Kranskärlssjukdom och angina pectoris hos patienter med reumatoid artrit

Förekomsten av kranskärlssjukdom (CHD) hos patienter med reumatoid artrit (RA) är inte exakt känd. De allra flesta studier har undersökt dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar, inklusive CHD, hos patienter med RA. Risken för hjärtinfarkt är dubbelt så hög hos kvinnor med RA än hos kvinnor utan. Asymtomatisk hjärtinfarkt och plötslig död är mycket vanliga hos patienter med RA; samtidigt är angina pectoris betydligt mindre vanligt än hos individer utan RA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symtom på angina vid reumatoid artrit

Symtom på ansträngningskärlkramp (den vanligaste kliniska formen av ischemisk hjärtsjukdom) är mindre vanliga hos patienter med RA än hos patienter utan RA. Minskningen av anginasymtom kan bero på användning av NSAID-läkemedel. Användningen av speciella frågeformulär (till exempel Rose-frågeformuläret) för att diagnostisera angina är inte helt korrekt vid RA. Det grundläggande kännetecknet för angina - sambandet med fysisk aktivitet - kan inte fastställas tillräckligt på grund av minskad fysisk aktivitet och den frekventa oförmågan att utföra den belastning som krävs för att etablera angina (till exempel att gå i trappor). Det är viktigt att komma ihåg att reumatoid artrit observeras oftare hos unga och medelålders kvinnor; de flesta läkare tenderar att betrakta uppkomsten av smärta eller obehag i bröstet hos en kvinna som ett symptom på en sjukdom i rörelseapparaten eller klimakteriets början.

Av stor vikt är identifieringen av kardiovaskulära riskfaktorer, både traditionella och specifika för RA.

Riskfaktorer för kranskärlssjukdom hos patienter med reumatoid artrit

Riskfaktor	Kommentar
Åldras	Män >55 år, kvinnor >65 år
Golv	Kvinnligt kön är en faktor för ogynnsam prognos för RA hos unga 1 i medelåldern
Kroppsmasseindex (BMI)	Fetma (BMI <30 kg/m2 ) Undervikt (BMI <20 kg/ m2 )
Lipidprofil	Minskning av totalt kolesterol och högdensitetslipoproteinkolesterol, ökande triglyceridnivåer i blodet
Nivå av högdensitetslipoprotein	Det är omvänt relaterat till nivåerna av inflammationsmarkörer (CRP och ESR)
Arteriell hypertoni	Observerad hos 70 % av patienter med reumatoid artrit
Reumatoid faktor	Reumatoid faktor seropositivitet
RA-aktivitet	Hög klinisk och laboratoriemässig aktivitet av RA
Antal svullna leder	2 eller fler

Kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet ökar med åldern både hos patienter med reumatoid artrit och i den allmänna befolkningen. Kvinnligt kön är en faktor för ogynnsam prognos vid reumatoid artrit hos unga och medelålders patienter. Det är nödvändigt att ta hänsyn till rökningens varaktighet och antalet rökta cigaretter.

Fetma [kroppsmasseindex (BMI) >30 kg/m2 ^], samt undervikt (BMI <20 kg/m2 ⁾ är riskfaktorer hos patienter med RA. Lipidprofilen vid RA kännetecknas av en minskning av totalt kolesterol och HDL-kolesterol, samt en ökning av triglyceridhalten i blodet. Dessutom observeras en ökning av antalet små täta partiklar av lågdensitetslipoproteinkolesterol. Vid RA är nivån av HDL-kolesterol omvänt relaterad till nivåerna av inflammatoriska markörer (CRP och ESR); medan sjukdomsmodifierande behandling för RA leder, tillsammans med en minskning av ESR och CRP, till en ökning av HDL-kolesterol.

Arteriell hypertoni (AH) observeras hos 70 % av patienter med RA, är underdiagnostiserad och otillräckligt behandlad. Det är nödvändigt att beakta att användning av NSAID och glukokortikoider förvärrar AH och minskar effekten av antihypertensiv behandling.

