Kranskärlssjukdom och angina pectoris hos patienter med reumatoid artrit

Förekomsten av ischemisk hjärtsjukdom (CHD) hos patienter med reumatoid artrit (RA) är inte känd. I de allra flesta studier studerades mortaliteten från hjärt-kärlsjukdomar, inklusive CHD, bland RA-patienter. Risken för hjärtinfarkt är 2 gånger högre hos kvinnor med RA än hos kvinnor som inte gör det. Hos patienter med RA förekommer asymptomatiskt myokardinfarkt och plötslig död med hög frekvens; Samtidigt är angina pectoris mycket mindre vanligt än hos icke-RA patienter.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Symtom på angina i reumatoid artrit

Symtom på angina pectoris (huvud: klinisk form av ischemisk hjärtsjukdom) är mindre vanliga hos patienter med RA än hos patienter utan RA. Erosionen av symtom på angina kan bero på intaget av NSAID. Användningen av speciella frågeformulär (till exempel Rose-frågeformuläret) för diagnosen angina pectoris är inte helt korrekt i fallet med RA. Den grundläggande egenskap av angina - kommunikation med fysisk aktivitet - ne kan bestämmas på lämpligt sätt beroende på minskad fysisk aktivitet och en frekvent omöjlighet att utföra belastning som krävs för att upprätta angina (t ex gå i trappor). Det är viktigt att komma ihåg att reumatoid artrit uppfattas oftare hos unga och medelålders kvinnor. De flesta läkare är benägna att betrakta utseendet av smärta eller obehag i bröstet på en kvinna som ett symptom på lokomotorisk systemsjukdom eller kommer klimakteriet.

Av stor betydelse är identifieringen av kardiovaskulära riskfaktorer, både traditionella och specifika för RA.

Riskfaktorer för kranskärlssjukdom hos patienter med reumatoid artrit

Riskfaktor	Kommentar
ålder	Män> 55 år, kvinnor> 65 år
Paul	Kvinnans kön är en faktor för den ogynnsamma prognosen för RA i ung medelålder
Kroppsmassindex (BMI)	Fetma BMI <30 kg / m 2 ) Brist på kroppsvikt (BMI <20 kg / m 2 )
Lipidprofil	Minskade nivåer av total kolesterol och högdensitets lipoproteinkolesterol ökar i blodets nivåer av triglycerider
Nivån av högdensitetslipoproteiner	Det är omvänt relaterat till nivåer av inflammatoriska markörer (SRV och ESR)
Arteriell hypertoni	Det observeras hos 70% av RA patienter
Reumatoid faktor	Seropositivitet för reumatoid faktor
RA-aktivitet	Hög klinisk och laboratorieaktivitet av RA
Antalet svullna leder	2 och mer

Kardiovaskulär morbiditet och mortalitet ökar med ålder hos både RA-patienter och allmän befolkning. Kvinnlig kön är en faktor av ogynnsam prognos hos RA vid ung och medelålder. Det är nödvändigt att ta hänsyn till varaktigheten av rökning och antalet rökta cigaretter.

Fetma [BMI ] > 30 kg / m ² ) samt ett underskott i kroppsmassan (BMI <20 kg / m ² ) är riskfaktorer hos RA-patienter. Lipidprofilen i RA kännetecknas av en minskning av nivån av total kolesterol och högdensitetslipoproteinkolesterol (HDL), liksom en ökning av blod triglycerider. Dessutom är det en ökning av antalet fina täta kolesterolpartiklar av lågdensitetslipoproteiner. I RA är nivån av HDL-kolesterol omvänt relaterat till nivåer av inflammatoriska markörer (CRP och ESR); medan den sjukdomsmodifierande behandlingen av RA tillsammans med en minskning av ESR och CRP leder till en ökning av HDL-kolesterol.

Arteriell hypertoni (AH) observeras hos 70% av RA patienter, den är otillräckligt diagnostiserad och inte behandlad effektivt. Det bör noteras att administrering av NSAID och glukokortikoider förvärrar hypertoni och minskar effektiviteten av antihypertensiv behandling.

