Lepra (Hansens sjukdom, spetälska)

Lepra (latin: lepra, Hansens sjukdom, Hanseniasis, lepra, Sankt Lazarus sjukdom, ilephantiasis graecorum, lepra arabum, leontiasis, satyriasis, latdöd, svartsjuka, sorgsjuka) är en kronisk infektion med den syrafasta bacillen Mycobacterium leprae, som har en unik tropism för perifera nerver, hud och slemhinnor. Symtom på lepra är extremt varierande och inkluderar smärtfria hudlesioner och perifer neuropati. Diagnos av lepra är klinisk och bekräftas genom biopsidata. Behandling av lepra utförs med dapson i kombination med andra antibakteriella medel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Även om de flesta fallen finns i Asien är spetälska även utbredd i Afrika. Endemiska härdar finns även i Mexiko, Syd- och Centralamerika samt Stillahavsöarna. Av de 5 000 fallen i USA har nästan alla hittats hos invandrare från utvecklingsländer som bosatte sig i Kalifornien, Hawaii och Texas. Det finns flera former av sjukdomen. Den allvarligaste, lepromatösa formen, är vanligare hos män. Spetälska kan förekomma i alla åldrar, även om den högsta incidensen är i åldrarna 13-19 och hos 20-åringar.

Fram tills nyligen ansågs människor vara den enda naturliga reservoaren för spetälska, men det visade sig att 15 % av alla bältdjur är infekterade, och även antropoida primater kan vara en reservoar för infektionen. Med undantag för smittvägen (genom vägglöss, myggor) är smitta från djur dock inte en avgörande faktor för mänsklig sjukdom. M. leprae finns också i jord.

[ 4 ]

Orsaker spetälska

Spetälska (Hansens sjukdom, spetälska) orsakas av Mycobacterium leprae, som är en obligat intracellulär parasit.

Spetälskapatogenen tros överföras genom nysningar och sekret från patienten. En obehandlad patient med spetälska är bärare av ett stort antal patogener som finns på näshålans slemhinna och i sekret, redan innan kliniska symtom uppträder; cirka 50 % av patienterna har haft nära kontakt med en smittad person, ofta med familjemedlemmar. Kort kontakt avgör den låga risken för överföring. Milda tuberkuloida former är vanligtvis inte smittsamma. De flesta (95 %) immunkompetenta individer blir inte sjuka ens efter kontakt; de som blir sjuka har troligen en genetisk predisposition.

Mycobacterium leprae växer långsamt (fördubblingsperioden är 2 veckor). Inkubationsperioden är vanligtvis 6 månader - 10 år. Allt eftersom infektionen utvecklas sker hematogen spridning.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symtom spetälska

Ungefär tre fjärdedelar av patienterna utvecklar en enda hudlesion under infektionen som försvinner spontant; resten utvecklar klinisk spetälska. Symtom på spetälska och sjukdomens svårighetsgrad varierar beroende på graden av cellulär immunitet mot M. leprae.

Tuberkuloid lepra (paucibacillär Hansens sjukdom) är den mildaste formen av lepra. Patienter har stark cellmedierad immunitet som begränsar sjukdomen till ett fåtal områden i huden eller enskilda nerver. Lesioner innehåller få eller inga bakterier. Hudlesioner innehåller en eller flera hypopigmenterade fläckar med skarpa, upphöjda kanter och minskad känslighet. Utslagen, liksom vid alla former av lepra, kliar inte. Lesioner är torra eftersom autonoma nervskador försämrar svettkörtlarnas innervation. Perifera nerver kan skadas asymmetriskt och palperas som förstorade i intilliggande hudlesioner.

Lepromatös lepra (polybacillär Haneian-sjukdom) är den allvarligaste formen av sjukdomen. Drabbade patienter har ett otillräckligt immunsvar mot M. leprae och en systemisk infektion med spridning av bakteriella infiltrat i hud, nerver och andra organ (näsa, testiklar, etc.). De kan utveckla makula, papula, noduler och plack på huden, ofta symmetriska (fyllda med leprabakterier). Gynekomasti, förlust av fingrar och ofta allvarlig perifer neuropati kan utvecklas. Patienter förlorar sina ögonfransar och ögonbryn. Sjukdomen i västra Mexiko och i hela Latinamerika orsakar diffus kutan infiltration med förlust av kroppshår och andra hudskador, men utan fokalitet. Detta kallas diffus lepromatos eller lepra bonita. Patienter kan utveckla subakut erythema nodosum, och de med diffus lepromatos kan utveckla Lazio-fenomenet, med sår, särskilt på benen, som ofta fungerar som en källa till sekundär infektion, vilket leder till bakteriemi och död.

Borderline lepra (multibacillär) är av intermediär karaktär och är den vanligaste. Hudskador liknar tuberkuloid lepra, men är fler och oregelbundna; de påverkar hela extremiteten, perifera nerver med uppträdande svaghet, förlust av känslighet. Denna typ har ett instabilt förlopp och kan utvecklas till lepromatös lepra eller ha en omvänd utveckling med en övergång till tuberkuloid form.

