Ketamin

Ketamin är det enda av nästan 200 derivat av fencyklidin, som används i kliniken. Resten avvisades på grund av det stora antalet biverkningar av psykomimetiska effekter. Ketamin finns i form av en svagt syra-lösning med en stabilisator bensetoniumklorid.

[1], [2], [3], [4]

Ketamin: en plats i terapi

Ketamin är ett speciellt läkemedel, inte bara när det gäller unika hemodynamiska effekter, utan också för att det kan användas för premedicinering (hos barn) och det ska injiceras / m. Användning av ketamin för induktion av anestesi, mest föredraget i patienter med hög risk för perioperativa komplikationer (III ASA klass ovan) när den önskade bronkodilaterande effekt sympatomimetikum och ketamin. Ketamin är indicerat för anestesi hos patienter med:

• hypovolemi;
• kardiomyopati (utan samtidig läkning av kransartärerna);
• hemorragisk och smittsam toxisk chock;
• hjärt tamponad;
• klämma perikardit
• medfödd hjärtsjukdom med shunt från höger till vänster;
• bronkospastiska sjukdomar
• andningsorganen (t.ex. Astma).

Ketamin är det valfria läkemedlet för att genomföra snabb sekventiell induktion och intubation av luftstrupen. Det kan användas för anestesi av förlossning. Propofol, ketamin och etomidat är säkra hos patienter med risk för illamående hypertermi, akut intermittent porfyri.

I samtliga ovanstående fall är ketamin indikerat för att upprätthålla anestesi. Det kan administreras genom långvarig infusion eller bolus som monoanestetik eller i kombination med andra intravenösa eller inandade läkemedel. Det bör noteras att vid användning av ketamin utan opioider för traumatisk kavitetsoperationer krävs stora doser vilket avsevärt försämrar återhämtningen. Ketamin är en valfri anestetik inom obstetrik och gynekologi, med kortvariga diagnostiska och terapeutiska ingrepp.

Kombination med en databas (midazolam, diazepam) och / eller opioider (alfentanillom, remifentanillom) lindrar eller eliminerar icke önskvärd takykardi och hypertoni. Detta expanderar indikationerna för användning av ketamin hos patienter med ventrikulär och ischemisk hjärtsår. Dessutom förhindras uppvakningsreaktioner. Möjligheten att skapa höga syrekoncentrationer är önskvärt vid bröstkirurgi och hos patienter med samtidig COPD.

Ketamin i kombination med DB och / eller opioider används framgångsrikt för sedering under ledande och regional anestesi, liksom i postoperativ period. Han visade sin exceptionella användbarhet i pediatrisk praxis. Hos barn orsakar ketamin mindre psykomimetiska reaktioner. Därför används den inte bara för induktion, underhåll av anestesi och sedering utan också för genomförandet av regionala blockader och för att säkerställa procedurer utanför operationssalen:

• angiosurgical, diagnostiska och terapeutiska ingrepp;
• radiologisk forskning;
• behandling av sår och bandage;
• tandprocedurer;
• strålbehandling, etc.

Vid bandage brukade vanligtvis subanestetiska (analgetiska) doser av ketamin. Detta, tillsammans med snabb medvetandegörande, bidrar till tidig äta, vilket är extremt viktigt för patienter med brännskada. På grund av den låga förtrycket av självandandning och god analgesi är ketamin oumbärlig hos patienter med ansikts- och luftvägsförbränning.

När man tillhandahåller sondering av hjärtkaviteter hos barn, vid tolkning av de erhållna uppgifterna, är det nödvändigt att ta hänsyn till de egna stimulerande effekterna av ketamin.

Ketamin ges vanligen IV. I barnläkemedel kan han ges i / m, oralt, intranasalt eller rektalt. Med introduktionen / introduktionen behövs högre doser, vilket förklaras av effekten av läkemedlets första passage genom levern.

I ett antal länder är epidural och subaraknoida administrationssätt för ketamin begränsad användning. Med dessa administreringsvägar åtföljs analgesi inte av andningstryck. Effekten av epiduralanestesi med ketamin ifrågasätts emellertid, eftersom dess affinitet för opioidreceptorer i ryggmärgen är tusentals gånger mindre än morfinhalten. Förmodligen har LS inte bara ryggrad, men också systemiska effekter. Intratekal administrering orsakar variabel och kortvarig analgesi. Tillsats av S - (+) isomeren av ketamin till bupivakain ökar varaktigheten, men inte intensiteten hos epiduralblocket.

