Klassificering av osteoartrit

För närvarande finns det ingen enhetlig strategi för terminologi och klassificering av artros i global klinisk praxis. När författarna skrev detta kapitel försökte de förena den tillgängliga informationen och motivera användningen inom reumatologisk praxis (liksom i läkares praktik inom relaterade specialiteter) av den terminologi och klassificering av artros som föreslagits av Ukrainas reumatologförening, i vars utveckling bokens författare deltog.

Förvirring kring terminologin kring artros har funnits länge. Kliniker som behandlat problemet med ledsjukdomar kallade denna patologi på olika sätt. Som ett exempel ges en långt ifrån komplett lista över namn på artros.

• Deformerande artrit (Virchow)
• Degenerativ artrit
• Hypertrofisk artrit (Goldthwaite)
• Senil hypertrofisk artrit (Hench)
• Torr artrit (Hunter)
• Senil artrit (Hench)
• Deformerande artropati (Barcelo)
• Degenerativ artropati (Abrams)
• Multipel degenerativ artropati
• Artroskleros (Lucherini)
• Deformerande artros
• Torr artrosynovit
• Torr artros
• Senil artros
• Degenerativ hypertrofisk kondroosteoartrit (Weil MP)
• Degenerativ ledsjukdom (Lunedei; Bauer och Bennett)
• OcTeoapTpHT(A.Garrod)
• Kronisk degenerativ artros (Bezancon och Weil)
• Hypertrofisk degenerativ artros (Bezancon och Weil)
• Artros
• Progressiv torr polyartrit (Weissenbach och Francon)
• Ambulatorisk reumatism
• Kronisk ledreumatism (Cruveilhier)
• Ofullständig kronisk ledreumatism (Charcot)
• Kronisk degenerativ reumatism (Nichols och Richardson)
• Kronisk hypertrofisk reumatism (Nichols och Richardson)
• Kronisk ossalgisk reumatism
• Kronisk osteofytisk reumatism
• Ofullständig kronisk reumatism
• Enkel kronisk reumatism (Besnier)
• Deformerande reumatism (Virchow)
• Degenerativ reumatism
• Heberdens reumatism (Charcot)
• Synovial reumatism

Några av ovanstående termer återspeglar objektiv klinisk och patogenetisk betydelse, till exempel "senil hypertrofisk artrit" och, viktigast av allt, kontrasterar artros med andra ledsjukdomar.

För närvarande är den vanligaste termen i världen "artros", i OSS-länderna, liksom i vissa europeiska länder (Tyskland, Frankrike) använder vi termen "artros". Mot bakgrund av aktuell kunskap om patogenesen för artros återspeglar den första termen i större utsträckning sjukdomens essens. Samtidigt ser vi inget behov av att ändra den allmänt accepterade terminologin i vårt land och rekommenderar att man använder termen "artros".

I medicinsk dokumentation (sjukhistoria, öppenvårdskort, remiss för konsultation etc.) kan man fortfarande hitta diagnosen "deformerande (osteo)artros" eller "metabolisk-dystrofisk polyartrit". Båda termerna är föråldrade och ingår inte i ICD-10, de bör inte användas vid formulering av en klinisk diagnos. I det första fallet är det lämpligt att undvika ordet "deformerande", och i det andra - att använda termen "polyosteoartros".

Det finns många olösta frågor i klassificeringen av artros. Låt oss titta på de viktigaste.

Angående frågan om spinal osteokondros. I de flesta klassificeringar (till exempel i ACR-klassificeringen nedan) ingår osteokondros i gruppen spinal osteoartros, men per definition, patogenes och klinisk bild är spinal osteoartros och spinal osteokondros helt olika sjukdomar:

• Per definition är artros en sjukdom i synoviallederna (diartroser), i förhållande till ryggraden - artros i de så kallade apofyslederna (lederna mellan de övre artikulära utskotten i de underliggande och nedre artikulära utskotten i de överliggande kotorna), osteokondros är en degenerativ lesion i brosklederna (amfiartroser), dvs. mellankotsskivorna. Artros och osteokondros kombineras i en grupp degenerativa ledsjukdomar;
• Ryggradens artros kännetecknas av en dissociation mellan sjukdomens radiologiska och kliniska bild - även en betydande progression av morfologiska förändringar i apofyslederna, inklusive bildandet av stora osteofyter, manifesterar sig som regel inte kliniskt; vid osteokondros finns det tvärtom ett tydligt samband mellan förstörelsen av intervertebralskivorna, bestämd radiologiskt, och den kliniska manifestationen (radikulärt syndrom).

