Kronisk sphenoidit

Kronisk sfenoidit (kronisk inflammation i sinus sfenoid, kronisk inflammation i sinus sfenoid, kronisk sfenoidal bihåleinflammation (sinuit sphenaiditis chronica).

"Kronisk inflammation i sinus sfenoidit - sfenoidit - är en sjukdom vars diagnos ofta orsakar betydande svårigheter. Sinusens placering i de djupa delarna av skallbasen, vilka är viktiga ur funktionell synvinkel, liksom inblandningen av de intilliggande bihålorna i den inflammatoriska processen bidrar till uppkomsten av oklara, utplånade kliniska symtom, vilket komplicerar diagnosen. Den berömda öron-näsa-hals-läkaren S.A. Proskuryakovs (1939) ståndpunkt har inte förlorat sin relevans i vår tid, enligt vilken diagnosen "sfenoidit" bör mogna i läkarens eget huvud, vilket kräver mycket tid, erfarenhet och skicklighet. Detta förklarar tydligen den betydande andelen fall av kronisk sfenoidit som upptäcks vid obduktion, men inte diagnostiseras under livet, vilket betonar sinus sfenoidits "rykte" som en "glömd" sinus."

Kronisk sfenoidit är en kronisk inflammation i slemhinnan i sinus sphenoidalis, som uppstår som ett resultat av ineffektiv behandling av akut sfenoidit, beräknad över en period av 2-3 månader. Det är under denna period av den inflammatoriska processen i sinus sphenoidalis som djupa, ofta irreversibla patomorfologiska förändringar i slemhinnan inträffar, ofta sprider sig till periosteum och benvävnad i sfenoidbenet. Oftast inträffar den kroniska inflammatoriska processen i båda sfenoidbihålorna; enligt VF Melnik (1994) observeras deras bilaterala lesion i 65% av fallen, i 70% av fallen kombineras kronisk sfenoidit med inflammation i andra bihålor. Isolerade lesioner i sinus sphenoidalis, observerade i 30% av fallen, uppstår troligen i samband med deras primära infektion från infektionsfokus lokaliserade i lymfadenoidformationerna i nasofarynx, till exempel vid kronisk adenoidit.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Sjukdomens incidens är inte förknippad med att bo i en viss region i världen; allergiska processer och tidigare övre luftvägsinfektioner spelar en betydande roll i utvecklingen av kronisk sfenoidit.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker kronisk sphenoidit

Orsaken till utvecklingen av kronisk sfenoidit är densamma som för kroniska inflammatoriska processer i andra bihålor.

De orsakande agensen för sjukdomen är oftast representanter för kockens mikroflora. Under senare år har det rapporterats om isolering av tre opportunistiska mikroorganismer som orsakande agens - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae och Moraxella catharrhalis. Bildandet av olika typer av aggressiva samband som kännetecknas av ökad virulens har noterats. Svampar, virus och anaerober har ofta isolerats som orsakande agens för sjukdomen.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenes

Oftast spelas huvudrollen i patogenesen av kronisk sfenoidit av föregående kroniska inflammatoriska sjukdomar i andra bihålor och huvudsakligen av kronisk trög inflammation i de bakre cellerna i etmoidea labyrinten. En viktig roll i patogenesen av kronisk sfenoidit spelas av sinus sfenoids anatomiska position och dess nära koppling till nasofaryngeala lymfadenoidformationer. Lokalisering av det kroniska infektionsfokuset i dem är en viktig faktor för uppkomsten av primär kronisk inflammation i slemhinnan i sinus sfenoid. Den berömda franska öron-näsa-hals-läkaren G. Portmann, som beskriver kronisk sfenoidit som en sjukdom med sparsamma symtom, en suddig klinisk bild, ofta maskerad av sjukdomar i andra bihålor, noterar att kronisk sfenoidit ofta manifesterar sig indirekt genom de komplikationer den orsakar (optikusneurit, basal pakymeningit, optisk-kiasmatisk araknoidit, etc.).

