Kemiska brännskador i matstrupen - Behandling

Behandling av kemiska brännskador i matstrupen. Taktiken för behandlingsåtgärderna bestäms av lesionens stadium, dess kliniska form, tidpunkten för första hjälpen eller offrets ankomst till akutmottagningen eller sjukhuset, hur länge det gått sedan förgiftningen, mängden, koncentrationen och typen av frätande vätska (syra, alkali, etc.).

Baserat på tidsramen för att ge medicinsk vård är behandling av kemiska brännskador i matstrupen indelad i akut behandling i det akuta skedet (mellan den 1:a och 10:e dagen efter brännskadan), tidig behandling i det subakuta skedet eller före stadiet av strikturbildning (10-20 dagar) och sen behandling av kronisk esofagit efter brännskada (efter 30 dagar).

Akutbehandling är uppdelad i lokal och allmän, inkluderar administrering av smärtstillande medel och antihistaminer i form av injektioner och motgift i form av vätskor som neutraliserar det frätande ämnet: vid alkaliförgiftning ges svaga lösningar av syror (ättiksyra, citronsyra, vinsyra) och vispade äggvitor oralt; vid syraförgiftning - magnesiumoxid, krita, en lösning av bikarbonat (1 tesked per 1/2 glas varmt kokt vatten), proteinvätska - 4 vispade äggvitor per 500 ml varmt kokt vatten, slemhinneavkok. Dessa medel är ineffektiva 4 timmar efter förgiftning, eftersom en brännskada i matstrupen uppstår omedelbart; de syftar snarare till att neutralisera och binda den giftiga vätskan som har kommit in i magsäcken och eventuellt vidare in i tarmarna. Magsköljning vid kemiska brännskador i matstrupen rekommenderas praktiskt taget inte på grund av risken för perforation av matstrupen, men om det är indicerat av en eller annan anledning, till exempel om det finns bevis för att offret har svalt en stor mängd frätande vätska (vilket händer när en person avsiktligt tillfogar sig själv en skada), används en lätt tunn sond och vatten vid rumstemperatur i en mängd beroende på offrets ålder.

För att absorbera giftiga ämnen i mag-tarmkanalen används aktivt kol, som blandas med vatten och i form av en välling och tas oralt, 1 matsked före och efter magsköljning.

Vid allmän förgiftning används forcerad diures. Metoden baseras på användning av osmotiska diuretika (urea, mannitol) eller saluretika (lasix, furosemid), vilka främjar en kraftig ökning av diuresen, varigenom elimineringen av giftiga ämnen från kroppen accelereras med 5-10 gånger. Metoden är indicerad för de flesta förgiftningar med övervägande eliminering av giftiga ämnen via njurarna. Den består av tre på varandra följande procedurer: vattenbelastning, intravenös administrering av ett diuretikum och ersättningsinfusion av elektrolytlösningar. Hypovolemi som utvecklas vid svår förgiftning kompenseras preliminärt genom intravenös droppadministrering av plasmaersättningslösningar (polyglucin, hemodez och 5% glukoslösning i en volym av 1-1,5 l) under 1,5-2 timmar. Samtidigt rekommenderas att bestämma koncentrationen av det giftiga ämnet i blod och urin, hematokrittalet (normalt 0,40-0,48 för män, 0,36-b,42 för kvinnor) och utföra kontinuerlig kateterisering av urinblåsan för att mäta diuresen varje timme.

