Kronisk polypos-rhinosinusit

En inflammatorisk process med bildandet av polyper i näsa och bihålor med återkommande tillväxt indikerar utveckling av kronisk rinosinusit med näspolyper (CRSwNP). Polyper uppträder gång på gång, trots konservativ behandling och kirurgisk behandling. Den patologiska processen sprider sig till den mikrocirkulära bädden, sekretoriska körtelstrukturer. Polyposutväxter bildas huvudsakligen från ödematösa vävnader infiltrerade med neutrofiler och eosinofiler. Andra lymfadenoida strukturer deltar också i reaktionen. Behandlingsåtgärderna är komplexa och syftar till att förbättra patienternas livskvalitet och förhindra återfall.

Epidemiologi

Förekomsten av kronisk polypos rhinosinusit med nuvarande kliniska manifestationer är 1–5 %. CRSwNP är en medelålderssjukdom med en genomsnittlig debutålder på 42 år och en typisk diagnosålder på 40–60 år. [ 1 ] Enligt statistik förekommer denna patologi hos 2–4 % av den europeiska befolkningen, men incidensen av subkliniskt förlopp är mycket högre och uppskattas till cirka 30 % av den allmänna befolkningen.

En studie från 2015 av Stevens och kollegor om patienter med CRSwNP som genomgick bihåleoperation på ett tertiärt vårdcenter fann att kvinnor med CRSwNP har en allvarligare sjukdom än män. [ 2 ] Det finns relativt få statistikuppgifter om incidensen i barndomen. Barn under tio år är kända för att ha kronisk polypos rhinosinusit mycket mer sällan än ungdomar och vuxna patienter. Enligt viss information förekommer näspolyper hos högst 0,1 % av den pediatriska populationen.

Medlemmar av det kvinnliga könet är något mer sällsynta. Patologin finns oftare hos medelålders män.

Det vanligaste symptomet på sjukdomen som patienter går till läkare med är nästäppa.

Orsaker kronisk polypos rinosinusit

Kronisk polypos rhinosinusit avser multifaktoriella sjukdomar som inte har en enhetlig ursprungsteori. Det finns dock lokal och systemisk patologi, när den patologiska processen endast påverkar bihålornas slemhinnor, eller kombineras med sjukdomar som cystisk fibros, bronkialastma, Kartageners syndrom, intolerans mot icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och så vidare. Andelen ärftlig predisposition för utveckling av polypos rhinosinusit kan inte uteslutas.

Atopins roll vid CRSwNP har varit i fokus för ett flertal studier. Även om andelen patienter med allergisk rinit och näspolyper är likartad med den i den allmänna befolkningen (0,5–4,5 %)1, är 51–86 % av patienterna med CRSwNP sensibiliserade för minst ett aeroallergen. [ 3 ] Ingen studie har hittills fastställt ett samband mellan sensibilisering för ett specifikt aeroallergen och utveckling av CRSwNP, men bihålesjukdom kan förvärras under allergensäsongen. [ 4 ]

Sambandet mellan astma och CRSwNP har definierats mer i detalj. Den stora majoriteten av astmatiker (~88 %) har åtminstone vissa radiologiska tecken på bihåleinflammation. Mer specifikt uppskattas CRSwNP förekomma hos 7 % av alla astmatiker, medan astma rapporteras hos 26–48 % av patienter med CRSwNP. [ 5 ]

Histologiskt består näspolyper av ett sjukt, ofta metaplasiskt epitel, som är beläget på ett förtjockat basalmembran, samt ett svullet stroma, som har en del av körtlarna och kärlen och saknar nervändar. Typiskt polyposstroma representeras av fibroblaster som bildar en stödjande bas, falska cystor och cellelement, främst eosinofiler, lokaliserade nära körtlar och kärl, samt under den täckande epitelvävnaden.

Förmodligen, i början av tillväxtbildningen på grund av återkommande infektiösa processer, finns det en permanent svullnad av slemhinnan, provocerad av en störning i intracellulär vätsketransport. Med tiden brister det basala epitelmembranet, prolaps och granulationer bildas.

Riskfaktorer

Faktorer som påverkar bildandet av inflammatoriska processer i slemhinnor och förekomsten av kronisk polypos rhinosinusit:

• Interna faktorer:
  • Ärftlig predisposition;
  • Manligt kön och medelålder;
  • Förekomst av bronkial astma;
  • Intolerans mot icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel;
  • Misslyckad arakidonsyrametabolism;
  • Immunbristtillstånd;
  • Hypovitaminos D;
  • Metabola störningar, fetma;
  • Obstruktivt sömnapnésyndrom;
  • Gastroesofageal reflux;
  • Anatomiska avvikelser i näshålan.
• Externa faktorer:
  • Infektiösa patologier;
  • Bakteriell bärare (t.ex. stafylokocker);
  • Virala infektioner och coronavirusinfektioner, inklusive de av övergående natur;
  • Svampsjukdomar;
  • Allergener (läkemedel, växt-, industri-, etc.);
  • Yrkesrelaterade faktorer (dammiga rum, exponering för kemikalier, metaller, mögel eller rost, regelbunden kontakt med djur eller gifter etc.).

