Kronisk hepatit - Klassificering

År 1968 publicerade De Groot et al. en klassificering av kronisk hepatit i tidskriften Lancet, vilken godkändes av European Association for the Study of the Liver. Klassificeringen baseras på identifiering av morfologiska varianter av kronisk hepatit. Författarna föreslog att följande morfologiska varianter av kronisk hepatit skulle identifieras.

1. Kronisk ihållande hepatit kännetecknas av uttalad infiltration av portalfälten av lymfoida celler (portalhepatit). Dessa infiltrat penetrerar inte leverlobuli och orsakar inte skador på gränsplattans integritet (skiktet av hepatocyter som separerar portalfältet från leverlobuli). Dystrofiska förändringar kan observeras i hepatocyter. Proliferation av Kupffer-celler och utveckling av portalfibros är möjlig.
2. Kronisk aggressiv hepatit (senare ersattes termen aggressiv av aktiv hepatit av deontologiska skäl).

I denna variant av kronisk hepatit fångar det inflammatoriska infiltratet portalkanalerna och förstör sedan gränsplattan, invaderar leverlobulen, en inflammatorisk reaktion från måttlig till svår noteras. Beroende på detta urskiljs sedan kronisk hepatit med måttlig och svår aktivitet.

Kronisk hepatit med måttlig aktivitet kännetecknas av stegvis småfokal nekros av hepatocyter i parenkymet intill portalfälten. Som regel penetrerar inflammatoriska infiltrat och stegvis nekros inte längre än till mitten av lobulerna.

Vid kronisk hepatit med uttalad aktivitet utvecklas multilobulär, överbryggande portocentral (som förbinder portalfält med hepatocytens centrala zon) och portoportal (som förbinder intilliggande portalfält) nekros. Alla förutsättningar skapas för störningar i leverlobulernas arkitektur och den efterföljande utvecklingen av levercirros.

Därefter identifierade många författare den så kallade nekrotiserande formen av kronisk hepatit.

År 1971 påvisade Popper och Schaarner förekomsten av en lobulär form av kronisk hepatit. Den kännetecknas av små nekroser i aciniernas andra eller tredje zon och intralobulär lymfocytinfiltration, vilket uttrycks signifikant mer än infiltrationen i portalkanalerna (en uttalad övervikt av intralobulära lesioner jämfört med portala och periportala).

År 1974 antogs en internationell klassificering av kroniska leversjukdomar i Acapulco (Mexiko). Denna klassificering behöll samma morfologiska princip att dela in kronisk hepatit i ihållande och aktiv. Det hävdades dock att etiologin för kronisk hepatit är en historia av akut viral hepatit B eller A, medan andra etiologiska faktorer ansågs vara obevisade.

År 1994 antog världskongressen för gastroenterologer i Los Angeles rekommendationerna från den internationella arbetsgruppen för ny nomenklatur och terminologi för kronisk hepatit och levercirros. Det rekommenderas att inkludera den etiologiska komponenten i diagnosen av kronisk hepatit och levercirros i alla möjliga fall.

Nomenklatur och definition av kronisk hepatit
(Världskongressen för gastroenterologi, Los Angeles, 1994)

1. Kronisk hepatit B är en inflammatorisk leversjukdom orsakad av hepatit B-viruset (HBV) som varar i 6 månader eller mer och kan leda till cirros eller vara associerad med cirros.

Uttrycket som ska associeras med cirros betyder troligtvis följande möjligheter:

• kronisk hepatit B förenas med befintlig cirros av annan etiologi;
• Kronisk hepatit B uppträder parallellt med cirros av samma art och bestämmer processens aktivitetsgrad.