På grund av det naturliga utloppets trånghet stängs det när svullnaden sprider sig och den inflammerade slemhinnan i näshålan infiltrerar. I denna situation börjar den senare snabbt absorbera syre och frigöra koldioxid, och syrehalten minskar kraftigt när varigt exsudat uppträder i bihålans lumen. Sjukdomen uppstår också när ogynnsamma faktorer direkt påverkar bihålans slemhinna.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symtom kronisk sphenoidit

Kronisk sfenoidit manifesterar sig med olika och vaga symtom, troligen relaterade till sinus djupa placering i området kring skallbasen, nära diencefali och andra viktiga strukturer i hjärnan. Detta orsakar ofta neurologiska komplikationer och uppkomsten av astenovegetativa symtom: sömnstörningar, aptitlöshet, minnesstörningar, parestesier, ihållande subfebril temperatur, nedsatt glukostolerans. Oftast manifesterar sig kronisk sfenoidit med dov smärta i bakhuvudet och utsöndring i nasofarynx, främst på morgonen, hypertermi med subfebrila nivåer och svår allmän svaghet. Sjukdomen kännetecknas av ett långt förlopp med inuttryckslösa symtom. Den inflammatoriska processen är ofta bilateral, isolerade skador på bihålorna observeras i 30% av fallen.

De tre viktigaste symtomen på sjukdomen är konstanta, det viktigaste är huvudvärk med konstant lokalisering: med mindre pneumatisering av sinus - i parietalregionen, och med större spridning till occipitalregionen. Karakteristiskt för sfenoidit är bestrålning av huvudvärk till retroorbitala och frontala regioner med uppkomsten av känslor av att "dra ut" eller "fånga" ögonen.

Ett annat tecken är uppkomsten eller ökningen av smärta i solen och varma rum, samt på natten. Det antas att detta beror på aktiv avdunstning av sekret på grund av hög lufttemperatur, uppkomsten av skorpor som stänger bihåleutloppet. Sådana tecken på huvudvärk vid kronisk sfenoidit kallas "sfenoidalt smärtsyndrom". Det andra viktiga kliniska tecknet är en subjektiv lukt från näsan, som endast patienten själv känner. Luktens uppkomst orsakas av att bihålans naturliga öppning öppnar sig i luktregionen. Det tredje tecknet är flödet av sparsamt och visköst exsudat längs nasofarynxvalvet och svalgets bakvägg, vilket orsakar irritation av slemhinnan och ofta lateral faryngit på lesionssidan.

Symtomen på kronisk sfenoidit beror huvudsakligen på processens form (sluten, öppen) och spridningsvägarna för humorala derivat av den inflammatoriska processen, vilket i sin tur bestäms av sinus sfenoids anatomiska struktur (dess volym, tjocklek på benväggarna, förekomsten av dihiscenser, vaskulära emissaries, etc.). Placeringen av sinus sfenoid vid skallbasen och i närheten av viktiga hjärncentra (hypofys, hypotalamus, andra subkortikala ganglier, kavernösa sinussystemet, etc.) kan orsaka uppkomsten av direkta och efterverkningssymtom som indikerar dessa formationers inblandning i den patologiska processen. Därför innehåller symtomen på kronisk sfenoidit, även om de är utplånade, dolda och maskerade av tecken på till exempel etmoidit, fortfarande inslag av "specificitet" relaterade till de ovan nämnda "efterverkningssymtomen, vilka inte är särskilt karakteristiska för sjukdomar i andra bihålor. Ett exempel på sådana symtom kan vara de initiala manifestationerna av optisk-kiasmatisk araknoidit, pares av abducensnerven, etc.

Den "slutna" formen av kronisk sfenoidit, som kännetecknas av avsaknad av kommunikation mellan bihålan och nasofarynx (avsaknad av dräneringsfunktion), manifesterar sig med betydligt mer uttalade symtom än den "öppna" formen, där exsudatet som bildas i bihålan frigörs fritt genom naturliga dräneringsöppningar. I den slutna formen (avsaknad av sekret i nasofarynx) klagar patienterna på fyllighet och tyngd i huvudet, utspändhet i perinasala regionen och i ögonhålans djup; konstant, periodiskt förvärrad huvudvärk som strålar ut till hjässan och ögonhålorna, och intensifieras vid skakning av huvudet. Smärtsyndromet vid kronisk sfenoidit kännetecknas av symtomet på en "konstant smärtpunkt", vars lokalisering är strikt individuell för varje patient och upprepas strikt på samma plats vid varje exacerbation av den inflammatoriska processen. Huvudvärk i den slutna formen av kronisk sfenoidit orsakas inte bara av tryck på de sensoriska nerverna genom ackumulerat exsudat, utan också av neurit i de sensoriska nervändarna, vilket är karakteristiskt för all kronisk bihåleinflammation, vars förändring av inflammatoriska toxiner leder till utveckling av perivaskulär neuralgi och neuropatier, karakteristiska för Sladers, Charlins, Harris syndrom, etc. Sådana fasta smärtställen kan inkludera smärta som strålar ut till supra- och infraorbitala områden, till vissa tänder, till mammillarprocessens område och till övre delen av halsen. När kronisk sfenoidit kombineras med kronisk etmoidit är hyposmi möjlig. Den slutna typen av processen leder till förruttnelse i sfenoidsinusvävnaderna och till objektiv och subjektiv kakosmi. Ett karakteristiskt tecken på kronisk sfenoidit är en minskning av synskärpan även i frånvaro av tecken på optisk-kiasmatisk araknoidit, och fall av tillfällig hypoakusis, tills fullständig återhämtning, är också vanliga.

