Grå starr - Kirurgi

Indikationer för kataraktkirurgi

1. Att förbättra synen är huvudmålet med kataraktkirurgi, även om metoderna varierar från fall till fall. Kirurgi är endast indicerat när katarakten har utvecklats till en punkt där patientens förmåga att utföra dagliga aktiviteter är nedsatt. Om patienten vill köra bil eller fortsätta arbeta, kräver en nedsatt synfunktion under den erforderliga nivån kirurgisk behandling.
2. Medicinska indikationer för kirurgi uppstår när katarakt har en skadlig effekt på ögat, såsom fakolytisk eller fakomorf glaukom. Kirurgisk behandling är också indicerad när det är nödvändigt att visualisera ögonmediet vid patologi i ögonbotten (till exempel diabetisk retinopati), vilket kräver övervakning och behandling med laserkoagulation.
3. Kosmetiska indikationer är mer sällsynta. Till exempel borttagning av en mogen katarakt i ett blindat öga för att återställa pupillområdets naturlighet.

Preoperativ undersökning

Förutom en allmän läkarundersökning kräver en patient som remitteras för kataraktkirurgi en lämplig oftalmologisk undersökning och särskild uppmärksamhet.

1. Test för öppning och stängning av ögonen. Heterotropi kan vara tecken på amblyopi, i vilket fall synprognosen görs med försiktighet. Om det förbättras är dubbelseende möjlig.
2. Pupillreflex. Eftersom katarakt aldrig resulterar i en afferent pupilldefekt, indikerar dess upptäckt ytterligare patologi som kan påverka resultatet av operationen vad gäller synen.
3. Okulär adnexa. Dakryocystit, blefarit, kronisk konjunktivit, lagoftalmos, ektroion, entropion och neoplasmer i tårkörteln kan predisponera för endoftalmit och kräva effektiv behandling före operation.
4. Hornhinna. En bred arcus senilis eller stromala opaciteter kan äventyra det positiva resultatet av operationen. En "droppig" hornhinna (cornea guttata) indikerar endoteldysfunktion med möjlighet till efterföljande sekundär dekompensation efter operationen.
5. Främre segment. En smal främre kammarvinkel komplicerar kataraktextraktion. Pseudoexfoliering indikerar svaghet i den zonulära apparaten och potentiella problem under operationen. En dåligt vidgad pupill komplicerar också operationen, vilket är grunden för intensiv användning av myliatika eller planerad pupilldilatation före kapsulorhexis. Vid svag fundusreflex är kapsulorhexis farlig, så det rekommenderas att färga kapseln, till exempel med trinanblått.
6. Kristallin lins. Typen av katarakt spelar roll: nukleära katarakter är tätare och kräver mer kraft för fakoemulsifiering, jämfört med kortikala och subkortikala katarakter, som kräver mindre kraft.
7. Intraokulärt tryck. Alla typer av glaukom eller okulär hypertes måste beaktas.
8. Fundus. Funduspatologier, såsom åldersrelaterad makuladegeneration, kan påverka graden av synåterhämtning.

Biometri

Extraktion av kristallinsen förändrar ögats refraktion med 20 dioptrier. Det afakiska ögat har en hög grad av hypermetropi, så modern kataraktkirurgi inkluderar implantation av en intraokulär lins istället för en kirurgiskt borttagen kristallins. Biometri möjliggör beräkning av linsens optiska styrka för att erhålla smetropi eller önskad postoperativ refraktion. I en förenklad version tar biometri hänsyn till två parametrar: keratometri - krökningen av hornhinnans främre yta (de brantaste och plattaste meridianerna), uttryckt i dioptrier eller millimeter av krökningsradien; axelns längd - ultraljudsmätning (A-scan) av ögats främre-bakre segment i millimeter.

SRK-formel Detta är kanske den vanligaste matematiska formeln för att beräkna den optiska effekten hos LOP, föreslagen av Sanders,

P = A-0,9K-2,5L+|(R+2,5)|-, där

• P är linsens erforderliga optiska styrka för att uppnå postoperativ emmetropi.
• A - A-konstant, som varierar från 114 till 119 beroende på IOL.
• L - anterior-posterior segment i millimeter.
• K är det genomsnittliga keratometrivärdet, beräknat i dioptrier.

För att optimera noggrannheten i den preoperativa prognosen har ett antal andra formler utvecklats som inkluderar ytterligare parametrar såsom främre kammardjup, såväl som individuella kirurgs egenskaper.

Postoperativ refraktion. Emmetropi är den mest ideala postoperativa refraktionen: glasögon krävs endast för fixering av ett nära objekt (eftersom intraokulära linsen inte kan ackommoderas). I praktiken beräknar de flesta kirurger refraktion upp till låg myopi (cirka 0,25 D) för att undvika eventuella biometriska fel. Detta beror på att för de flesta patienter är låg myopi mer acceptabel och till och med har fördelar jämfört med postoperativ hypermetropi, som kräver glasögon för fixering av nära och avlägsna objekt, vilket inte är helt bekvämt. Vid beräkning av postoperativ refraktion är det nödvändigt att ta hänsyn till det andra ögats egenskaper. Om det kräver korrigering med hög refraktion och kirurgi inte är indicerat för det, bör den postoperativa refraktionen för det andra ögat ligga inom 2 D för att undvika problem med binokulär diskrepans.