Flera studier har identifierat faktorer med ogynnsam prognos för hjärt-kärlsjukdom som är karakteristiska för RA. Seropositivitet för reumatoid faktor, särskilt vid tidig RA (mindre än ett år gammal), ökar risken för kardiovaskulära händelser med 1,5–2 gånger. Hög klinisk och laboratoriemässig aktivitet av sjukdomen fungerar också som en prediktor för ogynnsam prognos. Risken för kardiovaskulär mortalitet hos RA-patienter med två eller fler svullna leder är 2,07 (95 % konfidensintervall - 1,30–3,31) jämfört med patienter utan svullna leder. Hög ESR (>60 mm/h, registrerad minst 3 gånger) och baslinje-CRP >5 mg/L är oberoende prediktorer för kardiovaskulär död hos RA-patienter, med den relativa risken 7,4 (95 % konfidensintervall 1,7–32,2) hos seropositiva patienter med hög CRP. Extraartikulära manifestationer (reumatoid vaskulit och lungengagemang) är prediktorer för kardiovaskulär mortalitet.

Klassificering

Klassificeringen av kranskärlssjukdom hos patienter med reumatoid artrit skiljer sig inte från den som används i klinisk praxis. Den funktionella klassen av angina bestäms enligt den kanadensiska klassificeringen. Om dyslipidemi och arteriell hypertoni föreligger måste de anges i diagnosen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnos av kranskärlssjukdom och angina vid reumatoid artrit

Enligt moderna europeiska och ryska rekommendationer bör SCORE-modellen användas för att bedöma risken för en dödlig kardiovaskulär händelse, inklusive hos patienter med RA.

Följande faktorer används för att fastställa risken: kön, ålder, rökning, systoliskt blodtryck och totalt kolesterol. Risken för en dödlig händelse (5 % eller mer) inom de närmaste 10 åren anses vara hög.

Tyvärr kan SCORE-riskbedömningen underskatta risken för många patienter med RA, särskilt när man använder versionen med totalt kolesterol. Till exempel har en 59-årig icke-rökare kvinna med RA ett läkarmätt blodtryck på 140/85 mmHg och en total kolesterolnivå på 5,1 mmol/L (HDL-kolesterol 0,85 mmol/L). Vid bedömning med SCORF är risken 2 %. Patienten har dock 16 svullna leder, är seropositiv för reumatoid faktor, har en SR på 75 mm/h och har en CRF på 54 mg/L. Har denna patient verkligen en låg risk för en dödlig kardiovaskulär händelse? Den verkliga risken kan överstiga 5 %. Det är uppenbart att för patienter med RA, utöver SCORE, är en utökad undersökning med instrumentella metoder och efterföljande förtydligande av riskkategorin nödvändig. En ökning av intima-media-komplexet, betraktat som subklinisk ateroskleros, påvisades hos patienter med RA jämfört med kontroller. Denna metod begränsas av avsaknaden av en enhetlig metod; Dessutom är korrelationen mellan svårighetsgraden av carotis- och koronar ateroskleros mycket måttlig.

Ekokoglobinundersökning med bedömning av vänster kammares systoliska och diastoliska funktioner, samt beräkning av vänster kammares myokardmassindex, är en vanlig och värdefull diagnostisk metod. Vänsterkammarhypertrofi, dess systoliska dysfunktion och ombyggnad möjliggör bedömning av risken för kronisk hjärtsvikt.

Elektronstråle- eller multispiral datortomografi kan bedöma omfattningen av kranskärlsförkalkning, vilket återspeglar svårighetsgraden av ateroskleros. Hos patienter med RA är kranskärlsförkalkningen mest uttalad under sjukdomens långsiktiga förlopp. Tyvärr är det omöjligt att ta hänsyn till kranskärlsinflammationens och plackstabilitetens roll när man bedömer omfattningen av förkalkning; det kan antas att det prediktiva värdet av elektronstråle- eller multispiral datortomografi för akuta koronara händelser hos patienter med RA kommer att vara lågt, även om denna fråga kräver studier i prospektiva studier. Dessutom är båda metoderna inte alltid tillgängliga i verkligheten.

Belastningstester (ergometri på cykel eller löpband) har begränsad tillämpning hos patienter med reumatoid artrit på grund av den objektiva omöjligheten att uppnå submaximal hjärtfrekvens och patienternas begränsade funktionella förmåga. Den senare omständigheten komplicerar tolkningen av resultaten av Holter-EKG-övervakning som används för att diagnostisera asymptomatisk myokardischemi.

