Kirurgisk behandling av kronisk tonsillit

Semikirurgiska metoder är endast effektiva när de utförs enligt relevanta indikationer och i avsaknad av signifikanta patologiska förändringar i tonsillparenkym och metatonsillära komplikationer. I huvudsak bör de betraktas som en hjälpmetod som optimerar efterföljande icke-kirurgisk behandling. Först och främst syftar den till att öppna lakunerna och underlätta deras tömning från detritus, inkapslade abscesser och eliminera slutna utrymmen i tonsillvävnaderna. Galvanokauteri, diatermokoagulation och lakunedissektion användes för detta ändamål tidigare år. För närvarande är endast lakunedissektion fortfarande relevant vid den lakunära formen av kronisk tonsillit.

För detta används en av två metoder - dissektion av lakunen med hjälp av en speciell smal, böjd, lieformad skalpell (lakunotom) eller galvanokauterimetoden. I båda fallen är det lämpligt att tvätta lakunerna dagen före ingreppet och befria dem från patologiskt innehåll. Omedelbart före ingreppet tvättas lakunerna igen med en liten mängd antiseptisk lösning (furacilin eller antibiotikum) och efter applicering av anestesi används en av ovanstående metoder. Vid användning av en lakunotom förs dess blad djupt in i lakunen och försöker nå dess botten, och med en utåtriktad rörelse dissekeras den, varigenom tonsillen delas längs kryptan. Samma manipulation görs med de andra lakunerna som är tillgängliga med denna metod. För att förhindra läkning av sårytorna smörjs de med en 5% lösning av silverkväv i flera dagar. Om lakunen inte skärs ner till botten finns det en risk att isolera den oskurna delen med ärrvävnad och bilda ett slutet utrymme - en sluten källa till infektion och allergi av kroppen. I dessa fall får kompenserad tonsillit gradvis karaktären av nedbrytning och patientens tillstånd försämras.

Lakunotomi med galvanokauteri utförs enligt följande. Efter den ovan beskrivna förberedelsen förs en knappprob, böjd i rät vinkel, in i lakunan och, med början från lakunans ingång, dissekeras den gradvis med varmkauterisation till probens yttersta ände. Vid behov förs galvanokauterien ytterligare fram med 2-3 mm (inte mer!) för att nå kryptans botten.

Kirurgiska behandlingsmetoder för kronisk tonsillit och fysiologisk hypertrofi av palatintonsillerna.

Kirurgisk behandling av kroniska sjukdomar i tonsillerna har praktiserats sedan Hippokrates och Celsus tid. Således tog Aulus Cornelius Celsus, som levde i slutet av 100-talet f.Kr. och under första hälften av 100-talet e.Kr., bort tonsillerna med pekfingrets nagel eller skar ut dem med en skalpell när det fanns "motstånd" från ärrkapseln på 1900-talet av förra århundradet f.Kr. Oetius, som fruktade blödning, tog endast bort den fria delen av tonsillerna. Han rekommenderade att gurgla med kylt vinägervatten efter att tonsillerna tagits bort. Paulus av Engina, som praktiserade omkring 750 e.Kr., reducerade indikationerna för borttagning av tonsiller till ett minimum. Abulkar (Abulkar) beskriver i början av 2000-talet operationen för att ta bort palatintonsillerna enligt följande: patientens huvud kläms fast mellan kirurgens knän, assistenten trycker ner tungan, tonsillerna grips med en krok och skärs ut med sax eller en kniv med ett bågformat blad. Sushruta - den store forntida indiska läkaren och vetenskapsmannen - encyklopedisten, en av Ayurvedas sammanställare, redan innan Abulkar föreslog en operation för att ta bort palatinmandlarna genom att gripa tag i dem med en krok och skära av dem med en skärformad kniv.

Under tidig medeltid, fram till 1300-talet, fanns en tendens att ta bort tonsiller som ett universalmedel mot många sjukdomar (för övrigt återupplivades detta av vissa terapeuter under andra hälften av 1900-talet). Omkring 1550 var den franske läkaren J. Guillemeau den förste som föreslog att man skulle använda en trådögla för att ta bort hypertrofierade tonsiller, vars princip har överlevt än idag. Omkring 1900 förbättrades denna metod av italienaren Ficano och fransmannen Vacher.

