Kirurgiska metoder för undersökning av tuberkulos

Kirurgiska forskningsmetoder inom ftisiologi är olika invasiva manipulationer eller "mindre" operationer med hjälp av speciella kirurgiska instrument, utrustning och diagnostisk utrustning.

Trots den omfattande kliniska erfarenheten hos inhemska ftisiologer och de olika diagnostiska metoderna finns det i vissa fall ett behov av att använda forskningsmetoder som kräver speciella förhållanden och färdigheter hos kirurgisk personal.

Syftet med kirurgiska undersökningsmetoder är att fastställa eller klargöra diagnosen tuberkulos, graden av prevalens och aktivitet i processen, förekomsten eller frånvaron av komplikationer. I vissa fall kan kirurgiska undersökningsmetoder användas för att fastställa samtidiga eller samtidiga sjukdomar.

Mål med kirurgiska forskningsmetoder:

• erhålla patologiskt material för cytologiska, bakteriologiska eller morfologiska studier;
• direkt undersökning och palpation (inklusive instrumentell) av lunga, pleurahåla, mediastinum, lymfkörtlar och andra organ;
• införande av diagnostiska substanser eller läkemedel i kavitetsformationer och fistelkanaler.

Alla kirurgiska diagnostiska metoder (med hänsyn till graden av invasivitet hos de använda medlen och implementeringsmetoderna) är indelade i tre huvudgrupper: nålmetoder, "mindre" diagnostiska operationer och endokirurgiska ingrepp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Nålmetoder för tuberkulostestning

Nålforskningsmetoder inkluderar pleurapunktion och transthorakal nålbiopsi.

Att föra nålen till det organ eller den vävnad som undersöks kräver en preliminär bedömning av de topografiskt-anatomiska förhållandena och fastställande av den exakta lokaliseringen av punkteringsstället med hjälp av stråldiagnostiska metoder: multipositionsfluoroskopi, radiografi, datortomografi och ultraljud.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Punktering av pleurahålan

Pleurapunktion är införandet av en nål genom mjukvävnaden i bröstväggen in i pleurahålan för att erhålla och avlägsna vätska eller luft.

Huvudindikationer: exsudativ eller inkapslad pleurit, pleuraempyem, intrapleural blödning, pneumothorax, hydropneumothorax.

Varje TB-läkare måste känna till tekniken för att utföra en pleurapunktion. Ingen särskild förberedelse av patienten krävs. Pleurapunktion utförs med patienten i sittande ställning (om patientens tillstånd tillåter). För att expandera interkostalutrymmena förs axeln uppåt och framåt. Manipulationen utförs under lokal infiltrationsbedövning av huden och mjukvävnaderna i bröstväggen. Om det finns fri vätska i pleurahålan är den klassiska platsen för punktering av bröstväggen det sjunde eller åttonde interkostalutrymmet mellan den mellersta axillära och skulderbladslinjen. Punktion av inkapslad vätska utförs med hänsyn till data från en röntgenundersökning eller ultraljud. Vid pneumothorax utförs punktion i de främre-övre delarna av pleurahålan.

Pleurapunktion utförs med standardnålar av olika längder och tjocklekar, anslutna till en spruta med en övergångsventil eller silikonslang (för att förhindra att luft kommer in i pleurahålan). Nålen förs in genom interkostalrummet längs den övre kanten av det underliggande revbenet. Under punktionen är det önskvärt att helt avlägsna allt innehåll i pleurahålan för att uppnå täthet. För gradvis förskjutning av mediastinumorganen bör en stor mängd vätska avlägsnas långsamt. I vissa fall (purulent pleurit, pågående intrapleural blödning, bristande täthet i lungvävnaden) kompletteras pleurapunktion med thoraxcentes med lavage av hålan med antiseptiska lösningar och dränering. Prover av den vätska som erhålls under punktionen tas i sterila provrör för bakteriologisk undersökning, bestämning av vätskans relativa densitet, cellkomposition, mängd protein och glukos.

Den vanligaste komplikationen vid pleurapunktion är en punktering av lungan med utveckling av pneumothorax eller blödning. Pneumothorax elimineras genom upprepade pleurapunktioner, blödningen upphör vanligtvis av sig själv eller efter intag av hemostatiska medel. Förebyggande av komplikationer: noggrann bestämning av punkteringsställe och nålriktning, strikt efterlevnad av punkteringstekniken.

