Kranioplastik

Kranioplastik är en operation för att reparera skallen som skadats på grund av dekompressionsingrepp, deprimerade frakturer, penetrerande sår och andra traumatiska och patologiska processer.

Kranioplastik beskrevs först på 1500-talet: det var en metod för att ersätta en benig kranial defekt med en guldplåt. Med tiden utvecklades tekniken, och guld ersattes först med celluloid och aluminium, sedan med platina, silver och vitallium (kobolt-kromlegering), tantal, rostfritt stål och polyeten. För närvarande fortsätter utvecklingen av kranioplastiktekniker: valet av material och tekniker för att utföra operationen förbättras. [ 1 ]

Indikationer för förfarandet

Den huvudsakliga indikationen för kranioplastik är förekomsten av en defekt i skallen. Det finns inga begränsningar för gränserna för den lesion för vilken kirurgiskt ingrepp är indicerat. För varje specifikt fall beaktas det defekta områdets lokalisering, kosmetiska och estetiska faktorer, offrets psykologiska tillstånd, förekomsten och egenskaperna hos kombinerade neurologiska störningar.

Beroende på tidpunkten för ingreppet kan kranioplastik vara primär, primär fördröjd (cirka 7 veckor efter skadan) och fördröjd (mer än 3 månader). Primär kranioplastik är att föredra eftersom den kan utföras samtidigt med ingrepp för omedelbar hjärnskada eller trauma. Ofta utförs kranioplastik i samband med hudtransplantation, dura mater.

Rekonstruktiv hudreparation utförs genom att ärrvävnad avlägsnas, hudområden flyttas och ersätts. Om det är en omfattande lesion kan preliminär subkutan expansionsimplantation krävas.

Om ben- och kranialdefekter kombineras med skador på dura mater utförs plastisk rekonstruktiv kranioplastik med hjälp av autografter, allografter och xenografter. Delar av periosteum och aponeuros används som autografter, och syntetiska membran är oftare de xenografter man väljer. [ 2 ]

Förberedelse

När en patient läggs in på en neurokirurgisk eller neuroreanpassningsavdelning utför läkaren en grundlig klinisk och neurologisk undersökning, med hjälp av Glasgow Coma Scale vid behov (tal, reaktion på smärta, ögonöppning vid akuta kraniocerebrala skador utvärderas). Beroende på indikationerna tar specialisten reda på mekanismen för skalldefektens uppkomst, lesionens omfattning och distribution. Användningen av datorvisualiseringsmetoder hjälper till att bättre förstå defektens patofysiologiska egenskaper, identifiera primär och sekundär hjärnskada och preliminärt bedöma detaljerna för kranioplastik. [ 3 ]

Röntgendiagnostik används för att bedöma skador på benstrukturer, penetrerande sår och detektion av intrakraniella radiografiska främmande föremål. CT-skanning är dock att föredra i denna situation. CT-skanningar används för att bestämma:

• Förekomst, lokalisering och volym av blödningar;
• Förekomsten och spridningen av hjärnödem;
• Förekomst, lokalisering och struktur av hjärnskador;
• Möjlig förskjutning av hjärnans mediala strukturer;
• Tillståndet i vätskesystemet och hjärnans cisterner, sulci och springor;
• Skelettets tillstånd i skallvalvet och skallbasen, typer av frakturer;
• Bihålornas tillstånd och inre innehåll;
• Mjukvävnadstillstånd.

Upprepade datortomografiska undersökningar beställs om neurologiska problem förvärras eller det intrakraniella trycket stiger.

Magnetisk resonanstomografi (MR) är att föredra vid skador på hjärnstrukturer intill skallvalvets och skallbasens ben. MR kan upptäcka akuta hypoxiska eller ischemiska hjärnskador, subakuta och kroniska blödningar, och skilja mellan olika typer av hjärnödem.