I flera studier avslöjades faktorerna för ogynnsam prognos för kardiovaskulära sjukdomar, karakteristiska för RA. Seropositiv för reumatoid faktor, speciellt vid tidig sortreaktion (varaktig mindre än ett år) ökar risken för kardiovaskulär händelse med 1,5-2 gånger. Hög klinisk och laboratorieaktivitet av sjukdomen tjänar också som en prediktor av ogynnsam prognos. Risken för kardiovaskulär dödlighet hos RA patienter med två eller flera svullna leder är 2,07 (95% konfidensintervall - 1,30-3,31) jämfört med patienter som inte har svullna leder. Den höga nivån av SOE (> 60 mm / h, registreras minst tre gånger) och den initiala nivån av CRP> 5 mg / l - oberoende prediktorer för död i kardiovaskulära sjukdomar hos patienter med RA, och i seropositiva patienter med högt CRP relativ risk på 7 , 4 (95% konfidensintervall - 1,7-32,2). Extraartikulära manifestationer (reumatoid vaskulit och lungskada) fungerar som prediktorer för hjärt-kärldödlighet.

Klassificering

Klassificering av IHD hos patienter med reumatoid artrit skiljer sig inte från det som används i klinisk praxis. Funktionsklassen av angina bestäms av den kanadensiska klassificeringen. I närvaro av dyslipidemi och arteriell hypertoni måste de anges i diagnosen.

[10], [11], [12], [13]

Diagnos av IHD och angina vid reumatoid artrit

Enligt nuvarande europeiska och ryska rekommendationer bör SCORE-modellen användas för att bedöma risken för dödlig hjärt-kärlsjukdom, inklusive hos RA-patienter.

För att bestämma risken används följande faktorer: kön, ålder, rökning, systoliskt blodtryck och totalt kolesterol. Hög överväga risken för en dödlig händelse (5% eller mer) under de kommande 10 åren.

Tyvärr kan SCORE riskbedömning för många RA-patienter underskatta risken, speciellt när man använder en version med vanligt kolesterol. Till exempel, icke-rökare 59 år gammal kvinna som lider av RA, när mätning av blodtryck 140/85 mm Hg läkare, totalt kolesterol - 5,1 mmol / l (HDL-kolesterol 0,85 mmol / l). Vid bedömning av SCORF är risken 2%. Emellertid patienten 16 svullna leder, seropositivitet för reumatoid faktor, ESR - 75 mm / h, EOT - 54 mg / l. Är denna patient låg risk för en livsfarlig kardiovaskulär händelse? Den faktiska risken kan överstiga 5%. Uppenbarligen, för RA-patienter utöver SCORE måste utökad inspektion med hjälp av instrumentella metoder och efterföljande specifikation av riskkategorier. Visade en ökning i intima-media komplex, betraktas som en subklinisk ateroskleros hos RA-patienter jämfört med kontrollpersoner. Denna metod begränsar bristen på en enhetlig metodik; Dessutom är korrelationen mellan svårighetsgraden av carotid och koronär ateroskleros mycket måttlig.

Ekokardiografi bedömning av systoliskt och diastoliskt vänsterkammarfunktion, samt beräkning mass index av vänsterkammarhjärtmuskeln - en vanlig och värdefull metod för diagnos. Hypertrofi i vänster ventrikel, systolisk dysfunktion och ombyggnad möjliggör bedömning av risken för kroniskt hjärtsvikt (CHF).

Elektronstråle eller multispiral beräknad tomografi gör det möjligt att bedöma svårighetsgraden av koronar-kärlkalkning, vilket återspeglar allvarligheten av ateroskleros. RA-patienter av kranskärls förkalkning är mest uttalad med långvarig sjukdomsförloppet, tyvärr, är uppskattningar av hur allvarlig förkalkning inte är möjligt att ta hänsyn till den roll av inflammation och kranskärls plack stabilitet; det kan antas att det prediktiva värdet av elektronstråle eller multispiral beräknad tomografi med avseende på akuta koronarhändelser hos RA-patienter kommer att vara låg, även om denna fråga behöver studeras i framtida studier. Dessutom är båda metoderna inte alltid tillgängliga i verklig praxis.