Ryggledsartros och osteokondros är naturligtvis sjukdomar som ofta åtföljer varandra, eftersom förändringar i synoviallederna kraftigt ökar belastningen på diskarna, vilket leder till osteokondros, och vice versa. Emellertid har American College of Rheumatology, Italian Society of Rheumatology, etc. (se nedan) slagit samman dessa två olika sjukdomar i en grupp.

Allt ovanstående återspeglas i ICD-10. Enligt denna klassificering tillhör artros rubriken ARTROS M15-M 19, artros i ryggraden - rubriken M47, och osteokondros i ryggraden - rubriken M40-M43 DEFORMERING AV DORSOPATIER.

Angående frågan om den nodulära formen av polyosteoartros A. I OSS-ländernas klassificeringar (till exempel i klassificeringen av VA Nasonova och MG Astapenko, 1989) skiljer man mellan två kliniska (kursiverade av oss) former av polyosteoartros (POA) - nodulär och nodulärfri. Enligt ACR-klassificeringen (1986) noteras nodulära och nodulärfria varianter vid artros i händernas leder: närvaron av Bouchards och Heberdens noder klassificeras som nodulär artros i händerna, och närvaron av "erosioner" (dessa är inte klassiska RA-erosioner, eller snarare en intermittent kortikal linje på händernas röntgenbilder) - som nodulär eller erosiv artros i händerna. Därför är frågan om lämpligheten av att utvidga graderingen av handartros till hela POA (eller generaliserad osteoartros, enligt engelsktalande författare) fortfarande diskutabel.

Angående frågan om polyosteoartros (generaliserad osteoartros). Inhemska klassificeringar och monografier anger inte vilken osteoartros som ska betraktas som polyosteoartros. Enligt JH Kellegren, författaren till termen "generaliserad osteoartros", som först beskrev denna variant, betyder generaliserad osteoartros "... förekomsten av radiografiska tecken på osteoartros i 6 eller fler grupper av leder, vanligtvis i metakarpofalangeala leder i pekfingret och proximala interfalangeala leder i handens andra-femte finger (Heberdens noder), apofysleder i ryggraden, knä, höftleder, samt i tarsometatarsala lederna i första tån." ACR (1986) reducerade antalet ledgrupper för att fastställa diagnosen POA till tre: "Generaliserad osteoartros är en lesion av tre eller fler grupper (inte leder, som reumatologer ofta tror) av leder."

Angående frågan om knäledens artros. För närvarande anger den inhemska litteraturen inte indelningen av knäleden i regioner eller sektioner (i utländsk litteratur - kompartment) - patellofemoral (patella-femoral) och lateral och medial tibiofemoral (tibiofemoral). Samtidigt anger alla utländska manualer vikten av en sådan indelning. Enligt PA Dieppe (1995) är de vanligaste isolerad artros i den mediala tibiofemorala delen av leden och kombinerade lesioner i de mediala tibiofemorala och patellofemorala sektionerna; osteofytos förekommer oftare i den laterala tibiofemorala sektionen, och förstörelse av ledbrosket är vanligtvis mer uttalad i den mediala, vilket leder till utveckling av varusdeformitet. Enligt TE McAlindon et al. (1993) fann de att den mediala tibiofemorala leden är drabbad i 75% av fallen, den laterala leden i 26% och den patellofemorala leden i 48%. ACR skiljer mellan gonartros i den mediala tibiofemoralleden, den laterala tibiofemoralleden och patellofemoralleden.