Urea i form av en 30-procentig lösning eller en 15-procentig mannitollösning administreras intravenöst via jetström i en mängd av 1-2 g/kg under 10-15 minuter, Lasix (furosemid) - i en dos av 80-200 mg. Efter avslutad diuretikaadministrering påbörjas en intravenös infusion av en elektrolytlösning (4,5 g kaliumklorid, 6 g natriumklorid, 10 g glukos per 1 liter lösning). Vid behov upprepas cykeln med dessa åtgärder efter 4-5 timmar tills det giftiga ämnet är helt avlägsnat från blodet. Det bör dock också beaktas att en del av det giftiga ämnet kan deponeras i de parenkymativa organen och orsaka deras dysfunktion, därför är det lämpligt att utföra lämplig behandling för symtom på sådan dysfunktion. Mängden administrerad lösning bör motsvara mängden utsöndrad urin, upp till 800-1200 ml/timme. Under forcerad diures och efter dess slutförande är det nödvändigt att övervaka innehållet av joner (kalium, natrium, kalcium) i blodet, syra-basbalansen och snabbt kompensera för störningar i vatten-elektrolytbalansen.

Om det finns tecken på traumatisk (smärt) chock, ordineras antichockbehandling (koffein och morfin är kontraindicerade), blodtrycket återställs genom intravenös administrering av blod, plasma, glukos, blodersättningsvätskor (reogluman), rheopolglucin, polyamin.

Tidig behandling utförs efter den akuta perioden för att minska sannolikheten för ärrstenos i matstrupen. Behandlingen påbörjas under den så kallade "lättare" perioden efter brännskadan, när reaktionen på brännskadan och inflammationen har minskat till ett minimum, kroppstemperaturen har återgått till det normala, patientens tillstånd har förbättrats och dysfagin har minimerats eller har försvunnit helt. Behandlingen består av esofagusbougienage, som delas in i tidig, innan ärrstenos har bildats, och senare, efter att strikturen har bildats.

Bougienage-metoden innebär att man inför speciella instrument (bougier) i vissa rörformiga organ (matstrupe, hörselgångare, urinrör etc.) för att expandera dem. Användningen av bougienage har varit känd sedan antiken. A. Gagman (1958) skriver att man under utgrävningar i Pompeji hittade bronsbougier för urinröret, mycket lika moderna. Förr i tiden användes vaxljus i olika storlekar för bougienage. Det finns olika metoder för bougienage av matstrupen. Vanligtvis utförs bougienage hos vuxna med elastiska bougier med cylindrisk form och konisk ände eller under kontroll av esofagoskopi eller en metallbougie utrustad med en oliv. Om skador upptäcks på matstrupens slemhinna under tidig bougienage, skjuts proceduren upp i flera dagar. Kontraindikation för bougienage av matstrupen är förekomsten av inflammatoriska processer i munhålan och svalget (förebyggande av infektion i matstrupen). Före esofagusbougienage steriliseras den elastiska sonden och doppas i sterilt varmt vatten (70-80°C) för att mjuka upp den. Bougienagen, smord med steril vaselinolja, förs in i patientens matstrupe på fastande mage i sittande ställning med lätt lutat huvud. Före esofagusbougienage administreras 1 ml 0,1 % atropinsulfatlösning subkutant till patienten 10 minuter innan, och 2-3 ml 1 % difenhydraminlösning administreras intramuskulärt. Tungroten och svalgets bakvägg smörjs in med 5 % kokainhydrokloridlösning eller 2 % da-kainlösning. Vi rekommenderar att patienten får en suspension av anestesinpulver i vaselinolja per os 10-15 minuter före bougienage med en hastighet av 1 g av läkemedlet per 5 ml: förutom den bedövande effekten underlättar oljebeläggning av esofagusväggen bougiens framflyttning i strikturområdet.

Tidig bougienage börjar 5-10 dagar (fram till den 14:e dagen) efter brännskadan. En preliminär röntgenundersökning av matstrupe och magsäck utförs, vilket ofta påverkas tillsammans med matstrupen. Enligt ett antal specialister är det lämpligt att utföra bougienage av matstrupen även i avsaknad av märkbara tecken på uppkomsten av matstrupenstenos, vilket, som deras erfarenhet visar, saktar ner och minskar svårighetsgraden av efterföljande stenos.

