Kronisk polypos rhinosinusit.

En inflammatorisk process med bildandet av polyper i näsan och bihålorna med återkommande tillväxt indikerar utvecklingen av kronisk rhinosinusit med näspolyper (CRSwNP). Polyper dyker upp om och om igen, trots konservativ terapi och kirurgisk behandling. Den patologiska processen sprider sig till den mikrocirkulära bädden, sekretoriska körtelstrukturer. Polyposväxter bildas huvudsakligen från ödematösa vävnader infiltrerade med neutrofiler och eosinofiler. Andra lymfadenoida strukturer deltar också i reaktionen. Behandlingsåtgärder är komplexa och syftar till att förbättra patienternas livskvalitet och förebygga återfall.

Epidemiologi

Prevalensen av kronisk polypos rhinosinusit med nuvarande kliniska manifestationer är 1-5%.CRSwNP är en medelålders sjukdom med en medelålder för debut på 42 år och en typisk diagnosålder på 40-60 år. [1]Enligt statistik finns denna patologi hos 2-4% av den europeiska befolkningen, men förekomsten av subkliniskt sjukdomsförlopp är mycket högre och uppskattas till cirka 30% av den allmänna befolkningen.

En studie från 2015 av Stevens och kollegor av patienter med CRSwNP som genomgick sinusoperation på ett tertiärvårdscenter fann att kvinnor med CRSwNP har en allvarligare sjukdom än män. [2]Det finns relativt lite statistik om incidens i barndomen. Barn under tio år är kända för att ha kronisk polypos rhinosinusit mycket mindre frekvent än ungdomar och vuxna patienter. Enligt viss information förekommer näspolyper hos högst 0,1% av den pediatriska befolkningen.

Medlemmar av det kvinnliga könet är något mer sällan. Oftare finns patologin hos medelålders män.

Det vanligaste symtomet på sjukdomen som patienter går till läkare med är nästäppa.

Orsaker kronisk polypos rhinosinusit.

Kronisk polypos rhinosinusit avser multifaktoriella sjukdomar som inte har en enhetlig teori om ursprung. Det finns dock lokal och systemisk patologi, när den patologiska processen endast påverkar bihålornas slemhinnor, eller kombineras med sjukdomar som cystisk fibros, bronkialastma, Kartageners syndrom, intolerans mot icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och så vidare . Andelen ärftlig predisposition för utveckling av polypos rhinosinusit kan inte uteslutas.

Atopins roll i CRSwNP har varit i fokus för många studier. Även om andelen patienter med allergisk rinit och näspolyper liknar den i den allmänna befolkningen (0,5-4,5%) 1, är 51-86% av patienterna med CRSwNP sensibiliserade för minst en aeroallergen. [3]Ingen studie har hittills fastställt ett samband mellan sensibilisering för en specifik aeroallergen och utvecklingen av CRSwNP, men bihålesjukdom kan förvärras under allergensäsongen. [4]

Sambandet mellan astma och CRSwNP har definierats mer i detalj. De allra flesta astmatiker (~88 %) har åtminstone några röntgenologiska bevis på sinusinflammation. Mer specifikt uppskattas CRSwNP förekomma hos 7 % av alla astmatiker, medan astma rapporteras hos 26-48 % av patienterna med CRSwNP. [5]

Histologiskt består näshålapolyper av ett sjukt, ofta metaplasiskt epitel, som är beläget på ett förtjockat basalmembran, samt en svullnad stroma, som har en del av körtlar och kärl, och saknar nervändar. Typisk polyposstroma representeras av fibroblaster som bildar en stödjande bas, falska cystor och cellelement, främst eosinofiler, lokaliserade nära körtlar och kärl, såväl som under den täckande epitelvävnaden.

Förmodligen, i början av tillväxtbildningen på grund av återkommande infektionsprocesser, finns det en permanent svullnad av slemhinnevävnaden, provocerad av störningen av intracellulär vätsketransport. Med tiden spricker det basala epitelmembranet, framfall och granuleringar bildas.

Riskfaktorer

Faktorer som påverkar bildandet av inflammatorisk process i slemhinnevävnader och förekomsten av kronisk polypos rhinosinusit:

• Interna faktorer:
  • Ärftlig anlag;
  • manligt kön och medelålder;
  • förekomst av bronkial astma;
  • intolerans mot icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel;
  • arakidonsyrametabolismfel;
  • immunbristtillstånd;
  • hypovitaminos D;
  • metabola störningar, fetma;
  • obstruktivt sömnapnésyndrom;
  • gastroesofageal reflux;
  • anatomiska anomalier i näshålan.
• Externa faktorer:
  • Infektiösa patologier;
  • bakteriell bärare (t.ex. stafylokocker);
  • virala, coronavirusinfektioner, inklusive de av övergående natur;
  • svampsjukdomar;
  • allergener (läkemedel, växt, industri, etc.);
  • yrkesmässiga faktorer (dammiga rum, exponering för kemikalier, metaller, mögel eller rost, regelbunden kontakt med djur eller gifter etc.).

