Komplikationer efter glaukomkirurgi

Statistik visar att vid glaukomkirurgi i tidiga skeden uppnås goda omedelbara och långsiktiga resultat, i de flesta fall noteras stabilisering av synfunktionerna. Komplikationer efter operationen är dock möjliga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Reduktion av främre kammardjup

En av de vanligaste komplikationerna efter trabekulektomi kan vara förknippad med: pupillblock, hyperfiltration, malignt glaukom. Uttalad långvarig minskning av främre kammardjupet är sällsynt och återhämtar sig vanligtvis av sig själv. I andra fall kan allvarligare komplikationer uppstå: bildning av främre perifera synekier, endoteldystrofi i hornhinnan, katarakt, hypotoni och associerad makulopati.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kvalitet

Det finns 3 grader av slipning av den främre kammarens djup.

• Grad 1: förskjutning av iris till hornhinnans bakre yta.
• Grad 2: Kontakt mellan pupillens kant och hornhinnan.
• Grad 3: Korneolentikulär kontakt, vilket kan leda till endoteldegeneration och kataraktbildning.

Skäl

• Tydlig perifer iridektomi och iriskonfiguration som utesluter förekomsten av pupillblock.
• Övervakning av filterkuddens skick.
• Seidels test med instillation av 2 % fluoresceinlösning i konjunktivalhålan eller på en filtreringsplatta. Vid extern filtrering bestäms fluorescein löst i kammarvatten i det rödfria ljuset från en spaltlampa, vilken har en ljusgrön färg i kontrast till en 2 % fluoresceinlösning med en mindre intensiv färg.
• Kontroll av intraokulärt tryck.
• Undersökning av fundus för att utesluta koroidal avlossning.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Iridektomihål

Orsak: Icke-fungerande perifer iridektomi.

Tecken: högt intraokulärt tryck, platt filtreringskudde, negativt Seideltest, irisbombage, förekomst av icke-perforerande iridektomi.

Behandling: argonlaserexcision av pigmentskiktet i området för det befintliga iridektomihålet om dess perforering är ofullständig, eller ny laseriridektomi.

Pupillblock

Skäl

• Överdriven filtrering genom skleralflikområdet uppstår på grund av dess otillräckliga anpassning. Detta kan förhindras genom tät suturering av sklerabädden. Tidigt postoperativt är det möjligt att förbättra utflödet genom att skära sklerasuturer med en argonlaser eller genom att lossa dem med glidknutar. Dessa åtgärder är effektiva i upp till 10 dagar efter operationen;
• överdriven filtrering genom kudden (extern filtrering) i närvaro av en öppning i konjunktivalsuturområdet eller otillräcklig suturering av konjunktiva och Tenons kapsel.

Skyltar

• Hypotension.
• Filtrationskudden uttrycks på grund av överdriven filtrering i området kring skleralfliken.
• Seideltestet är negativt vid hyperfiltrering i området kring skleralfliken och positivt vid extern filtration.
• Descemets membran viks vid hypotoni.
• I vissa fall - koroidal avlossning.

Behandlingen beror på orsaken och omfattningen av den främre kammarkollapsen.

• initial konservativ behandling utförs i frånvaro av iridokorneal kontakt;
  • Instillationer av 1 % atropin för att upprätthålla mydriasis och förhindra pupillblock.
  • Instillation av betablockerare eller oral acetazolamid för att minska produktionen av kammarvatten och främja läkning samtidigt som fisteldränage tillfälligt minskas.
  • Punktzoner för extern filtrering förseglas med cyanoakrylat- eller fibrinlim, men stora konjunktivaldefekter eller sårdiastas elimineras kirurgiskt.
  • Ofta resulterar dessa åtgärder i återställning av den främre kammaren inom några dagar.
• Uppföljningsbehandling utförs om konservativ behandling är ineffektiv. Konjunktivaltamponad är möjlig för att påskynda läkning genom att applicera tryck på det kirurgiska området. Mjuka kontaktlinser med stor diameter, en kollagenbåge eller ett speciellt Simmons-sköld används som bandage. Om de vidtagna åtgärderna inte leder till fördjupning av den främre kammaren inom några timmar, är ytterligare åtgärder ineffektiva;
• slutbehandling utförs vid progressiv slipning av den främre kammaren och risk för att utveckla korneolentikulär kontakt (eller redan existerande):
  • Ögats främre kammare är fylld med luft, natriumhyaluronat eller gas (SF6 ₎.
  • Åderhinnan dräneras endast när nivån är mycket hög eller det finns risk för kontakt mellan bubblorna ("kyssande" åderhinna).
  • Skleralfliken och konjunktiva sys om, vilket kan vara svårt att utföra på grund av den opererade vävnadens lösa struktur.

