Komplikationer efter hemotransfusion

De vanligaste transfusionskomplikationerna är frossa och feberliknande icke-hemolytiska reaktioner. Den allvarligaste komplikationen är akut hemolytisk reaktion på grund av ABO-inkompatibel transfusion och akut transfusionsassocierad lungskada, vilket är förknippat med en hög dödlighet.

Tidig upptäckt av transfusionskomplikationer och anmälan till blodbanken är viktigt. De vanligaste symtomen är frossa, feber, andnöd, yrsel, utslag, klåda och smärta. Om dessa symtom uppstår (förutom lokalt utslag och klåda) ska transfusionen avbrytas omedelbart och intravenös administrering fortsättas med normal koksaltlösning. Den återstående blodkomponenten och ett prov av mottagarens blod med antikoagulantia ska skickas till blodbanken för lämplig analys. Ytterligare transfusioner bör skjutas upp tills orsaken till reaktionen är fastställd; om transfusion är nödvändig används grupp O Rh-negativ röd blodkroppsmassa.

Hemolys av donator- eller mottagares röda blodkroppar under eller efter transfusion kan orsakas av ABO/Rh-inkompatibilitet, plasmaantikroppar, hemolyserade eller sköra röda blodkroppar (t.ex. från överhettning av blod, kontakt med hypotona lösningar). Den vanligaste och allvarligaste hemolysen är när inkompatibla donatorblodkroppar hemolyseras av mottagarplasmaantikroppar. Den hemolytiska reaktionen kan vara akut (inom 24 timmar) eller fördröjd (1 till 14 dagar).

Akut hemolytisk transfusionsreaktion (AHTR)

Omkring 20 personer dör varje år i USA av akuta hemolytiska transfusionsreaktioner. Akuta hemolytiska transfusionsreaktioner beror vanligtvis på interaktionen mellan antikroppar i mottagarplasma och antigener från donatorers röda blodkroppar. ABO-inkompatibilitet är den vanligaste orsaken till akuta hemolytiska transfusionsreaktioner. Antikroppar mot andra blodgruppsantigener än ABO kan också orsaka akuta hemolytiska transfusionsreaktioner. Den vanligaste orsaken till akuta hemolytiska transfusionsreaktioner är inte ett laboratoriefel vid blodurvalet utan snarare felmärkning eller blandning av blodprodukten omedelbart före transfusion.

Hemolys är intravaskulär och orsakar hemoglobinuri med varierande grad av akut njursvikt och möjlig utveckling av disseminerad intravaskulär koagulation (DIC). Svårighetsgraden av akut hemolytisk transfusionsreaktion beror på graden av inkompatibilitet, mängden transfunderat blod, administreringshastigheten och bevarandet av njur-, lever- och hjärtfunktion. Den akuta fasen utvecklas vanligtvis inom 1 timme efter transfusionens början, men kan inträffa senare under transfusionen eller omedelbart efter att den är avslutad. Debuten är vanligtvis plötslig. Patienten kan klaga på obehag eller ångest. Dyspné, feber, frossa, ansiktsrodnad och svår smärta i ländryggen kan uppstå. Chock kan utvecklas, vilket manifesteras av en svag, snabb puls, kall, klam hud, sänkt blodtryck, illamående och kräkningar. Gulsot är en konsekvens av hemolys.

Om en akut hemolytisk transfusionsreaktion utvecklas under generell anestesi, är de enda symtom som kan förekomma hypotoni, okontrollerad blödning från snittstället och slemhinnor orsakade av utveckling av DIC, och mörk urin på grund av hemoglobinuri.

Om man misstänker akut hemolytisk transfusionsreaktion är ett av de första stegen att kontrollera transfusionsmediets märkning och patientens personuppgifter. Diagnosen bekräftas genom att mäta hemoglobin i urin, LDH i serum, bilirubin och haptoglobin. Intravaskulär hemolys producerar fritt hemoglobin i plasma och urin; haptoglobinnivåerna är mycket låga. Hyperbilirubinemi kan utvecklas senare.

