Kronisk hepatit B: symtom

Kronisk hepatit B förekommer främst hos män.

Etnicitet (länder med höga bärargrader), sexuell kontakt med smittade personer, arbete som innebär kontakt med mänskligt blod, tidigare organ- och vävnadstransplantation eller immunsuppressiv behandling, homosexualitet och drogberoende tyder på ett möjligt samband med HBV. Sannolikheten att utveckla kronisk infektion hos ett barn som föds av en HBeAg-positiv mor är 80–90 %. Hos friska vuxna är risken för kronisk infektion efter akut hepatit mycket låg (cirka 5 %). Det är möjligt att någon av ovanstående riskfaktorer saknas i anamnesen.

Kronisk hepatit B kan vara en fortsättning på obehandlad akut hepatit B. Den akuta attacken är vanligtvis mild. En patient med en dramatisk sjukdomsdebut och utpräglad gulsot återhämtar sig vanligtvis helt. Hos patienter med fulminant hepatit som överlever är sjukdomsprogression sällsynt eller observeras inte alls.

Efter en akut attack "fluktuerar" serumtransaminasaktiviteten mot bakgrund av intermittent gulsot. Besvären kan vara praktiskt taget obefintliga, och patienter kan endast ha biokemiska tecken på en aktiv process eller klaga på svaghet och sjukdomskänsla; i detta fall ställs diagnosen efter en rutinundersökning.

Kronisk hepatit B kan diagnostiseras hos givare under bloddonation eller rutinmässig blodscreening baserat på detektion av HBsAg och måttliga förhöjningar av serumtransaminasaktivitet.

Kronisk hepatit är ofta en "tyst" sjukdom. Symtomen korrelerar inte med leverskadans svårighetsgrad.

Ungefär hälften av patienterna uppvisar gulsot, ascites eller portalhypertension, vilket indikerar en avancerad process. Encefalopati är ovanligt vid presentationen. Patienten kan vanligtvis inte indikera en tidigare akut hepatitattack. Vissa patienter uppvisar hepatocellulärt karcinom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kliniska tecken på exacerbation och reaktivering av viruset

Patienter med ett relativt stabilt förlopp av kronisk hepatit B kan utveckla kliniska tecken på exacerbation. Detta uttrycks i förvärrad svaghet och vanligtvis i en ökning av aktiviteten av serumtransaminaser.

Exacerbation kan vara associerad med serokonversion från HBeAg-positiv till HBeAg-negativ status. Leverbiopsi avslöjar akut lobulär hepatit, som så småningom avtar och serumtransaminasaktiviteten minskar. Serokonversion kan vara spontan och inträffar årligen hos 10–15 % av patienterna, eller är en konsekvens av antiviral behandling. HBV-DNA-testet kan förbli positivt även när anti-HBe uppträder. Hos vissa HBeAg-positiva patienter inträffar "uppblossningar" av virusreplikation och ökningar av serumtransaminasaktivitet utan att HBeAg försvinner.

Spontan reaktivering av viruset med övergång från HBeAg-negativt till HBeAg- och HBV-DNA-positivt tillstånd har också beskrivits. Den kliniska bilden varierar från minimala manifestationer till fulminant leversvikt.

Viral reaktivering är särskilt svår för HIV-infekterade patienter.

Reaktivering kan bestämmas serologiskt genom förekomsten av anti-HBc IgM i blodet.

Reaktivering kan vara resultatet av cancerkemoterapi, lågdos metotrexat för reumatoid artrit, organtransplantation eller administrering av kortikosteroider till HBeAg-positiva patienter.

Allvarliga sjukdomar är associerade med mutationer i virusets pre-core-region, när e-antigenet saknas i närvaro av HBV-DNA.

Superinfektion med HDV är möjlig. Detta leder till en betydande acceleration av utvecklingen av kronisk hepatit.

Superinfektion med HAV och HCV är också möjlig.

Som ett resultat ökar eventuella avvikelser i sjukdomsförloppet hos HBV-bärare risken för att utveckla hepatocellulärt karcinom.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kronisk hepatit B associerad med replikationsfasen (HBeAg-positiv replikativ kronisk hepatit B)

Kliniska och laboratoriedata för denna variant av kronisk hepatit B överensstämmer med aktiv hepatit.

Patienter klagar över allmän svaghet, trötthet, förhöjd kroppstemperatur (upp till 37,5°C), viktminskning, irritabilitet, dålig aptit, en känsla av tyngd och smärta i höger hypokondrium efter att ha ätit, en känsla av bitterhet i munnen, uppblåsthet och instabil avföring. Ju högre aktiviteten i den patologiska processen är, desto mer uttalade är de subjektiva manifestationerna av sjukdomen.

Vid undersökning av patienter uppmärksammas övergående gulfärgning av hud och senhinna (sällan), viktminskning, och vid hög aktivitet av kronisk hepatit är hemorragiska fenomen möjliga (näsblod, hemorragiska utslag på huden). Utseendet av "spindelvener" på huden, klåda i huden, "leverpalmer" och transitascites indikerar vanligtvis omvandling till levercirros, men samma symtom kan också observeras vid uttalad aktivitet av kronisk hepatit.

Objektiva undersökningar visar hepatomegali av varierande svårighetsgrad hos alla patienter. Levern är smärtsam, har en tät-elastisk konsistens, dess kant är rundad. En förstorad mjälte kan palperas, men graden av dess förstoring är ofta obetydlig. Uttryckt hepatosplenomegali med hypersplenism är mer karakteristisk för levercirros.