Studier med koronarangiografi har visat att patienter med reumatoid artrit (RA) drabbas oftare av tre kranskärl än kontrollpersoner. Koronarangiografi, den så kallade guldstandarden för diagnostik, kan upptäcka aterosklerotisk stenos i kranskärlen, men är inte tillämpbar för att bedöma tillståndet i mikrocirkulationsbädden och inflammation i artärväggen.

En möjlig effektiv metod för att diagnostisera mikrocirkulationsrubbningar är myokardscintigrafi. Enstaka studier har visat en hög frekvens av myokardperfusionsdefekter (upp till 50 %) hos patienter med reumatoid artrit. Metoden är begränsad på grund av dess komplexitet och höga kostnad.

Med hjälp av daglig blodtrycksmätning är det möjligt att identifiera patienter med otillräcklig blodtryckssänkning på natten, medan blodtrycksvärdena som registreras under dagen inte överstiger den normala gränsen; hypertoni på natten är en oberoende faktor för ogynnsam prognos.

En möjlig metod för att bedöma risken för kardiovaskulära händelser hos patienter med RA är en samtidig studie av inflammatoriska markörer och aktivitet i det sympatiska nervsystemet. Höga CRP-nivåer och låg hjärtfrekvensvariabilitet (vilket återspeglar dominansen av sympatisk aktivitet) har tillsammans ett högt prediktivt värde för hjärtinfarkt och död; var för sig minskar det prediktiva värdet av faktorerna. Enligt en studie utförd vid institutionen för terapi, uppkallad efter akademikern AI Nesterov, Ryska statliga medicinska universitetet, är låg hjärtfrekvensvariabilitet (med Holter-EKG-övervakning) tydligt associerad med hög inflammatorisk aktivitet i sjukdomen hos patienter med RA. Hjärtfrekvensvariabiliteten minskar med progressionen av koronar ateroskleros och kan fungera som en prediktor för livshotande arytmier. Samtidigt observeras en hög frekvens av plötslig död vid RA. Således kan samtidig bedömning av inflammatorisk aktivitet vid RA och hjärtfrekvensvariabilitet vara en ytterligare metod för att identifiera patienter med hög risk för kardiovaskulära händelser.

En ny faktor för ogynnsam kardiovaskulär prognos är obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS). Frågeformulär (till exempel Epfort-skalan) kan användas för screening. "Guldstandarden" för diagnostik är polysomnografi, vars implementering är förknippad med ett stort antal materiella och tekniska svårigheter. Ett tillgängligt alternativ är kardiorespiratorisk övervakning av patientens sömn, under vilken tre parametrar registreras - luftflöde, syremättnad _och hjärtfrekvens. Resultaten av kardiorespiratorisk övervakning korrelerar väl med polysomnografidata; denna metod kan användas i öppenvårdsstadiet för att diagnostisera OSAS.

Enligt begränsade data observeras obstruktiv sömnapné ofta hos patienter med reumatoid artrit – i nästan 50 % av fallen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Klinisk observation

Patient Z., 56 år gammal, lades in på reumatologiska avdelningen på City Clinical Hospital nr 1 uppkallat efter N.I. Pirogov i mars 2008 med klagomål på morgonstelhet i 1,5 timmar, smärta, begränsad rörlighet i metakarpofalangealmuskeln, handleden, knäet, fotleden, muntorrhet, smärta och halsont.

Från anamnesen är det känt att patienten varit sjuk sedan september 1993, då hon började klaga på smärta i metakarpofalangealleden och handleden, samt morgonstelhet. Hon konsulterades av en reumatolog, undersöktes och fick diagnosen reumatoid artrit, seropositiv. Behandlingen skedde med sulfasalazin, utan effekt. Åren 1995-1996 skedde behandlingen med taursdon (då var läkemedlet registrerat i Ryska federationen) med positiv effekt, men läkemedlet avbröts på grund av utveckling av nefropati. Hydroxiklorokin (plaquenil) ordinerades som grundbehandling. Sjukdomsprogression noterades mot bakgrund av behandling med hydroxiklorokin, läkemedlet avbröts och 1999 påbörjades behandling med metotrexat med en dos av 7,5 mg/vecka. På grund av en ökning av leverenzymer (AST, ALAT) avbröts läkemedlet efter 6 månader.