Efter avslutad akutfas beror prognosen på graden av njursvikt som har utvecklats. Förekomst av diures och en minskning av ureanivån förebådar vanligtvis återhämtning. Utfallet vid kronisk njursvikt är sällsynt. Långvarig oliguri och chock är dåliga prognostiska tecken.

Om akut hemolytisk transfusionsreaktion misstänks bör transfusionen avbrytas och stödjande behandling påbörjas. Målet med den initiala behandlingen är att upprätthålla arteriellt tryck och renalt blodflöde, vilket uppnås genom intravenös infusion av 0,9 % natriumkloridlösning med furosemid. En urinproduktion på 100 ml/timme under 24 timmar bör uppnås. Den initiala dosen furosemid är 40–80 mg (1–2 mg/kg hos barn), med dosen ökad för att upprätthålla en urinproduktion på 100 ml/timme den första dagen.

Blodtryckssänkande läkemedel administreras med försiktighet. Blodtryckshöjande läkemedel som minskar renalt blodflöde (t.ex. adrenalin, noradrenalin, höga doser dopamin) är kontraindicerade. Om blodtryckshöjande läkemedel är nödvändiga används dopamin i en dos av 2–5 mcg/(kg x min).

Akut undersökning av patienten av en nefrolog är nödvändig, särskilt om ingen diures sker inom 2-3 timmar efter behandlingsstart, vilket kan tyda på utveckling av akut tubulär nekros. I sådana fall kan hydrering och diuretika vara kontraindicerade och dialys är nödvändig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fördröjd hemolytisk transfusionsreaktion

Ibland kan en patient som är sensibiliserad för ett erytrocytantigen ha mycket låga antikroppsnivåer och ett negativt pretransfusionstest. Efter transfusion av röda blodkroppar som bär antigenet kan ett primärt eller anamnestiskt svar utvecklas, vilket orsakar en fördröjd hemolytisk transfusionsreaktion, som inte har de dramatiska manifestationerna av en akut hemolytisk transfusionsreaktion. Den kan vara asymptomatisk eller orsaka mild feber. Svåra symtom är sällsynta. Vanligtvis sker destruktion av de transfunderade röda blodkropparna (som bär antigenet), vilket resulterar i en minskning av hematokrit och en liten ökning av LDH- och bilirubinkoncentrationer. Eftersom den fördröjda hemolytiska transfusionsreaktionen vanligtvis är mild och självbegränsande, förblir den ofta oupptäckt och presenterar sig kliniskt med en oförklarlig minskning av hemoglobinkoncentrationen. Behandling av allvarliga reaktioner liknar den för en akut hemolytisk transfusionsreaktion.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Febrila icke-hemolytiska transfusionsreaktioner

Feberreaktioner kan utvecklas i frånvaro av hemolys. En möjlig orsak till en feberreaktion är antikroppar riktade mot leukocytantigener i HLA-systemet med alla andra kompatibla parametrar i donatorblodet. Denna orsak är vanligast hos patienter som får frekventa blodtransfusioner. Den andra möjliga orsaken är cytokiner som frisätts från leukocyter under lagring, särskilt i trombocytkoncentrat.

Kliniskt kännetecknas en feberreaktion av en temperaturökning på mer än 1 °C, frossa och ibland huvudvärk och ryggsmärtor. Symtom på en allergisk reaktion utvecklas ofta samtidigt. Eftersom feber och frossa också åtföljer allvarliga hemolytiska transfusionsreaktioner, bör alla patienter med feberreaktioner utredas enligt beskrivningen ovan.

De flesta feberreaktioner behandlas framgångsrikt med paracetamol och, vid behov, difenhydramin. Patienter kan ges paracetamol före andra transfusioner. Om en patient har haft mer än en feberreaktion kan speciella anti-leukocytfilter användas före efterföljande transfusioner. Många sjukhus använder färdigberedda blodkomponenter med lågt antal vita blodkroppar.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Allergiska reaktioner

En allergisk reaktion mot en okänd komponent i donatorblod är vanligt och orsakas av allergener i donatorplasman eller, mer sällan, antikroppar från den allergiska donatorn. Dessa reaktioner är vanligtvis milda, med urtikaria, svullnad och ibland yrsel och huvudvärk under eller omedelbart efter transfusionen. Feber är vanligt. Mindre vanliga är dyspné, bullrig andning och urin- och fekal inkontinens, vilket indikerar generaliserad glatt muskulaturspasm. Anafylaxi är sällsynt, särskilt hos IgA-bristfälliga mottagare.

