Läkemedel som används vid förlossning

Ett särdrag hos farmakoterapi inom obstetrik är deltagandet av läkare från tre specialiteter. Enligt grova uppskattningar får 32 % av nyfödda barn mer än sex läkemedel från moderns kropp under förlossningen. En tredjedel av dem ordineras på grund av komplikationer hos den gravida kvinnan som tar andra läkemedel under graviditet och förlossning. I detta avseende är det nödvändigt att lista och karakterisera de läkemedel som används vid förlossning (vanligtvis av obstetrikare) ur en anestesiologs och neonatologs synvinkel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Läkemedel som framkallar förlossning

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oxytocin

Ökar amplituden och frekvensen av myometriala kontraktioner. Vid intravenös administrering som bolus i en dos som överstiger 5-10 U orsakar det en minskning av det totala perifera vaskulära motståndet med 50 %, en ökning av hjärtfrekvensen med 30 % och en minskning av det genomsnittliga blodtrycket med 30 %, vilket kan förvärra den minskning av blodtryck som orsakas av användning av MA-lösningar, klonidin och andra blodtryckssänkande medel. Långvarig administrering av oxytocin bör utföras med hjälp av en infusionspump, eftersom okontrollerad administrering av kristalloider som lösningsmedel leder till en ökning av förbelastningen på myokardiet och interstitiell hyperhydrering, vilket ofta är den främsta orsaken till hypoxi hos modern och fostret. Det bör noteras att administrering av exogent oxytocin hämmar produktionen av endogent hormon i kvinnans kropp. I detta avseende bör infusionen av läkemedel inte avbrytas efter att ha påbörjats, eftersom detta leder till ett fullständigt upphörande av förlossningen. Vid intravenös administrering av oxytocin observeras ofta en signifikant ökning av livmodertonus, vilket leder till en försämring av det uteroplacenta blodflödet, patologiska andningsrörelser hos fostret på grund av hypoxi, hämning av syntesen av surfaktanter, en ökning av förekomsten av födelsetrauma och en minskning av pH-värdet i navelsträngsblodet hos den nyfödda.

Förändringar i fostrets hjärtfrekvens som svar på (standardstress-)oxytocintestet ger information om placentans cirkulationsreserver.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Metylergometrin

I små doser ökar det styrkan och frekvensen av livmoderkontraktioner, åtföljt av normal avslappning av myometriet. Med en ökning av dosen utvecklas en förlängd tonisk kontraktion av myometriet. Intravenös administrering av metylergometrin kan orsaka generaliserad vaskulär spasm (ökning av OPSS), minskning av venös kapacitet och ökning av blodtrycket, vilket resulterar i ökat hydrostatiskt tryck i kapillärerna (inklusive lungkapillärer). Ovanstående förändringar kan provocera utvecklingen av eklampsi och lungödem hos patienter med svår preeklampsi. I detta avseende används läkemedlen endast för att stoppa postpartumblödning.

Kalciumtillskott

Kalciumklorid och kalciumglukonat är uterotonika. I små doser (i.v. 2–6 ml av 10 % lösning) används de (i kombination med propranolol) för att eliminera livmoderkontraktioner, i terapeutiska doser – för att påskynda livmoderkontraktioner och minska blodförlusten under kejsarsnitt (efter att fostret har tagits bort) och i postpartumperioden.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prostaglandiner

Dinoprost (PG F2a) förskrivs för att excitera och stimulera kontraktil aktivitet i myometriet i olika stadier av graviditeten (accelererad förlossning, artificiellt abort). Dinoprost kan orsaka övergående hypertoni, svår bronkospasm, särskilt hos gravida kvinnor med samtidig bronkialastma, ökad gastrointestinal motilitet och illamående. Dinoprost ökar hjärtminutvolymen, accelererar hjärtfrekvensen och ökar vaskulär permeabilitet. I Europa och Nordamerika används intravenös administrering av dinoprost endast för graviditetsavbrott.

Dinoproston (PGE2) används för att stimulera förlossningen. Läkemedlet orsakar ökade rytmiska sammandragningar av den gravida livmoderns myometrium, ökad tonus och avslappning av livmoderhalsen. Dinoproston sänker blodtrycket på grund av en minskning av det totala perifera kärlmotståndet, vilket åtföljs av kompensatorisk takykardi. Till skillnad från dinoprost vidgar dinoproston lungkärl och bronker, men ökar kapillärpermeabiliteten, liksom dinoprost. Hos 90 % av gravida kvinnor åtföljs användningen av läkemedel av hypertermi, som kvarstår i 40–90 minuter efter att infusionen har avslutats. När dinoproston administreras med en hastighet av 10 mcg/min eller mer kan illamående, kräkningar och tremor utvecklas.