Anestesi

För de flesta intraokulära operationer är lokalbedövning inte alltid bättre än generell anestesi. Valet påverkas vanligtvis av patientens preferenser och det kirurgiska teamets kliniska bedömning. Kataraktkirurgi på dagsjukhus under lokalbedövning är mindre riskabelt och föredras vanligtvis av patienten och kirurgen, är kostnadseffektivt och det självklara valet.

1. Retrobulbär anestesi administreras i den muskulära tratten bakom ögongloben nära ciliarganglion. Denna typ av anestesi orsakar akinesi med fullständig eller betydande begränsning av ögonrörelsen. Retrobulbär injektion kräver lämplig kunskap och erfarenhet. I sällsynta fall kan den åtföljas av allvarliga komplikationer såsom orbital blödning, globusperforation, intravaskulär injektion, synnervskada och hjärnstamsbedövning. Tillfälliga komplikationer inkluderar ptos och diplopi. Retrobulbär injektion kräver ofta en separat anestesi för att förlama orbicularis oculi-musklerna.
2. Peribulbär anestesi utförs genom huden eller konjunktiva. Jämfört med retrobulbär anestesi kräver det mer än en injektion och en högre dos anestesi. Risken för anestesi av hjärnstammen minskar eftersom nålen är kortare, men det finns risk för blödning och perforation.
3. Parabulbär (sub-Tenon) anestesi innebär att en trubbig kanyl sätts in genom en öppning i konjunktiva och Tenons kapsel 5 mm från limbus in i sub-Tenon-utrymmet. Anestetikumet injiceras bortom ögonglobens ekvator. Trots den goda effekten och de minimala komplikationerna uppnås inte alltid akinesi.
4. Lokal intrakameral anestesi uppnås genom primär ytanestesi med droppar eller gel (proxymetakain 0,5 %, ligiokain 4 %) följt av intrakameral infusion av ett utspätt anestesimedel som inte innehåller konserveringsmedel.

Intraokulära linser

Viktiga aspekter

1. Positionering. En intraokulär lins består av en optik (centralt brytningselement) och en haptisk del som är i kontakt med okulära strukturer såsom kapselpåsen, ciliärsulcus eller främre kammarvinkel, vilket säkerställer optimal och stabil positionering (centrering) av den optiska delen. Modern kapselpåsebevarande kataraktkirurgi möjliggör idealisk placering av den intraokulära linsen i kapselpåsen. Komplikationer som ruptur av den bakre kapseln kan dock kräva alternativ placering av intraokulära linser. Om den intraokulära linsen är placerad i den bakre kammaren (den haptiska delen är i ciliärsulcus) kallas den för en CC-IOL; om den intraokulära linsen är placerad i den främre kammaren (den haptiska delen är i den främre kammarvinkeln) kallas den för en PC-IOL.
2. Det finns många modeller av intraokulära linser och nya skapas ständigt. Linser kan vara styva eller flexibla. För implantation av styva intraokulära linser är snittlängden större än diametern på den optiska delen (cirka 5-6,6 mm). Flexibla intraokulära linser kan böjas med pincett eller placeras i en injektor och implanteras genom ett mindre snitt (cirka 2,5-3 mm). Den haptiska delen är tillverkad av polymetylmetakrylat, polypropen (prolin) eller polyamid och kan ha formen av en ögla eller platta. I monolitiska intraokulära linser är den haptiska och optiska delen tillverkad av samma material och har inga fogar. I intraokulära linser som består av tre delar är den optiska och haptiska delen tillverkad av olika material och är nödvändigtvis sammankopplade med varandra. Den optiska delen kan ha olika storlekar och former. Konventionella monofokala, men nyligen multifokala intraokulära linser har utvecklats, vilket ger bättre syn.
3. Stela intraokulära linser är tillverkade helt av PMMA. PMMA:s sammansättning beror på den tekniska processen. Intraokulära linser som tillverkas genom att injicera material i formar och svarva består av högmolekylär PMMA, och genom att gjuta med hjälp av formar - av lågmolekylär. Moderna stela intraokulära linser är monolitiska, vilket avgör deras maximala stabilitet och fixering.
4. Flexibla intraokulära linser är tillverkade av följande material:
   • silikon - haptisk i form av en ofullständig ögla (bestående av 3 delar) eller en platta (monolitisk); orsakar minimal opacifiering av den bakre kapseln jämfört med intraokulära linser gjorda av PMMA;
   • akryl - består av 1 eller 3 delar, kan vara hydrofob (vattenhalt <1 %) eller hydrofil (vattenhalt 18–35 %). Vissa intraokulära akryllinser orsakar inte opaciteter i den bakre kapseln;
   • hydrogel - liknande hydrofila akrylinser i intraokulärt utförande, med hög vattenhalt (38 %) och kan endast bestå av 3 delar;
   • Collamer - tillverkad av en blandning av kollagen och hydrogel, utvecklad nyligen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]