Patogenes

För närvarande är följande antaganden kända angående patogenesen för kronisk polypos rhinosinusit:

• Eosinofil inflammatorisk process. Eosinofilceller spelar en viktig roll i utvecklingen av det inflammatoriska svaret vid polypos rhinosinusit. Det är känt att det i polyposvävnader finns en ökning av närvaron av interleukin-5, katjoniskt eosinofilprotein, eotaxin och albumin. Alla dessa komponenter aktiverar migrationen av eonsinofiler, förlänger apoptos, vilket resulterar i utvecklingen av en eosinofil inflammatorisk reaktion. Vad som exakt blir utlösningsmekanismen för denna process är okänt.
• IgE-beroende allergisk reaktion (teorin är teoretisk och har ännu inte bekräftats). Patienter med kronisk polypos rhinosinusit är benägna att drabbas av pollenallergi och allergisk rinit.
• Interleukin (IL)-17A, ett cytokin som huvudsakligen produceras av Th17-celler, spelar en avgörande roll i utvecklingen av allergiska reaktioner, inflammation och autoimmunitet. [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
• Störning i arakidonsyrametabolismen. Salicylater, som hämmar cyklooxygenas, aktiverar den alternativa metaboliska kanalen för arakidonsyra, som omvandlas till leukotriener under inverkan av 5-lipooxygenas. Nedbrytningsprodukter från arakidonsyra spelar rollen som starka proinflammatoriska mediatorer: de har förmågan att utlösa migrationen av eosinofiler till slemhinnan i luftvägarna, där utvecklingen av en inflammatorisk reaktion påtvingas.
• Bakteriellt engagemang. Bakteriepatogeners roll i utvecklingen av kronisk polypos rhinosinusit studeras för närvarande aktivt. Det är känt att varannan patient har närvaron av specifikt IgE mot exotoxin från Staphylococcus aureus. Det är troligt att infektiösa agens deltar i den patogenetiska mekanismen, men inte som vanliga allergener, utan som potenta antigener som stöder det eosinofila inflammatoriska svaret. Staphylococcus aureus enterotoxin förmodas orsaka bildandet och ytterligare tillväxten av polyper, och till och med samtidig utveckling av bronkialastma. Bakteriers engagemang indikeras också av detektion av specifika "neutrofila" utväxter och polypos purulent rhinosinusit.
• Svampinvasion. Mycelpartiklar är allestädes närvarande i andningssystemet, så de finns både hos friska personer och hos patienter med predisposition för polyposis rhinosinusit. Hos den andra gruppen individer aktiveras eosinofiler, under inverkan av T-lymfocyter migrerar de till slemhinnesekretet som finns i bihålorna. Eosinofiler attackerar svamppartiklar och frisätter giftiga proteiner, vilket leder till bildandet av tjockt mucin i bihålornas lumen, vilket skadar slemhinnevävnaden, provocerar en inflammatorisk reaktion och därefter - polypostillväxt. Förmodligen kan mycelpartiklar utlösa och upprätthålla inflammation och polyptillväxt i bihålorna hos personer med predisposition för sjukdomen. Denna teori har dock ännu inte bekräftats tillräckligt.
• AKUTA LUFTVÄGSINFEKTIONER. Det finns kliniska bevis för att virus ofta gynnar återkomst och intensiv tillväxt av polyper, även i förmodat stabil remission.
• Ärftlig predisposition. Som en bekräftelse på denna teori finns ett tydligt samband mellan förekomsten av polyper och sådana genetiska patologier som Kartageners syndrom och cystisk fibros. Forskare har ännu inte kunnat identifiera en specifik gen som är ansvarig för uppkomsten av problemet, sådana arbeten är få.
• Patologier i själva bihålorna (närvaro av en ytterligare bihåla, cystiska neoplasmer, etc.).

Olika anatomiska defekter (avvikande nässkiljevägg, oregelbunden struktur av näskonkan eller krokformad process) anses kunna orsaka en störning i luftledningsförmågan som orsak till lokal polyposis rhinosinusit. Vid förändring av huvudluftflödets riktning uppstår regelbunden irritation av motsvarande zoner i slemhinnorna. Bakterier, virus och antigener i luften bidrar till omvandlingen av skadade områden, processer för cellinfiltration utlöses, hypertrofi och blockering av ostiomeatalbildningen uppstår.

