Kirurgisk behandling av kronisk frontit

Kirurgisk behandling av kronisk sinuit följande mål: att öppna den främre sinus tillräckligt för dess översyn intervall, avlägsnande av den sjuka slemhinnan, och andra patologiska formationer (. Granulationsvävnad polyper nekrotisk ben et al), Revision fysiologiska eller bilda en ny frontonasal resistent korsning för att ge dränering och ventilationsfunktioner i frontal sinus. I närvaro av åtföljande sjukdomar i andra bihålorna - deras enstegs kirurgisk rehabilitering. I samtliga fall av formning av en ny fistel frontonasal visas mediala luxation främre änden av den mellersta näsmussla och avlägsnandet av alla celler periinfundibulyarnyh trellis labyrint, som tillåter den naturliga funktion kanalen och underlättar processen att bilda nya frontonasal anastomos.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Kirurgi för kronisk frontit

Alla åtkomster den kirurgiska behandlingen av kronisk sinusit är indelade i yttre chrezlobny (trepanation främre vägg frontal sinus men Ogston - Luc på Kuntu - total resektion av den främre väggen av frontal sinus, krön båge och bottenväggen av frontal sinus med invagination hudflik på den bakre väggen området för de främre bihålorna) ; yttre chrezglaznichny (trepanation bottenvägg frontal sinus Jansen - Jacques); chreznosovoy (avlägsnande av ben array framför frontonasal kanalen med preliminär administrering av den sista krökta buktad sond-landmärke på Halle - Vacca -. Denis Många andra öppningsmetoder frontal sinus, i huvudsak, är modifikationer av ovanstående metoder bör noteras att Kunta drift. För tillfället inte används på grund av sin traumatiska och som uppkommer efter det kosmetisk defekt.

Den yttre vägen av Ogston - Lucas

Denna operativa åtkomst till öppningen av den främre sinusen är en typ av analog av Caldwell-Luke-operationen för maxillary sinus. Utomlands är denna metod mest populär på grund av sin delikatess, låg traumatism, god tillgång till sinusens inre, närvaron av tydliga indikationer för användningen och god omsorg för postoperativ hålighet.

Indikationer: betyder ineffektivitet ej verksam behandling (trepanopunktsiya, antibiotika, avsvällande medel, etc ...); oförmåga endonasal frontal sinus dränering genom en naturlig temporo-nasal passage; kronisk bihåleinflammation med flerkammarstrukturen hos frontal sinus, polypoid bihåleinflammation, posttraumatisk sinusit, närvaron av frontal sinus benfragment och främmande kroppar traumatiskt ursprung, orbital komplikationer, akut meningoencefalit som en komplikation av kronisk sinuit, syphiloma pannben, och så vidare. D.

Kontraindikationer: akut okomplicerad frontit, barn under 14 år, vanliga systemiska sjukdomar, som är en tillfällig eller permanent kontraindikation för alla kirurgiska ingrepp. Frågan om kirurgisk ingrepp i den främre sinusen för vitala indikationer i närvaro av vissa kontraindikationer löses i enlighet med ett specifikt kliniskt fall och väger graden av risk.

Preoperativ beredning är typisk, beskriven för operationen av Caldwell-Luke.

Infiltratioznaya anestesi inkluderar regionala och lokala.

Regional anestesi:

• anestesi av frontnerven genom att infiltrera 3-5 ml av en 1% lösning av novokain i området av pannan, något inuti från mitten; En 3 cm lång nål infogas före kontakt med banans övre vägg.
• anestesi av nervgitter grenar av den inre nasala nerven; Nålen injiceras 1 cm över ögonets inre kommando till ett djup av 2 cm före kontakt med benet och efter provet för frånvaro av nålintag i blodkärlet administreras 3 ml 1% lösning av novokain.

Lokalbedövning är riklig intradermal och subkutan infiltration med 1% lösning av novokain area panna åsar och den omgivande vävnaden, vars area måste överstiga storleken av snittet, inklusive täckhinnan na 3-4 cm under näsroten. Anestesi proceduren är avslutad djupa anestesi applikativ motsvarande halv av näsan i området för tratten, mitten turbinata, höga sektioner av nässkiljeväggen och olfaktorisk slits.

Operativ teknik. "Enkel trepanation" (enligt E.Eskats definition) av frontal sinus består av 5 steg.