Verkningsmekanismen för misoprostol (PGE2) liknar dinoprostons.

PG är kontraindicerade för gravida kvinnor med ärr i livmodern, kliniskt smalt bäcken, glaukom och allvarlig somatisk patologi: organisk hjärtsjukdom, hypertoni, magsår, diabetes mellitus, epilepsi, etc.; med intravenös administrering kan flebit utvecklas.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tokolytika

Beta2-adrenerga agonister (terbutalin, salbutamol, fenoterol, hexoprenalin). Dessa

Läkemedel används för att fördröja och stoppa för tidig förlossning. Det finns inga absolut selektiva beta2-adrenerga agonister, alla stimulerar beta2-receptorer i hjärtmuskeln i varierande grad. Mot bakgrund av en ökning av hjärtminutvolymen med 25-50% fram till graviditetens tredje trimester ökar stimulering av beta-adrenerga receptorer dessutom hjärtminutvolymen med 300%, vilket i 70% av fallen leder till övergående EKG-förändringar i form av ST-segmentdepression och T-vågsinversion (tecken på myokardischemi). Vid parenteral administrering av tokolytika är pulsoximetriövervakning nödvändig (frånvaro av cyanos på grund av en liten mängd återställt hemoglobin).

Läkemedel bör administreras med hjälp av en infusionspump (doseringsnoggrannhet och minskning av volymen av ofta försvunna lösningar som transfunderas). Den antidiuretiska effekten leder till reabsorption av natrium och vatten (begränsa natriumintaget), och COPpl minskar (vid en COPpl på <12 mm Hg finns det en hög sannolikhet för att utveckla lungödem). Vid den tredje timmen av tokolytisk infusion når glukos- och insulinnivåerna sitt maximum, vilket leder till hypokalemi och ketonemi. Ackumulering av ovanstående metaboliter kan leda till utveckling av hyperosmolärt syndrom. Hos nyfödda måste glykemi övervakas i 24 timmar. Incidensen av lungödem under beta-adrenerg behandling är upp till 4 %. Kombinerad användning av beta-adrenerga medel och GCS ökar risken för dess utveckling avsevärt.

Förebyggande av de listade komplikationerna:

• förskrivning av beta-adrenerga agonister enligt strikta indikationer;
• begränsning (av all!) administrerad vätska till 1,5-2,5 l/dag;
• administrering av läkemedel via en infusionspump;
• påbörja infusion eller oral administrering av läkemedel med minimala doser, om möjligt i kombination med kalciumantagonister, MgSO4 och progesteron, vilket gör det möjligt att minska deras dos.

En god terapeutisk effekt uppnås genom intravenös administrering av fettsyraoxidationsblockeraren trimetylhydraziniumpropionatdihydrat. Läkemedlet administreras omedelbart före tokolys. På grund av dess sensibiliserande effekt på beta-adrenerga receptorer ökar deras affinitet med de administrerade beta-adrenerga agonisterna. Detta möjliggör en tvåfaldig minskning av dosen av beta-adrenerga agonister för att uppnå den erforderliga tokolytiska effekten, vilket eliminerar utvecklingen av deras biverkningar: trimetylhydraziniumpropionatdihydrat, 10% lösning, intravenöst 5 ml, en gång; utför anestesi 2 timmar efter att infusionen har avslutats eller 12 timmar efter den sista dosen av läkemedlet i tablettform; ge företräde åt regionala metoder.

Magnesiumsulfat

Läkemedlet används oftast för att behandla preeklampsi och eklampsi, det är också mycket effektivt som tokolytiskt medel. Magnesiumjoner, när magnesiumsulfat förskrivs i stora doser, är antagonister mot kalciumjoner, vilket bidrar till att minska deras intracellulära aggression. Läkemedlet har en antikonvulsiv och lugnande effekt, den hypotensiva effekten är obetydlig. Magnesiumsulfat orsakar bronk- och vasodilatation, ökar blodflödet i livmodern och njurarna, ökar syntesen av prostacyklin av endotelet, minskar plasmareninaktiviteten och nivån av angiotensinkonverterande enzym, minskar trombocytaggregationen. Läkemedlet kan minska livmoderaktiviteten, variationen i fostrets basala hjärtfrekvens (kardiotokogram), orsaka neuromuskulär och andningsdepression hos en nyfödd (för tidigt född).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Indometacin

Den har tokolytisk aktivitet, eftersom den hämmar syntesen av progesteron, vilket stimulerar livmoderns kontraktila aktivitet och produktionen av progesteron.