Nålbiopsi

Nålbiopsi är ibland den enda metoden som möjliggör en korrekt morfologisk diagnos vid lung-, pleura-, perifera och intratorakala lymfkörtellesioner. Speciella nålar används för att erhålla en biopsi. Olika metoder kan användas: konventionell punktering av ytliga lesioner, transbronkiala, transtorakala och endokirurgiska metoder.

Nålaspirationsbiopsi är en diagnostisk procedur, en punktering av det organ eller den vävnad som undersöks i syfte att erhålla cellulärt material för cytologisk undersökning genom att aspirera det in i nålens lumen.

Indikationer för nålaspirationsbiopsi: ytliga eller perifera lymfkörtlar, intratorakala och intrapulmonära formationer direkt intill bröstväggen.

Punktering av ytliga formationer utförs med hänsyn till undersöknings- och palpationsdata, vanligtvis utan anestesi. Vanliga nålar för intramuskulära injektioner med en kanyl från en engångsspruta används.

Vid djup (intrapleural eller intrapulmonell) lokalisering av den patologiska formationen utförs undersökningen under lokalbedövning, under fluoroskopi eller datortomografi. Tunna nålar, 10-16 cm långa, används. Punktionsstället bestäms av det kortaste avståndet till det vävnadsområde som undersöks. Nålen förs in i lungan under ett ytligt andetag, varefter patienten ombeds att andas ytligt och inte hosta. För att förhindra att dess lumen blockeras av områden i huden, epidermis eller mjukvävnader i bröstväggen, förs nålen in med en dorn. Nålens position i vävnaden kontrolleras med hjälp av fluoroskopi eller datortomografi. Detta möjliggör den mest exakta bestämningen och, vid behov, positionsändring. Dornen tas bort, nålen ansluts till sprutan och innehållet aspireras. Nålens innehåll tas ut på ett avfettat objektglas och ett utstryk förbereds för cytologisk undersökning, som utförs omedelbart under punkteringen (vid behov kan vävnadsaspirationen upprepas omedelbart).

Effektiviteten av cytologisk verifiering av diagnosen med hjälp av nålaspirationsbiopsi är högst vid diagnos av tumörprocesser och når 97 %. För icke-tumörsjukdomar är tekniken mindre effektiv, eftersom en korrekt diagnos kräver histologisk undersökning.

Komplikationer med aspirationsbiopsi uppstår vanligtvis endast vid transthorakal punktion. De vanligaste komplikationerna är blödning och pneumothorax. För att undvika sådana komplikationer, punktera inte djupa rotskador. Biopsin bör utföras så snabbt som möjligt, utan att tillåta en stor andningsamplitud under undersökningen.

Kontraindikationer för transthorakal aspirationsbiopsi inkluderar blodkoagulationsrubbningar, svårt emfysem, allvarliga samtidiga hjärt-kärlsjukdomar och arteriell hypertoni.

Nålpunktion (trepanation) biopsi är en diagnostisk punktering av den patologiska formationen som undersöks för att erhålla vävnadsmaterial för dess histologiska undersökning med hjälp av speciella nålar.

Indikationer för nålpunktionsbiopsi i ftisiologipraxis: runda lungformationer (exklusive formationens tumörkaraktär), ytligt belägna intrapulmonella infiltrat eller grupper av foci, kronisk återkommande pleurit av oklar genes, åtföljd av en kraftig förtjockning av pleura.

Kontraindikationer - liknande kontraindikationer för aspirationsbiopsi. Transthorakal punktionsbiopsi utförs med speciella biopsinålar av olika utföranden. De viktigaste kraven för nålar: tillförlitlighet i användning, atraumatisk natur och säkerhet för patienten, förmågan att erhålla ett vävnadsfragment som är tillräckligt för histologisk undersökning.

Strukturen hos de flesta biopsinålar är densamma: de består av själva nålen och en mandräng som används för att samla in materialet. Under manipulationen avlägsnas mandrängen från nålen, en vävnadssektion fångas upp och skärs av, och dras sedan in i nålens lumen. Mekanismen för att fånga och skära av biopsin beror på mandrängens design: delade, krok- och fenestrerade mandränger används oftast. I vissa fall används borrar, inklusive ultraljudsborrar, för att samla in materialet.

Transthorakal punktionsbiopsi är mer traumatisk än aspirationsbiopsi. I detta avseende är det viktigt att nålen träffar den undersökta vävnaden, vilket kontrolleras med hjälp av radiologiska diagnostiska metoder. De mest exakta metoderna är datortomografi och polypositionell ultraljudsskanning med punkteringsadaptrar.