Vid den "öppna" formen av kronisk sfenoidit är patienternas huvudsakliga klagomål förekomsten av viskös, illaluktande flytningar i nasofarynx, som torkar till gulgrågröna skorpor. För att avlägsna dessa flytningar och skorpor tvingas patienterna tillgripa sköljning av näshålan och nasofarynx med olika lösningar.

Objektiva lokala symtom inkluderar hyperemi i nässlemhinnan och parenkymatös hypertrofi av näsmusslorna; otillräckligt effektiv verkan av vasokonstriktorer; purulent flytning i näsgångarna, uttorkning till skorpor som är svåra att separera; ansamling av visköst pus och små polyper bestäms i luktspaltet, vilket kan tyda på samtidig kronisk etmoidit. På svalgets bakvägg - visköst pus och skorpor som rinner från nasofarynx; under bakre rhinoskopi kan ibland en polyp detekteras som härrör från sinus sfenoid, täckt med purulent flytning som rinner från den övre näsgången och täcker den bakre änden av den mellersta muskusslan. Den senare är hypertrofierad, ofta förändrad av polyper. Purulent flytning som rinner ner längs svalgets bakvägg ackumuleras i laryngofarynx och torkar till skorpor som är svåra att upphosta.

Kronisk sfenoidit kännetecknas i regel av ett trögt förlopp, viss brist på rhinologiska symtom och kan i princip karakteriseras enligt samma kriterier som kroniska inflammatoriska processer i andra bihålor. Vid kronisk sfenoidit framträder dock ofta symtom av generell karaktär, såsom tecken på neurologiska och astenovegetativa störningar (sömnstörningar, minnesnedsättning, aptitlöshet, ökad irritabilitet). Mag-tarmbesvär är inte ovanliga på grund av konstant sväljning av variga massor som ackumuleras i hypofarynx. Som A.S. Kiselev (1997) noterar kan vissa patienter utveckla ett allvarligt hypokondriiskt tillstånd som kräver psykiatrisk behandling. De indikerade neurologiska störningarna orsakas troligen av den toxogena och patoreflexiva inverkan av fokus för kronisk inflammation, beläget i omedelbar närhet av hypofys-hypotalamiska och limbisk-retikulära systemen. Detta bevisas särskilt av tecken på känslomässiga störningar, uppkomsten av central yrsel, förändringar i kolhydratmetabolismen etc.

Utvecklingen av kronisk sfenoidit, liksom vid kroniska inflammatoriska processer i andra bihålor, kan ske både i riktning mot återhämtning och i riktning mot försämring av lokala och allmänna manifestationer av sjukdomen, och under ogynnsamma förhållanden (allmänna infektioner, minskad immunitet, vissa systemiska sjukdomar) finns det en risk (oftare än vid kroniska inflammatoriska processer i andra bihålor) för uppkomsten av ett antal allvarliga komplikationer (orbital flegmon, optikusneurit, pakymeningit i skallbasen, optisk-kiasmatisk araknoidit, hjärnabscess, tromboflebit i sinus cavernosa, etc.).

[ 12 ], [ 13 ]

Formulär

Det finns två kliniska former av sjukdomen: exsudativ (katarral, serös, purulent) och produktiv (polypös och polypös-purulent).

[ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik kronisk sphenoidit

En metod för massundersökning av en stor mängd människor kan vara fluorografi eller datortomografi av bihålorna.