Fram till 2003 fick patienten ingen sjukdomsmodifierande behandling. År 2003 påbörjades prednisolonbehandling på grund av hög sjukdomsaktivitet. Sedan 2005 ordinerades leflupomid i dosen 20 mg som basbehandling, vilken hon fortsatte fram till hösten 2007. I oktober 2007 utvecklade patienten akut laryngotrakeit; man misstänkte återkommande polykondritdiates, i samband med vilken inneliggande behandling genomfördes och metylprednisolon påbörjades i dosen 24 mg/dag. Diagnosen bekräftades inte, men en känsla av irritation i halsen och halsont kvarstod. Dosen metylprednisolon minskades gradvis, och sedan februari 2008 har patienten fått 9 mg/dag. Från 2004 till idag har patienten tagit HIIBC (diklofenak) oralt i kurer.

Sedan februari 2008 började ledvärk och morgonstelhet öka, vilket var anledningen till att patienten lades in på sjukhus.

Vid inläggningen var patientens tillstånd tillfredsställande. Vid undersökning: hyperstenisk kroppsbyggnad. Längd 160 cm, vikt 76 kg. Midjemått 98 cm, höftomfång 106 cm, halsmått 39 cm. Huden har normal färg, svullnader i ansiktet observeras. Lymfkörtlar är inte palpabla. I lungorna hörs vesikulär andning, väsande andning auskulteras inte. Andningsfrekvensen är 17 per minut. Hjärtljuden är dämpade, rytmen är regelbunden. Puls 100 per minut. Blodtryck 130/80 mm Hg. Buken är mjuk och smärtfri vid palpation. Levern är palpabel vid kanten av revbensbågen, smärtfri; mjälten är inte palpabel. Det finns inget perifert ödem.

Hälsostatus. Smärta detekterades vid palpation och rörelse i metakarpofalangeallederna (1:a, 3:e, 4:e höger och 2:a, 3:e vänster), 3:e proximala interfalangealleden i höger hand, fotleder och metatarsofalangealleder i båda fötterna. Defiguration på grund av exsudativt-proliferativa förändringar i 1:a, 3:e metakarpofalangealleden i höger, 3:e, 4:e proximala interfalangealleden i höger, båda fotlederna. Defiguration av handledslederna på grund av proliferativa förändringar. Hypotrofi av interkostalmusklerna, styrkan vid knytnäve minskar på båda sidor. Flexionskontraktur i vänster armbågsled. Smärta på den visuella analoga skalan (VAS) är 55 mm. Antal svullna leder (antal 44 leder) - 6. Ritchie-index - 7.

Blodprover vid inläggning: Hb - 141 t/l, leukocytformel oförändrad, ESR - 55 mm/h, totalt protein - 67,0 g/l, urea - 5,1 mmol/l, bilirubin - 1,7,2-0 -17,2 μmol/l, förhöjda enzymer (AST - 50 U/l, ALAT - 48 U/l), totalt kolesterol upp till 7,1 mmol/l. Blodglukos - 4,5 mmol/l. CRV - negativt. Latextest 1:40.

Röntgen av händerna visade markant osteoporos i huvudet på metakarpal-, falangeal- och karpalbenen. Cystoidupplysning och multipla erosioner av karpalbenens ledytor, mer till vänster. Subkondral skleros. Märkbar förträngning av handledsledernas utrymmen, mindre i de interfalangeala och metakarpofalangeala artikulationerna. Subluxation i metakarpofalangealartikulationen på pekfingret till höger.

Röntgenbilder av knäleden i två projektioner visade uttalad fokal osteoporos. Subkondral skleros. Märkbar ojämn förträngning av de interartikulära utrymmena, mer till höger.

EKG visar uttalad sinus takykardi. Hjärtfrekvensen är 130 slag per minut. Hjärtats elektriska axels normala läge, utan patologiska förändringar.

Sjukdomsaktiviteten enligt DAS28 och DAS4 var 4,24 respektive 2,92, vilket motsvarar måttlig aktivitet.

