Invasiv candidiasis: candidemi och akut disseminerad candidiasis

Candida spp är de vanligaste patogenerna som orsakar invasiva mykoser på intensivvårdsavdelningen. Invasiv candidiasis förekommer vanligtvis hos patienter med riskfaktorer och kännetecknas av svåra kliniska manifestationer och hög (10–49 %) hänförbar dödlighet.

De vanligaste varianterna av invasiv candidiasis är candidemi, akut disseminerad candidiasis (ADC) och candidal peritonit; andra varianter är mindre vanliga, vanligtvis hos patienter med specifika riskfaktorer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Riskfaktorer för invasiv candidiasis

Hos vuxna:

• lång vistelse på intensivvårdsavdelningen,
• utbredd (>2 loci) ytlig kolonisering med Candida spp.,
• användning av bredspektrumantibiotika, steroider eller immunsuppressiva medel,
• långvarig användning av CVC,
• svårighetsgraden av patientens tillstånd,
• perforation eller kirurgisk behandling av mag-tarmkanalen,
• infekterad pankreasnekros,
• total parenteral nutrition,
• artificiell lungventilation,
• upprepade blodtransfusioner,
• diabetes mellitus och svår neutropeni.

Ytlig kolonisering med Candida spp detekteras hos 40–80 % av patienterna på intensivvårdsavdelningen.

Hos nyfödda:

• graviditetsålder mindre än 29 veckor,
• födelsevikt mindre än 1500 g,
• låg Apgar-poäng,
• användning av antibiotika från karbapenem- och glykopeptidgrupperna,
• utbredd candidiasis i hud och slemhinnor,
• kolonisering av mag-tarmslemhinnan av Candida spp.

Upp till 10 % av fallen av candidemi och ADC är förknippade med utbrott av sjukhusförvärvad infektion, vilket kan kräva ytterligare åtgärder (identifiering av smittkällan, undersökning av medicinsk personals händer etc.). De huvudsakliga källorna till patogenen är katetrar i patientens centrala kärl, mag-tarmkanalen och urinvägarna. Nästan alla patienter utvecklar ytlig kolonisering av Candida spp. 5–6 dagar före invasiv candidiasis, ofta multifokal.

Candidemi och akut disseminerad candidiasis

Candidemi och akut disseminerad candidiasis (dvs. candidemi i kombination med ett eller flera disseminationsfokus för spridning) står för 75–90 % av alla fall av invasiv candidiasis. Candidemi och akut disseminerad candidiasis utvecklas oftast hos patienter på intensivvårdsavdelningen, hematologi- och onkologiavdelningarna, hos för tidigt födda barn och hos patienter med utbredda brännskador. Incidensen av candidemi och akut disseminerad candidiasis på intensivvårdsavdelningen varierar från 2 till 200 per 1000 inlagda patienter, beroende på förekomsten av riskfaktorer. När candidemi och akut disseminerad candidiasis uppstår fördubblas sannolikheten för dödlig utgång under sjukhusvistelsen, behandlingstiden – med 3–30 dagar och behandlingskostnaden – med 2–5 gånger.

Majoriteten (93–97 %) av de orsakande agensen för candidemi och ODC är C. albicans (15–60 %), C. parapsilosis (5–40 %), C. glabrata (5–25 %), C. tropicalis (5–15 %) och C. krusei (3–7 %). Cirka 3–7 % av de orsakande agensen är C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefyr, etc. Spektrumet av orsakande agens för candidemi och ODC vid olika medicinska institutioner varierar kraftigt och beror på antalet patienter, de behandlings- och förebyggande metoder som används, effektiviteten hos metoderna för att kontrollera nosokomiala infektioner, etc. Användningen av azolantimykotika för förebyggande och empirisk behandling leder till en minskning av andelen C. albicans bland de orsakande agensen för invasiv candidiasis. Hos nyfödda med låg födelsevikt skiljer sig spektrumet av orsakande agens för candidemi och ODC avsevärt från det hos vuxna. De vanligast upptäckta är C. albicans (40–75 %), C. parapsilosis (7–45 %) och C. tropicalis (5–15 %), mer sällan C. glabrata, C. krusei, C. kefyr och C. guillermondii.

Invasiva candidiasispatogener är betydligt mer benägna att vara resistenta mot svampdödande medel än ytliga candidiasispatogener. Detta beror till stor del på den högre andelen icke-albicans Candida bland invasiva candidiasispatogener, eftersom Candida albicans är betydligt mindre benägna att vara resistenta mot svampdödande medel än andra (icke-albicans) Candida spp. Dessutom kan sekundär resistens utvecklas som ett resultat av profylaktisk eller empirisk användning av svampdödande medel.

