Kranioplastik

Kranioplastik är en operation för att reparera skallen som skadats på grund av dekompressionsingrepp, nedtryckta frakturer, penetrerande sår och andra traumatiska och patologiska processer.

Kranioplastik beskrevs först på 1500-talet: det var en metod för att ersätta en benig kranial defekt med en guldplatta. Med tiden utvecklades tekniken och guld ersattes först med celluloid och aluminium, sedan mot platina, silver och vitallium (kobolt-kromlegering), tantal, rostfritt stål och polyeten. För närvarande fortsätter utvecklingen av kranioplastikteknologier: valet av material och tekniker för att utföra operationen förbättras. [1]

Indikationer för förfarandet

Huvudindikationen för kranioplastik är närvaron av en defekt i skallen. Det finns inga begränsningar för gränserna för den lesion för vilken kirurgisk ingrepp är indicerat. För varje specifikt fall beaktas platsen för det defekta området, kosmetiska och estetiska faktorer, offrets psykologiska tillstånd, närvaron och egenskaperna hos kombinerade neurologiska störningar.

Beroende på tidpunkten för ingreppet kan kranioplastik vara primär, primär försenad (cirka 7 veckor efter skada) och försenad (mer än 3 månader). Primär kranioplastik är att föredra eftersom den kan utföras samtidigt med intervention för den omedelbara hjärnskadan eller trauman. Ofta utförs kranioplastik i samband med hudtransplantation, dura mater.

Rekonstruktiv hudreparationskirurgi utförs genom att skära ut ärrvävnad, flytta och ersätta hudområden. Om det är en omfattande lesion kan preliminär subkutan expansionsimplantation krävas.

Om ben- och kranialefekter kombineras med skador på dura mater, utförs plastisk rekonstruktiv kranioplastik med autograft, allograft och xenografts. Delar av periosteum och aponeuros används som autotransplantat, och syntetiska membran är oftare val av xenotransplantat. [2]

Förberedelse

När en patient läggs in på en neurokirurgisk eller neuroresuscitationsenhet utför läkaren en grundlig klinisk och neurologisk undersökning, med hjälp av Glasgow Coma Scale vid behov (tal, reaktion på smärta, ögonöppning vid akuta kraniocerebrala skador utvärderas). Beroende på indikationerna tar specialisten reda på mekanismen för utseendet av skalldefekten, skadans omfattning, fördelningen. Användningen av datorvisualiseringsmetoder hjälper till att bättre förstå de patofysiologiska egenskaperna hos defekten, identifiera primära och sekundära hjärnskador och preliminärt bedöma detaljerna i kranioplastik. [3]

Röntgendiagnostisk metod används för att bedöma skador på benstrukturer, penetrerande sår, detektering av intrakraniella radiografiska främmande kroppar. Dock är CT-skanning att föredra i denna situation. CT-skanningar används för att fastställa:

• närvaro, plats och volym av blödningar;
• närvaron och spridningen av cerebralt ödem;
• Närvaron, platsen och strukturen av hjärnmaterialesioner;
• möjlig förskjutning av hjärnans mediala strukturer;
• tillståndet för spritsystemet och hjärnans cisterner, sulci och slitsar;
• tillstånd av benen i skallvalvet och skallbasen, typer av frakturer;
• tillståndet och det inre innehållet i bihålorna;
• mjukdelstillstånd.

Upprepade CT-skanningar beställs om neurologiska problem förvärras eller det intrakraniella trycket stiger.

Magnetisk resonanstomografi är att föredra när det kommer till skador på hjärnstrukturer som gränsar till benen i skallvalvet och skallbasen. MRT kan upptäcka akuta hypoxiska eller ischemiska hjärnskador, subakuta och kroniska blödningar och skilja mellan olika typer av hjärnödem.

Modellering av de saknade delarna av kraniet baseras på information som erhållits under preoperativa diagnostiska studier - i synnerhet datortomografi, kraniografi. Implantatet kan göras genom fotopolymerisation av flytande monomer, med laserstereolitografi (om kranioplastikoperationen inte är en nödsituation). Denna metod rekommenderas särskilt om det finns komplexa eller multipla benskador. De tillverkade implantaten färdigställs och "justeras" direkt under kranioplastikprocessen.

Kontraindikationer till proceduren

Kranioplastik är kontraindicerat:

• Vid akuta kombinerade kraniocerebrala skador och kranio-maxillofaciala skador av svår natur;
• i dekompenserade kardiovaskulära patologier;
• vid blodsjukdomar, hyperkoagulerbart syndrom;
• Sjukdomar eller patologiska tillstånd för vilka användningen av vissa mediciner eller medicinskt material som används vid kranioplastik är kontraindicerat.

Bland andra kontraindikationer: ihållande ökning av intrakraniellt tryck, infektiösa processer i huvudets mjuka vävnader, främmande kroppar, såväl som det allmänna allvarliga tillståndet hos patienten (om det finns risker för att patienten inte kommer att överleva operationen).

Tillfälliga kontraindikationer anses vara aktiva purulenta inflammatoriska processer, lunginflammation, urinvägsinfektion. I en sådan situation är det nödvändigt att eliminera inflammation, varefter det inte finns några hinder för kranioplastik.