Vävnadssnittet som erhålls genom punktionsbiopsi kan undersökas med cytologiska, histologiska, bakteriologiska, immunhistokemiska och elektronmikroskopiska metoder, vilket avsevärt ökar diagnostikens effektivitet och tillförlitlighet. Verifiering av diagnosen med transthorakal nålbiopsi är möjlig i 80–90 % av fallen. Metodens effektivitet vid diagnostisering av maligna tumörer är högre än vid fastställande av diagnosen inflammatoriska sjukdomar.

Komplikationer vid undersökning av mjukvävnader i bröstväggen och pleura är extremt sällsynta. Punktionsbiopsi av lungan är en farligare manipulation och kan i vissa fall kompliceras av pneumothorax, lungblödning, pleurit, hemothorax, implantationsmetastaser, luftemboli.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Öppna diagnostiska åtgärder

Öppna diagnostiska operationer utförs när biopsi av både ytligt belägna och intratorakala formationer är nödvändig. I ftisiokirurgisk praxis utförs biopsi av perifera lymfkörtlar, parasternal mediastinotomi, diagnostisk torakotomi med öppen biopsi av lunga och pleura.

Biopsi av perifera lymfkörtlar

Biopsi av perifera lymfkörtlar är indicerat i fall där tidigare manipulationer inte har möjliggjort en diagnos; cervikala, axillära och inguinala lymfkörtlar undersöks oftast. Operationen utförs under lokalbedövning eller intravenös anestesi.

Preskalen (transcervikal) biopsi är ett kirurgiskt avlägsnande av vävnad och lymfkörtlar som finns på ytan av den främre scalenmuskeln i halsen. Ett 3-5 cm stort snitt görs parallellt med nyckelbenet ovanför. För histologisk undersökning avlägsnas vävnaden med lymfkörtlar. Komplikationer: skada på vena subclavia eller vena jugularis externa, öppning av pleurahålan med utveckling av pneumotorax.

Vid biopsi av armhålans lymfkörtlar görs ett snitt på 3–5 cm i armhålans fossa. Förstorade lymfkörtlar är inte alltid lätta att isolera på grund av den betydande mängden subkutant fett. De bör avlägsnas försiktigt för att inte skada armhålans kärl och nerver.

Mer tillgängliga är ljumsklymfkörtlarna, som sitter strax under huden och kan avlägsnas relativt enkelt genom ett litet snitt.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Öppen lungbiopsi

Öppen biopsi - att ta en biopsi av lunga, pleura eller lymfkörtlar genom att öppna brösthålan eller mediastinum. Metoden används vid diffusa och disseminerade lungsjukdomar, pleurit och intratorakal lymfadenopati av okänd härkomst, samt i fall där tidigare utförda manipulationer inte möjliggjorde en diagnos.

Operationen utförs under narkos med interkostal eller parasternal åtkomst. Konventionella kirurgiska instrument används under operationen. Med ett litet snitt (mini-torakotomi) används ibland videoutrustning och endokirurgiska instrument (videoassisterade operationer) för bättre undersökning av pleurahålan och biopsi av djupt liggande områden i lungan eller hiluslymfkörtlar. Vid diffusa eller disseminerade lunglesioner utförs marginal resektion av det drabbade lungområdet. Vid pleuralesioner utförs tångbiopsi från flera sektioner av pleura. Vid lymfkörtellesioner utförs lymfadenektomi av en eller flera lymfkörtlar i lungroten och mediastinum.

Fördelar med öppen biopsi: hög tillförlitlighet, möjlighet att ta stora biopsier från ett eller flera områden i pleura, lunga eller lymfkörtlar. Det erhållna materialet placeras i identifierade behållare och används för olika studier (morfologiska, bakteriologiska, immunologiska). Efter operationen lämnas ett dräneringsrör av silikon kvar i pleurahålan i 1-2 dagar. Komplikationer av öppen biopsi liknar komplikationer vid vanliga lungoperationer (pneumothorax, hydrothorax, hemotorax, andningssvikt, infektion), men är mycket mindre vanliga (mindre än 1% av fallen).