Eftersom kronisk polyposis och bihåleinflammation är en polyetiologisk sjukdom, utesluts inte den patologiska påverkan av alla typer av biologiska avvikelser, medfödda eller förvärvade, som finns i kroppen som helhet, eller i enskilda organ, celler eller subcellulära strukturer. Således kan en viss bidragande faktor orsaka en kränkning av det autonoma nervsystemet - i synnerhet överdriven aktivitet hos den parasympatiska avdelningen. Predisposition för utveckling av sjukdomen kan inte manifestera sig förrän vid exponering för någon provocerande faktor: infektion, allergener, mekanisk skada, kemisk skada, etc.

Som en oberoende patogenesväg betraktas kronisk purulent-inflammatorisk reaktion i bihålorna. Här blir kronisk polypos rhinosinusit en sekundär patologi och utvecklas huvudsakligen i bihålorna, där purulent inflammation förekommer. När det gäller den diffusa processen åtföljs den av en gradvis spridning till slemhinnorna i alla bihålor. Denna typ av sjukdom tillhör systemiska former, den är förknippad med kränkningar från immunförsvarets sida och bristande generell reaktivitet i kroppen.

Symtom kronisk polypos rinosinusit

Kronisk polypos rhinosinusit manifesteras av två eller flera symtom, varav det främsta är nästäppa och andningssvårigheter. Ytterligare symtom inkluderar nässlam, ansiktssmärta (tryckkänsla i utbuktningen av de drabbade bihålorna), nedsatt luktuppfattning med en varaktighet på mer än 12 veckor. Som framgår är ovanstående symtomatologi ospecifik och kan förekomma vid kronisk bihåleinflammation utan näspolypos. Därför är det viktigt att ställa en diagnos med datortomografi av bihålorna och/eller nasal endoskopi.

Patienter som utvecklar polypos rhinosinusit på grund av aerodynamiska avvikelser klagar på andningsproblem i näsan. Under undersökningen är det möjligt att upptäcka en polyposutväxt som blockerar en av näshalvorna, eller en avvikande septum i kombination med en oregelbunden struktur på nässkalorna. Det kan vara helt utan flytningar.

De första tecknen på svampinfektion i kronisk polyposis rhinosinusit inkluderar huvudvärk. Både ensidig och bilateral påverkan av bihålorna är möjlig. Polyposbildningar liknar ibland granulationer, vilket också observeras vid bakteriell process. Periostit förekommer ofta.

Hos patienter med nedsatt arakidonsyrametabolism har näspolyperna ett annat utseende och bildar en fast polyposisk slemmassa (vid purulent inflammation har polyperna en tätare struktur). De appendikulära bihålorna är fyllda med viskös, släpande sekret som är svår att separera från bihåleväggarna.

Som regel uppträder de första symtomen när utväxterna växer och lämnar bihålorna. Patienten har en skarp nästäppa, som inte elimineras genom användning av vasokonstriktorer. I genomsnitt tros patienter med CRSwNP ha svårare sinonasala symtom än patienter med kronisk rinosinuit utan näspolyper (CRSsNP). [ 10 ], [ 11 ] I en kohort av 126 patienter med CRS fann Banjeri och kollegor att nästäppa och hyposmi/anosmi var mer signifikant associerade med CRSwNP, medan ansiktssmärta/tryck var vanligare hos patienter med CRSsNP. [ 12 ] Ytterligare studier av patienter med CRS vid utvalda tertiära vårdcentraler fann att patienter med CRSwNP var mer benägna att rapportera rinorré, svår nästäppa och förlust av lukt-/smaksinne än patienter med CRSsNP. [ 13 ], [ 14 ]

Ytterligare patologiska egenskaper inkluderar:

• Frekvent huvudvärk;
• Nedsatt eller förlorad känslighet för lukter;
• Slem och/eller varutsöndring;
• Känsla av en främmande kropp i näshålan;
• Andningsproblem, ibland sväljningsproblem;
• Sömnstörningar, irritabilitet.