Verkningsmekanism och farmakologiska effekter

Ketamin har sina huvudsakliga effekter på thalamokortisk nivå. Dess komplexa effekt innefattar selektiv inhibering av neuronal överföring i hjärnbarken, särskilt i associativa ställen och thalamus. Samtidigt stimuleras delar av det limbiska systemet, inklusive hippocampus. Som ett resultat är det en funktionell disorganisering av icke-specifika anslutningar i mittenhjärnan och talamusen. Dessutom inhiberas överföringen av impulser i retikulär formation av medulla oblongata, avferenta nociceptiva stimuli från ryggmärgen blockeras i högre cerebrala centra

Det antas att de hypnotiska och analgetiska mekanismerna för ketaminverkan beror på effekten på olika typer av receptorer. De allmänna anestetiska och delvis analgetiska effekterna är associerade med den postsynaptiska icke-konkurrerande blockaden av NMDA-receptorer som är permeabla för Ca2 + -joner. Ketamin upptar opioidreceptorer i ryggmärgens cephaliska och bakre horn. Det går också in i antagonistiska relationer med monoaminerga, muskarinreceptorer och kalciumkanaler. Antikolinerge effekter manifesteras av bronkodilation, sympatomimetisk verkan, delirium och delvis eliminerad av antikolinesterasläkemedel. Effekterna av ketamin är inte associerade med exponering för GABA-receptorer och blockering av natriumkanaler i centrala nervsystemet. En större aktivitet med avseende på cortex än thalamus verkar bero på den ojämna fördelningen av NMDA-receptorer i centrala nervsystemet.

Påverkan på centrala nervsystemet

Narkos med ketamin skiljer sig väsentligt från det som orsakats av andra bedövningsmedel. För det första skiljer sig detta kataleptiska tillstånd från normal sömn. Patientens ögon kan vara öppna, eleverna utvidgas måttligt, nystagmus observeras. Många reflexer kvarstår, men bör inte betraktas som skyddande. Således är inte hornhinnan, hostan och sväljningsreflexen helt undertryckta. Typisk ökad ton av skelettmuskler, lacrimation och salivation. Eventuella okontrollerade rörelser av extremiteter, stam och huvud, oberoende av kirurgisk stimulering. För anestesi är plasmakoncentrationerna individuellt varierande: från 0,6 till 2 μg / ml för vuxna och från 0,8 till 4 μg / ml för barn.

Dessutom orsakar ketamin, i motsats till andra intra / sedativa hypnotiska läkemedel, en ganska uttalad analgesi. Vidare observeras analgesi vid signifikant lägre koncentrationer av läkemedel i plasma än förlust av medvetande. På grund av detta utövas den analgetiska effekten av subanestetiska doser, och det finns också en signifikant period av analgesi efter ketaminanestesi. Analgesi påverkar en mer somatisk än visceral komponent av smärta.

Efter iv introduktion av en induktionsdos av ketamin (2 mg / kg) uppstår uppvakningen efter 10-20 minuter. Den fullständiga restaureringen av orienteringen i person, plats och tid sker emellertid efter ytterligare 15-30 minuter, ibland efter 60-90 min. Under denna tid förblir anterograd amnesi, men inte lika uttalad som i bensodiazepiner.

Effekter på cerebralt blodflöde

Ketamin är en cerebral vasodilator, ökar MC (ca 60%), PMO2 och ökar intrakraniellt tryck. Kärlens känslighet för koldioxid upprätthålls, så hypercapnia försvagar ökningen av intrakraniellt tryck orsakat av ketamin. För närvarande finns emellertid ingen överens om ketamins förmåga att öka intrakranialt tryck, särskilt hos patienter med hjärn- och ryggmärgsskador.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Elektroencefalografisk bild

Vid applicering av ketamin är EEG i stor utsträckning specifik. I frånvaro av en a-rytm dominerar generaliserad hypersynkron 9-aktivitet, vilket speglar exciteringen av CNS och epileptiform aktivitet i thalamus och limbic systemet (men inte i cortexen). Dessutom indikerar 6-vågor en analgetisk aktivitet, medan alfa vågor - om dess frånvaro. Utseendet på 5-aktivitet sammanfaller med medvetenhetstaben. I höga doser kan ketamin orsaka undertryckningsutbrott. Bestämning av djupet av ketaminbedövning på grundval av EEG-analys och dess omvandling uppvisar vissa svårigheter på grund av låg informationsinnehåll. Detta bidrar inte heller till möjligheten till nystagmus vid användning. Ketamin ökar amplituden av kortikala reaktioner på SSEP och, i mindre utsträckning, deras latens. Svar på stam SVP är undertryckt.