Vid insamling av anamnes är det nödvändigt att få information om sjukdomens varaktighet, egenskaperna hos kliniska symtom, som vid första anblicken inte ens har någon koppling till denna typ av bihåleinflammation. Detta gäller först och främst neurologiska synstörningar som uppträder mot bakgrund av konstant långvarig huvudvärk och utsöndring i nasofarynx.

Läkarundersökning

Det är omöjligt på grund av särdragen hos sphenoid sinus-platsen,

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Laboratorieforskning

I avsaknad av komplikationer, liksom vid andra typer av bihåleinflammation, är allmänna blod- och urinprover av begränsad information. Observation av blodsockernivåernas dynamik är obligatorisk.

Instrumentell forskning

Posterior rhinoskopi avslöjar ödem och hyperemi i slemhinnan i nasofaryngeala valvet, skorpor på dess yta och en "varremsa" som rinner ner längs dess laterala vägg. Vid kronisk sfenoidit upptäcks ofta hyperplasi av slemhinnan i den bakre kanten av vomer, den övre kanten av choanae och de bakre ändarna av de övre och mellersta näsmusslorna. Utseendet av en "varremsa" kan upptäckas vid upprepad posterior rhinoskopi efter noggrann anemisering av slemhinnan i luktspalten. De flesta patienter har konstant ödem och hyperemi i de mellersta näsmusslorna, vilket skapar en illusion av överväxt av de bakre-övre delarna av näsan.

Orofaryngoskopi kan avslöja tecken på granulär faryngit.

Den huvudsakliga metoden för instrumentell diagnostik är fortfarande radiografi. Den utförs i axiell projektion och gör det möjligt att klargöra egenskaperna hos sinuspneumatisering, närvaron och antalet kammare, placeringen av intersinusseptum, och arten av minskningen av bihålornas transparens. Införandet av ett vattenlösligt kontrastmedel i bihålan genom en kateter som införs under diagnostisk sondering av sinus sphenoid möjliggör en mer exakt lokalisering av förändringar orsakade av den inflammatoriska processen.

CT och MRI, när de tas i axiella och koronala projektioner, ger utan tvekan en betydligt större mängd information, vilket avslöjar involveringen av andra bihålor och närliggande strukturer i ansiktsskelettet i den inflammatoriska processen.

Differentialdiagnos av kronisk sfenoidit

Den närmaste sjukdomen i kliniska manifestationer är diencefaliskt syndrom, ofta manifesterat av subjektiva känslor av alternerande "spolningar" av värme och kyla, vilket inte observeras hos patienter med sfenoidit.

Det är nödvändigt att differentiera sjukdomen från araknoidit i den främre kranialgropen. Sfenoidit, huvudsakligen kronisk, skiljer sig från denna patologi genom förekomsten av "sfäroidalt smärtsyndrom", typisk lokalisering av exsudatsekret och röntgendata,

[ 19 ]

Indikationer för samråd med andra specialister

Observation av patienten av en neurolog och ögonläkare under dynamisk kontroll är obligatorisk. Konsultation med en endokrinolog är önskvärd för att klargöra tillståndet hos de endokrina körtlarna, särskilt vid förhöjda nivåer av plasmaglukos. Före och efter kirurgiskt ingrepp på sinus sphenoidus är konsultation med en neurolog obligatorisk.

Behandling kronisk sphenoidit

Målen med behandlingen av kronisk sfenoidit är att återställa dränering och luftning av den drabbade sinusen, eliminera formationer som stör detta, avlägsna patologisk urladdning och stimulera reparativa processer.

Indikationer för sjukhusvistelse

Förekomsten av sfenoidalt smärtsyndrom, utsöndring i nasofarynx, karakteristiska röntgentecken, samt avsaknaden av effekt av konservativ behandling inom 1-2 dagar och uppkomsten av kliniska tecken på komplikationer är indikationer för sjukhusvistelse. För patienter med kronisk sfenoidit anses sådana komplikationer vara en förvärring av sjukdomen med en tidigare fastställd diagnos eller långvarig misslyckad behandling, olika och vaga symtom i samband med nasal patologi.

Läkemedelsfri behandling av kronisk sfenoidit

Fysioterapeutisk behandling: endonasal elektrofores med penicillinantibiotika, intrasinusbestrålning med helium-neonlaserstrålar.