Hos patienter med allergi eller allergisk reaktion efter transfusion i anamnesen kan profylaktisk administrering av antihistaminer före transfusionen (t.ex. difenhydramin 50 mg oralt eller intravenöst) användas. Obs: läkemedel blandas aldrig med blod. Om en allergisk reaktion uppstår avbryts transfusionen. Antihistaminer (t.ex. difenhydramin 50 mg intravenöst) kontrollerar vanligtvis mild urtikaria och klåda, och transfusionen kan återupptas. Måttliga reaktioner (generaliserad urtikaria eller mild bronkospasm) kräver dock hydrokortison (100-200 mg intravenöst), och en allvarlig anafylaktisk reaktion kräver ytterligare administrering av adrenalin 0,5 ml utspätt 1:1000 subkutant, samt utredning av orsaken till reaktionen i samarbete med blodbanken. Ytterligare transfusioner utförs inte förrän orsaken är helt klarlagd. Patienter med svår IgA-brist behöver transfusioner av tvättade röda blodkroppar, tvättade blodplättar och plasma från IgA-bristfälliga donatorer.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Volymöverbelastning

Det höga osmotiska trycket i blodprodukter, särskilt helblod, ökar volymen av intravaskulär vätska, vilket kan leda till volymöverbelastning, särskilt hos patienter som är känsliga för denna faktor (t.ex. vid hjärt- eller njursvikt). Helblodstransfusioner är kontraindicerade hos sådana patienter. Röda blodkroppar bör transfunderas långsamt. Patienten bör övervakas, och om tecken på hjärtsvikt (andnöd, väsande andning) uppstår bör transfusionen avbrytas och behandling för hjärtsvikt påbörjas.

Vanligtvis förskrivs diuretika (furosemid 20-40 mg intravenöst). Om stora plasmavolymer behöver transfunderas, såsom vid överdosering av warfarin, kan furosemid användas samtidigt som blodtransfusionen påbörjas. Hos patienter med hög risk för volymöverbelastning (vid hjärt- eller njursvikt) utförs profylaktisk behandling med diuretika (furosemid 20-40 mg intravenöst).

Akut lungskada

Transfusionsassocierad akut lungskada är en sällsynt komplikation orsakad av anti-HLA- eller antigranulocytantikroppar i donatorplasma som agglutinerar och degranulerar mottagargranulocyter i lungorna. Akut respiratorisk syndrom utvecklas och lungröntgenbilder visar karakteristiska drag för icke-kardiogent lungödem. Efter ABO-inkompatibilitet är det den näst vanligaste orsaken till transfusionsassocierad dödlighet. Incidensen är 1:5 000–10 000, men mild till måttlig akut lungskada går vanligtvis obemärkt förbi. Stödjande vård resulterar vanligtvis i återhämtning utan långvariga följdsjukdomar. Diuretika bör undvikas. Fall av akut lungskada har rapporterats.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Ökad affinitet för syre

I blod som lagrats i mer än 7 dagar minskar innehållet av erytrocyt 2,3-difosfoglycerat (DPG), vilket leder till en ökad affinitet för O2 _och hindrar dess frisättning till vävnaderna. Det finns ofullständiga bevis för att 2,3-DPG-brist är kliniskt signifikant, förutom i fall av utbytestransfusioner utförda på barn, hos patienter med sicklecellanemi med akut koronarsyndrom och stroke, hos enskilda patienter med svår hjärtsvikt. Efter transfusion av röda blodkroppar sker regenerering av 2,3-DPG inom 12–24 timmar.