1. Ett enstegssnitt av huden och periosteum längs hela längden av superciliärartären utförs; utföra hemostas genom ligering av kärl eller deras termokoagulering; skydda ögat med en gasväska, Separera mjuka vävnader tillsammans med periosteumet med en rak, bred mejsel, exponera fronthöjden och den främre väggen av den främre sinusen. Expandera benområdet med hjälp av krokar eller två expanderare av Jansen.
2. Behandling av den främre sinusen med hjälp av en räfflad mejsel eller gyllene mejsel Voyachek, otsunya 1 cm ut från mittlinjen; expandera och släta ut kanterna på benlindningen med hjälp av bennippor eller genom gradvis liten rakning, skärning av kanterna på benlindningen med hjälp av Voyatcheks mejslipade mejslar.
3. Undersök sinushålan, bestäm zoner av patologiska förändringar i slemhinnan och närvaron av patologiska vävnader; framkallar hålrummets hålighet, särskilt försiktigt i interstitialseptumet, som kan bestå av endast en duplikat av slemhinnan, för att inte infektera den motsatta sinusen om den inte är infekterad; Curettage bör utföras försiktigt och i sinusvägens område; Vid slutet av sinusrevisionen rekommenderar G.Laurens att en tillfällig sinus tamponad utförs i den övre delen av miljön.
4. Den främre nasala dräneringskanalen bildas; i nizhnevnutrennem hörn sinus söka upp den övre öppningen av en naturlig temporo-nasala kanalen och in i den införs en skarp sked inte mer än 5 mm på den långa armen och producera försiktig skrapning kanal, är den skarpa kanten av en sked inte riktad mot omloppsbana så att de inte skadar väggen.

Rörelse av verktyget är riktad medialt, anteriort, posteriort, nedåt, uppåt, förstör den naturliga vävnaden frontonasal kanalen och omgivande celler ethmoid till en storlek som gör det möjligt att införa i slutet av lillfingret gjord öppning. Eftersom detta steg åtföljs av signifikant blödning, är det lämpligt att hålla tillbaka dess genomförande näsa tamponad för att förhindra blod kommer in i halsen och struphuvudet. Efter formning av artificiella frontonasal kanalen avlägsnades tillfälligt tampong från bihålorna (se. 3:e steget) och producera spröd tamponad frontal sinus enligt Mikulicz start från avlägsna hörn sinus, sätta tampongen i form av ett dragspel så att dess avlägsnande inte orsakar störning i kanalen andra delar av tampongen. Avsluta nasala bomullstopp med hjälp av pincett införs in i den övre (armhålan) och försämra kanalöppningen in i näshålan det, matas ut från utsidan och fixeras med bomulls gasväv-ankare i en näsborre, och på den sida av vilket operationen utfördes. Den andra hälften av näsan är lös. Ta sedan bort kolangalampan (se steg 4 i operationen).

5. Söm huden sår 3-4 sömmar med en atraumatisk nål med läggning under sömmen på gasbindningen. Suturer tas bort den 6: e dagen efter operationen. Operationen fullbordas genom införande av en slinga och frontbandage.

Frontal-orbital vikning av frontal sinus enligt Kimshan

Denna metod är mest utbrett i XX-talet., Eftersom den kombinerar dessa positiva egenskaper så bred inställning till det behandlade området, med, om nödvändigt öppnings praktiskt taget alla celler spaljé labyrint och även sphenoid sinus, principerna för fullständigt avlägsnande av patologiskt förändrade vävnader och gott kosmetiskt resultat , skapandet av en optimal frontal-nasal artificiell kanal med en tillräckligt effektiv teknik för dess bevarande. Med denna metod finns möjlighet till enstegsoperation av en annan frontal sinus genom interstitiell septum utan att tillgripa en andra frontotomi. Som AS Kiselev (2000) noterar är denna operation att föredra för medelstora och speciellt stora frontala bihålar. Indikationer och kontraindikationer är desamma som i Ogston-Luke-metoden. VV Shapurov (1946) utpekar följande vittnesbörd om Killians operation på den främre sinusen:

1. kronisk empyema av frontal sinus med förstörelse av benväggarna, särskilt hjärnväggen;
2. frontal sinusit återkommande många gånger eller inte efter andra kirurgiska ingrepp;
3. svullnad av frontal sinus;
4. främmande kroppar som ett resultat av skador på frontal sinus;
5. intrakraniella komplikationer av akut och kronisk purulent frontit.

