Klassificering av lunginflammation

Tidigare fanns det flera framgångsrika kliniska klassificeringar av lunginflammation, vilket gav möjlighet att dela upp dem beroende på etiologi, klinisk och morfologisk variant av lunginflammation, lokalisering och omfattning av lesionen, svårighetsgraden av det kliniska förloppet, förekomsten av andningssvikt och andra komplikationer.

Under lång tid har indelningen av lunginflammationer, huvudsakligen baserat på klinisk och morfologisk princip, i lobär (lobär) och fokal lunginflammation (bronkopneumoni), varit rådande i hushållsmedicinsk praxis, med signifikanta skillnader i morfologiska förändringar i lungparenkymet, patogenes, kliniska manifestationer och prognos. Men under senare år har nya data erhållits som tyder på att en sådan uppdelning inte återspeglar hela mångfalden av kliniska varianter av lunginflammation och, viktigast av allt, är föga informativ ur synvinkeln av valet av optimal etiotropisk behandling.

Således påvisades signifikanta särdrag i det kliniska förloppet och utfallen av sjukdomen orsakad av intracellulära patogener av lunginflammation (Legionella, mykoplasma, klamydia, etc.), gramnegativ mikroflora, anaeroba bakterier, etc. Signifikanta särdrag hos aspirationspneumoni, såväl som lunginflammation som utvecklas mot bakgrund av immunbristtillstånd och andra samtidiga sjukdomar beskrevs. Således påvisades den avgörande betydelsen av den etiologiska faktorn.

Enligt moderna koncept är grunden för klassificeringen av lunginflammation den etiologiska principen, som möjliggör identifiering av orsaken till lunginflammation. Denna princip implementerades i största utsträckning i International Statistical Classification of Diseases, 10:e revideringen, 1992 (ICD-X).

Det bör dock erkännas att det för närvarande, i verklig klinisk praxis, inte bara i vårt land utan även utomlands, är praktiskt taget omöjligt att avkoda lunginflammation vid första kontakten med patienten. Dessutom överstiger en tillförlitlig identifiering av orsaksmedlet till lunginflammation under de närmaste 4-7 dagarna från sjukdomsdebut, även på ett välutrustat specialiserat sjukhus, vanligtvis inte 60-70%, och i öppenvården - 10%. Icke desto mindre bör adekvat och, om möjligt, individuellt vald etiotropisk behandling ordineras till patienten omedelbart, omedelbart efter klinisk eller klinisk-radiologisk bekräftelse av diagnosen lunginflammation.

Därför har den klassificering av lunginflammation som föreslagits av European Society of Pulmonologists och American Thoracic Society och godkänts av V National Congress on Respiratory Diseases (Moskva, 1995) under de senaste 10 åren fått allmänt erkännande. Enligt denna klassificering urskiljs fyra huvudformer av lunginflammation, som var och en kännetecknas av ett mycket specifikt spektrum av de mest sannolika patogenerna för lunginflammation.

1. Samhällsförvärvad lunginflammation utvecklas utanför sjukhus, i en "hemmiljö" och är den vanligaste formen av lunginflammation.
2. Sjukhusförvärvad (sjukhus-, nosokomial) lunginflammation, som utvecklas tidigast 48–72 timmar efter att patienten lagts in på sjukhus. Andelen av dessa former av lunginflammation är 10–15 % av alla fall av sjukdomen, men dödligheten når 30–50 % och mer i vissa fall på grund av den speciella virulensen och resistensen mot antibakteriell behandling av gramnegativ mikroflora, vilket är den främsta orsaken till denna form av lunginflammation.
3. ”Atypiska” lunginflammationer är lunginflammationer orsakade av intracellulära (”atypiska”) patogener (Legionella, mykoplasma, klamydia, etc.).
4. Lunginflammation hos patienter med immunbristtillstånd.

Trots all konventionalitet och intern inkonsekvens i denna klassificering är dess användning i klinisk praxis för närvarande helt motiverad, eftersom uppdelningen av lunginflammation i samhällsförvärvad och sjukhus (nosokomial) i de flesta fall gör det möjligt för den praktiserande läkaren att mer rimligt närma sig valet av optimal antibakteriell behandling, och omedelbart efter att ha samlat in anamnes och klinisk undersökning av patienten.

Samtidigt ifrågasätter många forskare, inte utan anledning, berättigandet i att särskilja så kallade "atypiska" pneumonier som en separat grupp, eftersom de senare, orsakade främst av intracellulära patogener, kan utvecklas både i "hemma" (utanför sjukhuset) och sjukhusförhållanden. Därför rekommenderas det i de nuvarande riktlinjerna från American and British Thoracic Societies (2001) att man helt undviker att använda termen "atypiska" pneumonier.

Å andra sidan diskuteras alltmer lämpligheten av att identifiera andra typer av lunginflammation, vars förekomst är förknippad med en specifik klinisk situation: aspiration av maginnehåll, användning av artificiell ventilation, operationer, skador etc.