Patogenes

För närvarande är följande antaganden kända angående patogenesen av kronisk polypos rhinosinusit:

• Eosinofil inflammatorisk process. Eosinofila celler spelar en viktig roll i utvecklingen av det inflammatoriska svaret vid polypos rhinosinusit. Det är känt att i polyposvävnader finns en ökning av närvaron av interleukin-5, eosinofilt katjoniskt protein, eotaxin och albumin. Alla dessa komponenter aktiverar migrationen av eonsinofiler, förlänger apoptos, vilket resulterar i utvecklingen av en eosinofil inflammatorisk reaktion. Exakt vad som blir utlösningsmekanismen för denna process är okänt.
• IgE-beroende allergisk reaktion (teorin är teoretisk och har ännu inte bekräftats). Patienter med kronisk polypos rhinosinusit är benägna att få pollenallergi och allergisk rinit.
• Interleukin (IL)-17A, ett cytokin som huvudsakligen produceras av Th17-celler, spelar en avgörande roll i utvecklingen av allergiska reaktioner, inflammation och autoimmunitet. [6], [7], [8], [9]
• Störning av arakidonsyrametabolism. Salicylater, som hämmar cyklooxygenas, aktiverar den alternativa metaboliska kanalen av arakidonsyra, som omvandlas till leukotriener under påverkan av 5-lipooxygenas. Arakidonsyranedbrytningsprodukter spelar rollen som starka proinflammatoriska mediatorer: de har förmågan att utlösa migrationen av eosinofiler in i slemhinnan i luftvägarna, där utvecklingen av inflammatorisk reaktion tvingas fram.
• Bakteriellt engagemang. Rollen av bakteriella patogener i utvecklingen av kronisk polypos rhinosinusit är för närvarande under aktiv studie. Det är känt att varannan patient har närvaron av specifikt IgE till exotoxin från Staphylococcus aureus. Det är troligt att smittämnen deltar i den patogenetiska mekanismen, men inte som vanliga allergener, utan som potenta antigener som stödjer det eosinofila inflammatoriska svaret. Staphylococcus aureus enterotoxin antas orsaka bildning och ytterligare tillväxt av polyper, och till och med utveckling av bronkial astma. Inblandning av bakterier indikeras också av detektering av specifika "neutrofila" utväxter och polypos purulent rhinosinusit.
• Svampinvasion. Myceliumpartiklar är allestädes närvarande i andningssystemet, så de finns både hos friska människor och hos patienter med anlag för uppkomsten av polypos rhinosinusit. I den andra gruppen av individer aktiveras eosinofiler, under påverkan av T-lymfocyter migrerar till den slemhinna sekretionen som finns i bihålorna. Eosinofiler attackerar svamppartiklar, frigör giftiga proteiner, vilket leder till bildandet av tjockt mucin i bihålornas lumen, skadar slemhinnevävnaden, provocerar en inflammatorisk reaktion och därefter - polypostillväxt. Förmodligen kan myceliumpartiklar utlösa och upprätthålla inflammation och polypertillväxt i bihålorna hos personer med anlag för sjukdomen. Denna teori har dock ännu inte bekräftats tillräckligt.
• AKUTA LUFTVÄGSINFEKTIONER. Det finns kliniska bevis för att virus ofta gynnar återuppkomsten och intensiv tillväxt av polyper, även vid förmodat stabil remission.
• Ärftlig anlag. Som en bekräftelse på denna teori är en tydlig koppling mellan förekomsten av polyper och sådana genetiska patologier som Kartageners syndrom och cystisk fibros. Forskare har ännu inte kunnat identifiera en specifik gen som är ansvarig för bildandet av problemet, sådana verk är få.
• Patologier i själva bihålorna (närvaro av en ytterligare sinushålighet, cystiska neoplasmer, etc.).

Som en orsak till lokal polypos rhinosinusit anses olika anatomiska defekter (avvikande nässkiljevägg, oregelbunden struktur i nässlemhinnan eller krokformad process) kunna orsaka en störning av luftledning. När du ändrar riktningen för huvudluftflödet, finns det en regelbunden irritation av motsvarande zoner av slemvävnader. Bakterier, virus och antigener i luften bidrar till omvandlingen av skadade områden, processer av cellulär infiltration utlöses, hypertrofi och blockering av ostiomeatal bildning uppstår.