[ 8 ], [ 9 ]

Symtom på invasiv candidiasis

Kliniska tecken på candidemi är ospecifika och skiljer sig inte från symtomen på bakteriell sepsis. En ökning av kroppstemperaturen >38 °C, som är refraktär mot användning av bredspektrumantibiotika, detekteras hos 90–96 % av patienterna, akut respiratorisk infektion (ARF) hos 15–21 %, infektiös toxisk chock hos 15–20 % och tecken på skador på olika organ hos 30–40 %. Därför genomgår alla patienter med riskfaktorer och misstänkta kliniska tecken en undersökning för att identifiera spridningsfokus, upprepade blododlingar och material från de identifierade fokusen.

ODC uppstår som ett resultat av hematogen spridning av Candida spp. i kroppen. Vid ODC kan nästan alla organ och vävnader i kroppen påverkas, men oftast är lungor, njurar, synorgan, hjärna, hjärta, ben, hud och subkutant fett involverade i den patologiska processen.

Njurskador uppstår hos 5–20 % av patienter med candidemi och åtföljs vanligtvis av utveckling av mikroabscesser. Patienter utvecklar feber, frossa, smärta i nedre delen av ryggen eller buken, förändringar i urinanalys. ARF utvecklas hos 5–15 % av patienter med candidemi.

CNS-skador utvecklas hos 5–15 % av patienter med ODC. Hos vuxna förekommer hjärnbölder oftare, hos nyfödda – hjärnhinneinflammation. Kliniska manifestationer är ospecifika (huvudvärk, fotofobi, illamående, kräkningar och fokala neurologiska symtom).

Candidal endokardit utvecklas hos 5–13 % av patienter med ODC, myokardit eller perikardit förekommer mer sällan. Ytterligare riskfaktorer är förekomsten av hjärtklaffs- eller kärlproteser, injektionsberoende. Kliniska manifestationer (feber, hjärtklappning, andnöd och smärta i hjärtområdet) och ekokardiografiska tecken är ospecifika och skiljer sig inte från symtomen på bakteriell endokardit.

Lesioner i hud och subkutant fett observeras hos 3-10% av patienter med ODC, kännetecknade av uppkomsten av ett papulärt utslag med en diameter på 0,5-1,0 cm eller utveckling av subkutana abscesser.

Synnedsättning (candidaendoftalmit) utvecklas hos 2–10 % av patienter med ODC. Svår smärta, synnedsättning och synförlust är typiska. Candida retinit kan vara en sen komplikation och utvecklas efter systemiska manifestationer av candidemi. Därför rekommenderas alla patienter med candidemi att genomgå oftalmoskopi med pupillvidgning under den initiala undersökningen av patienten och vid bedömning av behandlingens effektivitet.

Hos spädbarn med låg födelsevikt varierar incidensen av candidemi och ODC från 2 till 6 %, men ökar till 12–32 % hos patienter med riskfaktorer. Hos fullgångna spädbarn med normal födelsevikt är invasiv candidiasis mycket sällsynt. Beroende på infektionstidpunkten skiljer man mellan medfödd och förvärvad candidiasis. Medfödd candidiasis diagnostiseras från de första timmarna efter födseln till 6 dagar efter födseln.

Medfödd candidiasis är ett resultat av transplacental eller vertikal (ascendent) infektion hos fostret. Kliniskt kan medfödd och förvärvad candidiasis manifestera sig som lesioner i hud och slemhinnor, candidemi, ODC och invasiv candidiasis i olika organ. Candidiasis i hud och slemhinnor diagnostiseras vanligtvis under den andra levnadsveckan (från 6 till 14 dagar) med en frekvens på 6 till 8%. Candidiasis i huden ser vid undersökning ut som ett erytematöst diffust utslag som liknar en ytlig brännskada. Lesioner i slemhinnorna - akut pseudomembranös candidiasis i munhålan. Candidemi och ODC detekteras vanligtvis under perioden 15 till 33 första levnadsdagar. De huvudsakliga kliniska manifestationerna av candidemi och ODC är ospecifika och skiljer sig inte från bakteriell sepsis. En hög frekvens av candida-meningit är karakteristisk (10-40%); mer sällan påverkas njurar, endokardium och synorgan.

Candidal peritonit

Candidal peritonit står för 10–15 % av alla fall av invasiv candidiasis. Den utvecklas vanligtvis hos patienter på intensivvårdsavdelningen eller som en komplikation till Parkinsons sjukdom.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Riskfaktorer

Gastrointestinal perforation, infekterad pankreasnekros, bukkirurgi, PD. Frekvensen av resistens mot flukonazol hos patogener som orsakar candidal peritonit är 15–20 %, på vissa sjukhus överstiger den 30 %.