Lepromatösa reaktioner

Patienter utvecklar immunologiskt medierade reaktioner. Det finns två typer av reaktioner.

Typ 1-reaktioner orsakas av spontana ökningar av cellulär immunitet. De förekommer hos ungefär en tredjedel av patienter med borderline lepra, vanligtvis efter att behandling har påbörjats. Kliniskt sett ökar inflammationen i befintliga lesioner med utveckling av hudödem, erytem, neurit med smärta och funktionsförlust. Nya lesioner kan utvecklas. Dessa reaktioner är signifikanta, särskilt i avsaknad av tidig behandling. Eftersom immunsvaret ökar kallas detta en reversibel reaktion, trots eventuell klinisk försämring.

Den andra typen av reaktion är en systemisk inflammatorisk reaktion som uppstår genom avsättning av immunkomplex. Den kallas även lepröus subakut erythema nodosum. Den förekom tidigare hos ungefär hälften av patienterna med borderline och lepromatös lepra under det första behandlingsåret. Den är nu mindre vanlig eftersom klofazimin läggs till behandlingen. Den kan också utvecklas före behandling. Det är en polymorfonukleär vaskulit eller pannikulit med eventuell inblandning av cirkulerande immunkomplex och ökad T-hjälparfunktion. Nivån av tumörnekrosfaktor ökar. Lepröus subakut erythema nodosum är erytematösa, smärtsamma papler eller noduler med pustler och sår. Den åtföljs av feber, neurit, lymfadenit, orkit, artrit (stora leder, särskilt knäna), glomerulonefrit. Som ett resultat av hemolys och benmärgssuppression kan anemi och hepatit med en måttlig ökning av funktionella tester utvecklas.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Komplikationer och konsekvenser

Lepra har komplikationer som utvecklas till följd av perifer neurit, som en följd av infektion eller leprareaktion; minskad känslighet och svaghet uppstår. Nervstammar och mikroskopiska nerver i huden kan påverkas, särskilt ulnarnerven, vilket leder till bildandet av kloliknande fjärde och femte finger. Grenar av ansiktsnerven (buccal, zygomatic) och den bakre öronnerven kan också påverkas. Enskilda nervfibrer som ansvarar för smärta, temperatur och fin taktil känslighet kan påverkas, medan större nervfibrer som ansvarar för vibrationer och positionskänslighet vanligtvis påverkas mindre. Kirurgiska senöverföringar kan korrigera lagoftalmus och funktionsnedsättning i övre extremiteterna, men bör utföras 6 månader efter behandlingsstart.

Plantarsår med sekundär infektion är en viktig orsak till funktionsnedsättning och bör behandlas med debridering och lämpliga antibiotika. Patienter bör undvika viktbärande åtgärder och bära ett immobiliserande bandage (Unna-stövel) för att bibehålla rörligheten. För att förhindra återfall bör förhårdnader behandlas och patienter bör bära specialtillverkade skor eller djupa skor som förhindrar friktion mot foten.

Ögonen kan påverkas mycket allvarligt. Vid lepromatös spetälska eller spetälsk erythema nodosum kan irit leda till glaukom. Domningar i hornhinnan och skador på ansiktsnervens zygomatiska gren (vilket orsakar lagoftalmos) kan leda till hornhinnetrauma, ärrbildning och synförlust. Hos sådana patienter måste artificiella smörjmedel (droppar) användas.

Näsans slemhinna och brosk kan påverkas, vilket leder till kronisk rinorré och ibland näsblod. Mer sällan kan perforation av näsbrosket och deformation av näsan utvecklas, vilket vanligtvis inträffar hos obehandlade patienter.

Män med spetälska kan utveckla hypogonadism, vilket är en följd av minskade testosteronnivåer i serum och ökade nivåer av follikelstimulerande och luteiniserande hormoner, med utveckling av erektil dysfunktion, infertilitet och gynekomasti. Testosteronersättningsterapi kan lindra symtomen.

Hos patienter med svår återkommande erytem subakut lepra kan amyloidos med progressiv njursvikt utvecklas.

[ 12 ]

Diagnostik spetälska

Diagnosen spetälska baseras på den karakteristiska kliniska bilden av hudlesioner och perifer neuropati och bekräftas genom mikroskopi av biopsiprover; mikroorganismerna växer inte på artificiella medier. Biopsi utförs från de upphöjda kanterna av tuberkuloida lesioner. Hos patienter med den lepromatösa formen bör biopsi utföras från knutor och plack, även om patologiska förändringar kan förekomma även i normala hudområden.

Testet för IgM-antikroppar mot M. leprae är mycket specifikt men har låg sensitivitet. Dessa antikroppar finns hos nästan alla patienter med den lepromatösa formen, men endast hos två tredjedelar av patienterna med den tuberkuloida formen. Eftersom detektion av sådana antikroppar kan indikera asymptomatisk infektion i endemiska områden, är testets diagnostiska värde begränsat. De kan vara användbara för att övervaka sjukdomsaktivitet, eftersom antikroppsnivåerna sjunker med effektiv kemoterapi och stiger vid återfall.