Eftersom kronisk polypos sinuit är en polyetiologisk sjukdom utesluts inte den patologiska påverkan av alla typer av biologiska abnormiteter, medfödda eller förvärvade, som finns i kroppen som helhet eller i enskilda organ, celler eller subcellulära strukturer. Således kan ett visst bidrag göra en kränkning av det autonoma nervsystemet - i synnerhet överdriven aktivitet av den parasympatiska avdelningen. Predisposition för utvecklingen av sjukdomen kanske inte manifesterar sig förrän vid exponeringen för någon provocerande faktor: infektion, allergener, mekanisk skada, kemisk skada, etc.

Som en oberoende patogenesväg betraktas kronisk purulent-inflammatorisk reaktion i appendikulära bihålorna. Här blir kronisk polypos rhinosinusit en sekundär patologi och utvecklas huvudsakligen i sinus, där purulent inflammation är närvarande. När det gäller den diffusa processen åtföljs den av en gradvis spridning till slemhinnevävnaderna i alla oavsiktliga bihålor. Denna typ av sjukdom hänvisar till systemiska former, den är förknippad med kränkningar från immunförsvaret och misslyckande av kroppens allmänna reaktivitet.

Symtom kronisk polypos rhinosinusit.

Kronisk polypos rhinosinusit manifesteras av två eller flera symtom, det främsta är nästäppa och svårigheter att andas i näsan. Ytterligare symtom inkluderar flytningar från näsan, ansiktssmärta (tryckkänsla i projiceringen av de drabbade bihålorna), försämrad luktuppfattning med en varaktighet på mer än 12 veckor. Som kan ses är ovanstående symptomatologi ospecifik och kan förekomma vid kronisk bihåleinflammation utan nasal polypos. Därför är det viktigt att göra en diagnos med CT-skanning av bihålorna och/eller nasal endoskopi.

Patienter som utvecklar polypos rhinosinusit på grund av aerodynamiska avvikelser röst klagomål av nasala andningsproblem. Under undersökningen är det möjligt att upptäcka en polyposväxt som blockerar en av näshalvorna, eller en avvikande septum i kombination med en oregelbunden struktur av skalen. Det kan inte finnas någon flytning.

De första tecknen på svamp kronisk polypos rhinosinusit inkluderar huvudvärk. Både unilateral och bilateral involvering av bihålorna är möjlig. Polyposformationer liknar ibland granuleringar, vilket också noteras med bakterieprocessen. Periostit finns ofta.

Hos patienter med nedsatt arakidonsyrametabolism är näspolyper olika i utseende och bildar en fast polypos slemmassa (vid purulent inflammation har polyper en tätare struktur). De appendikulära bihålorna är fyllda med trögflytande, släpande flytningar, svåra att separera från sinusväggarna.

Som regel uppträder de första symtomen när utväxterna växer och lämnar bihålorna. Patienten har en skarp nästäppa, som inte elimineras genom användning av vasokonstriktorer. I genomsnitt tros patienter med CRSwNP ha svårare sinonasala symtom än patienter med kronisk rhinosinusit utan näspolyper (CRSsNP). [10], [11]I en kohort av 126 patienter med CRS fann Banjeri och kollegor att nästäppa och hyposmi/anosmi var mer signifikant associerade med CRSwNP, medan ansiktssmärta/tryck var vanligare hos patienter med CRSsNP. [12]Ytterligare studier av patienter med CRS vid utvalda tertiärvårdscentra fann att patienter med CRSwNP var mer benägna att rapportera rinorré, allvarlig nästäppa och förlust av lukt-/smaksinne än patienter med CRSsNP. [13], [14]

Ytterligare patologiska egenskaper inkluderar:

• frekvent huvudvärk;
• försämring eller förlust av känslighet för lukter;
• slem och/eller pus flytningar;
• känsla av en främmande kropp i näshålan;
• andningsproblem, ibland sväljproblem;
• sömnstörningar, irritabilitet.

Patienter med CRSwNP har i genomsnitt mer omfattande paranasal sinusinblandning än patienter med CRSsNP, vilket bestäms av sämre CT- och sinusendoskopi. [15]Även efter paranasal sinuskirurgi kan patienter med CRSwNP fortsätta att ha sämre objektiva mått på sinussjukdom än patienter med CRSsNP som också har genomgått operation. [16]

Polypos rhinosinusit hos barn

Hos små barn (under 10 år) är kronisk polypos rhinosinusit mycket mindre vanlig än hos vuxna (högst 0,1 % av alla barn). Den patogenetiska mekanismen för pediatriska näspolyper är dåligt förstådd. Förmodligen bildas neoplasmer på grund av kroniska inflammatoriska processer, genetiska sjukdomar, som åtföljs av lesioner i slemhinnan i andningssystemet. Ofta talar vi om cystisk fibros, såväl som syndrom av primär ciliär dyskinesi.