Ciliärblockad

Atypiskt vattenutflödessyndrom är en sällsynt men mycket allvarlig komplikation.

Orsaker: blockering av utflödet av kammarvatten genom ciliarkroppens pars plicata med dess omvända (retrograda) utflöde in i glaskroppen.

Tecken: grund främre kammare i kombination med högt intraokulärt tryck, avsaknad av filtreringskudde och negativt Seideltest.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling

Initial konservativ behandling.

• Instillation av mydriatika (atropin 1 % och fenylefrin 10 %) för att uppnå maximal cykloplegi. Detta ökar avståndet mellan ciliarprocesserna och linsens ekvator, vilket komprimerar den zonulära zonen och återför linsen till sin normala position.
• Om mydriatika är ineffektiva administreras mannitol intravenöst för att minska glaskroppens volym och förskjuta linsen posteriort.
• Minska produktionen av kammarvatten för att kontrollera det intraokulära trycket.

Uppföljande behandling om läkemedelsbehandling är ineffektiv.

• Nd:YAG-Aa3epOM genom iridektomihålet förstörs hyaloidmembranet och ciliärblockaden elimineras. Vid pseudofaki utförs först den bakre kapsulotomien, sedan förstörs det främre hyaloidmembranet.
• Pars plana vitrektomi utförs när laserbehandling är ineffektiv. Tillräcklig volym av glaskroppen som avlägsnats gör att kammarvatten kan röra sig fritt till den främre kammaren. Om vitrektomi inte är möjlig på grund av vätskeansamling, bör aspiration utföras med en nål som förs in 3,5 mm strax utanför limbus mot ögonglobens centrum.

"Dysfunktion" hos filterkudden

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Klinisk kurs

Tillfredsställande filtrering: lågt intraokulärt tryck och en utpräglad typ 1- eller 2-filtrationskudde.

• typ 1 - tunnväggig och polycystisk kudde, ofta med transkonjunktival filtrering;
• Typ 2 - låg, tunnväggig, diffus filtreringszon, avaskulär i förhållande till omgivande konjunktiva. Konjunktivala epitelmikrocystor är tydligt synliga vid hög förstoring.

Filtrationskuddens "dysfunktion": ökat intraokulärt tryck och typ 3 eller 4 filtreringskudde.

• typ 3 - på grund av episkleral fibros är skleralfliken inte associerad med mikrocyster och har karakteristisk utvidgning av ytliga blodkärl;
• Typ 4 - inkapslad filtreringskudde (Tenons cysta), som uppträder 2-8 veckor efter operationen som en begränsad, vätskefylld formation med fördjupningar i den hypertrofierade Tenons kapsel och ytliga blodkärl.

Fördjupningarna bibehåller kammarvatten och blockerar filtrering; ibland förändras inte oftalmotonusnivån på grund av tillräcklig funktion i angränsande zoner. Riskfaktorer: tidigare operationer med konjunktivaldissektion, lasertrabekuloplastik, användning av lokala sympatomimetika och en inkapslad filtreringskudde på det andra ögat.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Orsaker till misslyckanden

Extraokulär

• Subkonjunktival och episkleral fibros är de vanligaste orsakerna till misslyckande, men en korrekt formad kudde är aldrig avgränsad. Intra- eller postoperativ subkonjunktival blödning ökar risken för efterföljande fibros.
• Inkapsling av filterkudden.