Klassificering av artros enligt ICD-10

Artros (Ml5-M 19)

Obs: I detta block används termen artros som en synonym för artros eller osteoartros. Termen primär används i sin vanliga kliniska betydelse.

Utesluter: Ryggledsartros (M47.-)

M15 Polyartros

Inkluderar: artros i mer än en led

Uteslutet: bilateralt engagemang av samma leder (M l6-M19)

M15.0 Primär generaliserad (osteo)artros

M15.1 Heberdens lymfkörtlar (med artropati)

M15.2 Bouchards lymfkörtlar (med artropati)

M15.3 Sekundär multipel artros

Posttraumatisk polyartros

M15.4 Erosiv (osteo)artros

M15.8 Annan polyartros

M15.9 Polyartros, ospecificerad

Generaliserad artros NOS

M16 Koxartros [artros i höftleden]

M16.0 Primär koxartros bilateral

M16.1 Annan primär koxartros

Primär koxartros:

• BDU
• ensidig

Ml6.2 Koxartros på grund av dysplasi, bilateral

M16.3 Annan dysplastisk koxartros

Dysplastisk koxartros:

• BDU
• ensidig

M16.4 Posttraumatisk koxartros bilateral

M16.5 Annan posttraumatisk koxartros

Posttraumatisk koxartros:

• BDU
• ensidig

M16.6 Annan sekundär koxartros, bilateral

M16.7 Annan sekundär koxartros

Sekundär koxartros:

• BDU
• ensidig

M16.9 Koxartros, ospecificerad

M17 Gonartros [artros i knäleden]

M17.0 Primär gonartros bilateral

M17.1 Annan primär gonartros

Primär gonartros:

• BDU
• ensidig

M17.2 Posttraumatisk gonartros bilateral

M17.3 Annan posttraumatisk gonartros

Posttraumatisk gonartros:

• BDU
• ensidig

M17.4 Annan sekundär gonartros, bilateral

M17.5 Annan sekundär gonartros

Sekundär gonartros:

• BDU
• ensidig

M17.9 Gonartros, ospecificerad

M18 Artros i första karpometakarpalleden

M18.0 Primär artros i första karpometakarpalleden, bilateral

M18.1 Andra primära artroser i första karpometakarpalleden

Primär artros i första karpometakarpalleden:

• BDU
• ensidig

M18.2 Posttraumatisk artros i första karpometakarpalleden, bilateral

M18.3 Andra posttraumatiska artroser i första karpometakarpalleden

Posttraumatisk artros i första karpometakarpalleden:

• BDU
• ensidig

M18.4 Andra sekundära artroser i första karpometakarpalleden, bilaterala

M18.5 Andra sekundära artroser i första karpometakarpalleden

Sekundär artros i första karpometakarpalleden:

• BDU
• ensidig

M18.9 Artros i första karpometakarpalleden, ospecificerad

M19 Andra artroser

Uteslutet:

• artros i ryggraden (M 47.-)
• stel stortå (M20.2)
• polyartros (M15.-)

M19.0 Primär artros i andra leder

Primär artros NCD

M19.1 Posttraumatisk artros i andra leder

Posttraumatisk artros NCD

M 19.2 Sekundär artros i andra leder

Sekundär artros NCD

M19.8 Annan specificerad artros

M19.9 Ospecificerad artros

M47 Ryggledsartros

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

American College of Rheumatology (ACR) klassificering av artros

I. Idiopatisk (primär)

A. Lokaliserad

1. Borstar:

• Heberdens och Bouchards noder (nodulär form)
• erosiv artros i interfalangeala leder (icke-nodulär form)
• artros i skafokarpalleden
• artros i scaphotrapeziusleden

2. Fötter:

• hallux valgus
• hallux rigidus
• flexion/extension kontraktur av fingrar
• artros i calcaneonavikulärleden

3. Knäled:

• artros i den mediala tibiofemoralleden
• artros i den laterala tibiofemoralleden
• artros i patellofemoralleden

4. Höftled:

• excentrisk (övre)
• koncentrisk (axiell, medial)
• diffus (coxae senilis)

