Kranioplastik

Cranioplasty är en operation för att reparera skallen skadad på grund av dekomprimeringsinsatser, deprimerade frakturer, penetrerande sår och andra traumatiska och patologiska processer.

Kranioplastik beskrevs först på 1500-talet: det var en metod för att ersätta en benig kranialdefekt med en guldplatta. Med tiden utvecklades tekniken och guld ersattes först med celluloid och aluminium, sedan med platina, silver och vitallium (kobolt-kromlegering), tantal, rostfritt stål och polyeten. För närvarande fortsätter utvecklingen av kranioplastikstekniker: valet av material och tekniker för att utföra operationen förbättras. [1]

Indikationer för förfarandet

Den huvudsakliga indikationen för kranioplastik är närvaron av en defekt i skallen. Det finns inga begränsningar för gränserna för lesionen för vilken kirurgisk ingripande indikeras. För varje specifikt fall beaktas platsen för det defekta området, kosmetiska och estetiska faktorer, offrets psykologiska tillstånd, närvaron och egenskaperna hos kombinerade neurologiska störningar.

Beroende på tidpunkten för interventionen kan kranioplastik vara primär, primär försenad (cirka 7 veckor efter skada) och försenad (mer än 3 månader). Primär kranioplastik föredras eftersom den kan utföras samtidigt med intervention för omedelbar hjärnskada eller trauma. Ofta utförs kranioplastik i samband med hudtransplantation, dura mater.

Rekonstruktiv hudreparationskirurgi utförs genom att stimulera ärrvävnad, flytta och ersätta hudområden. Om det är en omfattande lesion kan preliminär subkutan expansionsimplantation krävas.

Om ben- och kranialdefekter kombineras med skador på dura mater, utförs plast rekonstruktiv kranioplastik med autografts, allografts och xenografts. Delar av periosteum och aponeuros används som autografter, och syntetiska membran är oftare de xenografts som valts. [2]

Förberedelse

När en patient är inlagd på en neurokirurgisk eller neuroresuscitation-enhet utför läkaren en grundlig klinisk och neurologisk undersökning, med hjälp av Glasgow Coma-skalan vid behov (tal, reaktion på smärta, ögonöppning i akuta kraniocerebrala skador utvärderas). Beroende på indikationerna, finner specialisten ut mekanismen för utseendet på skalle-defekten, omfattningen av lesionen, distributionen. Användningen av datavisualiseringsmetoder hjälper till att bättre förstå patofysiologiska egenskaper hos defekten, identifiera primära och sekundära hjärnskador och preliminärt bedöma specifikationerna för kranioplastik. [3]

Röntgendiagnostisk metod används för att bedöma skador på benstrukturer, penetrerande sår, detektion av intrakraniella radiografiska främmande organ. CT-skanning är emellertid att föredra i denna situation. CT-skanningar används för att bestämma:

• Närvaro, plats och volym av blödningar;
• Närvaro och spridning av cerebralt ödem;
• Närvaron, platsen och strukturen för hjärnämne lesioner;
• Möjlig förskjutning av hjärnans mediala strukturer;
• Liprorsystemets tillstånd och cisterner, sulci och slitsar i hjärnan;
• Tillstånd av benen på skallevalvet och skallebasen, typer av frakturer;
• Sinusens tillstånd och interna innehåll;
• Mjukvävnadstillstånd.

Upprepa CT-skanningar beställs om neurologiska problem förvärras eller intrakraniellt tryck stiger.

Magnetisk resonansavbildning föredras när det gäller skador på hjärnstrukturer intill benen på skallevalvet och skallebasen. MRI kan upptäcka akuta hypoxiska eller ischemiska hjärnskador, subakuta och kroniska blödningar och skilja mellan olika typer av cerebralt ödem.

Modellering av de saknade delarna av kraniet är baserad på information som erhölls under preoperativa diagnostiska studier - i synnerhet beräknad tomografi, kraniografi. Implantatet kan göras genom flytande monomerfotopolymerisation med användning av laserstereolitografi (om kranioplastikoperationen inte är en nödsituation). Denna metod rekommenderas särskilt om det finns komplex eller flera benskador. De tillverkade implantaten slutförs och "justeras" direkt under kranioplastikprocessen.

Kontraindikationer till proceduren

Cranioplasty är kontraindicerat:

• Vid akut kombinerade kraniocerebrala skador och kranio-maxillofacialskador av svår natur;
• I dekompenserade kardiovaskulära patologier;
• Vid blodsjukdomar, hyperkoagulerbart syndrom;
• Sjukdomar eller patologiska tillstånd för vilka användning av vissa mediciner eller medicinska material som används i kranioplastik är kontraindicerad.

Bland andra kontraindikationer: ihållande ökning av intrakraniellt tryck, smittsamma processer i mjuka vävnader i huvudet, främmande kroppar och patientens allmänna allvarliga tillstånd (om det finns risker att patienten inte kommer att överleva operationen).

Tillfälliga kontraindikationer betraktas som aktiva purulenta inflammatoriska processer, lunginflammation, urininfektion. I en sådan situation är det nödvändigt att eliminera inflammation, varefter det inte finns några hinder för kranioplastik.