Ketamin förändrar inte det konvulsiva tröskelvärdet hos patienter med epilepsi. Trots möjligheten för myoklonus, även hos friska patienter, har läkemedlet inte anfallshändelse.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Påverkan på hjärt-kärlsystemet

Ketamin är en unik intravenös bedövning med avseende på effekterna på hjärt-kärlsystemet. Användningen åtföljs vanligtvis av en ökning av blodtrycket (i genomsnitt 25%), ökad hjärtfrekvens (i genomsnitt 20%) och CB. Detta åtföljs av ökat arbete och syreförbrukning av myokardiet. I ett hälsosamt hjärta kompenseras den ökade syreförfrågan av ökningen i kt och minskningen av koronarkärlarnas motståndskraft. Ketamin kan signifikant öka trycket i lungartären, lungvaskulär motstånd, intrapulmonal shunt.

Intressant beror inte hemodynamiska effekter av ketamin på den använda dosen, och upprepad administrering av läkemedlet orsakar mindre eller till och med motsatta effekter. Ketamin har en liknande stimulerande effekt på hemodynamik och hjärtsjukdom. Med initialt förhöjt lungartärtryck (som med mitral eller några medfödda missbildningar) är graden av ökning i pulmonell vaskulär resistans högre än den hos den systemiska.

Mekanismen för den stimulerande effekten av ketamin på blodcirkulationen är inte tydlig. Det finns skäl att tro att detta inte är ett perifert, men ganska centralt, inflytande genom NMDA-receptorerna i kärnorna i en enda vägen. Således råder den centrala sympatiska stimulansen över den direkta negativa inotropa effekten av ketamin på myokardiet. Det finns också en sympatisk neuronal frisättning av epinefrin och norepinefrin.

Inverkan på andningsorganen

Effekten av ketamin på andningsorganens känslighet för koldioxid är minimal. En tillfällig minskning av MOD efter en induktionsdos är emellertid möjlig. För höga doser, snabb administrering eller kombinerad administrering av opioider kan orsaka apné. I de flesta fall förändras arteriella blodgaser inte signifikant (en ökning av RaCO2 inom 3 mm Hg). I kombination med andra bedövningsmedel eller smärtstillande medel kan allvarlig andningsdepression förekomma. Hos barn är den deprimerande effekten av ketamin på andning mer uttalad.

Ketamin, halotan eller enfluran som slappnar bronkial glatt muskulatur, minskar lungmotstånd i under bedövningsmedel doser Det är effektivt för att lindra bronkospasm även med status asthmaticus. Mekanismen för bronkodilaterande verkan av ketamin är inte exakt känd. Det förutsätts att det är förenat med sympatomimetiska effekterna av katekolaminer, samt direkt hämning av postsynaptiska nikotin, muskarina och histaminreceptorer i luftrören.

Det är viktigt att överväga (särskilt hos barn) en ökning av salivation mot bakgrund av ketamin och därtill hörande risk för luftvägsobstruktion och laryngospasm. Dessutom finns det fall av inkonsekvent aspiration under ketaminbedövning, trots att svallning, hosta, nysningar och kräkningsreflexer kvarstår.

Effekter på mag-tarmkanalen och njurarna

Ketamin påverkar inte lever- och njurfunktionen, även efter upprepad administrering. Även om det finns bevis för att ketamin minskar leverflödet med cirka 20%.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Effekt på det endokrina svaret

De endokrina effekterna av ketamin är i stor utsträckning motsägelsefulla. Hyperdynamik för blodcirkulationen hänfördes till aktivering av det adrenokortiska systemet, frisättning av endogen norepinefrin, adrenalin. Därefter verkade mer bevis på den centrala mekanismen för dessa kardiovaskulära reaktioner. Efter induktionen av ketamin ökar också nivåerna av prolaktin och luteiniserande hormon.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Effekt på neuromuskulär överföring

Ketamin ökar muskeltonen. Men man tror att det förstärker verkan av nondepolariserande muskelavslappnande medel. Mekanismen för sådan interaktion är inte etablerad. Det föreslås att det stör bindande för kalciumjoner eller deras transport, liksom en minskning av känsligheten hos det postsynaptiska membranet till relaxanterna. Varaktigheten av apné orsakad av suxametonium ökar, vilket antagligen återspeglar ketaminundertryckningen av plasmakolinesterasaktivitet.