Klinisk diagnos: reumatoid artrit, seropositiv, sent stadium, aktivitet II (DAS28 4.24), erosiv (röntgenstadium III), FC II,

Patienten genomgick ytterligare undersökningsmetoder (ekokg, Holter-EKG-övervakning med hjärtfrekvensvariabilitetsanalys, 24-timmars blodtrycksövervakning, dubbelsidig ultraljudsundersökning av halspulsådern, kardiorespiratorisk övervakning). 10-årsrisken för att utveckla kardiovaskulära händelser bedömdes med hjälp av SCORE-skalan.

Resultat av undersökningen: risken för dödlig hjärt-kärlsjukdom enligt SCORE-skalan var 1,4 %. Ekokoglobinundersökning visade tecken på vänsterkammarmyokardhypertrofi (vänsterkammarmyokardmassindex - 100 g/m2 ⁾, diffus minskning av kontraktiliteten - ejektionsfraktion (EF) 45 %. Duplexskanning av halspulsåderna: en aterosklerotisk plack detekterades till höger i bifurkationsområdet av arteria carotis communis, vilket förträngde lumen med 20 % (Fig. 1-3).

Holter-EKG-övervakning med hjärtfrekvensvariabilitetsanalys: sinusrytm med en genomsnittlig hjärtfrekvens på 100 slag per minut registrerades under en dag. En minskning av SDNN noterades, rMSSD. pNN50-indikatorerna låg inom normalintervallet (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1 %).

Daglig blodtrycksmätning: genomsnittliga blodtrycksavläsningar under dagen var 146/86 mm Hg. Blodtrycksökningar registrerades på natten: genomsnittliga blodtrycksavläsningar nattetid var 162/81 mm Hg.

Kardiorespiratorisk övervakning visade svår OSA (apné-hypopnéindex 49, normalt mindre än 5).

Hos en icke-rökande patient utan klagomål om smärta eller obehag i bröstet, utan tidigare hypertoni och normala blodtrycksvärden mätta av läkare, är den totala risken

Hjärt-kärlsjukdom var låg. Omfattande klinisk och instrumentell undersökning visade dock både subklinisk ateroskleros i halspulsådern och följande faktorer med ogynnsam prognos:

• vänsterkammarhypertrofi;
• nattlig hypertoni;
• minskad hjärtfrekvensvariabilitet;
• OSA.

I det aktuella fallet visade således en omfattande analys en hög risk för kardiovaskulära komplikationer, i samband med vilken patienten visas icke-medicinska åtgärder och läkemedelsbehandling som syftar till att minska risken.

Det givna kliniska exemplet illustrerar behovet av att använda moderna metoder för att bedöma kardiovaskulär risk hos denna patientkategori.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling av angina vid reumatoid artrit

Behandling av angina hos en patient med RA bör inte bara omfatta antianginösa medel, utan även läkemedel som förbättrar prognosen [statiner, acetylsalicylsyra, ACE-hämmare (ramipril, perindopril), betablockerare vid tidigare hjärtinfarkt].

Hos patienter utan kliniska manifestationer av kranskärlssjukdom är korrigering av traditionella riskfaktorer och kontroll av sjukdomsaktivitet med hjälp av sjukdomsmodifierande medel nödvändig. Statiner bör förskrivas till patienter med dyslipidemi och/eller dokumenterad subklinisk ateroskleros; det finns bevis för deras antiinflammatoriska effekter hos patienter med lungcancer. ACE-hämmare förbättrar, enligt flera mindre studier, endotelfunktionen hos patienter med RA. I vilket fall som helst, vid hypertoni, är antihypertensiv behandling nödvändig. Det är nödvändigt att ta hänsyn till eventuella läkemedelsinteraktioner (med NSAID) och egenskaperna hos blodtryckets dygnsrytm hos en viss patient.

Behandling av obstruktiv sömnapné (OSA) med apparater för kontinuerligt positivt luftvägstryck under sömn är effektiv hos patienter i den allmänna befolkningen och kan rekommenderas för patienter med RA.

Prognos

IHD är dödsorsaken i 35–50 % av fallen hos patienter med reumatoid artrit. Prognosen är sämre vid hög RA-aktivitet och extraartikulära manifestationer.

[ 26 ], [ 27 ]