Modellering av de saknade delarna av kraniet baseras på information som erhållits under preoperativa diagnostiska studier - i synnerhet datortomografi, kraniografi. Implantatet kan tillverkas genom fotopolymerisation av flytande monomerer, med hjälp av laserstereolitografi (om kranioplastikoperationen inte är en akut operation). Denna metod rekommenderas särskilt vid komplexa eller multipel benskador. De tillverkade implantaten färdigställs och "justeras" direkt under kranioplastikprocessen.

Teknik kranioplastik

Innan patienten läggs in i operationssalen tas bandaget av, blodtrycket mäts och undersöks. Position på operationsbordet: liggande, med hjälp av en speciell cervikalrulle.

Kranioplastik utförs under endotrakealanestesi eller infiltrationsregionalbedövning med premedicinering med ataralgesi eller neuroleptanalgesi och 0,5 % novokainhydroklorid (40 ml).

Själva kranioplastikoperationen börjar med borttagning av ärret mellan hjärnan och manteln med minimal traumatisering av den underliggande hjärnvävnaden. Kirurgen dissekerar ärrets fusionsområde med gränserna för bendefekten. Om allografter eller autografter används, eller om hydroxiapatitkompositioner används, måste kanterna på de defekta områdena exponeras. Detta säkerställer optimal fusion av implantatet med kranialbenen.

Under kranioplastisk modellering försöker neurokirurgen återge formen på det saknade segmentet så noggrant som möjligt. Det formade elementet bör inte ha utskjutande kanter eller vassa kanter. Dess installation utförs tydligt i förhållande till de intilliggande benen. [ 4 ]

Det är viktigt att ta hänsyn till att när tinningregionen skadas, förtvinar muskeln med samma namn gradvis. Därför kommer inte ens en fullständig sammanträffande av det insatta tinningbenselementet att förhindra bildandet av en kosmetisk defekt orsakad av mjukvävnadsdeformation. Detta problem kan lösas genom efterföljande mjukvävnadsplastik: i området med förtvinade muskler görs implantatet något tjockare så att det sticker ut ovanför ytan av kranialvalvet, med en mjuk övergång av vidhäftningsplatsen för det insatta elementet till benet.

De tillverkade och modellerade implantaten placeras och fixeras längs lesionens gränser. Fixering av elementet är obligatorisk, annars finns det risk för efterföljande förskjutning.

Modern neurokirurgi har tillgång till en rad material, tekniker och metoder för kranioplastik, vilket gör det möjligt att dölja kraniala lesioner av praktiskt taget vilken konfiguration och storlek som helst, med ett tillfredsställande estetiskt och funktionellt resultat.

Vid slutet av operationen förs dränage in i den postoperativa sårzonen i det interstitiella utrymmet. De avlägsnas den andra dagen efter ingreppet. Ett bandage appliceras.

Varaktigheten av en operativ kranioplastik varierar inom 3–4 timmar. Den postoperativa sjukhusvistelsen är cirka 7–10 dagar. Suturer avlägsnas på dagen 8–10.

Kranioplastik av en skalldefekt

Idag finns det möjlighet att använda en mängd olika material för kranioplastik. Dessa är autografter, allografter och xenografter. Valet av lämpligt material utförs av en läkare, individuellt för varje fall. [ 5 ], [ 6 ]

Inom modern transplantologi anses det att det använda materialet nödvändigtvis måste uppfylla ett antal krav, bland vilka är:

• Biokompatibilitet;
• Avsaknad av cancerframkallande egenskaper;
• Steriliseringsmöjligheter;
• Formbarhet;
• Möjligheten att kombinera med stereolitografi;
• Möjlighet till osteointegration - fusion med intilliggande benvävnad utan bildning av bindvävsärr;
• Neuroavbildningsförmåga;
• Mekanisk motståndskraft;
• Låg elektrisk och termisk ledningsförmåga;
• Tillräcklig produktionskostnad;
• Resistens mot infektion.