Det finns en viss korrelation mellan polypos rhinosinusit och allergiska sjukdomar. Hos barn förekommer denna kombination i mer än 30% av fallen.

Den kliniska bilden vid kronisk polypos rhinosinusit hos barn är praktiskt taget densamma som hos vuxna. Men experter noterar att hos barn orsakar polyper en mer uppenbar försämring av livskvaliteten och påverkar negativt prognosen för andra associerade patologier.

Det dominerande pediatriska symtomet blir nästäppa, som ofta ökar.

I barndomen är antrochoanala polyper vanligast i 70-75% av fallen. Stora solitära massor diagnostiseras mer sällan.

Stages

För att objektivt bedöma graden av kronisk polypos rhinosinusit används Lund-Kennedys iscensättningsskalan:

• 0 - inga polyper synliga;
• 1 Polypos begränsad till den mellersta näsgången;
• 2 - polyper sträcker sig bortom den nedre gränsen av det mellersta nässkalet in i näshålan.

Graden av svullnad av slemhinnan bedöms också:

• 0 - ingen svullnad;
• 1 - litet, måttligt ödem;
• 2 - polyposvävnadsförändringar är närvarande.

Förekomst av onormal flytning:

• 0 - ingen urladdning;
• 1 - slemhinnor;
• 2 - flytningen är tjock (tät) och/eller purulent.

Formulär

I allmänhet delas kronisk rhinosinusit in i polypfri och polypos rhinosinusit. Hittills finns det ingen universellt accepterad klassificering av kronisk polypos rhinosinusit direkt. Men experter särskiljer olika typer av sjukdomen, beroende på de kliniska och histologiska egenskaperna, såväl som på orsakerna till patologi.

Beroende på den histologiska strukturen hos polyper, särskilj:

• Allergisk polypos rhinosinusit (aka -ödemös, eosinofil);
• Polypos cystisk sinuit, fibrotisk inflammatorisk, neutrofil;
• glandulär rhinosinusit;
• bihåleinflammation med stromal atypi.

Enligt särdragen hos etiopatogenes klassificeras sjukdomen enligt följande:

• Polypos till följd av aerodynamiska störningar i paranasala bihålor och näshåla;
• polypos purulent rhinosinusit utvecklats mot bakgrund av kronisk purulent inflammatorisk process i näsan och bihålorna;
• svamppolypos;
• rhinosinusit på grund av arakidonsyrametabolismstörningar;
• polypos på grund av cystisk fibros, Kartageners syndrom.

De flesta experter anser att kronisk polypos rhinosinusit inte är en enda nosologisk enhet, utan är ett syndrom som inkluderar ett antal patologiska tillstånd, allt från en lokal lesion i någon av bihålorna och till diffus patologi, som hittas mot bakgrund av bronkial astma, intolerans mot icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, genetiskt betingade sjukdomar.

Ytterligare markerat:

• diffus bilateral form av kronisk polypos rhinosinusit (kännetecknad av progressionen av polyptillväxt i näshålan och i alla bihålor);
• ensidig, ensam form av sjukdomen (särskilt etmokoanal, antrochoanal, sphenochoanal rhinosinusit).

Komplikationer och konsekvenser

De vanligaste komplikationerna är frekventa näsblod, kronisk rinnande näsa, försämring eller förlust av luktsinnet. Dessutom finns det ofta en sekundär infektion, vilket ökar risken för pyogen mikroflora, vilket bidrar till utvecklingen av purulent inflammatorisk process i näshålan. I komplicerade fall är utvecklingen av septiska tillstånd inte utesluten.

Polyper själva utgör inte ett hot mot patientens liv, men de försämrar dess kvalitet avsevärt. Utväxterna i näshålan och bihålorna blir en idealisk plats för olika mikroorganismer att slå sig ner och ackumuleras, vilket leder till frekventa bakterieinfektioner, näsblod, tonsillit, rinit, bihåleinflammation, trakeit och laryngit, samt andra sjukdomar som också kan ha ett komplicerat förlopp. .

Näspolyper är farliga på grund av den ständiga närvaron av kronisk inflammation. Utväxter förhindrar den normala funktionen av andning och utsöndring av slemsekret. Som ett resultat, problem som:

• Obstruktiv sömnapné (avbrott, andning under sömnen);
• återfall av bronkial astma;
• frekventa infektioner i näshålan och bihålorna.