Anestesi. Både lokal och allmän anestesi används, beroende på indikationer och kontraindikationer. För närvarande, i avsaknad av kontraindikationer, utförs alla operativa ingrepp på paranasala bihålorna under generell anestesi.

Operationsteknik. Namn drift (fronto-orbital trepanation frontal sinus eller orbito-facial frontotomiya) på grund av det faktum att i denna operativa ingrepp som utförs öppnandet av den främre väggen av frontal sinus och dess omlopps väggar under bibehållande hålen i dessa väggar killianovskogo ben brygga som ger som "takbjälkar" fysiologisk formen orbitofrontal regionen. Tekniskt klassisk operation på den främre sinus av Killian innehåller flera steg.

1. Ett skott hud incision av mjukvävnad och benhinna längs linjen av ögonbrynen från dess yttre kanter, bågformigt, men yttre sidoyta av näsan till de nasolabiala veck (pyriform bländar kant). A.S. Kiselev (2000) rekommenderar att man inte gör ett snitt av periosteum i området av banans övre medialkant. Innan snittet V.V.Shapurov rekommenderar gäller vinkelrät mot linjen av de framtida styr skårorna skärs endast till ett djup av epidermis som är nödvändiga för kosmetiskt korrekta matchande kanterna av såret vid hennes sista sömmar. Hemostas.
2. Otseparovka mjuka vävnader i den skurna linjen uppåt från den övre kanten av ögonhålan med 1-1,5 cm utan lösgöring av periosteum, med särskild uppmärksamhet på det faktum att periostet vid verhnemedialnogo ögonvrån förblev fäst till benet. Detta tillstånd är nödvändigt för normal näring av den framtida ben-periosteal fliken.
3. Snittet av periosteum är parallellt med det första snittet 0,5-1 cm ovanför det. Detta betecknar gränserna för den framtida Killian-bron.
4. Avlossning av periosteum upp från dess snitt och exponering av det kortikala skiktet på frontytan på frontbenet.
5. Trepanation av den främre väggen av den frontala sinus, som producerar ett rafflat mejsel, eller "plöjning" av cortex, och avlägsnandet av spongiösa benbitar som använder mejslar circumvallate Voyachek. Öppningen är initialt liten och tjänar till att bestämma sinusens storlek och innehåll och orienteringen av den framtida broens övre kant.
6. Expansions burr hål i den främre väggen av frontal sinus produceras med användning av praktiskt för detta verktyg (tänger, Hajek, ben pincett, urgröpningar Voyachek et al.). Dimensioner öppningar i proportion till volymen av bihålor och innehållet (polyper, kolesteatom, granulering, tumör), patologiskt tillstånd av dess väggar (osteomyelit, närvaron av kramper och fistlar), arten av den patologiska processen, och beroende på dessa parametrar är ibland nödvändigt att avlägsna hela främre vägg frontal sinus .
7. Enligt Killian var nästa steg skrapningen av hela innehållet i frontal sinus. För närvarande är ett sådant radikalt angrepp mot slemhinnan i frontal sinus oacceptabelt. Attityden mot det dikteras av de överväganden som beskrivs i beskrivningen av Caldwell-Luke-operationen. När intrakraniella komplikationer (extra- och subdural abscess abscess frontalloben, meningoencefalit et al.) Kirurgi förvärvar avancerad art och bestäms av formen av intrakraniell patologiska processen.
8. Avlossning periostet sin nedre kant ett snitt längs linjen, och samtidigt hålla intakt benhinna fäst till benet mellan avsnitten 2 och 3. Lösgör producera på undersidan (oftalmisk) frontal sinusväggen och sidoytan hos den yttre näsa. Nämnda lossnings utförs endast på den inre ytan av den oftalmiska tredje väggen för att förhindra skada på senan av den övre sneda ögonmuskeln, är fäst mer utåt. På ytan på den yttre näsan är utsprånget av periosteumet upptill till den övre marginalen av lacrimalsäckens grop. Under 8: e etappen skyddas ögonen genom att applicera gasbindor till den och en tesked som är acceptabel i storlek. Vid träning bör benen vara försiktig med pappersplattan.
9. Trepanation bottenvägg frontal sinus börjar under benhinnan snittet för att indikera den nedre kanten av bron, och fortsätta att flytta den på den främre benet i överkäken för att tränga in i näshålan. En guide när du tar bort ben smal bit är räfflad buktad sond inmatas från sinus enligt bron över fronto-nasala passagen in i näshålan. Efter att ha gjort i ben och nässlemhinnan hål i zadnemedialyyum riktning kan, om nödvändigt, grillcellen öppning labyrint noggranna avseende fackverks och papperstallrikar. Samma åtkomst kan öppnas och sphenoid sinus.
10. Lagssömning av såret, nedre lager av katgut, hudatraumatisk nål när man jämnar styrskärningarna.
11. Slutskedet av operation är en överlagring av ett dräneringsrör eller gummi, eller polymert material. Den övre änden av röret måste placeras i botten nivån för de främre bihålorna, om det ustanavlvivayut ovan, på sidoväggarna av rörsegmentet, vilket är en sinus exciderades okontsa att ackumulera exsudat och blod strömma in i röret och urskiljas genom sin nedre ände. Sist lämnar 1 cm bortom nasala vestibulen, sy, ligeras med silkestråd och är fäst på huvudet så att luren inte faller ut ur den postoperativa hålrum. De pålägger ett slingliknande bandage. På den andra dagen sinus tvättades med antiseptisk lösning däri införd antibiotikumet lösningen kan appliceras infusioner också celandine, hypericum, kamomill och andra växt Rhodiola preparat conducive reparativa och regenerativa processer i frontal sinus. Röret avlägsnas efter 3 veckor.