Konsekvenser efter förfarandet

Cranioplasty innebär att förhindra utvecklingen av negativa effekter orsakade av skador på skallen. Interventionen kan inte bara eliminera kosmetiska brister utan också minska risken för allvarliga neurologiska komplikationer.

Samtidigt är själva kranioplastikoperationen ett allvarligt kirurgiskt ingripande som kräver en speciell strategi och kvalifikationer av neurokirurger.

Möjliga komplikationer efter proceduren:

• Sekundär infektion;
• Implantatavstötning;
• Blödning.

Om infektionssäkerhetsrekommendationerna har kränkts kan smittsamma och inflammatoriska processer utvecklas under de första dagarna efter kranioplastik. Denna utveckling kan förhindras genom att uppmärksamma antiseptisk behandling, vilket säkerställer steriliteten hos vävnader och material som används.

Tidig postoperativ period kan åtföljas av ackumulering av reaktiv effusion i området för den hud-aponeurotiska klaffen. I denna situation utförs punktering och sug av exsudat.

Sällan, men sällan kan implantatförskjutning uppstå om implantatet inte är ordentligt säkrat. [16]

Om infektionsinflammatoriska komplikationer utvecklas kan plattan avvisas mot bakgrund av bildandet av purulent-inflammatoriskt fokus. Om detta händer utförs en andra intervention med avlägsnande av den implanterade strukturen och intensiv antibiotikabehandling.

Sannolikheten för att utveckla avlägsna följder efter kranioplastik beror på många faktorer, till exempel:

• Från egenskaperna hos skadan (storlek, svårighetsgrad, kombinerade lesioner, etc.);
• Patientens individuella egenskaper (ålder, allmän hälsostatus, tidigare kranialskador eller operationer etc.);
• Under den tidiga postoperativa perioden, varaktigheten av koma och närvaron av anfall;
• Om kvaliteten på rehabiliteringsåtgärder.

Som regel, ju mildare skadan och ju yngre patienten är, desto mindre ofta formar komplikationerna och desto mindre allvarliga konsekvenserna efter kranioplastik.

Bland de långsiktiga konsekvenserna av kirurgi för allvarliga kranialskador är kroniska progressiva tillstånd åtföljda av neurologiska symtom (pares, förlamning, koordination och talstörningar), mentala och kognitiva störningar, problem med spritcirkulation och misslyckande av inre organ.

De vanligaste psykiatriska störningarna efter kranioplastik anses vara depression, asteniska och neurotiska störningar som kräver aktivt psykoterapeutiskt stöd. Förebyggande av utvecklingen av sådana konsekvenser ligger i snabb upptäckt och behandling av de initiala tecknen på patologi. Med hjälp av speciella tester bestäms kvaliteten på kognitiva funktioner (uppmärksamhet, tänkande aktivitet, minne), och vid behov genomförs behandlingen. På detta sätt är det möjligt att förhindra utvecklingen av demens, som i det aktiva stadiet är praktiskt taget obehandlingsbar (det är bara möjligt att bromsa utvecklingen och lindra vissa symtom på sjukdomen). [17]

Skötsel efter proceduren

Efter stabilisering av organismens vitala funktioner i skedet av intensivvård startas tidiga rehabiliteringsåtgärder, vars syfte är att förhindra utvecklingen av komplikationer efter kranioplastik och förbereda organismen för mer aktiva återhämtningsåtgärder.

Huvudrehabilitationen startas efter den akuta postoperativa perioden är över (dvs minst 14 dagar efter operationen). Början på sådana aktiviteter bestäms av den behandlande läkaren. Fortsätt rehabiliteringsåtgärder så länge positiv dynamik kan spåras.

Rehabilitering föreskrivs på kurser på cirka 3 veckor. Frekvensen och antalet sådana kurser beror på patientens tillstånd. De viktigaste resultaten är de som erhölls under de första 6-12 månaderna efter kranioplastik.

För att på ett adekvat sätt utvärdera återhämtningspotentialen utförs ytterligare studier rutinmässigt:

• Blodprover;
• EKG, Holter Monitoring;
• En MRI av hjärnan;
• Elektroencefalografi;
• Ekokardiografi, ultraljudsundersökning av inre organ, ultraljud doppler;
• Bedömning av framkallade potentialer, elektronuromyografi.

Vid behov genomförs samråd med en psykoterapeut, psykiater, talterapeut etc.

Rekommendationer för patienter som genomgår cranioplastik:

• Patienter som har genomgått kranioplastikoperation har ofta en rad fysiska, kognitiva, psykologiska och psykosociala problem som måste beaktas när man planerar återhämtningsinterventioner.
• Första gången efter kranioplastikoperation rekommenderas inte patienten att resa med flygplan, möjliggöra betydande fysiska ansträngningar och tryckfluktuationer.

Om en patient har visat sig ha neurologiska underskott kommer de att behöva mer tid att återhämta sig. Cranioplasty involverar vanligtvis långsiktig uppföljning av ett team av rehabilitering och neurologiska specialister, samt läkare från andra specialiteter.