5. Ryggraden (främst cervikal- och ländryggsregionen):

• apofysleder
• mellankotsdiskar
• spondylos (osteofyter)
• ligament (hyperostos, Forestiers sjukdom, diffus idiopatisk hyperostos i skelettet)

6. Andra lokaliseringar:

• axelleden
• akromioclaviculärled
• tibiocalcaneala leden
• sakroiliakaleder
• käkleder

B. Generaliserad (inkluderar tre eller fler av de ledgrupper som beskrivs ovan)

• Små leder och ryggradsleder
• Stora leder och leder i ryggraden
• Små och stora leder och leder i ryggraden

II. Sekundär

A. Posttraumatisk

1. Kryddad
2. Kronisk (i samband med vissa yrken, sporter)

B. Medfödda sjukdomar och utvecklingspatologi

1. Lokaliserad:

A) sjukdomar i höftleden:

• Legg-Calve-Perthes sjukdom
• medfödd höftdysplasi
• glidande epifys av lårbenet

B) lokala och mekaniska faktorer:

• förkortning av nedre extremiteten
• valgus/varusdeformitet
• hypermobilitetssyndrom
• skolios

2. Generaliserat:

A) bendysplasi

B) metabola sjukdomar:

• hemokromatos
• ochronos (alkaptonuri)
• Wilson-Konovalovs sjukdom
• Gauchers sjukdom

B. Sjukdomar i form av kalciumavlagringar

1. Kalciumpyrofosfatkristallavsättningssjukdom
2. Kalciumhydroxiapatitkristallavsättningssjukdom

G. Andra sjukdomar i ben och leder

1. Lokaliserad

• Frakturer
• Avaskulär nekros
• Infektioner
• Giktartrit

2. Diffus

• Ledgångsreumatism
• Pagets sjukdom
• Osteopetros
• Osteokondrit

D. Andra

• Akromegali
• Hyperparatyreoidism
• Diabetes mellitus
• Obesitas
• Hypotyreos
• Charcot artropati
• Andra:
  • Förfrysning
  • Caissons sjukdom
  • Kashin-Becks sjukdom
  • Hemoglobinopatier

Fördelar med ACR-klassificering:

• Artros i händerna delas in i nodulära och icke-nodulära (erosiva) varianter.
• Artros i knäleden är indelad i tre anatomiska zoner - artros i tibiofemoralleden (mediala och laterala) och artros i patellofemoralleden.
• sekundär artros beskrivs i detalj (denna punkt kan dock också hänföras till bristerna i klassificeringen, eftersom den utökade andra delen gör den för omfattande, vilket komplicerar dess uppfattning och användning vid formulering av en diagnos).

Nackdelar med ACR-klassificering:

• Ryggradens artros omfattar inte bara degeneration av mellankotsskivorna, utan även förkalkning av ligament.
• Artros innefattar skador på korsbenslederna, vilka inte tillhör synovialgruppen och därför inte kan påverkas av artros.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klassificering av artros enligt Italienska reumatologiska sällskapet (SIR)

I. Primär artros

A. Diffus

B. Lokalt:

• Heberdens och Bouchards noder
• artros i skafokarpalleden
• erosiv artros i händernas interfalangeala leder etc.

II. Sekundär artros

1. Dysplasi och dysmorfism
2. Traumatisk
3. Funktionell överbelastning

A) fetma, skolios, förkortad nedre extremitet etc.

B) i samband med vissa yrken och sporter

1. Artrit
2. Medfödda sjukdomar i bindväven
   • Marfans syndrom
   • Morquios syndrom
   • mukopolysackaridos

6. Enkel kondropati

• artikulär kondromatos
• osteokondrit dissekans

7. Endokrin-metabolisk kondropati:

• diabetes mellitus
• kondrokalcinos
• ochronos, etc.