Patienter med CRSwNP har i genomsnitt mer omfattande bihåleinflammation än patienter med CRSsNP, vilket fastställs genom sämre fynd vid datortomografi och sinusendoskopi. [ 15 ] Även efter operation av bihålorna kan patienter med CRSwNP fortsätta att ha sämre objektiva mått på bihålesjukdom än patienter med CRSsNP som också har genomgått operation. [ 16 ]

Polyposis rhinosinusit hos barn

Hos små barn (under 10 år) är kronisk polypos rhinosinusit mycket mindre vanligt än hos vuxna (högst 0,1 % av alla barn). Den patogenetiska mekanismen för pediatriska näspolyper är dåligt förstådd. Förmodligen bildas neoplasmer på grund av kroniska inflammatoriska processer, genetiska sjukdomar, som åtföljs av lesioner i andningssystemets slemhinnor. Ofta talar vi om cystisk fibros, såväl som syndrom av primär ciliär dyskinesi.

Det finns ett visst samband mellan polypos rhinosinusit och allergiska sjukdomar. Hos barn förekommer denna kombination i mer än 30 % av fallen.

Den kliniska bilden vid kronisk polypos rhinosinusit hos barn är praktiskt taget densamma som hos vuxna. Experter noterar dock att polyper hos barn orsakar en mer uppenbar försämring av livskvaliteten och påverkar prognosen för andra associerade patologier negativt.

Det dominerande pediatriska symtomet är nästäppa, ofta tilltagande.

I barndomen är antrokoanala polyper vanligast i 70–75 % av fallen. Stora solitära massor diagnostiseras mer sällan.

Stages

För att objektivt bedöma graden av kronisk polypos rhinosinusit används Lund-Kennedys stadieskala:

• 0 - inga polyper synliga;
• 1 Polypos begränsad till mellersta näsgången;
• 2 - polyper sträcker sig bortom den nedre kanten av det mellersta nässkalet in i näshålan.

Graden av svullnad i slemhinnan bedöms också:

• 0 - ingen svullnad;
• 1 - litet, måttligt ödem;
• 2 - polyposvävnadsförändringar föreligger.

Förekomst av onormal flytning:

• 0 - ingen urladdning;
• 1 - slemutsläpp;
• 2 - flytningen är tjock (tät) och/eller varig.

Formulär

Generellt sett delas kronisk rinosinusit in i polypfri och polypos-rinosinusit. Hittills finns det ingen universellt accepterad klassificering av kronisk polypos-rinosinusit direkt. Men experter skiljer mellan olika typer av sjukdomen, beroende på de kliniska och histologiska egenskaperna, samt orsakerna till patologin.

Beroende på polypernas histologiska struktur, särskilj:

• Allergisk polypos rhinosinusit (även känd som ödematös, eosinofil);
• Polypos cystisk sinusit, fibrotisk inflammatorisk, neutrofil;
• Glandulär rinosinusit;
• Bihåleinflammation med stromal atypi.

Enligt etiopatogenesens särdrag klassificeras sjukdomen enligt följande:

• Polypos till följd av aerodynamiska störningar i bihålorna och näshålan;
• Polypos purulent rhinosinusit utvecklades mot bakgrund av kronisk purulent inflammatorisk process i näsan och bihålorna;
• Svamppolypos;
• Rhinosinusit på grund av störningar i arakidonsyrametabolismen;
• Polypos på grund av cystisk fibros, Kartageners syndrom.

De flesta experter anser att kronisk polypos rhinosinusit inte är en enda nosologisk enhet, utan ett syndrom som inkluderar ett antal patologiska tillstånd, allt från en lokal lesion av någon av bihålorna till diffus patologi, som finns mot bakgrund av bronkialastma, intolerans mot icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, genetiskt betingade sjukdomar.

Dessutom framhävt:

• Diffus bilateral form av kronisk polypos rhinosinusit (kännetecknas av progression av polyptillväxt i näshålan och i alla bihålor);
• Unilateral, solitär form av sjukdomen (i synnerhet etmokoanal, antrokoanal, sfenokoanal rinosinusit).

Komplikationer och konsekvenser

De vanligaste komplikationerna är frekventa näsblod, kronisk rinnande näsa, försämrat eller förlorat luktsinne. Dessutom finns det ofta en sekundär infektion, vilket ökar risken för pyogen mikroflora, vilket bidrar till utvecklingen av variga inflammatoriska processer i näshålan. I komplicerade fall utesluts inte utveckling av septiska tillstånd.

Polyper i sig utgör inte ett hot mot patientens liv, men de försämrar dess livskvalitet avsevärt. Utväxterna i näshålan och bihålorna blir en idealisk plats för olika mikroorganismer att bosätta sig och ansamlas, vilket leder till frekventa bakterieinfektioner, näsblod, tonsillit, rinit, bihåleinflammation, trakeit och laryngit, samt andra sjukdomar som också kan ha ett komplicerat förlopp.