Postoperativ behandling. Karaktär postoperativ behandling bestäms av initialtillståndet sinus, t. E. De patologiska förändringar som uppträdde som indikationer för kirurgi, volymen av den sistnämnda och läget i postoperativ kavitet, närvaro eller frånvaro av komplikationer, inklusive orbital och intrakraniell och användes i medicinsk institution teknik. Vanligtvis när okomplicerad purulent sinuit utan ben lesion med delvis bevarad slemhinna postoperativ behandling begränsad till parenteral administrering av antibiotika och dagliga tvättning frontal sinus en av ovanstående lösningar. (. Osteomyelit frontal bendestruktion cerebral vägg flegmone orbit, etc.) i komplicerade fall lindas leda öppna sätt: dagligen lavage antibiotikalösning, ändrar dess sammansättning, löst plugging dyna indränkt gel Solcoseryl eller andra reparants till dess att såret är renad från nekrotiska vävnader och det verkar inte normal granulering är det första tecknet på läkande sår. Därefter lindas granulationsvävnad gradvis fylls, medan vid kanterna som bildas av snittet ärrvävnad spänner dem in i kaviteten.

Om denna process tillhandahålls till det spontana flödet bildas en retraktad, kosmetiskt inkonsekvent ärr. Därför, för tillräckligt full, raiy Granulationsvävnad sårkanterna uppdaterings snitt utskurna ärrvävnad och sätta sekundära sömmarna och lämnar ett par dagar i den laterala hörnet av såret gummi examen. För att förhindra utplåning artificiell frontonasal kanalen efter extraktion röret som uppträder däri eller avlägsnas granulering soschipyvayut akut sked eller kauterisera silvernitrat och buzhiruyut använder frontal prober Ritter. Denna etapp av den postoperativa förvaltningen av patienten är den svåraste och ansvarig, eftersom den stora majoriteten av återfall av kronisk bihåleinflammation och reoperationer på grund av exakt operforerad Fronto-nasal kanalen. Denna process underlättas också av den enskilda förmågan hos vissa individer när de skadas för massiv och grov ärrbildning. Att förhindra kontraktion och obliteration frontonasal kanalpostoperativ föreslagits många metoder med användning av inerta polymermaterial och många allo- geteromaterialov, olika metoder bougienage och skrapning. Men som alltid är det framgångsrika resultatet noterat i de flesta fall endast när metoden applicerades av författaren själv.