Graft-versus-host-sjukdom (GVHD)

Transfusionsassocierad graft-versus-host-sjukdom orsakas vanligtvis av transfusion av blodprodukter innehållande immunkompetenta lymfocyter till immunkompromitterade patienter. Donatorlymfocyterna attackerar värdvävnaderna. Graft-versus-host-sjukdom förekommer ibland hos immunkompetenta patienter som får blod från donatorer som är homozygota för en HLA-haplotyp (vanligtvis nära släktingar) för vilka patienten är heterozygot. Symtom och tecken inkluderar feber, utslag, illamående, blodig, vattnig diarré, lymfadenopati och pancytopeni på grund av benmärgsaplasi. Gulsot och förhöjda leverenzymer kan också förekomma. Graft-versus-host-sjukdom uppstår inom 4–30 dagar efter transfusioner och diagnostiseras baserat på kliniska tecken och hud- och benmärgsbiopsi. Dödligheten från graft-versus-host-sjukdom överstiger 90 %, eftersom det inte finns någon specifik behandling.

Förbestrålning av alla transfunderade blodprodukter förhindrar utveckling av graft-versus-host-sjukdom (skada av DNA hos donatorlymfocyter). Detta görs hos mottagare med immunbristtillstånd (ärftliga immunbristsyndrom, hematologiska sjukdomar, hematopoetisk stamcellstransplantation, nyfödda), och även om donatorn är en släkting av första graden eller vid transfusion av HLA-kompatibla komponenter utöver hematopoetiska stamceller.

Komplikationer av massiva transfusioner

Massiva transfusioner är transfusioner av mer än eller lika med en volym blod som ges under 24 timmar (t.ex. 10 enheter för en vuxen som väger 70 kg). När en patient får en så stor volym lagrat blod kan patientens eget blod bara utgöra cirka 1/3 av den ursprungliga volymen.

I situationer som inte kompliceras av långvarig hypotoni eller DIC är den vanligaste komplikationen vid massiva transfusioner utspädningstrombocytopeni. Trombocyter i lagrat blod är inte fullt funktionella. Innehållet av koagulationsfaktorer (förutom faktor VIII) förblir vanligtvis adekvat. Mikrovaskulär blödning (blödning från hudskador, skärsår) kan förekomma. Transfusioner av 5–8 enheter (1 enhet/10 kg) trombocytkoncentrat är vanligtvis tillräckligt för att korrigera denna typ av blödning hos vuxna patienter. Ytterligare administrering av färskfryst plasma och kryoprecipitat kan vara nödvändig.

Hypotermi på grund av snabb transfusion av stora mängder kallt blod kan orsaka arytmi eller akut hjärtsvikt. Hypotermi kan förebyggas genom att använda utrustning för att försiktigt värma blodet. Andra uppvärmningsmetoder (t.ex. mikrovågsugn) är kontraindicerade på grund av risken för skador på röda blodkroppar och hemolys.

Citrat- och kaliumtoxicitet utvecklas vanligtvis inte ens vid massiva transfusioner, men denna typ av toxicitet kan förstärkas av hypotermi. Hos patienter med leversvikt kan citratmetabolismen försämras. Hypokalcemi förekommer men kräver sällan behandling (10 ml 10 % kalciumglukonatlösning administreras intravenöst inom högst 10 minuter). Hos patienter med njursvikt kan kaliumnivåerna öka om blod som lagrats i mer än 1 vecka transfunderas (i blod som lagrats i mindre än 1 vecka ackumuleras kalium vanligtvis obetydligt). Mekanisk hemolys under transfusion kan leda till en ökning av kaliumnivåerna. Hypokalemi kan uppstå 24 timmar efter transfusion av gamla röda blodkroppar (mer än 3 veckors lagring), vilka ackumulerar kalium.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Infektiösa komplikationer

Bakteriell kontaminering av röda blodkroppsförpackningar är sällsynt och kan bero på dålig aseptisk teknik vid insamling eller övergående asymptomatisk donatorbakteriemi. Kylning av packade röda blodkroppar begränsar generellt bakterietillväxt, med undantag för kryofila organismer som Yersinia sp, som kan producera skadliga nivåer av endotoxin. Alla enheter av packade röda blodkroppar bör inspekteras dagligen för eventuell bakterietillväxt, vilket indikeras av en färgförändring på preparatet. Eftersom trombocytkoncentrat förvaras vid rumstemperatur har det en ökad risk för bakterietillväxt och endotoxinproduktion om det är kontaminerat. För att minimera bakterietillväxt är hållbarheten begränsad till fem dagar. Risken för bakteriell kontaminering av trombocyter är 1:2500. Därför testas trombocytkoncentrat rutinmässigt för bakterier.