Konsekvenser efter förfarandet

Kranioplastik innebär att förhindra utvecklingen av negativa effekter orsakade av skada på skallen. Interventionen kan inte bara eliminera kosmetiska brister, utan också minska risken för allvarliga neurologiska komplikationer.

Samtidigt är själva kranioplastikoperationen ett allvarligt kirurgiskt ingrepp som kräver ett särskilt tillvägagångssätt och kvalifikationer av neurokirurger.

Möjliga komplikationer efter proceduren:

• sekundär infektion;
• implantatavstötning;
• blödning.

Om infektionssäkerhetsrekommendationerna har brutits kan infektions- och inflammatoriska processer utvecklas under de första dagarna efter kranioplastik. Denna utveckling kan förhindras genom att ägna vederbörlig uppmärksamhet åt antiseptisk behandling, vilket säkerställer steriliteten hos vävnader och material som används.

Tidig postoperativ period kan åtföljas av ackumulering av reaktiv effusion i området för den hudaponeurotiska fliken. I denna situation utförs punktering och sug av exsudat.

Sällan, men sällan, kan implantatförskjutning inträffa om implantatet inte är ordentligt fastsatt. [4]

Om infektiösa-inflammatoriska komplikationer utvecklas, kan plattan avvisas mot bakgrund av bildandet av purulent-inflammatorisk fokus. Om detta händer utförs en andra intervention med avlägsnande av den implanterade strukturen och intensiv antibiotikabehandling.

Sannolikheten för att utveckla avlägsna följdsjukdomar efter kranioplastik beror på många faktorer, såsom:

• från egenskaperna hos skadan (storlek, svårighetsgrad, kombinerade lesioner, etc.);
• patientens individuella egenskaper (ålder, allmänt hälsotillstånd, tidigare kraniala skador eller operationer, etc.);
• på loppet av den tidiga postoperativa perioden, varaktigheten av koma och förekomsten av anfall;
• om kvaliteten på rehabiliteringsåtgärder.

Som regel gäller att ju mildare skadan är och ju yngre patienten är, desto mindre ofta uppstår komplikationer och desto mindre allvarliga blir konsekvenserna efter kranioplastik.

Bland de långsiktiga konsekvenserna av kirurgi för svåra kraniala skador är kroniska progressiva tillstånd åtföljda av neurologiska symtom (pareser, förlamningar, koordinations- och talstörningar), psykiska och kognitiva störningar, problem med spritcirkulationen och svikt i inre organ.

De vanligaste psykiatriska störningarna efter kranioplastik anses vara depression, asteniska och neurotiska störningar som kräver aktivt psykoterapeutiskt stöd. Förebyggande av utvecklingen av sådana konsekvenser ligger i snabb upptäckt och behandling av de första tecknen på patologi. Med hjälp av speciella tester bestäms kvaliteten på kognitiva funktioner (uppmärksamhet, tankeaktivitet, minne) och vid behov utförs behandling. På så sätt är det möjligt att förhindra utvecklingen av demens, som i det aktiva skedet är praktiskt taget obehandlad (det går bara att bromsa utvecklingen och lindra vissa symtom på sjukdomen). [5]

Skötsel efter proceduren

Efter stabilisering av organismens vitala funktioner på intensivvårdsstadiet påbörjas tidiga rehabiliteringsåtgärder, vars syfte är att förhindra utvecklingen av komplikationer efter kranioplastik och förbereda organismen för mer aktiva återhämtningsåtgärder.

Huvudrehabiliteringen påbörjas efter att den akuta postoperativa perioden är över (dvs minst 14 dagar efter operationen). Starten av sådana aktiviteter bestäms av den behandlande läkaren. Fortsätt rehabiliteringsåtgärder så länge positiv dynamik kan spåras.

Rehabilitering ordineras i kurser på cirka 3 veckor. Frekvensen och antalet sådana kurser beror på patientens tillstånd. De viktigaste resultaten är de som erhålls under de första 6-12 månaderna efter kranioplastik.

För att adekvat bedöma återhämtningspotentialen utförs ytterligare studier rutinmässigt:

• blodprov;
• EKG, Holterövervakning;
• en MR av hjärnan;
• elektroencefalografi;
• ekokardiografi, ultraljudsundersökning av inre organ, ultraljudsdoppler;
• bedömning av framkallade potentialer, elektroneuromyografi.

Vid behov genomförs konsultationer med psykoterapeut, psykiater, logoped etc.

Rekommendationer för patienter som genomgår kranioplastik:

• Patienter som har genomgått kranioplastik har ofta en rad fysiska, kognitiva, psykologiska och psykosociala problem som måste beaktas vid planering av återhämtningsinsatser.
• Första gången efter kranioplastik, rekommenderas patienten inte att resa med flyg, tillåta betydande fysisk ansträngning och tryckfluktuationer.

Om en patient visar sig ha neurologiska underskott kommer de att behöva mer tid för att återhämta sig. Kranioplastik innebär vanligtvis långtidsuppföljning av ett team av rehabiliterings- och neurologiska specialister samt läkare från andra specialiteter.