[33], [34], [35], [36]

Tolerans och beroende

Kronisk administrering av ketamin stimulerar enzymatisk aktivitet. Detta förklarar delvis utvecklingen av tolerans mot den analgetiska effekten hos patienter som får upprepade doser av läkemedel. Ett liknande tillstånd observeras, till exempel hos patienter med brännskador med frekventa förband under ketaminbedövning. Det finns för närvarande inga tillförlitliga uppgifter om säkerhetsgränserna för upprepad användning av ketamin. Utvecklingen av tolerans överensstämmer också med rapporter om ketaminberoende. Ketamin avser läkemedel för vilka missbruk förekommer för icke-medicinska ändamål.

Farmakokinetik

Farmakokinetiken för ketamin har inte studerats så noggrant som många andra intravenösa anestetika. Ketamin har hög löslighet i fetter (5-10 gånger högre än natriumtiopental), vilket återspeglas i en ganska stor fördelningsvolym (ca 3 l / kg). På grund av sin feta löslighet och låg molekylvikt penetrerar den lätt genom BBB och har en snabb effekt. Högsta plasmakoncentration uppnås 1 min efter IV och 20 min efter IM-injektion. Vid administrering utvecklas lugnande effekt efter 20-45 minuter (beroende på dosen). Bindning till plasmaproteiner är försumbar.

Kinetiken för LS beskrivs av en två-sektorsmodell. Efter bolusadministration distribueras läkemedlet snabbt till organ och vävnader (11-16 minuter). Ketamins metabolism uppträder i levern med deltagande av mikrosomala enzymer av cytokrom P450. I detta fall bildas flera metaboliter. N-demetylering sker huvudsakligen med bildandet av norketamin, som sedan hydroxyleras till hydroxynoretamin. Norketamin är cirka 3-5 gånger mindre aktiv än ketamin. Aktiviteten av andra metaboliter (hydroxiketaminer) har blivit lite studerad. I framtiden utsöndras metaboliter i njurarna i form av inaktiva glukuronidderivat. Mindre än 4% av oförändrad ketamin utsöndras i urinen, mindre än 5% - med avföring.

Den totala clearance av ketamin från kroppen är nästan lika med det levera blodflödet (1,4 l / min). Därför innebär en minskning av leverflödet en minskning av clearance av ketamin. Högt hepatiskt clearance och stor fördelning fördelar den relativt korta T1 / 2 LS i elimineringsfasen - från 2 till 3 timmar.

Kontra

Användningen av en racemisk blandning av ketamin och S-enantiomeren är kontraindicerad för patienter med intrakraniell skada och ökat intrakraniellt tryck på grund av faran för att ytterligare höja den och apné. På grund av risken för högt blodtryck, takykardi och ökningen av hjärtmuskelsyreförbrukningen ska inte användas som enda bedövningsmedel i patienter med kranskärlssjukdom, paroxysmal ventrikulär takykardi, hos patienter med vaskulära aneurysmer, arteriell hypertension och symptomatisk hypertoni och pulmonell hypertension. Ketamin är kontraindicerat hos patienter som inte vill ha en ökning av intraokulärt tryck (i synnerhet med öppna ögonskador). Det är kontraindicerat även i psykisk sjukdom (till exempel schizofreni), liksom med negativa reaktioner på ketamin eller dess analoger i det förflutna. Det inte är önskvärt att använda ketamin med risk för postoperativ delirium (i alkoholister, drog), sannolikheten för huvudtrauma, nödvändigt differential utvärdering neuropsykiatrisk status.

[37], [38],

Tolerans och biverkningar

Det finns data om neurotoxiciteten hos stabilisatorn av ketaminklorbutanol för subaraknoid och epidural administrering. Man tror att sannolikheten för sådan toxicitet är låg för S - (+) isomeren av ketamin.

Smärta vid administrering

Med införandet av ketamin finns det praktiskt taget ingen reaktion från venös väggen.

Under induktion och även vid upprätthållande av anestesi med ketamin (utan muskelavslappnande medel) ökar muskeltonen, fibrillär ryckning av skelettmuskler och ofrivilliga extremiteter är möjliga. Ofta är det inte ett tecken på otillräcklig anestesi, utan en följd av stimulering av det limbiska systemet.

Jämfört med andra steroideanestetika orsakar pregnenolon inte excitation under induktion.