Läkemedelsbehandling av kronisk sfenoidit

Tills resultaten av den mikrobiologiska undersökningen av flytningen erhålls kan bredspektrumantibiotika användas - amoxicillin, inklusive i kombination med klavulansyra, cefaloridin, cefotaxim, cefazolin, roxitromycin, etc. Baserat på odlingsresultaten bör riktade antibiotika förskrivas; om flytningen saknas eller inte kan erhållas fortsätter behandlingen. Fenspirid kan användas som en del av antiinflammatorisk behandling. Samtidigt utförs hyposensibiliserande behandling med mebhydrolin, kloropyramin, ebastin, etc. Vasokonstriktora näsdroppar (avsvällande medel) förskrivs, i början av behandlingen av en mild effekt (efedrinlösning, dimetinden i kombination med fenylzfrip, och istället för nattlig intag av droppar eller spray kan en gel användas); om det inte finns någon effekt inom 6-7 dagar utförs behandling med imidazolläkemedel (nafazolin, xylometazolin, oximetazolin, etc.). Användning av immunmodulatorer (tymiska läkemedel av 3:e och 5:e generationen, azoximer) är obligatorisk.

Anemi i slemhinnan i luktspalten utförs med hjälp av olika avsvällande medel.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kirurgisk behandling av kronisk sfenoidit

Behandling av akut sfenoidit innefattar sondering av sinus sfenoidalis med kateternålar. Preliminär kirurgisk korrigering av näshålans strukturer (deformiteter i nässkiljeväggen, hypertrofi av den bakre änden av mellersta muslingen, adherenser, adenoider) som förhindrar sedering bör utföras. Noggrann stegvis ytlig anestesi och anemisering av slemhinnan i den mellersta näsgången utförs. De anatomiska landmärkena är den nedre kanten av piriformöppningen, den övre kanten av choana, den mellersta muslingen och nässkiljeväggen. Sondering utförs längs Zuckerkandl-linjen, som börjar från den främre näsryggen, passerar genom mitten av mellersta muslingen till mitten av sinus sfenoidalis främre vägg. Man bör komma ihåg att sinus utloppsöppning är 2-4 mm lateralt om nässkiljeväggen och 10-15 mm ovanför choanakanten. Ett tecken på inträde i sinuslumen genom det naturliga utloppet är känslan av att "falla igenom" och omöjligheten att vertikalt förskjuta katetern. Efter aspiration av innehållet tvättas kaviteten med antiseptiska lösningar eller en varm 0,4% natriumkloridlösning. Därefter placeras patienten på rygg med huvudet lätt bakåtkastat, läkemedlet injiceras i sinus sfenoidum och lämnas i 20 minuter för maximal absorption av läkemedlet.

Taktiken för behandling av kronisk sfenoidit bestäms av sjukdomens kliniska form. Exsudativa former (katarral, serös, purulent) behandlas konservativt med sondering och långvarig dränering, konstant administrering av läkemedel i sfenoidbihålorna. Produktiva former (polypösa och polypös-purulent) är föremål för kirurgisk behandling.

Den mest skonsamma typiska metoden för att öppna sinus sfenoid är transseptal. Efter ett typiskt snitt exponeras mukoperikondriet för det fyrkantiga brosket. Endast dess förändrade sektioner avlägsnas, liksom med bendelen, där sektionerna som är belägna på vägen till talerstolen resekeras. Slemhinnan och periosteumet i sinus sfenoids främre vägg skalas av, vilket öppnas med Hayeks tång. Patologiskt förändrade sektioner av slemhinnan, polyper och andra formationer avlägsnas. Operationen avslutas genom att tvätta sinusen med anbringande av en bred anastomos och tamponad av näshålan.

I den endonasala öppningen av sinus sfenoid, med Hayek-metoden modifierad av Bockstein, resekeras större delen av den främre delen av den mellersta näskonkan, varefter de bakre cellerna i sinus etmoideus öppnas. Efter borttagning av benfragment visualiseras sinus sfenoids främre vägg. Främre väggen bryts med en krok som förs in i dess naturliga utlopp, och öppningen vidgas med Hayek-tång.

Vid endonasal öppning av sinus sfenoidalis med hjälp av endoskop eller under mikroskopkontroll anses användning av en mikrodebrider vara mer skonsam.