För att undvika negativa konsekvenser är det nödvändigt att i tid konsultera läkare, genomgå alla nödvändiga stadier av diagnos och behandling.

Diagnostik kronisk polypos rhinosinusit.

Diagnostiska åtgärder börjar med insamling av klagomål och anamnes, samt objektiv undersökning. Den erhållna informationen används för att fastställa ytterligare diagnostiska taktiker.

Specialisten klargör:

• tidpunkt för debut av initiala symtom (svårigheter att andas genom näsan, onormal flytning, huvudvärk, luktstörningar);
• om det finns en historia av rhinosinusit;
• om några kirurgiska ingrepp har utförts på ÖNH-organen;
• om patienten har tagit någon behandling (ordinerad av annan läkare eller egenbehandling).

Det är obligatoriskt att ta reda på sannolikheten för genetisk predisposition för polypos, granska historien om sjukdomar. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt närvaron av genetiska sjukdomar, bronkial astma, endokrinologiska störningar, dåliga vanor.

Sedan utför läkaren främre och bakre rhinoskopi, endoskopi av näshålan. Uppmärksamhet ägnas åt strukturens anatomi, tillståndet hos slemvävnaderna och ostiomeatalkomplexet. Vid polypos rhinosinusit upptäcks polyper vanligtvis i näsgången eller utanför den, i näshålan och/eller nasofarynx. Svullnad av slemhinnan, närvaron av slemhinna eller purulent sekretion bestäms också. Det är viktigt att ta reda på utvecklingsstadiet för polypos.

Histologiska analyser är obligatoriska. En typisk polyposutväxt representeras av skadad, ofta metaplastisk epitelvävnad lokaliserad på ett komprimerat basalmembran, samt ödematös stroma med ett litet antal körtlar och ett knappt kärlnätverk, med ett minimalt antal nervändar. I stroma finns fibroblaster, på vilka det stödjande ramverket är baserat, liksom cellulära element och falska cystor. De huvudsakliga cellerna som finns närvarande är neutrofiler, eosinofiler, lokaliserade nära kärl och körtlar, eller omedelbart under epitelvävnaden. [17]

Instrumentell diagnos inkluderar först och främst radiologiska studier - i synnerhet datortomografi av bihålorna. CT låter dig ta reda på intensiteten av den inflammatoriska reaktionen, upptäcka anatomiska egenskaper. Om operationen är tänkt att utföras, måste specialisten ha omfattande information om interventionsområdet för att förhindra utvecklingen av postoperativa komplikationer. Med hjälp av röntgenstrålar undersöker läkaren i detalj de maxillära, frontala, kilformade bihålorna, främre och bakre sektionerna av gitterlabyrinten. Tillståndet utvärderas i poäng på följande skala:

• 0 - sinus pneumatisering är närvarande;
• 1 - pneumatisering är delvis reducerad;
• 2 - pneumatisering reduceras totalt.

Dessutom bedöms tillståndet för ostiomeatalkomplexet på båda sidor i punkter:

• 0 - inga patologiska förändringar;
• 2 - ostiomeatalt komplex är inte definierat.

Den maximala möjliga totalpoängen hos patienter med total diffus polypos rhinosinusit är 24 poäng.

Differentiell diagnos

När näspolyper detekteras hos barn och äldre patienter, bör särskild uppmärksamhet ägnas åt att utesluta följande tillstånd:

• i barndomen - cystisk fibros vid bilateral patologisk process, encephalocele - vid ensidig process;
• hos äldre patienter - andra benigna och maligna neoplasmer, vilket är särskilt viktigt vid ensidiga lesioner eller atypisk lokalisering.

Polypos rhinosinusit och bronkial astma i kombination representerar en av de mest komplexa sjukdomsfenotyperna, har svårt att ge rekommendationer för diagnostisk och terapeutisk behandling av patienter.

Hos alla patienter som söker medicinsk hjälp samlas en detaljerad historia av liv och sjukdom in, samt en obligatorisk allergisk anamnes.

I alla fall utförs differentialdiagnos med neoplasmer av följande typer:

• Ett inverterat papillom är en epiteltumör med möjlighet till malign degeneration.
• Skivepitelcancer är den vanligaste maligna neoplasmen i bihålorna.
• Melanom är en malign tumör som består av melanocyter i näshålan eller paranasala bihålor.
• Esthesioneuroblastom är en sällsynt typ av neoplasm som utvecklas från luktneuroepitel.
• Hemangiopericytom är en vaskulär neoplasm som utvecklas vid basen av skallen.
• Nasalt gliom är en sällsynt godartad tumör i gliavävnad. I 40% av fallen är det ett intranasalt gliom.
• Juvenil nasofaryngeal angiofibrom är en sällsynt benign vaskulär tumör som liknar en polyp.