Näspolyper är farliga på grund av den konstanta förekomsten av kronisk inflammation. Utväxter förhindrar normal andningsfunktion och utsöndring av slemhinnor. Som ett resultat kan problem som:

• Obstruktiv sömnapné (avbrott, andningshållning under sömnen);
• Återkommande bronkial astma;
• Frekventa infektioner i näshålan och bihålorna.

För att undvika negativa konsekvenser är det nödvändigt att i tid konsultera läkare, genomgå alla nödvändiga steg för diagnos och behandling.

Diagnostik kronisk polypos rinosinusit

Diagnostiska åtgärder börjar med insamling av besvär och anamnes, samt objektiv undersökning. Den erhållna informationen används för att bestämma ytterligare diagnostiska taktiker.

Specialisten förtydligar:

• Tidpunkt för debut av första symtomen (andningssvårigheter genom näsan, onormal flytning, huvudvärk, luktstörningar);
• Om det finns en historia av rinosinusit;
• Huruvida några kirurgiska ingrepp har utförts på ÖNH-organen;
• Om patienten har fått någon behandling (ordinerad av annan läkare eller egenbehandling).

Det är obligatoriskt att ta reda på sannolikheten för genetisk predisposition för polypos, granska sjukdomshistorien. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt förekomsten av genetiska sjukdomar, bronkialastma, endokrina störningar och dåliga vanor.

Därefter utför läkaren främre och bakre rhinoskopi, endoskopi av näshålan. Uppmärksamhet ägnas åt strukturens anatomi, tillståndet hos slemhinnorna och ostiomeatalkomplexet. Vid polypos rhinosinusit detekteras polyper vanligtvis i näsgången eller utanför den, i näshålan och/eller nasofarynx. Svullnad i slemhinnan, förekomst av slem eller varig sekret bestäms också. Det är viktigt att ta reda på polyposens utvecklingsstadium.

Histologiska analyser är obligatoriska. En typisk polyposutväxt representeras av skadad, ofta metaplastisk epitelvävnad lokaliserad på ett kompakterat basalmembran, samt ödematöst stroma med ett litet antal körtlar och ett sparsamt kärlnätverk, med ett minimalt antal nervändar. I stroma finns fibroblaster, som det stödjande ramverket bygger på, såväl som cellulära element och falska cystor. De huvudsakliga cellerna som finns är neutrofiler, eosinofiler, lokaliserade nära kärl och körtlar, eller omedelbart under epitelvävnaden. [ 17 ]

Instrumentell diagnos inkluderar först och främst radiologiska undersökningar - i synnerhet datortomografi av bihålorna. CT låter dig fastställa intensiteten av den inflammatoriska reaktionen och upptäcka anatomiska egenskaper. Om operationen ska utföras behöver specialisten ha omfattande information om interventionsområdet för att förhindra utveckling av postoperativa komplikationer. Med hjälp av röntgen undersöker läkaren i detalj maxillära, frontala, kilformade bihålor, främre och bakre sektioner av gitterlabyrinten. Tillståndet utvärderas i poäng på följande skala:

• 0 - sinuspneumatisering föreligger;
• 1 - pneumatiseringen är delvis reducerad;
• 2 - pneumatiseringen minskar totalt.

Dessutom bedöms tillståndet hos det ostiomeatalkomplexet på båda sidor i punkter:

• 0 - inga patologiska förändringar;
• 2 - ostiomeatalkomplexet är inte definierat.

Den maximala möjliga totalpoängen hos patienter med total diffus polypos rhinosinusit är 24 poäng.

Differentiell diagnos

När näspolyper upptäcks hos barn och äldre patienter bör särskild uppmärksamhet ägnas åt att utesluta följande tillstånd:

• I barndomen - cystisk fibros vid bilateral patologisk process, encefalocele - vid unilateral process;
• Hos äldre patienter - andra godartade och maligna neoplasmer, vilket är särskilt viktigt vid unilaterala lesioner eller atypisk lokalisering.

Polyposis rhinosinusit och bronkialastma i kombination representerar en av de mest komplexa sjukdomsfenotyperna och gör det svårt att ge rekommendationer för diagnostisk och terapeutisk behandling av patienter.

Hos alla patienter som söker medicinsk hjälp samlas en detaljerad anamnes om liv och sjukdom in, samt en obligatorisk allergologisk anamnes.

I samtliga fall utförs differentialdiagnos med neoplasmer av följande typer:

• Ett inverterat papillom är en epitelial tumör med risk för malign degeneration.
• Skivepitelcancer är den vanligaste maligna tumören i bihålorna.
• Melanom är en malign tumör som består av melanocyter i näshålan eller bihålorna.
• Esthesioneuroblastom är en sällsynt typ av tumör som utvecklas från det luktmässiga neuroepitelet.
• Hemangiopericytom är en vaskulär tumör som utvecklas vid basen av skallen.
• Nästgliom är en sällsynt godartad tumör i gliavävnad. I 40 % av fallen är det ett intranasalt gliom.
• Juvenilt nasofaryngealt angiofibrom är en sällsynt godartad kärltumör som liknar en polyp.