2. Kronisk hepatit D är en inflammatorisk leversjukdom orsakad av hepatit D-virus (HDV) i kombination med HBV-infektion, som varar i 6 månader eller mer och som kan leda till cirros eller vara associerad med cirros.
3. Kronisk hepatit C är en inflammatorisk leversjukdom orsakad av hepatit C-viruset som varar i 6 månader eller mer och kan leda till cirros eller vara associerad med cirros.
4. Kronisk viral hepatit, som inte specificeras på annat sätt, är en inflammatorisk sjukdom i levern som varar i 6 månader eller mer och orsakas av ett oidentifierat eller okänt virus.
5. Autoimmun hepatit är en icke-läkande, övervägande periportal hepatit (vanligtvis med hypergammaglobulinemi och vävnadsautoantikroppar) som i de flesta fall svarar på immunsuppressiv behandling.
6. Kronisk hepatit som inte klassificeras som viral eller autoimmun är en inflammatorisk leversjukdom som varar i 6 månader eller mer och som har drag av viral och/eller autoimmun hepatit, men den virala eller autoimmuna etiologiska faktorn kan inte tydligt fastställas.
7. Kronisk läkemedelsinducerad hepatit är en inflammatorisk leversjukdom som varar i 6 månader eller mer och orsakas av en biverkning av ett läkemedel. Biverkningen av ett läkemedel kan bero på:

• direkt toxisk effekt av läkemedlet eller dess metaboliter;
• idiosynkratisk reaktion på ett läkemedel eller dess metabolit.

8. Leversjukdom orsakad av alfa2-antitrypsinbrist är en kronisk leversjukdom som är associerad med eller orsakad av en autosomal recessiv sjukdom i proteinmetabolismen, vanligtvis kännetecknad av onormalt låga nivåer av alfa-antitrypsin (serum-alfa-proteashämmare). Leversjukdomen kan leda till eller vara associerad med kronisk hepatit eller cirros.
9. Primär gallvägscirros.
10. Primär skleroserande kolangit.
11. Wilson-Konovalovs leversjukdom.

Termer som är föråldrade och som inte är lämpliga att använda är:

• kronisk ihållande hepatit;
• kronisk aktiv hepatit;
• kronisk icke-purulent destruktiv kolangit;
• perikolangit;
• portal levercirros;
• postnekrotisk levercirros;
• posthepatit med levercirros;
• Laennecs levercirros;
• näringsrik cirros.

Rekommendationen att inte använda termerna kronisk persistent hepatit, kronisk aktiv hepatit och kronisk lobulär hepatit förklaras av att dessa kategorier i huvudsak representerar ett system för att bedöma graden av aktivitet i den inflammatoriska processen i levern. Morfologiska varianter av kronisk hepatit korrelerar med dess aktivitetsgrad.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle, Manus och Schneuer föreslog 1995 en klassificering av kronisk hepatit, som enligt deras uppfattning möjliggör implementering av all tillgänglig klinisk, etiologisk och histologisk information. Klassificeringen är indelad i tre huvudavsnitt: etiologi, aktivitetsgrad och sjukdomsstadium.

Författarna identifierar följande etiologiska former av kronisk hepatit: kronisk hepatit B, kronisk hepatit C, kronisk hepatit D, autoimmun hepatit (typ 1, 2, 3), läkemedelsinducerad kronisk hepatit, kronisk hepatit av okänd etiologi (kryptogen hepatit).

Aktivitetsgraden av kronisk hepatit bestäms av svårighetsgraden, uttrycket och djupet av de nekrotiska och inflammatoriska processerna.

För att bestämma aktivitetsgraden vid kronisk hepatit föreslår författarna att man använder Knodells histologiska index (HAI-index).

Etiologi för kronisk hepatit

• Kronisk hepatit B
• Kronisk hepatit D
• Kronisk hepatit E
• Kronisk hepatit G
• Autoimmun hepatit
  • typ 1
  • typ 2
  • typ Z
• Läkemedelsinducerad hepatit
• Kryptogen hepatit

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komponenter i det histologiska aktivitetsindexet (Knodell, 1981)

Komponenter	Digitalt klassificeringsområde
1. Periportal nekros med eller utan överbryggande nekros	0-10
2. Intralobulär degeneration och fokal nekros	0-4
3. Portalnekros	0-4
4. Fibros	0-4

Notera:

1. Aktivitetsgraden återspeglas av de tre första komponenterna, den fjärde - processens stadium.
2. Det histologiska aktivitetsindexet erhålls genom att summera siffrorna för de tre första komponenterna.