Vasopressorer

Den ideala obstetriska vasopressorn bör öka moderns blodtryck utan att minska blodflödet till uteroplacenta, och ha en övervägande beta-adrenerg och begränsad alfa-adrenerg effekt.

Efedrin är det läkemedel som valts vid arteriell hypotoni hos gravida kvinnor.

Alfa-adrenerga agonister (fenylefrin) och medel som stimulerar α- och beta-adrenerga receptorer (adrenalin och noradrenalin) ökar moderns blodtryck till nackdel för blodflödet till livmodern. Det finns dock bevis för att fenylefrin, som används i små doser, inte försämrar blodflödet till livmodern. Det används när efedrin är ineffektivt eller kontraindicerat. Dopamin förskrivs enligt strikta indikationer, när den gynnsamma effekten för modern överväger den potentiella risken för fostret.

Kontraindikationer: idiopatisk hypertrofisk subaortastenos, eftersom det i detta fall inte sker någon förbättring av hemodynamiska parametrar på grund av förekomsten av ett hinder för att fylla kamrarna och/eller utflödet från dem.

Infusions-transfusionsbehandling

Vid okomplicerat kejsarsnitt före livmodersnitt är infusionsvolymen minst 400-600 ml, den totala volymen är 1200-2000 ml (kolloider och kristalloider).

Nedan följer ett protokoll för infusions-transfusionsbehandling vid blödning inom obstetrik, vilket definierar dess kvalitativa sammansättning (tabell 23.3). Eftersom hemorragisk chock är ett multisystemsyndrom som utvecklas till följd av blodförlust som inte återställs i tid, bör starttiden och infusionshastigheten vara optimal: stabilt bibehållande av hemodynamiska parametrar och minutdiures på en säker nivå.

Transfusion av FFP kan ersättas med administrering av plasmakoagulationsfaktorer. Om blödning leder till utveckling/förvärring av DIC-syndrom och situationen tillåter att utvärdera blodets koagulations-, antikoagulations- och fibrinolytiska potentialer, vilket avslöjar normal (subnormal) koagulation, en minskning av indikatorerna för fysiologiska antikoagulantia och fibrinolys, indikeras transfusion av den supernatala fraktionen av FFP (FFP från vilken kryoprecipitat har avlägsnats). Vid behandling av DIC-syndrom är den effektiva dosen av FFP 15-30 ml/kg. Om det är nödvändigt att aktivera AT III (I och II grad av syndromet) tillsätts heparin till behållaren med upptinad plasma:

Fryst plasma intravenöst 15–30 ml/kg, administreringsfrekvensen bestäms av klinisk lämplighet.

Heparin i färskfryst plasma 0,1-0,25 U/ml plasma, administreringsfrekvensen bestäms av klinisk genomförbarhet. Transfusion av röda blodkroppar utförs när hemoglobinnivåerna sjunker till < 80 g/l och Ht < 25 % (objektiv bedömning är endast möjlig med hänsyn till infusion och fysiologisk hemodilution, som regel är detta slutet av den första dagen efter blödning). För att lösa frågan om volym, hastighet och kvalitativ sammansättning av infusions-transfusionsbehandling under och under de första timmarna efter blödning är omfattande övervakning av hemoglobin, hematokrit och FSC, blodförlustvolym, minutdiures, Sa02 och auskultatorisk bild över lungorna nödvändig.

Indikationen för trombocyttransfusion är en minskning av trombocytantalet till < 70 x 10³/ml.

Förhållandet mellan kolloider och kristalloider bör vara minst 2:1, och volymen dextraner bör inte överstiga 20 ml/kg.

Huvudmålet med korrigering av kolloidosmotiskt tillstånd vid hemorragisk chock är att förhindra en minskning av det kolloidosmotiska tillståndet under 15 mm Hg och en ökning av osmolalitetsdiskriminanten över 40 mOsm/kg.

Massiv blodförlust dikterar behovet av långvarig mekanisk ventilation.

Dextroslösningar används intraoperativt endast efter fostrets förlossning eller hos gravida kvinnor som riskerar att utveckla hypoglykemi (risk för att utveckla hypoglykemi hos fostret/nyfödda).

Förekomsten av samtidiga sjukdomar i hjärt-kärlsystemet och andningsorganen kräver en individuell strategi för både anestesi och infusionsbehandling.