Kirurgisk behandling av kronisk sfenoidit syftar främst till att skapa en bred dräneringsöppning för sinus sfenoidalis, vilket i sig kan leda till att den inflammatoriska processen elimineras. Om det finns patologiska vävnader i sinusen (polyper, granulationer, områden med nekrotiskt ben, detritus, kolesteatommassor) kan de avlägsnas, samtidigt som principen om att bevara områden av slemhinnan som kan utföra reparativa processer iakttas.

Indikationer för kirurgisk behandling av kronisk sfenoidit bestäms av sjukdomens varaktighet, dess kombination med inflammatoriska processer i andra bihålor, ineffektiviteten av icke-kirurgisk och semikirurgisk behandling, förekomsten av uttalade subjektiva och objektiva symtom, inklusive näspolypos, tecken på synnedsättning, misstanke om orbitala och intrakraniella komplikationer. Vid bestämning av indikationer för kirurgisk behandling bör man också vägledas av gamla författares ståndpunkt att all kronisk sfenoidit är en "krutdurk" som hjärnan "sitter" på och "röker en cigarr" på grund av otillräckligt uppmärksam inställning till denna sjukdom hos både patienten och de behandlande läkarna.

Det finns en hel del kirurgiska behandlingsmetoder, alla är differentierade efter arten av tillgång till sphenoid sinus och är indelade i följande metoder:

1. direkt endonasal etmoidosfenoidektomi;
2. transsinomaxillär etmoidosfenoidektomi;
3. transorbital etmoidosfenoidektomi;
4. transseptal sfenoidektomi.

Eftersom den isolerade formen av kronisk sfenoidit är extremt sällsynt och ofta åtföljs av sjukdom i andra bihålor, är den vanligaste och mest effektivt använda metoden Pietrantonide Lima, som möjliggör en enda åtkomst genom maxillary sinus för att revidera alla bihålor på ena sidan, inklusive huvudbihålan, utan att påverka eller förstöra de anatomiska strukturerna i den inre näsan, som till exempel med endonasala och transseptala metoder. Öppning av sfenoidbihålan utförs sällan som en oberoende operation; oftast öppnas sfenoidbihålan tillsammans med etmoideumlabyrinten.

Pietrantoni-de Lima-metoden

Denna metod säkerställer öppning och dränering av alla bihålor vid geminusbihåleinflammation samtidigt som näsmusslorna bevaras och näshålans fysiologiska funktioner återställs.

Indikationer: kronisk pansinusit (enkel och komplicerad av orbital flegmon, optikusneurit, optisk-kiasmatisk araknoidit, hjärnhinneinflammation, kavernös sinustromboflebit, hjärnabscess - temporala och parietallaber - samt viscerala toxiska infektioner).

Den operativa tekniken inkluderar följande steg:

1. öppning av maxillary sinus med Caldwell-Luc-metoden;
2. öppning av etmoidea labyrinten i området kring den bakre-överlägsna-inre vinkeln av sinus maxillaris;
3. avlägsnande av de främre och bakre cellerna i etmoidea labyrinten (dissektion av etmoidea labyrinten enligt Jansen-Winkler);
4. trepanation av den främre väggen i sphenoid sinus, med början från sphenoidbenets topp;
5. endonasal öppning av frontalbihålan (enligt anvisningarna) och bildning av bred dränering av alla öppna bihålor;
6. undersökning av den allmänna postoperativa kaviteten, dess pulverisering med en pulverblandning av antibiotika;
7. tamponad av alla öppna bihålor med en enda tampong, med början från deras djupaste delar; tampongens längd beräknas så att dess ände sträcker sig bortom snittet av nasolabialvecket i munnens vestibul, genom vilket den sedan kommer att avlägsnas.

Transseptal öppning av sinus sphenoidus enligt Hirsch

Denna metod är den mest praktiska ur ett kirurgiskt perspektiv, den ger en god överblick över operationsområdet i sinus sphenoidalis, vid öppning av båda halvorna, ett så radikalt avlägsnande av patologiskt innehåll som möjligt och säkerställer stabil och effektiv dränering. Effektiviteten av kirurgiska ingrepp ökar avsevärt genom att använda videoendoskopisk teknik i den sista delen, vilket möjliggör identifiering på bildskärmen och eliminering av alla, även de mest obetydliga, fragment av patologiska vävnader, samtidigt som principen att skona livskraftiga områden av slemhinnan iakttas. Dessutom möjliggör denna metod att nå hypofysen vid tumörer.