Skleral

• Överdriven spänning av skleralfliken.
• Gradvis ärrbildning i skleralbäddsområdet, vilket leder till blockering av fisteln.

Intraokulär

• Blockering av sklerostomiöppningen av glaskroppen, blod eller uvealvävnad.
• Blockering av den inre öppningen av olika tunna membran från omgivande vävnader (hornhinna eller senhinna). Detta kan bero på dålig operationsteknik.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Taktik för ogynnsamma resultat

Beror på etiologin och elimineras enligt följande.

Kompression av ögongloben för att förbättra utflödet av kammarvatten genom den skapade fisteln.

• Fingermassage-kompression genom det nedre ögonlocket med slutna ögon och blicken framåt. Tryck appliceras i 5-10 sekunder, varefter filtreringszonen övervakas. Om fisteln är helt stängd kommer nivån av intraokulärt tryck och filtreringskuddens tillstånd inte att förändras. Med effektiv kompression kommer det intraokulära trycket att minska och filtreringsaxeln att öka. Patienten behöver självständigt upprepa massagen flera gånger om dagen;
• lokal kompression med biomikroskopisk kontroll under lokalbedövning med hjälp av applicering av en fuktad bomullspinne, som placeras i området för skleralflikens projektion för att förbättra utflödet.

Manipulationer med sklerala suturer är möjliga på 7-14:e dagen efter operationen om det finns högt intraokulärt tryck, en platt kudde och en djup främre kammare.

• justerbara stygn kan lossas eller tas bort beroende på vilken teknik som används för att applicera dem;
• Argonlaser-suturolys av sklerala suturer är möjlig om justerbara suturer inte har använts. Sådana suturer skärs genom en speciell Hoskins-goniolens eller en fyrspegelsgoniolens. Laserexponeringstiden är 0,2 sekunder, ljusfläckens storlek är 50 μm och effekten är 500–700 mW.

Nålning av den cystiska kudden utförs under lokalbedövning och biomikroskopisk kontroll. 1 ml av en balanserad lösning administreras subkonjunktivalt. Nålen används också för att skapa 2 mm mikrosnitt i den cystiska kuddens fibrösa vägg utan att kränka konjunktivans integritet.

Subkonjunktivala injektioner av 5-fluorouracil 7–14 dagar efter operation för att undertrycka episkleral fibros används i en dos av 5 mg (0,1 ml vid 50 mg/ml), varvid nålen förs in på ett avstånd av 10 mm från filterdynan.

NdrYAG-laser används i två fall:

• intern handling för att öppna en fistel som blockerats av vävnad som detekterats under gonioskopi, trots att filtreringskudden har bildats;
• Extern transkonjunktival exponering vid sen episkleral fibros av filtrationsblåsan.

Revision av operationsområdet för att kontrollera den befintliga fisteln eller skapande av en ny på en annan plats. I sådana fall kan tilläggsbehandling med antimetaboliter förbättra det kirurgiska ingreppets framgång.

Läkemedelsbehandling förskrivs när den utförda operationen inte är tillräckligt effektiv.

Sen extern filtreringskuddfistel

Orsak: diastas i konjunktivan ovanför sklerostomizonen efter användning av antimetaboliter, särskilt mitomycin C, och nekros av konjunktivans ytliga epitel.

Komplikationer av odiagnostiserade fistlar: kornealdystrofi, bildning av främre perifera synekier, hemorragisk suprakoroidal avlossning, kororetinala veck, hypotoni, makulopati, intraokulär infektion.

Skyltar

• Hypotension och avaskulär cystisk kudde.
• Seideltestet är initialt negativt, endast ett flertal områden med suddiga fläckar (svettningar) noteras. Senare, när öppningen bildats, registreras ett positivt test med en uttalad extern fistel.
• I vissa fall noteras en grund främre kammare och koroidal avlossning.

Behandlingen är svår (ingen av metoderna som presenteras nedan är universella).