Korrigering av sjukdomar: preeklampsi, eklampsi och HELLP-syndrom

Preeklampsi är en generaliserad endotelskada (GEI) som åtföljs av MODS, vilken är baserad på ökad vaskulär permeabilitet, hemodynamiska störningar och relaterade störningar. Enligt Världshälsoorganisationens klassificering är preeklampsi ett tillstånd där hypertoni, ödem och proteinuri utvecklas efter 20 veckors graviditet. Hypertoni som uppstår före 20 veckors graviditet och tidigare anses vara kronisk (vanligtvis är det hypertoni). Hypertoni som utvecklas senare är en manifestation av gestos och kännetecknas av generaliserad endotelskada. Proteinuri och/eller ödem som uppträder före 20 veckors graviditet är oftare en konsekvens av kronisk hypertoni eller njursjukdom. Emellertid har cirka 20 % av kvinnor med preeklampsi och eklampsi SBP < 140 mm Hg och DBP < 90 mm Hg.

Eklampsi är en multisystemsjukdom som kännetecknas av enstaka eller flera anfall (inte relaterade till andra hjärnsjukdomar) hos patienter med preeklampsi under graviditet, förlossning eller inom 7 dagar efter förlossningen. Den främsta orsaken till anfall är cerebral ischemi orsakad av dysfunktion i kärlväggen. Cerebralt ödem hos gravida kvinnor med eklampsi upptäcks sällan, oftare är det av iatrogent (irrationell infusions-transfusionsbehandling) eller sekundärt (anoxi under anfall) ursprung.

För att diagnosen hypertoni ska vara objektiv och behandlingen optimal är det nödvändigt att strikt följa reglerna för mätning av blodtryck. Blodtrycket bör mätas i vila tre gånger med 1 minuts intervall (medelvärdet är nära det sanna) på övre och nedre extremiteterna (diagnos av ACC) i vänster sidoläge. Det är nödvändigt att välja manschett korrekt och registrera diastoliskt blodtryck.

Proteinuri definieras som en förlust av 300 mg protein i den dagliga urinen eller mer än 1 g/L i någon portion.

Ödem förekommer hos 80 % av friska gravida kvinnor och beror ofta på ACC-syndrom (därför är en omfattande bedömning nödvändig).

Förlossningsläkare är väl medvetna om den ödematösa formen av preeklampsi, som har en extremt ogynnsam prognos. I detta avseende är det nödvändigt att utvärdera ytterligare kriterier, vilka inkluderar trombocytopeni, synnedsättning, njurfunktion (nedsatt filtration, prerenal oliguri) och uppkomsten av neurologiska symtom.

En minskning av trombocytantalet till 150 x 10³/ml eller mindre observeras hos 30 % av gravida kvinnor med preeklampsi. 15 % av gravida kvinnor med svår preeklampsi (ofta med utveckling av HELLP-syndrom) har svår trombocytopeni - 100 x 10³/ml eller mindre.

Nedsatt autoreglering och cerebral vaskulär öppenhet (dysfunktion i SAS och endotelskador) leder till dess ischemi, vilket orsakar synstörningar (diplopi, fotofobi, etc.) och uppkomsten av neurologiska symtom. Hos 80 % av gravida kvinnor med eklampsi föregick huvudvärk utvecklingen av eklampsi. Neurologiska symtom kan vara en manifestation av hypoglykemi, vilket ofta komplicerar preeklampsi.

HELLP-syndrom är en form av svår preeklampsi och en variant av MODS (med frekvent utveckling av DIC), som huvudsakligen utvecklas hos flergångsförlossningar och kännetecknas av hög maternell (upp till 75%) och perinatal (79:1000) dödlighet. Tidiga tecken på syndromet är illamående, kräkningar, smärta i epigastrium och höger hypokondrium, samt svårt ödem. Laboratorieförändringar uppträder långt före de beskrivna besvären. Det är viktigt att bestämma aktiviteten hos LDH, vilket återspeglar graden av skada på hepatocyter och svårighetsgraden av hemolys. Förhållandet mellan ALAT och ASAT vid HELLP-syndrom är cirka 0,55. Det bör noteras att, till skillnad från svår preeklampsi, når de viktigaste laboratorieförändringarna vid HELLP-syndrom maximalt 24–48 timmar efter förlossningen. Utvecklingen av syndromet kan åtföljas av allvarliga komplikationer: DIC (21%), placentablossning (16%), akut njursvikt (7,5%), lungödem (6%), bildning av subkapsulära hematom och leverruptur, näthinneavlossning (0,9%).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]