidural istället), eller gå till narkos.

Om det finns tecken på hypotension eller myokardiell depression, är det nödvändigt att använda en vasopressor med alfa- och beta-adrenerg aktivitet, särskilt efedrin i en dos av 15-30 mg IV. Man bör komma ihåg att användningen av lokala anestetiska lösningar innehållande epinefrin, eliminerar inhalation av halotan under anestesi, eftersom i detta fall, känsligheten hos myokardiet till katekolaminer, följt av utveckling av allvarliga arytmier.

Hjärtfel som orsakas av överdosering av lokalanestetika kräver långvarig och intensiv återupplivning, ofta misslyckad. Detta dikterar behovet av att vidta försiktighetsåtgärder och att inte försumma alla åtgärder för att förebygga förgiftning. Att börja intensiv behandling följer i de tidigaste stadierna av utvecklingen.

Interaktion

Mot bakgrund av en lokalbedövning, lidokain utförs, det finns alltid risk för absolut eller relativ överdos av droger vid försök att använda lidokain för behandling av ventrikulär arytmi, vilket kan leda till systemisk toxicitet.

Revision förhållande till behovet av att avskaffa betablockerare kräver försiktig användning av lokalbedövningsmedel för regionala blockad på grund av faran för hotande bradykardi som kan maskeras av effekterna av den regionala sympatiska block. På samma sätt är risken för bradykardi och hypotension närvarande vid användning av läkemedel med alfaadrenolytisk aktivitet (droperidol) vid tillstånd av regionala blockader.

Vasokonstriktorer

Användningen av vasopressorer med regionala blockader har åtminstone två olika aspekter. Det är allmänt erkänt att vasokonstriktorer kan förbättra effekterna och öka säkerheten för regional blockad genom att sakta absorptionen av lokalanestetika i injektionszonen. Detta gäller både centrala (segmentala) och perifera blockeringar av nervtrådar. Nyligen läggs stor vikt vid mekanismen för direkt adrenomimetisk verkan av epinefrin på det adrenerga antinociceptiva systemet för ryggmärgs gelatinösa substans. På grund av denna direkta verkan förstärks den lokala farmakologiska effekten av lokalbedövningen. Denna mekanism är viktigare i spinal än i epiduralanestesi. Men på grund av egenheter i blodtillförseln till ryggmärgen får inte glömma risken för ischemisk skada med allvarliga neurologiska konsekvenser till följd av lokala aktionsdrivna koncentrationer av adrenalin till spinal artär. En rimlig lösning i denna situation är antingen användning av formella lösningar innehållande en fast dos av epinefrin (5 μg / ml) eller en vägran att lägga den till en lokal bedövningsmedel. Den senare slutsatsen bestäms av det faktum att i klinisk praxis är ofta tillåten total dosering av adrenalin i droppar, som nämns i de lokala tidningarna, manualer, och ibland i kommentarer till lokalbedövning. Säkerheten vid framställning av en sådan lösning ger för utspädning av epinefrin i en koncentration av inte mindre än 1: 200 000, vilket motsvarar en tillsats av 0,1 ml 0,1% epinefrin-lösning till 20 ml av lokalbedövning lösning. Tydligen användningen av sådana kombinationer har rätt under samtidig epidural teknik, medan den långsiktiga infusion av bedövningsmedel teknik är mycket populär i obstetrik, ökar sannolikheten för neurologiska komplikationer många gånger. Vid utförande av perifera blockader är det tillåtet, särskilt i tandläkare, användning av epinefrin och i utspädning av 1: 100 000.

Lokala anestetika av estergruppen hydrolysar, bildande para-aminobensoesyra, vilken är en antagonist av sulfonamidernas farmakologiska verkan. Aminoetrar kan förlänga effekten av suxamethonium, t. De metaboliseras av samma enzym. Antikolinesterasläkemedel ökar toxiciteten hos konventionella doser av prokain och hämmar dess hydrolys. Novokainmetabolism reduceras också hos patienter med medfödd patologi av plasmakolinesteras.

Försiktighetsåtgärder

Toxiska reaktioner kan undvikas i de flesta fall som omfattas av ett antal regler:

• Börja inte anestesi utan syre inandning med en mask;
• Använd alltid endast rekommenderade doser;
• Före injektion av en lokalbedövning genom en nål eller kateter, utför alltid aspirationstester;
• använd en testdos av en lösning innehållande epinefrin. Om nålen eller katetern är belägen i venans lumen, kommer testdosen att orsaka en snabb ökning av hjärtfrekvensen inom 30-45 sekunder efter injektionen. Takykardi går snabbt bort, men i denna situation krävs kontinuerlig EKG-övervakning.
• Om det finns behov av att använda stora volymer droger eller injicera det intravenöst (t.ex. Intravenös regionalbedövning), använd läkemedel med minimal toxicitet och säkerställa långsam fördelning av droger i kroppen.
• injicera alltid långsamt (ej snabbare än 10 ml / min) och upprätthålla verbal kontakt med patienten, som omedelbart kan rapportera minimala manifestationer av den toxiska reaktionen.

[37], [38], [39]