I detta avseende, var vår uppmärksamhet fokuserat på en metod som utvecklats i kliniken V.T.Palchuna Dzherarrom Shagerom (1990), baserat på den användning som en protes för den frontonasal kanalen lyofiliserades artär förstärkt inuti TiNi legering med en så kallad strukturell minne i form av spiralrör. Kyldes till + 10 ° C, lätt sträcker den sig i en spiral remsa, och som sådan är införd i lumen hos artären och lyofiliserades som en "drain-ymp" catgut suturer förstärkta i förväg framställd benbädden frontonasal kanalen. Uppvärmd till kroppstemperatur, återfår metallbandet dess spiralform och förstärker artärväggen, inte tillåta dem att avta. Ytterligare vård för den oregelbundna och sinus utförs på vanligt sätt. Efter 30 dagar metallförstärknings helix avlägsnas, för-tvättning av frontonasal kanalen kylda antiseptisk lösning. Kylspiralen ger det plastiska egenskaper, och det kan lätt tas bort med pincett eller tång, som sträcker i en remsa, som lämnar en välformad anastomos, vars väggar har den nödvändiga elasticiteten på grund av bildandet av bindväv in situ lyseras artär.

Cirrotisk dissektion av frontal sinus enligt NVBelogolov. N.V.Belogolovov kallade sin metod "Halle vzryachuyu" t. E., skriver V.P.Shapurov (1946)," ... Som gör Galle intranasal pugem på Belogolovovu sker utanför, men tillgänglighet, synlighet bihålor, operationssäkerhet, enkelhet är mer föredraget än Halle. " Förmodligen, under rådande förhållanden vid alltmer utbredd mikrovideoendohirurgicheskoy konst endonasal Galle metod kan återigen under vissa förhållanden, för att få status som "selektionsmetod", såsom när patienten invändning (huvudsakligen hona) mot yttre snitt.

Indikationerna är desamma som i det kirurgiska ingreppet för Killian. Som AS Kiselev (2000) påpekar, "Denna operation hänvisar till de mest sparsamma varianterna av frontotomi och är särskilt effektiv i små bihålor när det inte finns något behov av en utvidgad trepanering av benväggar. Originalen av detta är att ta bort benmassan från sidan av det päronformade hålet, vilket underlättar tekniken väldigt mycket. "

Operativa tekniker innefattar följande steg.

1. Supernumerära snitt för korrekt matchning av sårets kanter vid applicering av suturer. Arcuate avsnitt av Killian; sluta blöda.
2. Avlägsnande av mjuka vävnader och periosteum.
3. Trepanation av den främre sinusbanans orbitala vägg (se steg 9 i Killian-operationen).
4. Frontal sinus undersökning genom en förstorad öppning i hela nedre väggen, särskilt effektiv i den video-kirurgiska metoden. Avlägsnande av patologiskt innehåll från sinus. Tillfällig tamponad.
5. Funktionen Belogolovova metod är att öppnandet av fronto-nasala kanalen göras av den päronformade öppningen, vilket i frontal processen för maxilla spåret skär genom sömmen mellan den parallella processen och den nasala benet. Benet avlägsnas till nässlemhinnan genom hela benskiktet, och slemhinnan är inte skadad.
6. Från denna slimhinna, som bildar en septum mellan benklyftan och näshålan, skärs en speciell flik ut för att lägga den på kanten av benlindningen. För att göra detta, gör en del av slemhinnan vid den främre eller bakre kanten av spårspåret och ett ytterligare tvärsnitt längst ner. Den formade fliken reclines lätt till kanten av benet sår.
7. Genom näsan i den främre sinusen sätter du in ett slutligt gummi eller annat materialrör, samtidigt som du försöker att inte lossna fliken och säkerställa dess fixering med detta rör.
8. Stygn på såret, bandage. Den postoperativa behandlingen är praktiskt taget densamma som för Killians operation. Avloppet avlägsnas efter 2-3 veckor. Om en lyofiliserad artär förstärkt med en metallspiral används, avlägsnas spiralen efter 30 dagar.

Ögat morgon och kväll torkas av med en bomullstuss indränkt i en 3% borsyralösning, därefter i en påse konyunktivaliy medge 1-2 droppar 1% lösning av en kolloid silver eller en 20% lösning av natrium sulfatsil. Efter avlägsnande av dränerings beteende övervakning av artificiell frontonasal kanalen och, vid behov genom den genomsnittliga rinoskopii eller vidsoskopii producera dessa eller andra manipulationer för att förhindra dess obliteration (avlägsnande av granuleringar, bougienage användning bougier Ridder, moxibustion 20% -ig lösning av silvernitrat, etc).