Operativ teknik:

1. Incision och separation av slemhinnan med perikondrium, som vid septumoperationen upp till och inklusive vomern; förflyttning av mukoperikondrieplattan åt sidan.
2. Mobilisering av den broskiga delen av nässkiljeväggen till motsatt sida, för vilket V.I. Voyachek föreslog att göra snitt (brott) på den broskiga delen av nässkiljeväggen utan att skära perichondrium och slemhinnan på motsatt sida; om det är nödvändigt att utöka åtkomsten till sinus sphenoids främre vägg är det tillåtet att endast avlägsna enskilda sektioner i den broskiga delen, särskilt de som är böjda och stör den ortograde åtkomsten till sinus sphenoids. I den beniga delen av nässkiljeväggen avlägsnas endast de sektioner som är på väg till sinus sphenoids talrostrum. A.S. Kiselev (1997) uppmärksammar särskilt behovet av att bevara den övre delen av den vinkelräta plattan på etmoidbenet som ett mediant landmärke (den nedre delen avlägsnas för att utöka åtkomsten till sinus sphenoids talrostrum).
3. Insättning av Killians speglar med successivt längre grenar mellan nässkiljeväggen och mukoperikondrium till sinus sphenoids främre vägg och dess öppning med en förlängd West-mejsel, pincett eller borr. I avsaknad av en videoövervakningsenhet med fiberoptik kontrolleras sinusens tillstånd och volym, dess innehåll, närvaron och positionen av det intersinusala septumet med hjälp av en knappsond, varvid alla dess väggar successivt palperas, med särskild uppmärksamhet på de övre och laterala.
4. Öppningen i sinus sphenoidalis vidgas med hjälp av praktiska instrument (långa mejslar, skedar, lång roterande Gaek-tång). Efter att en betydande del av sinus sphenoidalis främre vägg avlägsnats och slemhinnan bakom den dissekerats, bits även en stor del av sinusskiljeväggen bort.
5. Revision och skrapning av slemhinnan, med beaktande av principen om dess skonsamhet. Detta steg i operationen är mest effektivt både för att bevara livskraftiga områden i slemhinnan och för att fullständigt avlägsna icke-livskraftiga vävnader med hjälp av mikrovideokirurgi med visning av operationsfältet på skärmen.
6. Repositionering av delar av nässkiljeväggen sker genom att Killian-spegeln tas bort. En subklaviakateter av lämplig längd förs in i bihålan för efterföljande vård (sköljning med ozoniserat destillerat vatten, administrering av läkemedel) och främre ögletamponad utförs på båda näshalvorna, som efter septum-onering. Tampongerna tas bort efter 24-48 timmar, katetern - efter en vecka.

Postoperativ behandling

Under en vecka utförs allmän och lokal antibiotikabehandling, daglig sköljning av bihålorna med antiseptiska lösningar, allmän symptomatisk behandling och läkemedel som ökar kroppens specifika och ospecifika resistens förskrivs.

Endonasal polysinustotomi

A.S. Kiselev beskrev denna typ av operation som "modern", vilket troligen dikterades av hans egen omfattande erfarenhet. Operationen föregås av en detaljerad undersökning av näshålan med modern endoskopisk utrustning. Syftet med denna undersökning är att identifiera endonasala anatomiska egenskaper som måste beaktas under operationen, och om kränkningar upptäcks som kan störa endonasalats tillgång till sinus sphenoidalis, utformas en plan för deras eliminering. Sådana kränkningar och patologiska tillstånd inkluderar en uttalad krökning av nässkiljeväggen, särskilt i dess djupa delar, förekomsten av hypertrofierade näsmusslor, särskilt mellersta, polyper, särskilt kollokalisering, samt ett antal dysmorfologiska fenomen som avsevärt kan störa ortograd penetration till talerstolen.