8. Osteopati

• Pagets sjukdom
• aseptisk nekros

III. Degeneration av mellankotsdiskar (dyskartros)

IV. Dysmetabolisk hyperostotisk artropati

V. Akromegalisk artropati

VI. Kondromalaci i knäskålen

Nackdelar med SIR-klassificering:

• ingen indikation på lokaliseringen av lesionerna
• Degeneration av mellankotsskivor är inte artros
• Punkterna IV-VI avser sekundär artros (punkt II)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Klinisk klassificering av artros

I. Patogenetiska varianter

1. Primär (idiopatisk)
2. Sekundär (orsakad av dysplasi, trauma, statiska störningar, hypermobilitet i lederna, artrit, etc.)

II. Kliniska former

1. Polyosteoartros: nodulär, icke-nodulär
2. Oligosteoartros
3. Monoartros
4. I kombination med ryggradens artros, spondyloartros

III. Föredragen lokalisering

1. Interfalangeala leder (Heberdens noder, Bouchards noder)

1. Höftleder (koxartros)
2. Knäleder (gonartros)
3. Andra leder

IV. Radiografiskt stadium (enligt Kellgren JH och Lawrence JS): I, II, III, IV

V. Synovit

1. Tillgänglig
2. Frånvarande

VI. Patientens funktionella förmåga

1. Arbetsförmågan är tillfälligt begränsad (FN*-1)
2. Förlorad arbetsförmåga (FN-2)
3. Kräver utomstående vård (FN-3).

* FN - funktionell insufficiens.

Diagnosen artros bör innefatta en angivelse av vilken led som är drabbad, det område med störst skada (till exempel den mediala eller laterala delen av knäleden), förekomst av synovit och graden av leddysfunktion, och, vid skador på knä- och höftleder, det radiografiska stadiet.

Denna klassificering är mest lämplig att använda vid formulering av en diagnos. Enligt vår uppfattning har den dock vissa brister, särskilt uppdelningen av PAO i nodulära och icke-nodulära former (som anges ovan), det finns ingen uppdelning av knäledens osteoartros i sektioner, för händernas osteoartros ges endast den nodulära varianten.

Med hänsyn till fördelarna och nackdelarna med ovanstående klassificeringar skapades klassificeringen av artros från Ukrainas reumatologförening (ARU), vilken vi rekommenderar som en fungerande klassificering. ARU (2000)

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Arbetsklassificering av artros

Patogenetiska varianter

I. Idiopatisk (primär)

II. Sekundär

Kliniska former

1. Monosteoartros (skada på en led)
2. Oligosteoartros (skada på två eller flera leder, men inte mer än två grupper av leder)
3. Polyosteoartros (skada på tre eller fler grupper av leder)

Lokalisering

1. Knäled:

• artros i den mediala tibiofemorala regionen
• artros i den laterala tibiofemorala regionen
• patellofemoral artros

2. Höftleden

• excentrisk (övre)
• koncentrisk (axiell, medial)
• diffus (coxae senilis)

3. Borstar:

• Heberdens och Bouchards noder (nodulär form)
• erosiv artros i interfalangeala leder (icke-nodulär form)
• artros i karpometakarpalleden i handens första finger
• artros i andra leder i händerna

4. Ryggraden

• apofysleder

5. Fötter:

• hallux valgus
• hallux rigidus
• artros i andra fotleder

6. Andra lokaliseringar

Synovit

1. Med synovit
2. Utan synovit

Radiografiskt stadium (PC)* (inga Kellgren JH och Lawrence JS)

0, I, II, III, IV Patientens funktionella kapacitet

1. Arbetsförmågan är tillfälligt begränsad (FN-1)
2. Förlorad arbetsförmåga (FN-2)
3. Behöver extern vård (FN-3)

*Vid artros i knä-, höft- och handleder måste PC anges

Exempel på formulering av diagnoser

1. Sekundär monoosteoartros i vänster knäled (mediala tibiofemorala och patellofemorala sektioner) med synovit. RS-P.FN-1.
2. Primär oligosteoartros med skada på vänster höftled (koncentrisk), PC-III, båda knäleden (laterala tibiofemorala sektioner), PC-II. Synovit i höger knäled. FN-1.
3. Primär polyosteoartros med skador på händernas leder (Heberdens noder), PC-III, vänster knäled (lateral tibiofemoral sektion), PC-III och höger höftled (diffus), PC-IV. Synovit i vänster knäled och distala interfalangeala leder. FN-1.
4. Primär polyosteoartros med skador på händernas proximala och distala interfalangeala leder (erosiv form), PC-III, karpometakarpalled i vänster hands 1:a finger med synovit, metatarsofalangealled i höger fots 1:a tå (hallux valgus) med synovit, höger höftled (koncentrisk), PC-IV och halsryggrad. FN-2.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Klassificeringskriterier för artros