Endokirurgiska operationer

Endokirurgiska operationer används ofta inom diagnostik. De utförs med hjälp av punkteringar eller små snitt genom vilka ljus- och optiska apparater, en tv-kamera och speciella endokirurgiska instrument förs in i pleurahålan eller mediastinum. Inom ftisiologi används oftast torakoskopi (pleuroskopi) och mediastinoskopi.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Thorakoskopi

Thorakoskopi möjliggör en detaljerad undersökning av vilken del av pleurahålan som helst och (vid behov) att ta biopsier från olika delar av pleura, lungor och mediastinum.

För videothorakoskopi används thoraxskop med olika betraktningsvinklar, en videokamera, belysningsapparat, monitor med färgbild, inspelningsutrustning och ytterligare kirurgisk utrustning för att utföra olika medicinska manipulationer.

Avsaknaden av pleurasammanväxningar och lungkollaps med 1/2 - 1/3 av dess volym är nödvändiga förutsättningar för att utföra videothorakoskopi. Operationen utförs oftast under narkos med separat bronkial intubation och uteslutning av en lunga från ventilation. Om det finns en kvarvarande hålighet i bröstet komprimeras den stela lungan, undersökningen utförs under lokalbedövning. Ett optiskt torakoskop förs in i pleurahålan genom en trokar (thorakoport). Den ansluts till en videokamera och pleurahålan undersöks. För att utföra olika kirurgiska manipulationer förs in 2-3 ytterligare manipulationstrokarer, genom vilka en biopsi eller nödvändiga terapeutiska manipulationer (separation av sammanväxningar, sanering av håligheten, avlägsnande av patologiska formationer) utförs med hjälp av speciella endokirurgiska instrument. Den thorakoskopiska bilden av pleurahålan fotograferas eller spelas in på en digital videokamera.

Videothorakoskopi används ofta vid diagnos av olika typer av exsudativ pleurit och disseminerade lunglesioner med oklar etiologi.

Vid exsudativ pleurit utförs videotorakoskopi när som helst. I sjukdomens inledande skeden (upp till 2 månader) har den endast diagnostiskt värde. I senare skeden (2-4 månader), efter att exsudat har bildats med fibrinavsättning, utveckling av adherenser och inkapsling av kaviteter, används videotorakoskopi för att sanera pleurahålan med partiell pleurektomi och dekortikering av lungan.

Vid disseminerade lunglesioner finns ingen strikt specifik bild av sjukdomen, så lungbiopsi utförs ofta hos sådana patienter. Videothoracoskopi möjliggör undersökning av alla "misstänkta" områden i pleurahålan och lungan med förstoring. Vid ytliga lesioner är den enklaste och mest effektiva metoden en lungbiopsi med pincett. Vid lesioner i lungorna indikeras marginal resektion. Med hjälp av ett videothoracoskop väljs ett lungområde ut och resekeras med hjälp av en endostapler.

Komplikationer: blödning, subkutant emfysem, långvarig frånvaro av aerostas. Frekvensen av komplikationer vid utförande av en specialist med lång erfarenhet av att utföra manipulationen överstiger inte 1%. Kontraindikationer för videothorakoskopi: andningssvikt och utplåning av pleurahålan. Nackdelar med metoden: behovet av separat ventilation av lungorna och omöjligheten att palpera lungan och andra strukturer i brösthålan.

Mediastinoskopi

Mediastinoskopi är en diagnostisk operation som innebär undersökning av det främre mediastinum med hjälp av ett mediastinoskop eller ett videomediastinoskop anslutet till en monitor.

Mediastinoskopi utförs under narkos. På halsens främre yta, längs kanten av bröstbenets manubrium, skärs halsens hud och mjukvävnader fram till luftstrupens främre vägg. En tunnel formas i det pretrakeala utrymmet med ett finger, i vilket ett mediastinoskop förs in och, under visuell kontroll, punkteras eller avlägsnas paratrakeala och bifurkativa lymfkörtlar. Fördelar med videoteknik: bildtillgänglighet inte bara för kirurgen utan även för assistenten, möjlighet till (utbildning), optimal belysning och bildskärpa, möjlighet till förstoring och lagring i en databas. Ett perfekt verktyg för mediastinoskopioperationer bidrar till att öka operationens säkerhet.

Mediastinoskopi används inom ftisiologi för att klargöra orsaken till mediastinal lymfadenopati av oklar etiologi. Det utförs ofta vid sarkoidos, tuberkulos och lymfogranulomatos. Frekvensen av komplikationer med mediastinoskopi överstiger inte 1-2%. Blödning, pneumotorax och skador på larynxnerver är möjliga.