Inhibering av andning

Ketamin har i de flesta fall en kortvarig respirationsdepression. Men med snabb administrering behöver användning av stora doser, kombination med opioider, försvagade patienter vanligtvis andningsstöd. Också viktiga är de medierade effekterna av ketamin - en ökning av tonen i masticatoriska muskler, sjunken av roten på tungan, hyperproduktionen av saliv och bronkial slem. För att förhindra hosta och laryngospasm i samband med hypersalivering, är användningen av gli-coprolrolat indikerad. Det är att föredra att atropin eller scopolamin, som lätt tränger in i BBB och kan öka sannolikheten för delirium.

Hemodynamiska förändringar

Stimulering av det kardiovaskulära systemet är en bieffekt av ketamin och är inte alltid önskvärt. Sådana effekter förhindras bäst av DB, liksom barbiturater, droperidol, inhalationsanestetika. Effektiv användning av adrenoblocker (och alfa och beta), klonidin eller andra vasodilatatorer. Dessutom observeras en mindre takykardi och hypertoni med infusionstekniken för att införa ketamin (med eller utan DB).

Notera att hyperdynamic effekten av ketamin i patienter med allvarlig hypovolemi på olägligt volymersättning och otillräcklig anti-chockterapi kan leda till utarmning av myokardiala kompensationsmöjligheter. När utdragen loppet av chock reglering av hjärtaktivitet på den sekundära nivån i förlängda märgen och strukturer den är bruten, så bakgrunden av ketamin stimulering av blodcirkulation uppträder.

Allergiska reaktioner

Ketamin är inte en histaminolyzer och orsakar vanligtvis inte allergiska reaktioner.

[39], [40], [41]

Postoperativt illamående och kräkningar syndrom

Ketamin och i mindre grad natriumoxybat är mycket emetikogena läkemedel.

Bland intravenösa lugnande hypnotika för förmågan att provocera POTR-ketamin är endast jämförbar med etomidat. Emellertid kan denna effekt av droger i de flesta fall förebyggas genom lämplig förebyggande.

Reaktion av uppvaknande

Även om, enligt litteraturen, frekvensen av uppvakningsreaktioner med ketamin som ensam eller basbedövning varierar från 3 till 100%, är kliniskt relevanta reaktioner hos vuxna patienter i 10-30% av fallen. Frekvensen av uppvakningsreaktioner påverkas av ålder (över 15 år), dos (> 2 mg / kg IV), kön (oftare hos kvinnor), psykisk mottaglighet, personlighetstyp och användning av andra droger. Drömmar är mer troliga hos individer som brukar se levande drömmar. Musik under anestesi minskar inte frekvensen av psykomimetiska reaktioner. Hos barn av båda könen är uppvakningsreaktioner mindre vanliga. Psykologiska förändringar hos barn efter tillämpning av ketamin och inhalationsanestetika skiljer sig inte åt. Uttryckta väckningsreaktioner är mindre vanliga vid upprepad användning av ketamin. Till exempel är de sällsynta efter tre ketaminanestesi och mer. Ketamin har inga specifika antagonister. Olika droger, inklusive barbiturater, antidepressiva medel, DB, antipsykotika, användes för att försvaga och behandla uppvakningsreaktionerna, även om droperidol enligt vissa källor kan öka sannolikheten för delirium. Den bästa effekten visades av DB, speciellt midazolam. Mekanismen för denna effekt är okänd, men det beror troligen på de sedativa och amnestiska effekterna av DB. Effektiv profylax uppnåddes genom administrering av piracetam vid operationens slut.

Orsaken till uppkomsten av uppvakningsreaktioner är ett brott mot uppfattningen och / eller tolkningen av hörsel- och visuella stimuli som ett resultat av depression av hörsel- och visuella reläkärnor. Förlusten av kutan och muskuloskeletala känslighet minskar förmågan att känna tyngdkraften.

Påverkan på immunitet

Ketamin inhiberar inte bara immunitet, utan ökar även något av innehållet i T- och B-lymfocyter.

Interaktion

Ketamin rekommenderas inte för användning utan andra läkemedel för anestesi. För det första förhindras psykomimetiska reaktioner vid awakening. Detta överväger besväret i samband med en viss avmattning under återhämtningsperioden. För det andra bidrar det till att minska andra biverkningar av varje läkemedel. För det tredje räcker den analgetiska effekten av ketamin inte för att utföra traumatiska kavitetsinterventioner, och administreringen av stora doser förlänger väsentligt återhämtningsperioden avsevärt.