Syfilis överförs sällan via färskt blod eller blodplättar. Förvaring av blod i mer än 96 timmar vid 4–10 °C förstör spiroketerna. Även om federala bestämmelser kräver serologisk testning av donerat blod för syfilis, är infekterade givare seronegativa i sjukdomens tidiga stadier. Mottagare av infekterat blod kan utveckla ett karakteristiskt sekundärt utslag.

Hepatit kan uppstå efter transfusion av vilken blodkomponent som helst. Risken minskas genom viral inaktivering med uppvärmning av serumalbumin och plasmaproteiner och genom användning av rekombinanta koncentrat av koagulationsfaktorer. Hepatittestning krävs för allt donerat blod. Risken för hepatit B är 1:200 000 och för hepatit C 1:1,5 miljoner. På grund av den korta viremiska fasen och associerade kliniska manifestationer som förhindrar bloddonation är hepatit A (infektiös hepatit) inte en vanlig orsak till transfusionsassocierad hepatit.

HIV-infektion i USA är nästan uteslutande HIV-1, även om det finns fall av HIV-2. Testning för antikroppar mot båda virusen är obligatorisk. DNA-testning för HIV-1-antigen krävs också, liksom HIV-1 p24-antigen. Dessutom tillfrågas blodgivare om sin livsstil, baserat på vilken de kan klassificeras som högrisk för HIV-infektion. HIV-0 har inte identifierats bland blodgivare. Den uppskattade risken för HIV-överföring genom transfusion är 1 på 2 miljoner.

Cytomegalovirus (CMV) kan överföras via vita blodkroppar i transfunderat blod. Viruset överförs inte via färskfryst plasma. Eftersom viruset inte orsakar sjukdom hos immunkompetenta mottagare krävs inte rutinmässig antikroppstestning av donatorblod. CMV kan dock orsaka allvarlig eller dödlig sjukdom hos immunsupprimerade patienter som måste få CMV-negativa blodprodukter från donatorer som inte har antikroppar mot CMV eller som måste få vita blodkroppar avlägsnade från blodet med hjälp av filter.

Humant T-cellslymfotropiskt virus typ I (HTLV-I) kan orsaka vuxen T-cellslymfom/leukemi, HTLV-1-associerad myelopati, tropisk spastisk parapares och serokonversion efter transfusion hos vissa patienter. Alla blodgivare testas för antikroppar mot HTLV-I och HTLV-II. Den uppskattade risken för ett falskt negativt resultat vid testning av donatorblod är 1:641 000.

Det har inte rapporterats några fall av transfusionsöverföring av Creutzfeldt-Jakobs sjukdom, och nuvarande praxis avråder från donationer från personer som har fått humant tillväxthormon, en dura mater-transplantation eller familjemedlemmar till personer med Creutzfeldt-Jakobs sjukdom. Den nya varianten av Creutzfeldt-Jakobs sjukdom (galna ko-sjukan) är inte överförbar. Donatorer som har tillbringat betydande tid i Storbritannien och delar av Europa avråds dock från att donera blod.

Malaria överförs lätt genom infekterat blod. Många blodgivare är inte medvetna om att de har malaria, som kan vara latent och överförbar i 10–15 år. Att lagra blod förhindrar inte överföring av malaria. Potentiella blodgivare bör tillfrågas om malaria och om de har besökt områden där infektion kan förekomma. Blodgivare som har haft malaria eller som är invandrare eller medborgare från endemiska länder får inte donera blod på 3 år, och resenärer till endemiska länder får inte donera blod på 1 år. Babesios överförs sällan via transfusion.