Beroende på det histologiska indexet kan fyra aktivitetsgrader urskiljas: minimal, mild, måttlig, svår, och en korrelation kan göras med former av kronisk hepatit enligt den gamla terminologin.

För att bedöma aktivitetsgraden vid kronisk hepatit används även blodnivån av ALAT och kliniska data.

• Mild processförlopp - ALT-aktivitet mindre än 3 normer.
• Måttlig kurs - ALT-aktivitet från 3 till 10 normer.
• Svår kurs - mer än 10 normer.

Den kliniska kursen bedöms utifrån tre huvudmetoder:

• Med hjälp av ett frågeformulär med en lista över symtom (trötthet, illamående, buksmärtor, dålig aptit) anger patienten graden av dessa symtoms påverkan på honom: ingen påverkan (0) eller liten påverkan (1), måttlig (2), ganska betydande (3), extremt stor (4);
• användning av en 10 cm lång analog skala, graderad från ”frånvarande” till ”Jag har inte upplevt ett allvarligare tillstånd”, där patienten markerar den punkt som motsvarar svårighetsgraden av varje symptom;
• användningen av Karnofsky-skalan, som ber patienter att skatta sina symtom utifrån hur de hanterar vardagens utmaningar, det vill säga att sjukdomssymtomens inverkan på livskvaliteten bedöms.

Stadier av kronisk hepatit

Stadier av kronisk hepatit särskiljs baserat på graden av uttryck och prevalens av fibros och utveckling av cirros. Vid kronisk hepatit bildas fibrös vävnad inuti och runt portalvägarna, i kombination med en periportal nekrosprocess. Stegvis nekros kan spridas till angränsande portalvägar (portoportalsepta) eller penetrera in i leverlobulerna och nå de centrala levervenerna (portocentrala septa).

Levercirros kännetecknas av parenkymala regenerativa noduler omgivna av fibrösa septa, vilket leder till arkitektoniska störningar, försämrat blodflöde och portalhypertension.

Med hänsyn till ovanstående rekommendationer från World Congress of Gastroenterologists i Los Angeles (1994) och förslagen från Desmet et al. (1995) kan den moderna klassificeringen av kronisk hepatit presenteras enligt följande:

Serologiska markörer och varianter av kronisk hepatit

Kronisk hepatit B

• Replikationsfas (HBeAg-positiv kronisk hepatit) - serologiska markörer: HBeAg, HBcAbIgM, pre-S-antigener, DNA-polymeras, DNA-HBV
• Integrationsfas (HBeAg-negativ kronisk hepatit) - serologiska markörer: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• HBeAg-negativ kronisk hepatit med bevarad virusreplikation (mutant HBVe-variant) - serologiska markörer: DNA-
  polymeras, DNA-HBV, HBcAgM, pre-S-antigener, HBeAb

Kronisk hepatit D

• Serologiska markörer för replikationsfasen. HDV-RNA, antikroppar mot D-antigen IgM och IgG

Kronisk hepatit C

• Serologiska markörer för replikationsfasen: HCV-RNA, HCVcoreAblgM och IgG

Kronisk hepatit G

• Lastbil-PHK

Autoimmun hepatit (typ 1)

• Antikroppar mot nukleära antigener eller glatt muskulatur

Autoimmun hepatit (typ 2)

• Antikroppar mot lever-njurmikrosom typ I, riktade mot cytokrom P-450 11 D6

Autoimmun hepatit (typ 3)

• Antikroppar mot lösligt leverantigen

Läkemedelsinducerad hepatit

• I vissa fall antinukleära antikroppar och antikroppar mot lever-njurmikrosomer

Aktivitetsgraden av kronisk hepatit

• Kronisk hepatit med minimal aktivitet
• Mild kronisk hepatit
• Måttlig kronisk hepatit
• Svår kronisk hepatit

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Grad (stadium) av fibros

• Ingen fibros
• Svagt uttryckt
• Måttlig fibros
• Svår fibros
• Cirros

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]