Ketamin neutraliserar depressiva effekten av natriumtiopental och propofol på hemodynamik under induktion och underhåll av anestesi. Dessutom minskar det avsevärt kostnaden för propofolovuyu anestesi. Deras interaktion är tillsats, så dosen av varje läkemedel bör minskas med ungefär hälften.

CNS-depression, orsakad av inhalationsanestetika och DB, förhindrar oönskade centrala sympatiska influenser. Därför kan deras kombinerade användning med ketamin åtföljas av hypotoni. Dessutom kan flyktiga anestetika själva orsaka auditiv, visuell, propriosensitiv hallucination och förvirring. Förmodligen ökar risken för uppkomsten av uppvakningsreaktioner. Thiopentalnatrium och diazepam blockerar den ketamininducerade ökningen i MC. Den kombinerade användningen av ketamin med atropin kan leda till överdriven takykardi och rytmstörningar, särskilt hos äldre patienter. Dessutom kan atropin öka sannolikheten för postoperativt delirium. Pancuronium kan förbättra de kardiostimulerande effekterna av ketamin. Verapamil minskar ketamininducerad hypertoni, men modererar inte hjärtfrekvensen.

Användningen av läkemedel som minskar leverflödet kan leda till en minskning av ketamin clearance. Denna effekt kan i synnerhet flyktiga anestetika. Diazepam och litiumpreparat saktar också eliminering av ketamin. Den kombinerade användningen av ketamin och euphyllin minskar förekomsten av anfall. Blandning av ketamin och barbiturater i samma spruta resulterar i en fällning.

Försiktighetsåtgärder

Trots de uppenbara separata fördelarna och den relativa säkerheten hos icke-barbituriska sedativa-hypnotiska läkemedel är det nödvändigt att överväga följande faktorer:

• ålder. Hos äldre patienter och utarmade patienter är det lämpligt att minska doserna av pregnenolon och ketamin rekommenderas för vuxna. Hos barn kan induktionsdoser av ketamin orsaka andningsdepression och kräva andningsstöd.
• interventionstid Med långvarig intervention mot bakgrund av ketaminbedövning kan svårigheter vid bedömning av bedövningsdjupet och bestämning av doseringsregimen för droger uppstå.
• samtidiga kardiovaskulära sjukdomar. Ketamin ska användas med försiktighet till patienter med systemisk eller pulmonell hypertension på grund av risken för en ännu större ökning av blodtrycket. Ketaminens kardiopressor effekt kan förekomma hos patienter med uttömning av katekolaminlager mot traumatisk chock eller sepsis. I sådana fall krävs preoperativ träning för att återvinna BCC;
• Samtidig njursjukdom förändrar inte signifikant farmakokinetiken och doseringsregimen för ketamin;
• smärtlindring under förlossningen, effekter på fostret är GHB ofarlig för fostret, inte hämmar livmoderkapacitet underlättar utlämnande av hennes hals, så att den kan användas för smärtlindring under förlossningen. Ketamin anses vara säkert för fostret om det extraheras inom 10 minuter efter induktion. Neurofysiologisk status hos nyfödda efter födseln genom naturliga vägar är högre efter applicering av ketamin jämfört med kombinationen av natriumtiopental med dinitrogenoxid, men i båda fallen är den lägre än efter epiduralanestesi. Data om säkerheten för etomidata för fostret är frånvarande. Enstaka referenser anger dess kontraindikationer att använda under graviditet och amning. För analgesi vid förlossning är dess användning opraktisk på grund av brist på analgetisk aktivitet.
• intrakraniell patologi. Användningen av ketamin hos patienter med intrakraniell skada och ökat intrakraniellt tryck är kontraindicerat, eftersom man bör komma ihåg att många tidiga studier om läkemedlets effekt på ICP utfördes mot bakgrund av självandandande patienter. I samma kategori av patienter är användningen av ketamin mot bakgrund av mekanisk ventilation åtföljd av en minskning av intrakraniellt tryck. Preliminär administrering av midazolam, diazepam eller tiopentalnatrium leder inte till en uttalad ökning av intrakranialt tryck och gör användningen av ketamin ännu säkrare.
• anestesi på poliklinisk basis. Det bör ta hänsyn till ökad salivation på grund av användningen av ketamin, liksom sannolikheten för mentala reaktioner vid uppvaknande.

[42], [43], [44], [45], [46]