Lasttester (cykel- eller löpband-ergometri) har begränsad användning hos patienter med RA på grund av det objektiva omöjliga att uppnå submaximal hjärtfrekvens och begränsad funktionalitet hos patienter. Den senare omständigheten komplicerar tolkningen av Holter-övervakningen av EKG, som används för att diagnostisera asymptomatisk myokardiell ischemi.

Studier som använde koronarangiografi visade att hos RA-patienter berörs mer än tre koronarfartyg oftare än hos kontrollpersoner. Koronarangiografi, "gold standard" diagnostiskt kan detektera aterosklerotisk stenos i kranskärlen, men är inte relevant för bedömningen av mikrocirkulation och inflammation i kärlväggen.

Möjlig effektiv metod för diagnos av mikrocirkulationssjukdomar är myokardiell scintigrafi. I enskilda studier påvisades en hög förekomst av myokardieperfusionsfel (upp till 50%) hos RA-patienter. Metoden är begränsad på grund av komplexitet och hög kostnad.

Med BP övervakning kan identifiera patienter med otillräcklig blodtryckssänkning på natten, när det registreras i dagtid BP värdena inte överskrider gränsen för normal, högt blodtryck nattperioden - en oberoende faktor för dålig prognos.

En möjlig metod för att bedöma risken för kardiovaskulära händelser hos RA-patienter är samtidig studie av inflammatoriska markörer och aktivitet hos sympatiska nervsystemet. Hög CRP och låg hjärtfrekvensvariabilitet (som återspeglar predominans av sympatisk aktivitet) har tillsammans ett högt prediktivt värde för hjärtinfarkt och dödsfall. Individuellt reduceras faktorernas prediktiva värde. Enligt en studie utförd vid Institutionen för fakultetsterapi dem. Acad. AI Nesterov RSMU. Låg hjärtfrekvensvariation (med Holter ECG-övervakning) är tydligt förknippad med hög inflammatorisk aktivitet hos sjukdomen hos RA-patienter. Hjärtfrekvensen varierar med progressionen av koronär ateroskleros och kan fungera som en förutsägelse för livshotande arytmier. Samtidigt observeras en hög förekomst av plötslig död i RA. Således kan samtidig utvärdering av inflammatorisk aktivitet hos RA och hjärtfrekvensvariation vara en ytterligare metod för att identifiera patienter med hög risk för kardiovaskulära händelser.

Den nya faktorn av en ogynnsam kardiovaskulär prognos är det obstruktiva sömnapné syndromet (OSAS). För screening kan du använda frågeformulär (till exempel skala EpFort). Diagnostikens "guldstandard" är polysomnografi, vars genomförande medför många materiella och tekniska svårigheter. Tillgängliga alternativ - cardiorespiratory övervakning av patientens sömn, under vilken registreras tre parametrar - luftflöde mättnad O ₂ ), och hjärtfrekvens. Resultaten av kardiorespiratorisk övervakning korrelerar väl med polysomnografiska data, denna metod kan användas i poliklinisk stadium för diagnos av OSAS.

Enligt några få data observeras OSAS ofta hos RA-patienter - nästan i 50% av fallen.

[14], [15], [16], [17], [18]

Klinisk observation

Patient Z., 56 år gammal, kom in i reumatologiska institutionen i det statliga kliniska sjukhuset № 1 uppkallad efter. NI Pirogov mars 2008 med klagomål och morgonstelhet i 1,5 timmar, smärta, begränsning av rörelse i metacarpophalangeal, handled, knä och fotleder, men muntorrhet, smärta och ont i halsen.

Från historien vet vi att patienten är sjuk med september 1993 när det började störa smärtor i metacarpophalangeal, handled leder, morgonstelhet. Konsultera en reumatolog, undersöktes diagnosen "reumatoid artrit, seropositiva." Sulfasalazin behandlades utan någon effekt. 1995-1996 år. Taursdonom behandling utfördes (vid den tidpunkt då läkemedlet rapporterades i Ryssland) med en positiv effekt, men drogen har avbrutits på grund av utvecklingen av nefropati. Som grundläggande inverkan tilldelade hydroxiklorokin (Plaquenil) Behandlingen med Hydroxychloroquine noterade sjukdomsprogression var drog tillbaka, och 1999 började han behandling med metotrexat i en dos av 7,5 mg / vecka. I samband med ökningen av leverenzym (ACT, ALT) efter 6 månader avbröts läkemedlet.