Lepramin (värmeinaktiverad leprae) finns tillgängligt för hudtestning men saknar sensitivitet och specificitet och rekommenderas därför inte för klinisk användning.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling spetälska

Spetälska har en gynnsam prognos om sjukdomen behandlas i tid, men kosmetisk deformitet leder till utfrysning av patienter och deras familjemedlemmar.

Läkemedel mot spetälska

Huvudbehandlingen för spetälska är dapson 50–100 mg oralt en gång dagligen (för barn 1–2 mg/kg). Biverkningar inkluderar hemolys och anemi (måttlig), allergisk dermatit, som kan vara ganska allvarlig; i sällsynta fall ett syndrom som inkluderar exofergent dermatit, hög feber och förändringar i blodbilden (vita blodkroppar) som vid mononukleos (dapsonsyndrom). Även om fall av dapsonresistent spetälska har beskrivits är resistensen låg och patienterna svarar på vanliga läkemedelsdoser.

Rifampicin är det första bakteriedödande läkemedlet för behandling av M. leprae. Men det är mycket dyrt för många utvecklingsländer när det ges i den rekommenderade dosen: 600 mg oralt en gång dagligen. Biverkningar är förknippade med behandlingsavbrott och inkluderar levertoxicitet, influensaliknande symtom och, i sällsynta fall, trombocytopeni och njursvikt.

Klofazimin har liknande aktivitet som dapson mot M. leprae i doser från 50 mg oralt en gång dagligen till 100 mg tre gånger i veckan; 300 mg en gång i månaden är användbart1 (X för att förebygga typ 2- och eventuellt typ 1-spetälskereaktioner. Biverkningar inkluderar gastrointestinala störningar och rödaktig-mörk tvåfärgad hud.

Behandling av spetälska utförs också med etionamid i doser på 250-500 mg oralt en gång dagligen. Det kan dock ofta orsaka gastrointestinala störningar och leverdysfunktion, särskilt vid användning tillsammans med rifampicin, och rekommenderas inte om inte regelbunden övervakning av leverfunktionen är möjlig.

Tre antibiotika, minocyklin (100 mg oralt en gång dagligen), klaritromycin (500 mg oralt två gånger dagligen) och ofloxacin (400 mg oralt en gång dagligen), har nyligen visat sig snabbt döda M. leprae och minska hudinfiltration. Deras kombinerade bakteriedödande aktivitet mot M. leprae är större än den hos dapson, klofazimin och etionamid, men inte rifampicin. Endast minocyklin har bevisad säkerhet vid långtidsbehandling, vilket är nödvändigt vid spetälska.

Rekommenderade system

Även om antimikrobiell behandling för spetälska är effektiv, är optimala behandlingar okända. I USA rekommenderas ofta läkemedelsresistenstestning på möss för patienter med lepromatös och borderline spetälska.

WHO rekommenderar kombinationsbehandlingar för alla former av lepra. Behandling av lepromatös lepra kräver mer aktiv behandling och behandlingstid än för tuberkuloid lepra. För vuxna rekommenderar WHO dapson 100 mg en gång dagligen, klofazimin 50 mg en gång dagligen + 300 mg en gång i månaden och rifampicin 600 mg en gång i månaden i minst 2 år eller tills hudbiopsi är negativ (cirka 5 år). För tuberkuloid lepra utan isolering av syrafasta baciller rekommenderar WHO dapson 100 mg en gång dagligen och rifampicin 600 mg en gång i månaden i 6 månader. Många författare från Indien rekommenderar behandling i mer än 1 år.

I USA behandlas lepromatös lepra med rifampicin 600 mg en gång dagligen i 2–3 år + dapson 100 mg en gång dagligen livslång. Tuberkuloid lepra behandlas med dapson 100 mg en gång dagligen i 5 år.

Lepromatösa reaktioner

Patienter med den första typen av reaktion (exklusive mindre inflammationer) ges prednisolon 40–60 mg oralt en gång dagligen, med början från 10–15 mg en gång dagligen och sedan ökande dos under flera månader. Mindre hudinflammationer behandlas inte.

Vid första eller andra episoden av exacerbation av subakut erythema nodosum med spetälska kan aspirin förskrivas i milda fall och prednisolon 40–60 mg oralt en gång dagligen i 1 vecka plus antimikrobiella medel i svårare fall. Vid återfall förskrivs talidomid 100–300 mg oralt en gång dagligen, men med tanke på dess teratogenicitet bör det inte förskrivas till kvinnor som kan bli gravida. Biverkningar inkluderar förstoppning, mild leukopeni och dåsighet.

Förebyggande

BCG-vaccinet och dapson har begränsad effekt och rekommenderas inte för förebyggande. Eftersom spetälska är minimalt smittsamt har den historiskt använda isoleringen ingen vetenskaplig grund. Förebyggande av spetälska består i att undvika direktkontakt med sekret och vävnader från infekterade patienter.

[ 18 ], [ 19 ]