Endonasal metod för att öppna fronten sinus av den latticed labyrinten i Halle

Före introduktionen av endoskopisk videoendosurgical metod i praktiken av hushållsoperationer, användes Halle metod inte allmänt på grund av tekniska svårigheter som uppstår vid drift i ett smalt endonasalt utrymme. Denna operativa åtkomst är emellertid inte särskilt svår om näshålan på den opererbara sidan är bred och den främre sinusens anteroposteriorstorlek är tillräckligt stor (enligt kranens laterala radiografi). Men om du inte kan komma in böjd sond i frontal sinus genom naturlig fistel, hur råder V.V.Shapurov (1946), måste vi överge metoden för Galle och flytta till den yttre metoden. Introducerad i en naturlig suturprobe är en nödvändig guide för att utföra benfasen av denna endonasala operation. Under moderna förhållanden förvärvar användningen av metoden för endoskopisk kirurgi baserat på Halle-metoden, speciellt när patienten motsätter sig det yttre snittet, en viss brådskning.

Indikationer: Enkelt kroniskt empyema av frontal sinus, ensidig frontoetmoidit.

Operativa tekniker innefattar följande steg i operationen.

1. Scalloping av slemhinnan i näsan sidovägg ligger framför mitten näsmusslan, fyrkantig flik av en U-formad incision till benet och otseparovka det posteriort och nedåt till nivån för den främre änden av den nedre näsmusslan; Introduktionen till triggersondens fronto-nasala kanal, som tjänar som huvudreferenspunkt för bendelen av operativ ingrepp.
2. Churning med en räfflad mejsel eller borrning av ett benigt benprotes (agger nasi), som ligger framför sonden, orienterar hela tiden till den senare positionen. Med hjälp av en mejsel eller skärare bildar ett spår från kanten av den päronformade öppningen till botten av den främre sinusen.
3. Med hjälp av samma verktyg, perforera botten av den främre sinusen och expandera den till den storlek som tillåter att hålla en smal skarp sked (flexibel) eller curette i den främre sinusen. Vid användning av video-fiberteknik utförs en sinusundersökning.
4. Slemhinnan hos frontal sinus skrapa persiennen av ovanstående instrument för att stoppa blödning, vilket, naturligtvis, att de förstörs och de delar av slemhinnan, som inte har varit djupa patologiska förändringar och med förmåga att rehabilitering, och även en frisk slemhinna. När videohirurgicheskom driftsförfarandet, är det förfarande för att ta bort en onormal sinus innehåll extremt mild karaktär och bidra till att minska postoperativa utveckling reparativa processer på grund överlevande Langerhanska normal slemhinna, som kan regenerering, och beläggning av den exponerade benet. När skrapning blinda stor betydelse är "sense funktionen" genom vilken kirurgen bestämmer genom beröring densitet, struktur, volym och andra kvaliteter av vävnad tas bort. I det här fallet bör särskild försiktighet vidtas när man verkar i regionens orala och cerebrala väggar i den främre sinusen. Efter slutförandet av den frontala sinus skrapning administreras smal bomullstopp och torka med den slutligen renade sinus av icke avlägsnade rester patologiska fragment och blod.
5. En klaff som skärs från slemhinnan placeras i en bädd som tidigare bildats i benet så att den bildar dess täckning.
6. Operationen fullbordas genom införande i den främre sinusen genom hålet i dräneringsröret som är gjord i det så att dess ände befinner sig i sinusens hålighet, som står högt över botten med 4-6 mm. Detta uppnås genom en lämplig yttre mätning, där röret appliceras på ansiktet så att dess nedre ände ligger under näsborrens kant med 1 cm och den övre är högre med 0,5 cm av pannan. I väggarna i rörets övre ände skärs 2-3 små fönster, 2-3 mm i diameter, för effektivare dränering av sinus. Röret från sidan av näshålan är fixerad med en vattentråd, vilket inte är nödvändigt om dess yttre ände tas på ligaturen och fixeras till huvudet med en silktråd. I det här fallet, på tröskeln till näsan runt röret, sätt bomullsfiltren och applicera ett slingliknande bandage.

Postoperativ hantering av patienten - som i operationen av Belogolovov.

[10]