Vid ensidig patologisk process är det nödvändigt att utesluta alla möjliga benigna och maligna neoplasmer. Varje tumör kan imitera eller samexistera med kronisk polypos rhinosinusit. All polyposvävnad som avlägsnas under kirurgiskt ingrepp bör genomgå histomorfologisk undersökning för att utesluta möjligheten till malignitet och metaplasi, med ytterligare rationell behandling.

Behandling kronisk polypos rinosinusit

Behandlingsåtgärderna inkluderar varsam kirurgi, långvariga kurer med inhalerade glukokortikosteroider och korta kurer med systemiska kortikosteroider. Svampdödande behandling och antibiotika är indicerat för vissa patienter.

Medicinska behandlingsalternativ för patienter med CRSwNP är fortfarande begränsade. Enligt nya amerikanska riktlinjer rekommenderas både topikala kortikosteroider och saltlösning av nässköljning som initial medicinsk behandling för sjuka patienter. [ 18 ] Intranasala kortikosteroider kan minska storleken på näspolyper, minska sinonasala symtom och förbättra patienternas livskvalitet. [ 19 ], [ 20 ] Orala kortikosteroider kan också minska polypstorleken och förbättra symtomen, men bör alltid förskrivas med försiktighet med tanke på deras samband med allvarliga systemiska biverkningar. [ 21 ] Antibiotika kan vara användbara vid behandling av infektiösa exacerbationer av CRSwNP, men kliniskt signifikant effekt (dvs. polypreduktion) saknas i stora randomiserade studier.

Läkemedelsbehandling innebär användning av följande grupper av läkemedel och behandlingstyper:

• Topikala glukokortikosteroider (näsa) hjälper till att minska polypernas storlek och förhindra utveckling av tidiga återfall efter kirurgiskt avlägsnande av utväxter. Biverkningarna är i de flesta fall begränsade till en känsla av torrhet i näsan och näsblod. Det finns ingen effekt på linsens tillstånd och det intraokulära trycket. Oftast används läkemedel som mometason, flutikason, ciklesonid, mer sällan - budesonid, beklometason, betametason, dexametason, triamcinolon. Standarddosen är 200-800 mcg.
• Implantation av kortikosteroidimplantat i gitterlabyrinten är indicerat för patienter med återkommande kronisk polypos rhinosinusit efter bihåleoperation. Denna procedur förbättrar näsgångarnas öppenhet och förlänger remissionsperioden. Oftast är det ett självabsorberande implantat som frisätter mometasonfuroat i en dos av 370 mcg. Implantatets verkningstid är 1 månad.
• Korttidskurer med kortikosteroidläkemedel (från 1 till tre veckor) innebär oral administrering av metylprednisolon i en mängd av 1 mg per kg kroppsvikt med en gradvis minskning under 2-3 veckor. Denna metod gör det möjligt att minska arten av kliniska manifestationer och förbättra bihålornas tillstånd. Behandling kombineras ofta med antibiotikabehandling eller inhalerade kortikosteroider. Exempel på terapi: Prednisolon oralt med 0,5-1 mg/kg per dag i 10-15 dagar. Dosen minskas gradvis, med början på den åttonde dagen, med 5 mg dagligen tills läkemedlet är helt utsatt. Vid kronisk polypos rhinosinusit är det optimalt att genomföra 1-2 kurer av sådan behandling årligen.
• Sköljning av näshålan med fysiologisk natriumkloridlösning eller Ringers lösning, ofta med tillsats av natriumhyaluronat, xylitol och xyloglukan, visar också en positiv terapeutisk effekt.
• Korta eller långa kurer med systemiska antibiotika (biverkningar: tarmdysfunktion, anorexi) förskrivs vid behov. Det noteras att makrolider i låga doser har en immunmodulerande effekt och ger en stabil postoperativ remission. Vid förskrivning av en långvarig kur bör eventuell kardiotoxicitet hos makrolider beaktas.
• Topikala antibakteriella medel används för att skölja näshålan. Till exempel har mupirocinlösning liknande effekt som oral amoxicillin/klavulanat, vilket har använts framgångsrikt mot Staphylococcus aureus.
• Antihistaminläkemedel är lämpliga för behandling av patienter som har samtidiga allergier.

Sjukgymnastik är kontraindicerat vid cystisk och polyposisk rinosinusit.