Med ensidig patologisk process är det nödvändigt att utesluta alla möjliga godartade och maligna neoplasmer. Varje tumör kan efterlikna eller samexistera med kronisk polypos rhinosinusit. Alla polyposvävnader som avlägsnas under kirurgiskt ingrepp bör genomgå histomorfologisk undersökning för att utesluta risken för malignitet och metaplasi, med ytterligare rationell terapi.

Behandling kronisk polypos rhinosinusit.

Behandlingsåtgärder inkluderar mild kirurgi, långvariga kurer med inhalerade glukokortikosteroider och korta kurer med systemiska kortikosteroider. Antifungal terapi och antibiotika är indicerade för vissa patienter.

Medicinska behandlingsalternativ för patienter med CRSwNP är fortfarande begränsade. Enligt de senaste amerikanska riktlinjerna rekommenderas både topikala kortikosteroider och nässköljning med saltlösning som initial medicinsk behandling för sjuka patienter. [18]Intranasala kortikosteroider kan minska storleken på näspolyper, minska sinonasala symtom och förbättra patienternas livskvalitet. [19], [20]Orala kortikosteroider kan också minska polypstorleken och förbättra symtomen, men bör alltid förskrivas med försiktighet med tanke på deras samband med allvarliga systemiska biverkningar. [21]Antibiotika kan vara användbara vid behandling av infektiösa exacerbationer av CRSwNP, men kliniskt signifikant effekt (d.v.s. polyperminskning) saknas i stora randomiserade studier.

Läkemedelsterapi innebär användning av följande grupper av läkemedel och typer av behandling:

• Topikala glukokortikosteroider (nasala) hjälper till att minska storleken på polyper, förhindra utvecklingen av tidiga återfall efter kirurgiskt avlägsnande av utväxter. Biverkningar är i de flesta fall begränsade till en känsla av torrhet i näsan och näsblod. Det finns ingen effekt på linsens tillstånd och det intraokulära trycket. Oftast används sådana läkemedel som Mometason, Flutikason, Ciclesonide, mindre ofta - Budesonid, Beklometason, Betametason, Dexametason, Triamcinolon. Standarddosen är 200-800 mcg.
• Implantation av kortikosteroidimplantat i gitterlabyrinten är indicerat hos patienter med återkommande kronisk polypos rhinosinusit efter sinuskirurgi. Denna procedur förbättrar näsgångarnas öppenhet och förlänger remissionsperioden. Oftast är det ett självabsorberande implantat som frisätter Mometasonfuroat i en dos på 370 mcg. Implantatets verkningslängd är 1 månad.
• Korttidskurer med kortikosteroidläkemedel (från 1 till tre veckor) involverar oral administrering av metylprednisolon i mängden 1 mg per kg kroppsvikt med en gradvis minskning under 2-3 veckor. Detta tillvägagångssätt låter dig minska arten av kliniska manifestationer, förbättra tillståndet hos bihålorna. Behandlingen kombineras ofta med antibiotikabehandling eller inhalerade kortikosteroider. Exempel på behandling: Prednisolon oralt med 0,5-1 mg/kg per dag, i 10-15 dagar. Dosen minskas gradvis, med början på den åttonde dagen, med 5 mg dagligen tills läkemedlet dras tillbaka helt. Vid kronisk polypos rhinosinusit är det optimalt att genomföra 1-2 kurser av sådan behandling årligen.
• Sköljningar av näshålan med fysiologisk natriumkloridlösning eller Ringers lösning, ofta med tillsats av natriumhyaluronat, xylitol och xyloglukan visar också en positiv terapeutisk effekt.
• Korta eller långa kurser av systemiska antibiotika (biverkningar: tarmdysfunktion, anorexi) ordineras om indikerat.Det noteras att makrolider i låga doser har en immunmodulerande effekt, ger en stabil postoperativ remission. Vid förskrivning av en förlängd kur bör eventuell kardiotoxicitet av makrolider beaktas.
• Aktuella antibakteriella medel används för att skölja näshålan. Till exempel har mupirocinlösning liknande effekt som oral amoxicillin/klavulanat, som framgångsrikt har använts mot Staphylococcus aureus.
• Antihistaminläkemedel är lämpliga för behandling av patienter som har samtidiga allergier.

Sjukgymnastik är kontraindicerat vid cystisk och polypos rhinosinusit.