Kryokirurgi av palatintonsillerna. Kryokirurgi är en metod för lokal exponering för låga temperaturer för att destruera och avlägsna patologiskt förändrade vävnader. Som noterats av E. I. Kandel (1973), en av grundarna av rysk kryokirurgi, gjordes försök att använda kyla för att förstöra vävnader på 1940-talet, då den amerikanske kirurgen T. Frey kylde cancertumörer hos inoperabla patienter under lång tid och erhöll, om än tillfällig, men märkbar avmattning i tillväxt och till och med destruktion av tumörer.

Metoden möjliggör fullständig förstörelse av en given vävnadsvolym både på kroppsytan och i djupet av något organ; den orsakar inte skador på omgivande friska celler. Kryoförstöringsställen läker vanligtvis utan att grova ärr eller stora kosmetiska defekter bildas. Inom öron-näsa-hals- och halskirurgi används kryokirurgi för att avlägsna tonsiller och larynxtumörer. Celldöd vid exponering för temperaturer betydligt under 0°C sker av följande skäl:

1. uttorkning av celler under bildandet av iskristaller, vilket åtföljs av en kraftig ökning av koncentrationen av elektrolyter och leder till "osmotisk chock";
2. denaturering av fosfolipider i cellmembran;
3. mekanisk skada på cellmembranet till följd av expansion under frysning av intracellulär vätska, såväl som spetsvinklade externa och intracellulära iskristaller;
4. termisk chock;
5. blodstasis i fryszonen och störningar i mikrocirkulationen i kapillärer och arterioler, vilket leder till ischemisk nekros. För närvarande används tre metoder för lokal frysning: applicering (kryosonden placeras på det område som ska kryodestrueras); intravävnad (kryosondens vassa spets förs in i de djupa delarna av vävnaden); bevattning av fryszonen med kylvätska.

För kryokirurgisk påverkan har anordningar och apparater skapats, både universella och snävt funktionella för autonom och stationär användning. De använder olika köldmedier - flytande kväve, dikväveoxid, fast koldioxid, freon. Testning av freon och andra köldmedier visade att flytande kväve (-195,8 °C) är mest lämpligt för kryokirurgi.

Den kryokirurgiska metoden används flitigt vid hjärnkirurgi. År 1961 användes den först i USA vid stereotaktisk kirurgi för att skapa ett strikt lokaliserat destruktionsfokus som mätte 7–9 mm i hjärnans djupa subkortikala strukturer.

Patomorfologiska förändringar. Som noterats av VS Pogosov et al. (1983) bildas en iszon, som ett resultat av lokal frysning, tydligt avgränsad från den omgivande vävnaden. I zonen för iskonglomeratbildning sker vävnadsnekros, men kryoförstöringsfokus är alltid mindre än fryszonen. Kryonekros utvecklas gradvis under flera timmar och når sin maximala utveckling på 1-3 dagar. Under histologisk undersökning av nekroszonen spåras konturerna av cellulära element under lång tid. Processen slutar med bildandet av ett känsligt ärr. Om den avsedda volymen av vävnadsförstörelse inte uppnås som ett resultat av en kryoterapisession, utförs upprepade kryoterapisessioner. År 1962 skapade sovjetiska forskarna AI Shalnikov, EI Kandel och andra en anordning för kryogen destruktion av djupa hjärnformationer. Dess huvuddel är ett tunt metallrör (kanyl) med en oberoende behållare i vilken flytande kväve hälls, lagrat i ett Dewar-kärl.

Olika vävnader har olika känslighet för kryoterapi. De känsligaste vävnaderna är de som innehåller en stor mängd vatten (parenkymorgan, muskel- och hjärnvävnad); bindväv (ben, brosk, ärrvävnad) har låg känslighet. Organ och vävnader som är välförsörjda med blod, inklusive blodkärl, har lägre känslighet för kryoterapi än vävnader med lägre blodflödeshastighet. Som noterats av VS Pogosov et al. (1983) är lokal frysning säker, blodlös och åtföljs inte av signifikanta reflexreaktioner i hjärt-kärlsystemet; därför bör lokal kryoterapi klassificeras som en skonsam och fysiologisk metod. Enligt författarna till denna metod är det den metod som föredras för vissa ÖNH-sjukdomar och kan i vissa fall framgångsrikt användas vid kontraindikationer för kirurgisk behandling; dessutom kan denna metod användas i kombination med den senare.