Om det inte finns några mekaniska hinder för att utföra detta kirurgiska ingrepp, är nästa steg luxation av den mellersta näskonchan till nässkiljeväggen för att identifiera den uncinata processen genom att palpera den med en knappsond. Bakom processen bestäms den främre väggen av den etmoideumbullan, som tillsammans med den bildar en halvmånformad fissur. Därefter, med en skärformad kniv, med en top-down-rörelse, skärs den uncinata processen av och avlägsnas med en nästång. Borttagning av den uncinata processen öppnar åtkomst till bullan, som öppnas med samma tång eller ett annat lämpligt instrument. Öppnandet av bullan ger åtkomst till de återstående cellerna i den etmoideumlabyrinten, som sekventiellt avlägsnas, vilket leder till att "taket" på etmoideumbenet exfolieras. När instrumentet förflyttas i medial riktning och med överdriven kraft riktad uppåt finns det en risk att skada den etmoideumplattan och penetrera den främre kranialgrobenet. Omvänt kan överdriven lateral förskjutning av instrumentet resultera i skador på papperstallriken och orbitalinnehållet.

Nästa steg är att vidga sinus maxillaris ostium, varvid endoskopets ände med en 30° betraktningsvinkel förs in i den mellersta näsgången och sinus maxillaris naturliga ostium hittas med hjälp av en knappsond. Det placeras bakom den övre kanten av den nedre muslingen och framför tårtuberkelns nivå; dess diameter är normalt 5-7 mm. Därefter, med hjälp av en speciell tång med en omvänd avbitartång eller en kyrett och en vass sked, vidga det naturliga ostium. Man bör dock komma ihåg att en vidgning av ostium bortom tårtuberkelns nivå vanligtvis leder till skador på tårgångarna, och bakom den bakre änden av den mellersta muslingen kan det leda till skador på arteria sphenopalatina (a. sphenopalatina). Överdriven uppåtgående vidgning av ostium kan leda till penetration in i orbita.

Nästa steg är att öppna sinus sfenoidalis, vilket görs genom dess främre vägg med hjälp av bentång. Den resulterande öppningen vidgas med hjälp av Gaeks avbitartång. Därefter undersöks sinus med hjälp av ett endoskop och en skrapning utförs, med beaktande av principen att skona slemhinnan.

Därefter utförs en intranasal öppning av frontalbihålan, vilket enligt A.S. Kiselev är den mest komplexa typen av endonasal sinusotomi. Efter preliminärt avlägsnande av benskaftet och öppning av de främre cellerna i etmoideumlabyrinten, som bildar den främre väggen av frontonasala kanalen, blir ingången till frontalbihålan synlig, i vilken en sond förs in för orientering. För att vidga ingången till frontalbihålan är det nödvändigt att avlägsna den frontonasala benmassan, vilket utgör en risk för penetration i den främre kranialgropen, särskilt vid utvecklingsanomalier i pannbenet. Om det därför inte är möjligt att föra in en sond i frontalbihålan är det nödvändigt att överge dess intranasala öppning och, om det finns lämpliga indikationer, byta till extern åtkomst till den.

Vidare hantering

Självsköljning av näshålan och nasofarynx med en varm 0,9% natriumkloridlösning med hjälp av apparater som "Rinolife" eller "Dolphin".

Ungefärliga perioder av funktionsnedsättning vid akut och exacerbation av kronisk sfenoidit utan tecken på komplikationer vid konservativ behandling med sinussondering är 8–10 dagar. Endonasal intervention förlänger behandlingsperioden med 1–2 dagar.

Information till patienten

• Se upp för drag.
• Vaccinera dig mot influensa.
• Vid de första tecknen på akut respiratorisk virusinfektion eller influensa, kontakta en specialist.
• På rekommendation av den behandlande läkaren, utför kirurgisk sanering av näshålan för att återställa nasal andning och korrigera näshålans anatomiska strukturer.

Förebyggande

Förebyggande av kronisk sfenoidit innefattar att undvika hypotermi, övervaka nivån av allmän och lokal immunitet och noggrann behandling av inflammatoriska sjukdomar i övre luftvägarna, inklusive akut bihåleinflammation.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognos

Prognosen för kronisk sfenoidit är gynnsam i de flesta fall, även med vissa intrakraniella komplikationer, om de upptäcks i tid och radikal behandling genomförs. De farligaste ur funktionellt perspektiv är snabbt progredierande orbital flegmon, optikusneurit och optisk-kiasmatisk araknoidit. Prognosen är mycket allvarlig, och i vissa fall pessimistisk, med paraventrikulära och hjärnstamsabcesser, snabbt progredierande tromboflebit i kavernösa bihålor med spridning till angränsande venösa system i hjärnan.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]