Biologisk terapi för polypos rhinosinusit

Om förloppet av kronisk polypos rhinosinusit inte kan kontrolleras, läggs biologisk terapi med monoklonala antikroppar till huvudbehandlingen. Hos patienter med bilateral patologisk process som redan har genomgått sinuskirurgi, ordineras behandling av polypos rhinosinusit med monoklonala antikroppar om tre kriterier är uppfyllda och om fyra kriterier är uppfyllda hos patienter utan operation eller om operation inte är möjlig:

Kriterier för bioterapi	Kriterieindikatorer
Kliniska manifestationer av den T2-inflammatoriska processen. Behovet av systemisk kortikosteroidbehandling eller närvaron av kontraindikationer för det. En tydlig negativ påverkan på livskvaliteten. Markant försämring av luktfunktionen. Kombination med bronkial astma.	Vävnadseosinofiler större än 10 i synfältet (x400), eller blodeosinofiler större än 250 kL/μL, eller totalt IgE större än 100 IE/ml. Mer än två kurser per år, eller långvarig lågdosbehandling. På en SNOT-22-skala på 40 poäng eller mer. Anosmia. Bronkialastma med behov av regelbunden kortikosteroidinhalationsbehandling.

Resultaten av bioterapi bör utvärderas efter 4 månader och ett år efter påbörjad behandling. Om det inte finns något positivt svar enligt ovanstående kriterier (minst ett av dem), avbryts denna behandling.

Kriterier för att utvärdera resultaten:

• krympande polyper i storlek;
• minska behovet av systemisk användning av kortikosteroidläkemedel;
• förbättrad luktfunktion;
• Förbättrad livskvalitet i allmänhet;
• Minska effekten av bakgrundspatologier.

En utmärkt indikator på bioterapi sägs om det finns ett positivt svar på alla ovanstående kriterier, en måttlig indikator sägs om det finns ett positivt svar på tre eller fyra kriterier. Ett svar på 1-2 kriterier bedöms som svagt.

Hittills har olika monoklonala antikroppar använts som terapeutiska medel, särskilt Dupilumab, [22]Omalizumab, Mepolizumab, [23]Benralizumab, Reslizumab. Dupilumab-baserad subkutan lösning - Dupixent för polypos rhinosinusit är ofta det valda läkemedlet. [24]Den initiala rekommenderade dosen för en vuxen är 300 mg varannan vecka. Om en injektion missas, ska injektionen ges så snart som möjligt och sedan fortsätta enligt den tidigare ordinerade regimen.

Dupilumab	300 mg subkutant en gång varannan vecka. Efter 12 månader kan administreringsfrekvensen ändras till en gång var fjärde vecka.
Omalizumab	Börjar med 75 till 600 mg subkutant en gång varannan till var fjärde vecka.
Mepolizumab	100 mg subkutant en gång i månaden.

Örtbehandling

Officiell medicin välkomnar inte användningen av folkbehandling vid kronisk polypos rhinosinusit, som är förknippad med en hög risk för förvärring av sjukdomen och ökad intensitet av polyptillväxt. Folkläkemedel får användas endast efter samråd med den behandlande läkaren och mot bakgrund av den huvudsakliga behandlingen som föreskrivs av läkare.

Möjliga fytoterapirecept:

• Pumpafrön (5 msk.) mal med 200 ml havtornsolja, blanda väl. Ta 1 tsk. dagligen 15 minuter före första måltiden. Mottagningsfrekvens: 10 dagar att ta, 5 dagars paus, tills en stadig förbättring av tillståndet. Läkemedlet ska förvaras i kylskåp.
• Blanda lika delar av kamomill och svalört. Häll 1 msk. av den resulterande blandningen 200 ml kokande vatten, insistera under lock i flera timmar. Ta ett botemedel för 1 msk. l. 30 minuter före varje måltid. Behandlingens varaktighet - 4 veckor, sedan kan mottagningen upprepas efter en 10-dagars paus.
• Lägg i en gryta 1 msk. av enbär, häll 200 ml kokande vatten och håll på låg värme i 10 minuter. Sedan kyls medlet, filtreras och dricker 50 ml tre gånger om dagen en timme efter måltid.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk intervention består av funktionell endoskopisk kirurgi för att avlägsna polyper, korrigera anatomiska defekter (avvikt septum, hypertrofi av nässkalen, etc.), inspektion och korrigering av storleken på sinushålan, öppning och avlägsnande av cellerna i gitterlabyrinten, som påverkas av patologiska utväxter.