Det finns olika modifieringar av kryoapparater, skapade både för allmänt bruk och specifikt för kryopåverkan på ett visst område eller organ. För kryokirurgi av tonsillerna kan både autonoma kryoapplikatorer och applikatorer som arbetar i stationärt läge användas. Skillnaden mellan dem är att den autonoma kryoapplikatorn kombinerar en värmeisolerad behållare med ett 120 ml kylmedel med en kylvätskeledare fäst vid den med en arbetsspets ansluten till kanylen med hjälp av ett gångjärn. Kylning av spetsen i kryoapparater för kontaktkryopåverkan uppnås genom att kylvätskan cirkulerar i spetsen.

Kryoterapi för kronisk tonsillit. Kryoterapi för tonsiller används hos patienter med kronisk tonsillit vid kontraindikationer för kirurgiskt avlägsnande av tonsiller. Med tanke på den praktiskt taget icke-invasiva metoden för frysning av tonsiller och avsaknaden av smärta och patologiska reflexer som uppstår vid kirurgiskt avlägsnande av tonsiller, kan lokal frysning användas hos patienter med allvarliga hjärt-kärlsjukdomar, såsom hypertoni grad II-III, hjärtfel av olika etiologier, svår ateroskleros i hjärn- och hjärtkärl med kliniskt manifesterade tecken på deras insufficiens. Författarna anger att användning av kryokirurgisk behandling av tonsiller är tillåten vid sjukdomar associerade med blodkoagulationsrubbningar (Werlhofs sjukdom, Schönlein-Henochs sjukdom, hemofili, etc.), njursjukdomar, sjukdomar i det endokrina systemet, allmän neuros med hjärt-kärlreaktioner, klimakteriet. Dessutom kan kryokirurgi av palatintonsillerna vara den metod som valts hos äldre personer med atrofiska fenomen i övre luftvägarna, patologiskt förändrade rester av palatintonsillerna efter att de tagits bort tidigare, etc.

Kryokirurgisk behandling av tonsillerna utförs på sjukhus. Två dagar före operationen ordineras patienten lugnande medel och lugnande medel, och vid behov korrigeras hjärt-kärlsystemets, blodkoagulationssystemets etc. funktioner. Preoperativ förberedelse är densamma som för tonsillektomi. Operationen utförs under lokalbedövning (applicering av 2 ml 1% dikainlösning, infiltration genom den främre bågen in i retrotonsillärutrymmet av 10 ml 1% novokain- eller lidokainlösning).

Kryoterapi utförs med hjälp av en kirurgisk kryoapplikator med ett rör, genom vilket en kanyl förs till rörets distala ände, vald efter storleken på palatinmandeln. På vars ände den spets som medföljer kryoapplikatorn är fäst genom en gångjärnsförsedd hållare. Rörets lumen ska fritt passera genom spetsen som är fäst vid kanylen. Monterad i detta tillstånd är anordningen redo för kryoterapi. Spetsen ska motsvara den frysta ytan på mandeln och säkerställa tät kontakt med mandeln. Omedelbart före kryoterapin fylls kryoapplikatorns behållare med flytande kväve. Operationen börjar när spetsen svalnar till en temperatur på -196°C; denna tidpunkt motsvarar bildandet av transparenta droppar flytande luft på spetsens yta. Lokal frysning av mandeln utförs med en tvåcykelsmetod, dvs. under operationen fryses och tinas varje mandel två gånger. Hela proceduren består av 6 steg:

1. Efter att spetstemperaturen har uppnåtts önskad nivå, förs röret till tonsilens yta och fixeras på det;
2. för kanylen med spetsen längs röret mot tonsillen och tryck den ordentligt mot den senare;
3. frysa tonsillen i 2-3 minuter;
4. borttagning av applikatorn med spetsen från orofarynx;
5. upptining av tonsillerna;
6. borttagning av rör.