• Initiala åtgärder vid svår hyperfiltrering i den tidiga postoperativa perioden är sällan framgångsrika;
• Nästa steg beror på om filtreringen helt enkelt beror på svettning eller om ett hål bildas.
  • "Svettande" filterkuddar kan blockeras genom injektion av autologt blod, användning av vävnadslim eller spänningssuturer.
  • Vid fullständig öppning krävs revision av operationsområdet med plastikkirurgi av filterkudden med en konjunktivalflik, excision av den befintliga kudden och suturering av senhinnan för att begränsa utflödet genom senhinnans öppning.

Hypotension och avaskulär cystisk kudde

En tunnväggig filterdyna med positivt Seideltest efter användning av antimetaboliter är en potentiell ingångspunkt för infektion. Patienten bör uppmanas att kontakta läkare om rodnad, flytningar eller dimsyn uppstår. Traumatiska manipulationer (t.ex. insättning av kontaktlinser eller gonioskopi) bör undvikas.

Andra riskfaktorer inkluderar fullständig dränering (t.ex. Scheie-termosklerostomi), låg eller atypisk placering av filtrationszonen och långvarig antibiotikainstillation efter operation.

Blebiter

Glaskroppen är inte involverad i processen.

De manifesterar sig som måttligt obehag och rodnad, som vanligtvis varar i flera dagar.

Skyltar

• Blekhet på filterkudden (den så kallade "mjölkiga" kudden).
• Tecken på främre uveit kan vara frånvarande (stadium 1) eller närvarande (stadium 2).
• Fundusreflexen är oförändrad.

Behandling: fluorokinolon eller andra läkemedel som används vid behandling av bakteriell keratit. Detta är vanligtvis tillräckligt, men patienten måste observeras under en tid för att utesluta möjligheten av glaskroppsinblandning i den inflammatoriska processen.

[ 38 ]

Blebit associerad med endoftalmit

De manifesterar sig akut, med en kraftig försämring av synen, smärta och rodnad.

Skyltar

• Ljusgul "mjölkig" filterdyna.
• Klinisk presentation av svår uveit med hypopyon.
• Bithastighet och uppkomsten av patologisk reflex.

Behandling: glaskroppsbiopsi och intravitreala antibiotika.

I detta avseende utförs trabekulektomi för att ytterligare minska oftalmotonus. Denna icke-penetrerande typ av intervention innebär att två sklerala flikar skärs ut och de djupa lagren av sklera avlägsnas samtidigt som ett tunt membran bestående av trabekula och Descemets membran bevaras, genom vilket kammarvatten läcker från den främre kammaren in i subkonjunktivalutrymmet.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Djup sklerektomi

1. Ett konjunktivalsnitt görs med basen mot fornix.
2. En tunn ytlig senehinnsflik separeras ner till den genomskinliga delen av hornhinnan.
3. En andra skleral flik, 4 mm bred, skärs från de djupa lagren av sklera till området för Schlemms kanal.
4. Ett kollagendränage placeras i sklerabädden.
5. Fri repositionering av den ytliga sklerala fliken utförs med suturering av konjunktivalsnittet.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Viskokanalostomi

1. En konjunktivalflik bildas med basen mot fornix.
2. En ytlig flik av senhinnan skärs ut till 1/3 av dess tjocklek.
3. Den andra fliken skärs ut från de djupare lagren så att den ger tillgång till Schlemms kanal.
4. Ett högmolekylärt viskoelastiskt material injiceras i lumen i Schlemms kanal med hjälp av en speciell ihålig nål.
5. Ett "fönster" skapas i Descemets membran genom att försiktigt dissekera senhinnan under en djup senhinnsflik i området ovanför Schlemms kanal, och sedan excideras detta område av senhinnan.
6. Den ytliga sklerala fliken är tätt sydd för att minimera subkonjunktival dränering av kammarvatten och bilda en filtreringskudde.
7. Viskoelastiskt material injiceras i sklerotomiområdet.
8. Bindhinnan är sydd.

Trots framgångsrik behandling kvarstår risken för återfall av infektionen.