Hos vuxna påbörjas bougienage med bougienage nr 24-26. Bougienagen förs in försiktigt för att undvika perforation av matstrupen. Om bougienagen inte passerar genom strikturen används en tunnare bougienage. Bougienagen som förs in i strikturen lämnas kvar i matstrupen i 15-20 minuter, och om det finns en tendens till förträngning - upp till 1 timme. Nästa dag förs in en bougienage med samma diameter under en kort tid, följt av en bougienage med nästa nummer, som lämnas i matstrupen under den tid som krävs. Om en smärtsam reaktion, tecken på sjukdomskänsla eller en ökning av kroppstemperaturen uppstår, skjuts bougienage upp i flera dagar.

Tidigare utfördes bougienage dagligen eller varannan dag i en månad, även i avsaknad av tecken på esofagusstenos, och sedan i 2 månader, 1-2 gånger i veckan, och som erfarenheten visar är det möjligt att utföra det med bougie nr 32-34.

Tidig bougienage hos barn syftar till att förhindra utveckling av förträngning av matstrupens lumen i reparationsfasen och ärrbildning på den drabbade väggen. Enligt författaren är bougienage som påbörjas under de första 3-8 dagarna efter brännskadan inte farligt för offret, eftersom morfologiska förändringar under denna period endast sträcker sig till slemhinnorna och submukösa lager, och därför är risken för perforation minimal. Indikationer för tidig bougienage är normal kroppstemperatur i 2-3 dagar och försvinnandet av akuta fenomen av allmän berusning. Efter den 15:e dagen från brännskadan blir bougienage farligt för både barnet och den vuxna, eftersom ärrbildningsfasen i matstrupen börjar, den blir stel och något böjlig, och väggen har ännu inte uppnått tillräcklig styrka.

Esofagusbougienage utförs med mjuka elastiska trubbiga bougier och polyvinylklorid, förstärkta med sidenbomullstyg och täckta med lack, eller en mjuk magsond. Bougienumret måste nödvändigtvis motsvara barnets ålder.

Innan barnet blockeras lindas det in i ett lakan med armar och ben. Assistenten håller barnet stadigt på knäna, håller barnets yogis med benen, med ena handen - barnets kropp, och med den andra - fixerar huvudet i en ortograd (rakt) position. Bougie förbereds enligt ovanstående metod. Bougie förs längs matstrupen, utan att tillåta våld, och lämnas i den från 2 minuter (enligt SD Ternovsky) till 5-30 minuter. Bougie på barn utförs på sjukhus 3 gånger i veckan i 45 dagar, och ökar gradvis bougiens storlek motsvarande den normala diametern på matstrupen hos ett barn i denna ålder. Vid uppnått positivt resultat skrivs barnet ut för öppenvård, vilket består av engångsbougie varje vecka i 3 månader, och under de följande 6 månaderna utförs bougie initialt 2 gånger i månaden, och sedan 1 gång per månad.

Fullständig återhämtning från tidig esofagusblockering sker i de allra flesta fall, underlättad av användning av antibiotika som förhindrar sekundära komplikationer och steroidläkemedel som hämmar fibroplastiska processer.

Sen behandling av kemiska brännskador i matstrupen. Det är nödvändigt i avsaknad av tidig behandling eller dess oregelbundna implementering. I de flesta sådana fall uppstår ärrstenos i matstrupen. Hos sådana patienter utförs sen bougienage.

Sen esofagusbougienage utförs efter en grundlig allmän klinisk undersökning av patienten, röntgen och esofagoskopisk undersökning. Bougienage börjar med bougier nr 8-10 och övergår gradvis till bougier med större diameter. Proceduren utförs dagligen eller varannan dag, och efter att tillräcklig effekt uppnåtts - 1-2 gånger i veckan i 3-4 månader, och ibland upp till sex månader eller mer. Det bör dock noteras att på grund av ärrvävnadens densitet och strikturens svårighetsgrad är det inte alltid möjligt att få bougien till de sista siffrorna och det är nödvändigt att stanna vid bougier av medelstorlek, som passerar flytande och krossade täta livsmedel, och under en kontrollröntgenundersökning - en tjock massa av bariumsulfat. Det bör också noteras att avbrott i behandlingen med bougienage har en negativ effekt på det uppnådda resultatet, och esofagusstrikturen smalnar av igen. Även med ett bra och relativt stabilt resultat uppnått med bougienage, tenderar strikturen att smalna av, så patienter som har drabbats av kemiska brännskador i matstrupen och behandling med bougienage bör övervakas och vid behov genomgå upprepade behandlingskurer.