Fram till 2003 fick patienten inte en sjukdomsmodifierande behandling. År 2003 började man använda prednisolon i samband med hög sjukdomsaktivitet. Sedan 2005, i en grundläggande terapi delad leflupomid 20 mg, som tas till höst 2007 I oktober 2007 g. Utvecklade patienten akut laryngotrakeit antas diates relapsing polykondrit, och därför sjukhusbehandlingen utfördes, och började att ge en dos av metylprednisolon 24 mg / dag. Diagnosen är inte bekräftat, men det finns fortfarande en känsla av halsont, ont i halsen. Dosen av metylprednisolon minskade gradvis, och från februari 2008 fick patienten 9 mg / dag. Under perioden 2004 till idag tog patienten HIIBC (diklofenak) inåtgående kurser.

Sedan februari 2008 började smärtan öka i lederna, morgonstyvhet, i samband med vilken patienten var sjukhusvist på ett sjukhus.

Vid inträde är patientens tillstånd tillfredsställande. Vid undersökning: hypersthenisk kroppsbyggnad. Höjd 160 cm, vikt 76 kg. Midjemåttet är 98 cm, höftomkretsen är 106 cm, halsomkretsen är 39 cm. Huden är av normal färg, ansiktsflödet är noterat. Lymfkörtlar är inte palpabla. I lungorna är andetaget vesikulärt, väsande hörsel hörs. Andningshastigheten är 17 per minut. Hjärtljudet är dämpat, rytmen är korrekt. HR på 100 per minut. Blodtryck 130/80 mm Hg Underlivet är mjukt, smärtfritt när palperade. Leveren är palpabel vid kanten av costal arch, smärtfri; mjälten är inte palpabel. Perifert ödem är frånvarande.

Statusheath. Detekteras ömhet och rörelser i de metakarpofalangeala lederna (1,3, 4-m - höger och 2: a, 3: e - vänster), 3:e proximala interfalangealleden av den högra sidan, och fotleder och leder plyusnefalangonyh båda fötterna. Defiguratsiya grund exsudativ-proliferativa förändringar i den 1: a, 3: e metacarpophalangeal leder rätt, 3, 4 proximal interfalangealleden höger, båda fotlederna. Brist på handledskaraktioner på grund av proliferativa förändringar. Hypotrofi av intercostala muskler, kraften av kompression av handen i näven reduceras på båda sidor. Flexur kontraktur i vänster armbåge. Smärta på den visuella analoga skalan (VASH) - 55 mm. Antalet svullna leder (svar på 44 leder) är 6. Richies index är 7.

Testblod vid upptagande Hb - 141 m / l, är WBC inte förändrats, ESR - 55 mm / h, totalt protein - 67,0 g / I, karbamid - 5,1 mmol / L, bilirubin - 1.7,2-0 -17,2 mmol / l, en ökning i de enzymer (ACT - 50 lU / l, ALT - 48 U / l), totalt kolesterol till 7,1 mmol / l. Blodglukos är 4,5 mmol / l. SRV - negativ. Latextest 1:40.

På röntgenbilderna av borstarna uttalade osteoporos av metakarpalen, phalanx och benen i handleden. Borsta upplysning och multipla erosioner av de lediga ytorna i handleden hos benen, mer till vänster. Subchondral skleros. Tydlig minskning av slitsarna i handleden, mindre - interphalangeal och metacarpophalangeal leder. Subluxation i metacarpophalangeal artikulering 1 finger till höger.

På röntgenbilderna av knälederna i två utsprång upptäcktes uttalad fokal osteoporos. Subchondral skleros. Märkbar ojämn minskning av interartikulära sprickor, mer till höger.

På EKG är uttalad sinus takykardi märkbar. Hjärtfrekvensen är 130 per minut. Normal position för hjärtans elektriska axel, utan patologiska förändringar.