Biologisk behandling för polypos rhinosinusit

Om förloppet av kronisk polypos rhinosinusit inte kan bringas under kontroll, läggs biologisk behandling med monoklonala antikroppar till huvudbehandlingen. Hos patienter med bilateral patologisk process som redan har genomgått bihålekirurgi, ordineras behandling av polypos rhinosinusit med monoklonala antikroppar om tre kriterier är uppfyllda, och om fyra kriterier är uppfyllda hos patienter utan kirurgi eller om kirurgi inte är möjlig:

Kriterier för bioterapi	Kriterieindikatorer
Kliniska manifestationer av den T2-inflammatoriska processen. Behovet av systemisk kortikosteroidbehandling eller förekomsten av kontraindikationer för den. En tydlig negativ inverkan på livskvaliteten. Markant försämring av luktfunktionen. Kombination med bronkial astma.	Vävnadseosinofiler större än 10 i synfältet (x400), eller blodeosinofiler större än 250 kL/μL, eller totalt IgE större än 100 IE/ml. Mer än två kurer per år, eller långvarig lågdosbehandling. På en SNOT-22-skala på 40 poäng eller mer. Anosmi. Bronkial astma med behov av regelbunden kortikosteroidinhalationsbehandling.

Resultaten av bioterapi bör utvärderas efter 4 månader och ett år efter att den påbörjats. Om det inte finns något positivt svar enligt ovanstående kriterier (minst ett av dem) avbryts behandlingen.

Kriterier för utvärdering av resultaten:

• Krympande polyper i storlek;
• Minska behovet av systemisk användning av kortikosteroidläkemedel;
• Förbättrad luktfunktion;
• Förbättrad livskvalitet i allmänhet;
• Minska effekten av bakgrundspatologier.

En utmärkt indikator på bioterapi anses vara om det finns ett positivt svar på alla ovanstående kriterier, en måttlig indikator anses vara om det finns ett positivt svar på tre eller fyra kriterier. Ett svar på 1-2 kriterier bedöms som svagt.

Hittills har olika monoklonala antikroppar använts som terapeutiska medel, särskilt Dupilumab, [ 22 ] Omalizumab, Mepolizumab, [ 23 ] Benralizumab, Reslizumab. Dupilumab-baserad subkutan lösning - Dupixent för polypos rhinosinusit är ofta det läkemedel man väljer. [ 24 ] Den initiala rekommenderade dosen för en vuxen är 300 mg varannan vecka. Om en injektion missas bör injektionen ges så snart som möjligt och sedan fortsätta enligt den tidigare ordinerade behandlingen.

Dupilumab	300 mg subkutant en gång varannan vecka. Efter 12 månader kan administreringsfrekvensen ändras till en gång var fjärde vecka.
Omalizumab	Börja med 75 till 600 mg subkutant en gång varannan till var fjärde vecka.
Mepolizumab	100 mg subkutant en gång i månaden.

Örtbehandling

Officiell medicin välkomnar inte användning av folkmedicin vid kronisk polypos rhinosinusit, vilket är förknippat med en hög risk för förvärring av sjukdomen och ökad intensitet av polyptillväxt. Folkmediciner får endast användas efter samråd med den behandlande läkaren och mot bakgrund av den huvudsakliga behandling som ordinerats av läkare.

Möjliga recept för fytoterapi:

• Pumpafrön (5 msk.) mals med 200 ml havtornsolja, blandas väl. Ta 1 tsk. Dagligen 15 minuter före första måltiden. Doseringsfrekvens: 10 dagars intag, 5 dagars paus, tills en stadig förbättring av tillståndet uppnås. Läkemedlet ska förvaras i kylskåp.
• Blanda lika delar kamomill och svalört. Häll 1 msk. Av den resulterande blandningen i 200 ml kokande vatten och dra under lock i flera timmar. Ta läkemedlet i 1 msk. L. 30 minuter före varje måltid. Behandlingstiden är 4 veckor, sedan kan behandlingen upprepas efter en 10-dagars paus.
• Lägg 1 msk enbär i en kastrull, häll 200 ml kokande vatten över och låt dra på låg värme i 10 minuter. Därefter kyls läkemedlet, filtreras och dricks 50 ml tre gånger om dagen en timme efter måltid.

Kirurgisk behandling

Kirurgiskt ingrepp består av funktionell endoskopisk kirurgi för att avlägsna polyper, korrigera anatomiska defekter (avvikande septum, hypertrofi av nässkal, etc.), inspektion och korrigering av sinushålans storlek, öppning och borttagning av cellerna i gitterlabyrinten, som påverkas av patologiska tillväxter.