Hittills finns det inget transplantat som uppfyller alla dessa krav. Det enda undantaget är autologt ben – patientens naturliga benvävnad. Därför är det viktigt att bevara alla delar av den beniga skallen, vilket möjliggör ytterligare rekonstruktiv intervention (rekonstruktion av skallen). Detta utförs ofta vid reparation av en nedsänkt fraktur.

Kranioplastik av skallen med titanplatta är lämplig för korrigering av insjunkna skador med hjälp av bensuturer. En kontraindikation anses vara hjärnans utbuktning genom trepanationsfönstret och intensiv infektion av vävnader i skadeområdet. [ 7 ]

Autografter (från grekiskan "autos" - egen) är de mest föredragna. Autograftet kan bevaras under den primära interventionen (dekompressionstrepanation). De borttagna benfragmenten transplanteras in i den subkutana fettvävnaden i den främre bukväggen eller i lårets främre inre yta. Om materialet inte bevarades under den primära interventionen, eller vid en liten bendefekt, används en autograft genom att klyva benfragment (klyva benet i kranialvalvet med ytterligare implantation i det defekta området).

Ett autoimplantat kan tillverkas från en del av revbenet eller höftbenet. Bland nackdelarna med denna teknik finns: uppkomsten av en kosmetisk defekt i området för materialutvinning, svårigheter att forma det nödvändiga området för implantatet och en hög risk för resorption. Denna metod rekommenderas dock mer inom pediatrisk praxis, vilket beror på den maximala approximationen av benets kemiska och plastiska egenskaper.

Estetisk kranioplastik med alloimplantat (från grekiskans "allos" - en annan - det vill säga tagen från en annan person) har ett antal fördelar:

• Okomplicerad bearbetning av materialet;
• Låg risk för lokala komplikationer;
• Acceptabel estetisk effekt.

Bland nackdelarna med denna metod finns juridiska problem med insamling av biomaterial och risken för överföring av specifik infektion.

För närvarande anses den vanligaste kranioplastiken med en artificiell benersättning - så kallad xenotransplantation (från grekiskans "xenos" alien) - vara den vanligaste. Bland de mest populära xenografterna är:

• Metylmetakrylater;
• Hydroxyapatitimplantat;
• Metallimplantat.

Metylmetakrylat kranioplastik

Metylmetakrylater används i mer än 70 % av kranioplastikfallen. [ 8 ] Dessa implantat erbjuder ett antal fördelar:

• Lätt att modellera;
• Kan enkelt justeras till valfri storlek;
• Relativt prisvärd.

Det finns dock också "nackdelar": relativt höga risker för postoperativa komplikationer. Lokal inflammatorisk process kan utvecklas på grund av allergiframkallande och toxiska effekter av den aktiva sammansättningen av metylmetakrylater, så de används med särskild försiktighet för kranioplastik hos personer med en belastad immunallergisk anamnes. [ 9 ], [ 10 ]

Kranioplastik med hydroxiapatit

Användning av hydroxiapatitimplantat är möjligt i form av ren hydroxiapatitcement om defektstorleken inte överstiger 30 cm². Om storleken är större utförs ytterligare förstärkning med titannät. [ 11 ]

Kranioplastik med hydroxiapatit förutsätter nästan fullständig biokompatibilitet, implantat framkallar inte antikroppsreaktioner eller inflammatoriskt-toxiska reaktioner, de är inte cancerframkallande och påverkar inte immunsvaret. Små bendefekter täckta med hydroxiapatit resorberas fullständigt och ersätts av benvävnad inom ett och ett halvt år. Om defekten är betydande i storlek, är implantatets periferi tätt sammansmält med vävnaden och delvis resorberad, med stabilitet i det centrala implanterade området. [ 12 ]

Infektiösa postoperativa komplikationer är extremt sällsynta (mindre än 3 % av fallen). Bland nackdelarna:

• Hög produktionskostnad;
• Frekvent behov av ytterligare förstärkning;
• Brist på möjlighet till kranioplastik med detta material i de områden av skallen som bär en funktionell belastning.