Vid skarp och slingrande ärrstenos i matstrupen är det omöjligt att ge patienterna tillräcklig näring genom munnen, liksom effektivt bougienage på vanligt sätt. I dessa fall, för att etablera tillräcklig näring, sätts en gastrostomi in, vilken också kan användas för bougienage med den "ändlösa" metoden. Dess kärna ligger i att patienten sväljer en stark nylontråd genom munnen, vilken förs ut i gastrostomin, en bougie knyts fast vid den, och änden av tråden som kommer ut ur munnen knyts fast vid dess andra ände. Genom dragkraft i trådens nedre ände förs bougien in i matstrupen, sedan genom dess striktur och gastrostomi förs den ut; cykeln upprepas flera gånger i många dagar i rad, tills bougienage på vanligt sätt blir möjligt.

Samma metod är även tillämpbar på ett antal sjuka barn med sen bougienage, hos vilka det inte är möjligt att vidga strikturen till en acceptabel diameter som skulle säkerställa tillfredsställande näring även med flytande föda. I detta fall, för att rädda barnet, sätts en gastrostomi in, genom vilken matning utförs. Efter att barnets tillstånd förbättrats får hen en 1 m lång silkestråd #50 att svälja med vatten; därefter öppnas gastrostomin och tråden släpps ut tillsammans med vattnet. Den tunna tråden ersätts med en tjock. Den övre änden förs genom näsgången (för att undvika att bita i tråden) och knyts till den nedre. En bougienage knyts till tråden och dras igenom från sidan av munnen eller retrogradt från sidan av fisteln. Bougienage "med tråden" ("ändlös" bougienage) utförs 1-2 gånger i veckan i 2-3 månader. När en stabil öppenhet i matstrupen har fastställts avlägsnas tråden och bougienage-behandling via munnen fortsätter polikliniskt i 1 år. Med tanke på möjligheten till återfall av striktur stängs gastrostomin 3–4 månader efter att tråden avlägsnats om matstrupen förblir öppen.

Kirurgisk behandling av matstrupsträngningar efter brännskador delas in i palliativ och patogenetisk, dvs. eliminering av stenos med plastikkirurgiska metoder. Palliativa metoder inkluderar gastrostomi, som utförs i fall där bougienage inte ger önskat resultat. I Ryssland var V.A. Basov den första som påförde djur gastrostomi år 1842. Den franske kirurgen I. Sediyo var den första som påförde en människa gastrostomi år 1849. Med hjälp av detta kirurgiska ingrepp skapas en gastrostomi, som är en fistel i magsäcken för artificiell matning av patienter med esofagusobstruktion. Gastrostomi används vid medfödd atresi i matstrupen, dess ärrstenos, främmande kroppar, tumörer, färska brännskador och sår i tuggorganen, sväljningsapparaten och matstrupen, vid kirurgiska ingrepp i matstrupen för plastisk eliminering av dess obstruktion och bougienage "utan slut". En gastrostomi avsedd för matning måste uppfylla följande krav: fisteln måste sitta tätt mot den gummi- eller polyvinylkloridslang som förs in i magsäcken och inte läcka när magsäcken är full, den måste passera genom en tillräckligt, men inte för tjock, slang så att patienten kan äta inte bara flytande utan även tjock mat, den får inte passera mat från magsäcken om slangen tillfälligt tas bort eller faller ut av sig själv. Det finns olika metoder för gastrostomi som uppfyller dessa krav. För tydlighetens skull ger vi ett diagram över gastrostomi enligt LV Serebrennikov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]