I vissa fall kan en kolestatisk variant av kronisk hepatit B observeras. Den kännetecknas av gulsot, klåda, hyperbilirubinemi, hyperkolesterolemi, höga blodnivåer av y-glutamyltranspeptidas och alkaliskt fosfatas.

Hos ett litet antal patienter med kronisk hepatit B upptäcks extrahepatiska systemiska lesioner med inblandning i den inflammatoriska processen i matsmältningsorganen (pankreatit), exokrina körtlar (Sjögrens syndrom), sköldkörteln (Hashimotos autoimmuna tyreoidit), lederna (polyartralgi, synovit), lungorna (fibroserande alveolit), musklerna (polymyosit, polymyalgi), blodkärlen (nodulär periarterit och annan vaskulit), det perifera nervsystemet (polyneuropati), njurarna (glomerulonefrit).

Det bör dock betonas att uttalade extrasystemiska lesioner är mycket mer karakteristiska för autoimmun hepatit och omvandlingen av kronisk hepatit till levercirros.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Kronisk hepatit B associerad med den integrativa fasen (HBeAg-negativ integrativ kronisk hepatit B)

HBeAg-negativ integrativ kronisk hepatit B har ett gynnsamt förlopp. Som regel är detta sjukdomens inaktiva fas. Denna variant av kronisk hepatit förlöper vanligtvis utan uttalade subjektiva manifestationer. Endast vissa patienter klagar över mild svaghet, aptitlöshet, mild smärta i levern. En objektiv undersökning av patienterna avslöjar inga signifikanta förändringar i deras tillstånd (ingen gulsot, viktminskning, lymfadenopati eller systemiska extrahepatiska manifestationer). Hepatomegali förekommer dock nästan alltid och mycket sällan mindre splenomegali. Som regel är mjälten inte förstorad. Laboratorievärdena är vanligtvis normala eller vid den övre gränsen för normal, nivån av alaninaminotransferas är inte förhöjd eller är något förhöjd, det finns inga signifikanta förändringar i immunologiska parametrar.

Leverbiopsier visar lymfocytisk-makrofag-infiltration av portalfälten, intralobulär och portal fibros och ingen hepatocytnekros.

Markörer för hepatitvirusets integrationsfas detekteras i blodserumet: HBsAg, anti-HBe, anti-HBdgG.

Radioisotop- och ultraljudsskanning av levern avslöjar hepatomegali av varierande svårighetsgrad.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kronisk HBeAg-negativ (integrativ) hepatit med höga nivåer av alaninaminotransferas i blodet - integrativ blandad hepatit

I denna variant av HBeAg-negativ (integrativ) kronisk hepatit, trots avsaknaden av markörer för hepatit B-virusreplikation, bibehålls höga nivåer av alaninaminotransferas i blodet, vilket indikerar pågående uttalad cytolys av hepatocyter. Det är allmänt accepterat att upprätthållandet av en hög nivå av alaninaminotransferas i frånvaro av tecken på virusreplikation kräver uteslutning av tillsats av andra hepatotropa virus (integrativ blandad hepatit B + C, B + D, B + A, etc.) eller kan indikera en kombination av viral hepatit B i integrationsfasen med andra leversjukdomar (alkohol-, läkemedelsinducerad leverskada, levercancer, etc.).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

HBeAg-negativ hepatit med bevarad virusreplikation (mutant HBeAg-negativ variant av kronisk hepatit B)

Under senare år har hepatit B-virusets förmåga att producera muterade stammar beskrivits. De skiljer sig från typiska "vilda" stammar genom bristande förmåga att producera specifika antigener. Mutationer av hepatit B-viruset orsakas av ett ofullständigt försvagat svar från kroppen på infektionen, samt införandet av vaccinationer mot hepatit B. Upphörandet av antigensyntesen betraktas som en anpassning av viruset till makroorganismens skyddsmekanismer, som ett försök att undkomma immunologisk övervakning.

Den mutanta HBeAg-negativa varianten av kronisk hepatit B kännetecknas av förlusten av virusets förmåga att syntetisera HBeAg och förekommer huvudsakligen hos patienter med ett försvagat immunsvar.

Den mutanta HBeAg-negativa varianten av kronisk hepatit B kännetecknas av följande egenskaper:

• frånvaro av HBeAg i blodserumet (på grund av låg produktion kvarstår det i hepatit) i närvaro av HBV-replikationsmarkörer;
• detektion av HBV-DNA i patienters blodserum;
• närvaron av HBeAb i blodserumet;
• närvaron av HBS-antigenemi i höga koncentrationer;
• detektion av HBeAg i hepatocyter;
• svårare kliniskt sjukdomsförlopp och ett mycket mindre uttalat svar på interferonbehandling jämfört med HBeAg-positiv kronisk hepatit B.

F. Bonito, M. Brunetto (1993), Nonaka et al. (1992) rapporterar ett allvarligt, kliniskt manifesterat förlopp av mugativ HBeAg-negativ kronisk hepatit B. Den morfologiska bilden av leverbiopsier motsvarar HBeAg-positiv kronisk hepatit B, och utveckling av destruktiv leverskada av den kroniskt aktiva hepatittypen är möjlig.

Det antas att vid muterad HBeAg-negativ kronisk hepatit finns en hög risk för malignitet med utveckling av hepatokarcinom.