Idag finns det biokeramiska material av hydroxiapatit, som tillverkas med stereolitografi. De är utformade för att täcka stora kraniala defekter och har en makro- och mikroporös struktur som liknar strukturen hos mänskligt ben. [ 13 ]

Kranioplastik med metall- och andra implantat

Användningen av metallsystem vid kranioplastik blir allt vanligare. Rostfritt stål, krom, titan- och koboltlegeringar samt ren titan används aktivt. Det sista alternativet är det mest optimala, eftersom det har hög biologisk kompatibilitet, korrosionsbeständighet, plasticitet och inte stör dator- eller magnetisk resonanstomografi. [ 14 ]

Konturkranioplastik kan också utföras med implantat tillverkade med 3D-teknik, särskilt med stereolitografi. Elementet som krävs för att täcka kranialdefekten reproduceras lager för lager genom depressionshärdning av flytande fotomonomer med hjälp av fotopolymerisation.

• Implantatet kan tillverkas baserat på en plastmodell av den mänskliga skallen. Denna används för att forma det önskade området för hand.
• Det är möjligt att skapa en form: först byggs det saknade elementet på skivor och konturer, sedan omvandlas den erhållna informationen till en volymetrisk modell.

3D-modeller kan inte alltid användas. Till exempel, vid ett antal akuta hjärnskador måste kranioplastikkirurgi utföras akut, medan produktionen av ett stereolitografiskt element tar relativt lång tid. [ 15 ]

Kontraindikationer till proceduren

Kranioplastik är kontraindicerat:

• Vid akuta kombinerade kranio-cerebrala skador och kranio-maxillofaciala skador av allvarlig karaktär;
• Vid dekompenserade kardiovaskulära patologier;
• Vid blodsjukdomar, hyperkoagulerbart syndrom;
• Sjukdomar eller patologiska tillstånd för vilka användning av vissa läkemedel eller medicinska material som används vid kranioplastik är kontraindicerat.

Bland andra kontraindikationer: ihållande ökning av intrakraniellt tryck, infektiösa processer i huvudets mjukvävnader, främmande kroppar, samt patientens allmänna allvarliga tillstånd (om det finns risker att patienten inte kommer att överleva operationen).

Tillfälliga kontraindikationer anses vara aktiva purulenta inflammatoriska processer, lunginflammation, urinvägsinfektion. I en sådan situation är det nödvändigt att eliminera inflammation, varefter det inte finns några hinder för kranioplastik.

Konsekvenser efter förfarandet

Kranioplastik innebär att man förhindrar utvecklingen av biverkningar orsakade av skador på skallen. Ingreppet kan inte bara eliminera kosmetiska defekter, utan också minska risken för allvarliga neurologiska komplikationer.

Samtidigt är kranioplastikoperationen i sig ett allvarligt kirurgiskt ingrepp som kräver en speciell metod och kvalifikationer hos neurokirurger.

Möjliga komplikationer efter ingreppet:

• Sekundär infektion;
• Implantatavstötning;
• Blödning.

Om rekommendationerna för infektionsskydd har brutits kan infektiösa och inflammatoriska processer utvecklas under de första dagarna efter kranioplastik. Denna utveckling kan förebyggas genom att noggrant behandlas med antiseptisk behandling och säkerställa steriliteten hos vävnader och material som används.

Tidig postoperativ period kan åtföljas av ansamling av reaktiv effusion i området kring den hudaponeurotiska fliken. I denna situation utförs punktion och sugning av exsudat.

I sällsynta fall, men sällan, kan implantatförskjutning inträffa om implantatet inte är ordentligt fäst. [ 16 ]

Om infektiösa-inflammatoriska komplikationer utvecklas kan plattan stötas bort mot bakgrund av bildandet av ett purulent-inflammatoriskt fokus. Om detta händer utförs en andra intervention med avlägsnande av den implanterade strukturen och intensiv antibiotikabehandling.