Att utföra kryoappliceringsproceduren för kronisk tonsillit kräver speciell kunskap och färdigheter, inte mindre komplexa och exakta än de för tonsillektomi. Innan kryoappliceringsproceduren torkas tonsillens yta noggrant med en gasbinda, annars bildas ett islager mellan spetsen och tonsillen, vilket förhindrar värmeöverföring från tonsillen till spetsen. Kryoapplikatorns och rörets position under frysning i förhållande till tonsillens yta förblir oförändrad. I avsaknad av tät kontakt mellan tonsillen och spetsen sker endast ytlig frysning; för stort tryck på applikatorn leder till djup nedsänkning av den kylda spetsen i tonsillen och dess "infångning" av den frysta vävnaden. I detta fall blir operationen okontrollerbar, eftersom det efter frysexponeringen (2-3 minuter) är omöjligt att ta bort spetsen (operationens fjärde steg) och stoppa kryoexponeringen i tid. Detta leder till betydande reaktiva förändringar i tonsillområdet, den laterala ytan av svalget och orofarynx och en uttalad allmänreaktion av kroppen (svår halsont, pares av mjuka gommen och tungan, en betydande ökning av kroppstemperaturen, etc.). Otillräckligt tät fixering av röret till tonsillens yta leder till att saliv kommer in i kryoterapizonen och att spetsen fryser till tonsillen, samt till att fryszonen sprider sig bortom tonsillen.

Efter att frysexponeringen har löpt ut avlägsnas endast applikatorn (kanylen med spetsen fäst vid den) från orofarynx, och röret lämnas fixerat på tonsillen (som vid frysning) och dess lumen försluts med en svamp eller bomullstuss. Tonsillen, isolerad av röret från den omgivande varma luften och vävnaden, tinar inom 4-5 minuter. Efter den första kryoterapicykeln på höger tonsill utförs samma cykel på vänster tonsill. Därefter, i samma sekvens, upprepas den andra fryscykeln först på höger och sedan på vänster tonsill.

Efter kryoterapi sker följande visuella och strukturella förändringar i tonsillerna. Omedelbart efter frysning blir tonsillen vit, minskar i storlek och blir tät. Efter upptining sväller den och genomgår paretisk utvidgning av kärlen, vilket skapar intrycket av att tonsillen är fylld med blod. Serös flytning uppträder från lacunerna. Under de närmaste timmarna ökar hyperemin och tonsillen blir blåaktig-lila. En dag senare uppträder en tunn vit nekrotisk beläggning med en tydlig avgränsningslinje på ytan. Efter 2-3 dagar försvinner svullnaden i tonsillen, den nekrotiska beläggningen blir tätare och grå. Efter 12-21 dagar är tonsillens yta ren. Vid fullständig förstörelse av tonsillen bildas ett tunt, delikat, knappt märkbart ärr i nischen, vilket inte deformerar bågen och den mjuka gommen. Vid partiell förstörelse av tonsillerna bestäms inte ärrvävnad. För att uppnå en positiv terapeutisk effekt har VS Pogosov et al. (1983) rekommenderar att kryoterapisessionen upprepas efter 4–5 veckor för att uppnå destruktion av majoriteten av tonsillvävnaden.

Kryokirurgins effektivitet vid kronisk tonsillit beror på flera faktorer. Först och främst bestäms den av djupet av förstörelsen av tonsillvävnaden. Med tillräckligt fullständig eliminering av patologiskt förändrade delar försvinner eller blir de kliniska tecknen på kronisk tonsillit, inklusive återfall, exacerbationer, tecken på tonsillokardiellt syndrom, svagt uttryckta. Metatonsillära komplikationer av reumatoid, hjärt-, njur- etc. natur upphör att fortskrida och utsätts mer effektivt för lämplig specialbehandling.

Experter som studerar problemet med kryoterapi av palatintonsiller rekommenderar inte att använda denna metod för stora tonsiller och i närvaro av en uttalad triangulär veck som är sammansmält med tonsillen. Om det inte finns några kontraindikationer för tonsillektomi, bör denna metod prioriteras vid behandling av kronisk tonsillit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]