Polyper avlägsnas enligt principerna för minimalinvasiv kirurgi, med minimal skada på slemhinnor. Nässkiljeväggen opereras med bibehållen stödfunktion. Om ytterligare en maxillär sinusförbindelse upptäcks, ansluts den till huvudsinusen.

Om vi talar om polypos purulent rhinosinusit, innebär ingreppet att återställa kommunikationen med näshålan, skapa förutsättningar för normalt luftutbyte i bihålorna, avlägsna utväxter och pus. I detta fall avlägsnas inte bihålans slemhinna, oavsett förekomst av ödem. Innan operationen påbörjas tar läkaren reda på de mikrobiologiska egenskaperna hos den inflammatoriska processen, bestämmer typen av patogen och dess känslighet för antibakteriella läkemedel.

En liknande metod används för svamppolypos i bihålorna. I detta fall är det ibland nödvändigt att utföra en mikrogaymorotomi genom den främre väggen eller genom den nedre näskanalen. Huvudvillkoret för att eliminera svampprocessen i bihålorna är återställandet av luftning.

Hos patienter med cystisk fibros avlägsnas polyper vid Kartageners syndrom regelbundet, eftersom det i samtliga fall sker en återväxt av formationer.

Förebyggande

Det finns inget specifikt förebyggande medel mot utvecklingen av kronisk polyposis rhinosinusit. Det rekommenderas att undvika riskfaktorers inverkan, systematiskt besöka läkare för förebyggande undersökningar och i tid behandla eventuella öron-näsa-halssjukdomar.

Patienter med befintlig polypos bör göra allt för att förhindra återfall av polyptillväxt. Läkarbesök planeras enligt ett individuellt schema och inkluderar regelbunden undersökning av näshålan, avlägsnande av sekret och ansamlingar, lokal behandling med antiseptiska medel. Under en längre tid ordineras lokal behandling med kortikosteroider. Om patienten genomgått kirurgiskt ingrepp bör läkarbesök ske var tredje månad i framtiden. Vid tidigare variga eller svampskador i bihålorna besöks läkaren minst en gång var sjätte månad.

Om kronisk polypos rhinosinusit kombineras med bronkialastma eller intolerans mot icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, förskrivs intranasal administrering av kortikosteroider under en längre tid (flera år eller livet ut). Om tillväxten av polyper inte kan stoppas med läkemedel, utförs upprepade ingrepp, vilket förhindrar intensiv tillväxt av formationer och blockerar nasal andning.

Under gynnsamma omständigheter kan kortikosteroidbehandling tillfälligt avbrytas under sommarperioden, med återupptagande tidigt på hösten, vilket är förknippat med en hög risk för återväxt av polyper.

Prognos

Det huvudsakliga målet med behandlingen är att förlänga sjukdomens asymptomatiska period och förbättra patientens livskvalitet. De flesta patienter måste genomgå upprepade och multipla endoskopiska operationer, daglig intranasal administrering av lokala kortikosteroider (ofta livslångt, med regelbundna intervall).

Patienterna övervakas systematiskt av en öron-näs-halsspecialist (varannan-var tredje månad). Behandlingsprognosen beror inte bara på det utförda kirurgiska ingreppet och den behandlande läkarens kvalifikationer, utan också på patientens efterlevnad av medicinska rekommendationer.

Det är viktigt att inse att borttagning av näspolyper inte eliminerar grundorsaken till deras uppkomst, så efter en viss tid kan utväxterna dyka upp igen. För att minska sannolikheten för återfall är det nödvändigt att följa läkarens rekommendationer och efter kirurgiskt ingrepp genomgå en långvarig läkemedelsbehandling.

Polyposis rhinosinusitis och armén

Om en värnpliktig diagnostiseras med polyper i näsa och bihålor kan han tilldelas följande behörighetskategorier:

• Lämplig för militärtjänst;
• Begränsad.

Begränsningar i tjänstgöringen är möjliga om kronisk polyposis och sinusit officiellt bekräftas, inklusive genom datortomografi. Dessutom måste patienten vid tidpunkten för inskrivningen vara registrerad på apoteket i minst sex månader.

Om den värnpliktige genomgick en kirurgisk operation för att ta bort utväxterna, och samtidigt inte bildades återfall, och det inte finns någon hälsorisk, tilldelas kategorin "lämplig för militärtjänst".

Om det finns dokumentation för regelbunden återkommande neoplasmer, andningsproblem, om det finns komplikationer av rhinosinusit, kan vi prata om begränsningar av kondition, mindre ofta - om olämplig för tjänstgöring.

I de flesta fall blir kronisk polypos rhinosinusit i det akuta skedet en indikation för uppskjutning av mobilisering och obligatorisk tjänstgöring.