Sjukdomsaktiviteten för DAS28 och DAS4 var 4,24 respektive 2,92, vilket motsvarar måttlig aktivitet.

Klinisk diagnos: Seropositiv, reumatoid artrit, sen stadium, aktivitet II (DAS28 4,24), erosiv (radiologisk fas III), II FC,

Patient utförda ytterligare forskningsmetoder (ekokardiografi, EKG Holter-övervakning hjärtfrekvensvariabilitet analys, daglig övervakning av blodtryck, carotid duplex ultraljudsavsöknings artärer cardiorespiratory övervakning). En 10-årig risk att utveckla kardiovaskulära händelser enligt SCORE-poängen uppskattas.

Resultat av undersökningen: Risken för dödlig hjärtsjukdom enligt SCORE-skalaen var 1,4%. Med användning ekokardiografi installerade tecken på vänster ventrikulär hypertrofi (vänster kammarmassa index av myokardiet - 100 g / m ² ), diffus minskning kontraktionsmätningarna - ejektionsfraktion (EF) av 45%. Dubbelsidig skanning karotisartären: höger vid bifurkation av den gemensamma halsartären avslöjade aterom, lumen stenos med 20% (figur 1-3.).

Holter EKG-övervakning med hjärtfrekvensvariabilitetsanalys: en sinusrytm med en genomsnittlig hjärtfrekvens på 100 per minut registrerades per dag. Det fanns en minskning av SDNN, rMSSD. PNN50 inom normen (SDNN-67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Daglig övervakning av blodtryck: genomsnittliga BP-värden för dagtid var 146/86 mm Hg. Ökningen av blodtryck under nattperioden registrerades: de genomsnittliga BP-värdena var 162/81 mm Hg.

Kardiorespiratorisk övervakning avslöjade en akut OSA med allvarlig grad av svårighetsgrad (apné-hypopnea index 49, norm mindre än 5).

I en icke-rökare patient utan klagomål om smärta eller obehag och bröst, utan AH-historia och normala BP-värden när uppmätt av en läkare, är den totala risken

Kardiovaskulär sjukdom var låg. Emellertid med en utökad klinisk och instrumentell undersökning identifierades både subklinisk carotid ateroskleros och följande ogynnsamma prognosfaktorer:

• hypertrofi i vänster ventrikel;
• natt AG;
• minskad hjärtfrekvensvariation;
• OSAS.

På grund av en komplex analys är således en hög risk för kardiovaskulära komplikationer etablerade, i samband med vilket patienten uppvisas icke-läkemedelsåtgärder och läkemedelsbehandling som syftar till att minska risken.

Det givna kliniska exemplet illustrerar behovet av att använda moderna metoder för bedömning av kardiovaskulär risk i denna kategori av patienter.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Behandling av angina vid reumatoid artrit

Angina Behandling av RA-patient bör omfatta inte bara angianginalnye medel, men läkemedel som förbättrar prognosen [statiner, aspirin, ACE-hämmare (ramipril, Perindopril), betablockerare i fall av hjärtinfarkt].

Hos patienter som inte har kliniska manifestationer av IHD är korrigering av traditionella riskfaktorer och kontroll av sjukdomsaktivitet genom sjukdomsmodifierande effekt nödvändiga. Statiner ska ordineras till patienter med dyslipidemi och / eller dokumenterad subklinisk ateroskleros; Det finns bevis på deras antiinflammatoriska effekter hos patienter med RL. ACE-hämmare, enligt flera små studier, förbättrar endotelfunktionen hos RA-patienter. I vilket fall som helst, i närvaro av högt blodtryck, är antihypertensiv behandling nödvändig. Det är nödvändigt att ta hänsyn till eventuella läkemedelsinteraktioner (med NSAID) och särdragen hos BP-dagens rytm hos en viss patient.

Behandlingen av OSAS med enheter som skapar ett konstant positivt luftvägstryck under sömnen är effektiv hos patienter i allmänheten och kan rekommenderas till patienter med RA.

Utsikterna

IHD är dödsorsaken i 35-50% av fallen hos patienter med reumatoid artrit. Prognosen är värre med hög RA-aktivitet och med extraartikulära manifestationer.

[26], [27]