Klassificeringskriterier är en typ av diagnostisk sökalgoritm. Men när man diagnostiserar en sjukdom, inklusive artros, bör man inte enbart förlita sig på klassificeringskriterier. Det är viktigt att komma ihåg att deras huvudsakliga användningsområde inte är rutinmässig klinisk praxis, utan klinisk forskning – efterlevnad av klassificeringskriterier är en av grunderna för att inkludera en patient i studien.

[ 25 ]

Artros i händerna (enligt Altaian RD et al., 1990)

1. Smärta, stelhet eller stelhet i händerna, vanligtvis under dagen, under den senaste månaden och
2. Tät förtjockning av två eller flera leder* och
3. Färre än tre svullna metakarpofalangeala leder, eller
   • hård förtjockning av två eller flera distala interfalangeala leder eller
   • felaktig position av en eller flera leder*.

* Distala interfalangeala leder i II och III fingrar; proximala interfalangeala leder i II och III fingrar; karpometakarpala leder i båda händerna. Sensitiviteten är 93 %, specificiteten är 97 %.

[ 26 ], [ 27 ]

Koxartros (enligt Altman RD et al., 1991)

Kliniska symtom

1. Höftsmärta
2. inre rotation mindre än 15 grader
3. ESR mindre än 45 mm/h (med normal ESR - höftflexion mindre än 115 grader)
4. inre rotation mindre än 15 grader
5. smärta med inåtrotation
6. morgonstelhet mindre än 60 minuter
7. ålder över 50 år

Sensitiviteten är 86 %, specificiteten är 75 %.

Kliniska och radiologiska symtom

Höftsmärta och minst två av följande tre tecken:

• ESR mindre än 20 mm/h,
• radiologiskt - osteofyter (lårbenets eller acetabulumets huvud)
• radiologiskt - förträngning av ledspalten (ovan, lateralt och/eller medialt).

Känslighet - 89 %, specificitet - 91 %.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Gonartros (enligt Altman RD et al., 1986)

1. Knäledsmärta
2. krepitus under de flesta dagar i föregående månad och
3. morgonstelhet med aktiv rörelse i mindre än 30 minuter och
4. över 37 år eller
5. krepitus och
6. morgonstelhet mindre än 30 minuter och
7. bendeformation (svullnad).
8. frånvaro av krepitation och
9. bendeformation.

Känslighet - 89 %, specificitet - 88 %.

Kliniska och radiologiska symtom

1. Smärta i knäleden under den föregående månaden, oftast under dagen, och
2. Osteofyter eller
3. synovialvätska typisk för artros (lätt, viskös, cellantal lägre än 2000/ml; om det inte finns information om synovialvätska beaktas istället ålder under 40 år) och
4. morgonstelhet mindre än 30 minuter och
5. krepitation under aktiva rörelser.

Känslighet - 94 %, specificitet - 88 %.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Kriterier för diagnos av artros (Benevolenskaya LI et al., 1993)

Kliniska kriterier:

1. Ledvärk som uppstår i slutet av dagen och/eller under första halvan av natten.
2. Ledvärk som uppstår efter mekanisk stress och minskar med vila.
3. Deformation av leder på grund av bentillväxt (inklusive Heberdens och Bouchards noder).

Radiografiska kriterier:

1. Förträngning av ledutrymmet.
2. Osteoskleros.
3. Osteofytos.

Obs. Kriterierna 1-2 är de viktigaste, kriterium 3 är ytterligare kriterium. De två första kliniska och radiologiska kriterierna krävs för att fastställa diagnosen artros.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]