Förutom verifiering av den etiologiska faktorn läggs stor vikt vid diagnos av lunginflammationens svårighetsgrad, lokalisering och omfattning av lungskador, diagnos av komplikationer av lunginflammation, vilket möjliggör en mer objektiv bedömning av sjukdomsprognosen, val av ett rationellt program för komplex behandling och identifiering av en patientgrupp som kräver intensivvård. Det råder ingen tvekan om att alla dessa rubriker, tillsammans med empirisk eller objektivt bekräftad information om det mest sannolika orsakande medlet för sjukdomen, bör presenteras i den moderna klassificeringen av lunginflammation.

Den mest kompletta diagnosen av lunginflammation bör innehålla följande rubriker:

• form av lunginflammation (samhällsförvärvad, sjukhusförvärvad, lunginflammation mot bakgrund av immunbristtillstånd, etc.);
• förekomsten av ytterligare kliniska och epidemiologiska tillstånd för uppkomsten av lunginflammation;
• etiologi för lunginflammation (verifierad eller misstänkt infektiös agens);
• lokalisering och omfattning;
• klinisk och morfologisk variant av lunginflammationsförloppet;
• svårighetsgraden av lunginflammation;
• graden av andningssvikt;
• förekomsten av komplikationer.

Ur synvinkel av korrekt tolkning av kliniska och radiologiska tecken är det också viktigt att uppmärksamma sjukdomens kliniska och morfologiska substrat - fokal eller lobär lunginflammation, som skiljer sig åt i sina kliniska manifestationer och vissa särdrag i etiologi och patogenes. Man bör komma ihåg att termerna "lobär" och "lobär" lunginflammation inte är synonymer i ordets strikta bemärkelse, eftersom skada på en hel lunglob (pleuropneumoni) i vissa fall kan vara resultatet av bildandet av fokal konfluent bronkopneumoni med skador på flera segment. Å andra sidan finns det fall där lobär lunginflammation får ett abortivt förlopp och slutar med motsvarande skada på endast några segment av lungloben.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Arbetsklassificering av lunginflammation

Enligt formulär

• Utom sjukhus (hemma)
• Intrahospital (sjukhus, nosokomial)
• Lunginflammation hos immunsupprimerade patienter

Enligt etiologi (verifierad eller misstänkt patogen)

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Mykoplasma spp.
• Klamydofila (Klamydia pneumoniae)
• Legionella spp.
• aureusstafylokocker
• Klebsiella pneumoniae
• Eschenchiae coli
• Proteus vulgans
• Pseudomonas aeruginosa
• Anaeroba bakterier (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., etc.)
• Virus
• Svampar
• Andra patogener

Enligt kliniska och epidemiologiska förhållanden vid förekomst

• Strävan
• Tidig VAP
• Sen VAP
• Postoperativ
• Posttraumatisk
• Mot bakgrund av KOL
• Mot bakgrund av alkoholism
• Mot bakgrund av maligna neoplasmer
• Mot bakgrund av immunbristtillstånd
• Hos personer under 25 år
• Hos personer över 60 år
• Andra alternativ

Enligt kliniska och morfologiska egenskaper

• Fokal (bronkopneumoni)
• Konfluent fokus
• Lobar (lobar)
• Bilateral (indikerar lokalisering och omfattning)

Efter lokalisering och omfattning

• Total
• Andel (med angivelse av andel)
• Segmentell (indikerar segmentnumret)

Efter kursens svårighetsgrad

• Svårt förlopp
• Måttlig svårighetsgrad
• Mild flöde

Komplikationer

• Andningssvikt (akut eller kronisk) med indikation på grad
• Pleurautgjutning
• Abscessbildning
• Infektiös toxisk chock
• Sepsis
• Akut respiratoriskt distress-syndrom
• Andra komplikationer

* - Så kallade "atypiska" lunginflammationer är undantagna, vars giltighet för närvarande är omtvistad.

Nedan följer några exempel på hur man formulerar en diagnos av lunginflammation, med hänsyn till alla rubriker som presenteras i arbetsklassificeringen.

Exempel på diagnos

• Samhällsförvärvad pneumokockbronkopneumoni med skador på segment IX och X i höger lunga, måttlig svårighetsgrad, komplicerad av andningssvikt grad II.
• Sjukhus (nosokomial) ventilations-aspirationspneumoni (orsaksmedel - Pseudomonas aeruginosa) med skador på VIII-X-segmenten i höger lunga, svårt förlopp, komplicerat av exsudativ pleurit, infektiös toxisk chock och andningssvikt i stadium III.
• Samhällsförvärvad legionellapneumoni lokaliserad i nedre loben av höger lunga (lobär), svårt förlopp, komplicerat av parapneumonisk effusionspleurit, infektiös toxisk chock och andningssvikt i stadium III.
• Samhällsförvärvad lobär (krupös) pleuropneumoni av okänd etiologi, lokaliserad i nedre loben i höger lunga, måttlig svårighetsgrad, komplicerad av andningssvikt i stadium II.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]