Polyper avlägsnas i enlighet med principerna för minimalt invasiv kirurgi, med minimal skada på slemvävnad. Nässkiljeväggen opereras med bibehållande av sin stödjande funktion. Om ytterligare en maxillär sinusanslutning upptäcks, ansluts den till huvudet.

Om vi ​​talar om polypos purulent rhinosinusit, innebär interventionen att återställa kommunikationen med näshålan, skapa förutsättningar för normalt luftutbyte i bihålorna, avlägsnande av utväxter och pus. I detta fall avlägsnas inte bihålornas slemhinna, oavsett förekomsten av ödem. Innan du fortsätter till operationen tar läkaren reda på de mikrobiologiska egenskaperna hos den inflammatoriska processen, bestämmer typen av patogen och dess känslighet för antibakteriella läkemedel.

Ett liknande tillvägagångssätt används för svamppolypos bihåleinflammation. I detta fall är det ibland nödvändigt att utföra en mikrogaymorotomi genom den främre väggen eller genom den nedre näskanalen. Huvudvillkoret för att eliminera svampprocessen i bihålorna är återställandet av luftning.

Hos patienter med cystisk fibros avlägsnas Kartageners syndrom polyper regelbundet, eftersom det i alla fall finns en återväxt av formationer.

Förebyggande

Det finns inget specifikt förebyggande av utvecklingen av kronisk polypos rhinosinusit. Det rekommenderas att undvika påverkan av riskfaktorer, systematiskt besöka läkare för förebyggande undersökningar, behandla eventuella otolaryngologiska sjukdomar i tid.

Patienter med redan existerande polypos bör göra allt för att förhindra återkommande polyptillväxt. Läkarbesök planeras enligt ett individuellt schema och inkluderar regelbunden undersökning av näshålan, avlägsnande av sekret och ansamlingar, lokal behandling med antiseptika. Under lång tid föreskrivs lokal terapi med kortikosteroider. Om patienten genomgick kirurgiskt ingrepp, bör i framtiden besöka läkaren var tredje månad. Med tidigare purulenta eller svampskador i bihålorna besöks läkaren minst en gång var sjätte månad.

Om kronisk polypos rhinosinusit kombineras med bronkial astma eller intolerans mot icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, ordineras intranasal administrering av kortikosteroider under lång tid (flera år eller för livet). Om tillväxten av polyper inte kan stoppas med medicinering, utförs upprepad intervention, vilket förhindrar intensiv tillväxt av formationer och blockerar nasal andning.

Under gynnsamma omständigheter kan kortikosteroidbehandling tillfälligt avbrytas under sommarperioden, med återupptagande i början av hösten, vilket är förknippat med en hög risk för återväxt av polyper.

Prognos

Huvudmålet med behandlingen är att förlänga sjukdomens asymtomatiska period och förbättra patientens livskvalitet. De flesta patienter måste genomgå upprepade och flera endoskopiska operationer, daglig intranasal administrering av lokala kortikosteroider (ofta hela livet, med jämna mellanrum).

Patienterna övervakas systematiskt av en otolaryngolog (var 2-3 månad). Behandlingsprognosen beror inte bara på det kirurgiska ingreppet som utförs, den behandlande läkarens kvalifikationer, utan också på patientens överensstämmelse med medicinska rekommendationer.

Det är viktigt att inse att avlägsnandet av näspolyper inte eliminerar grundorsaken till deras utseende, så efter en viss tid kan utväxterna dyka upp igen. För att minska sannolikheten för återfall är det nödvändigt att följa läkarens rekommendationer och efter kirurgiskt ingrepp att genomgå en långvarig kurs av läkemedelsbehandling.

Polypos rhinosinusit och armén

Om en värnpliktig diagnostiseras med polyper i näsan och bihålorna, kan han tilldelas sådana kategorier av behörighet:

• lämplig för militärtjänst;
• begränsad.

Begränsningar av service är möjliga om kronisk polypos bihåleinflammation bekräftas officiellt, inklusive en datortomografi. Dessutom ska patienten vid mönstringen finnas med i dispensregistret i minst sex månader.

Om den värnpliktige genomgick en kirurgisk operation för att avlägsna utväxterna, och samtidigt inte uppkomsten av återfall inträffade, och det inte föreligger någon fara för hälsan, tilldelas kategorin "tjänlig för militärtjänst".

Om det finns dokumentära bevis för regelbundna återfall av neoplasmer, andningsproblem, om det finns komplikationer av rhinosinusit, kan vi prata om begränsningar av kondition, mindre ofta - om olämplig för tjänst.

I de flesta fall blir kronisk polypos rhinosinusit i den akuta fasen en indikation på uppskov från mobilisering och tvångstjänstgöring.