Sannolikheten för att utveckla avlägsna följdsjukdomar efter kranioplastik beror på många faktorer, såsom:

• Från skadans egenskaper (storlek, svårighetsgrad, kombinerade lesioner etc.);
• Patientens individuella egenskaper (ålder, allmän hälsotillstånd, tidigare kraniala skador eller operationer etc.);
• Under den tidiga postoperativa perioden, komaens varaktighet och förekomsten av kramper;
• Om kvaliteten på rehabiliteringsåtgärderna.

Som regel gäller att ju lindrigare skadan är och ju yngre patienten är, desto mindre ofta uppstår komplikationer och desto mindre allvarliga blir konsekvenserna efter kranioplastik.

Bland de långsiktiga konsekvenserna av kirurgi för allvarliga kranialskador finns kroniska progressiva tillstånd åtföljda av neurologiska symtom (pares, förlamning, koordinations- och talsvårigheter), psykiska och kognitiva störningar, problem med alkoholcirkulationen och svikt i inre organ.

De vanligaste psykiatriska störningarna efter kranioplastik anses vara depression, asteni och neurotiska störningar som kräver aktivt psykoterapeutiskt stöd. Förebyggande av utvecklingen av sådana konsekvenser ligger i att i tid upptäcka och behandla de första tecknen på patologi. Med hjälp av speciella tester fastställs kvaliteten på kognitiva funktioner (uppmärksamhet, tankeverksamhet, minne), och vid behov utförs behandling. På detta sätt är det möjligt att förhindra utvecklingen av demens, som i det aktiva skedet är praktiskt taget obehandlad (det är bara möjligt att bromsa utvecklingen och lindra vissa symtom på sjukdomen). [ 17 ]

Skötsel efter proceduren

Efter stabilisering av organismens vitala funktioner i intensivvårdsstadiet påbörjas tidiga rehabiliteringsåtgärder, vars syfte är att förhindra utveckling av komplikationer efter kranioplastik och förbereda organismen för mer aktiva återhämtningsåtgärder.

Den huvudsakliga rehabiliteringen påbörjas efter att den akuta postoperativa perioden är över (dvs. minst 14 dagar efter operationen). Start av sådana aktiviteter bestäms av den behandlande läkaren. Fortsätt med rehabiliteringsåtgärderna så länge positiv dynamik kan spåras.

Rehabilitering ordineras i kurer om cirka 3 veckor. Frekvensen och antalet av sådana kurer beror på patientens tillstånd. De viktigaste resultaten är de som erhålls under de första 6–12 månaderna efter kranioplastik.

För att kunna bedöma återhämtningspotentialen på ett adekvat sätt utförs ytterligare studier rutinmässigt:

• Blodprover;
• EKG, Holter-övervakning;
• En MR-undersökning av hjärnan;
• Elektroencefalografi;
• Ekokardiografi, ultraljudsundersökning av inre organ, ultraljudsdoppler;
• Bedömning av evoked potentialer, elektroneuromyografi.

Vid behov genomförs konsultationer med psykoterapeut, psykiater, logoped etc.

Rekommendationer för patienter som genomgår kranioplastik:

• Patienter som har genomgått kranioplastikkirurgi har ofta en rad fysiska, kognitiva, psykologiska och psykosociala problem som måste beaktas vid planering av återhämtningsåtgärder.
• Första gången efter kranioplastikkirurgi rekommenderas inte patienten att resa med flyg, tillåta betydande fysisk ansträngning och tryckfluktuationer.

Om en patient har neurologiska brister behöver de mer tid för att återhämta sig. Kranioplastik innebär vanligtvis långvarig uppföljning av ett team av rehabiliterings- och neurologiska specialister, samt läkare från andra specialiteter.