Symtom

Kliniska symtom på candidaperitonit har inga specifika tecken, förutom avsaknaden av effekt av antibakteriell behandling. Hos 90-100% av patienterna noteras antibiotikaresistent feber och andra tecken på en systemisk inflammatorisk reaktion, liksom förekomsten av varig utsöndring från bukhålan eller grumlighet i dialysatet. Incidensen av chock vid candidaperitonit överstiger 15%. Dessutom är en hög incidens av candidemi och ADC med skador på olika organ och system karakteristisk.

Diagnostik

Diagnosen baseras på detektion av Candida spp i peritonealvätskan. Under undersökningen är det nödvändigt att utesluta skador på andra organ och system. Diagnostiska kriterier är kliniska, endoskopiska eller laboratorietecken på peritonit i kombination med detektion av Candida spp genom mikroskopi och/eller odling av peritonealvätska.

[ 17 ], [ 18 ]

Behandling av candidal peritonit

Valet av läkemedel beror på typen av patogen och patientens tillstånd. Det är nödvändigt att ta hänsyn till den höga resistensfrekvensen mot flukonazol hos patogener av candidal peritonit. Därför förskrivs vanligtvis läkemedel med låg resistensfrekvens (caspofungin, amfotericin B) först, och flukonazol används efter att patogentypen har fastställts och patientens tillstånd har stabiliserats. Användningen av antimykotika fortsätter i 2 veckor efter att kliniska och laboratorietecken på peritonit har försvunnit. Intraperitoneal administrering av amfotericin B är kontraindicerad på grund av den höga sannolikheten för att utveckla kemisk peritonit. En förutsättning för framgångsrik behandling är kirurgiskt ingrepp, dränering av bukhålan och borttagning av katetern vid Parkinsons sjukdom.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

CNS-candidiasis

CNS-candidiasis kan vara en manifestation av ADC eller en komplikation hos för tidigt födda barn och barn med låg födelsevikt med riskfaktorer för utveckling av invasiv candidiasis, hos neurokirurgiska patienter med ventrikuloperitoneala shuntar, injektionsmissbrukare etc.

[ 22 ]

Symtom på candidiasis i centrala nervsystemet

Förloppet är vanligtvis utdraget, till en början dominerar tecknen på hypertensivt hydrocefaliskt syndrom, fokala symtom upptäcks senare.

Diagnostik

Diagnosen baseras på detektion av Candida spp i cerebrospinalvätskan, aspirat från en hjärnabscess. Typen av patogen och dess känslighet för antimykotika bestäms. Allmän klinisk undersökning av cerebrospinalvätskan avslöjar måttlig blandad pleocytos, protein-celldissociation. Under undersökningen är det nödvändigt att utesluta skador på hjärnvävnaden, andra organ och system (MRT, CT, etc.).

Diagnostiska kriterier: detektion av Candida spp genom mikroskopi och/eller odling av CSF, material från en hjärnabscess.

Behandling

Vid val av svampdödande medel bör man ta hänsyn till patogenens typ och känslighet, patientens tillstånd samt läkemedlets farmakokinetik och farmakodynamik. Flukonazol och vorikonazol passerar bra genom blodkärlen (BBB). Nivån av flukonazol i cerebrospinalvätskan hos patienter med svamphinneinflammation är 52–85 % av koncentrationen i blodplasma, och vorikonazol är cirka 50 %. Dessutom skapar vorikonazol höga koncentrationer i hjärnvävnaden. Itrakonazol passerar dåligt genom BBB och skapar mycket låga koncentrationer i CSF. Amfotericin B passerar dåligt genom BBB; dess effektivitet vid behandling av svamphinneinflammation förklaras av dess höga koncentration i meningeala membran och svampdödande verkan. Liposomalt amfotericin B skapar en låg koncentration i CSF och en hög koncentration i hjärnvävnaden. Koncentrationen av caspofungin i CSF och hjärnvävnad är låg.

De läkemedel som valts är vorikonazol intravenöst 6 mg/kg i 2 doser den första dagen, därefter 4 mg/kg i 2 doser, amfotericin B 0,7-1,0 mg/(kg x dag). Flukonazol 6,0-12 mg/(kg x dag) förskrivs efter att patientens tillstånd har stabiliserats och en känslig patogen har identifierats, liposomalt amfotericin B 3,0-5,0 mg/(kg x dag) - om standardamfotericin B är ineffektivt eller toxiskt. Användningen av svampdödande medel ska vara minst 4 veckor efter att alla tecken på infektion har försvunnit. En förutsättning för framgångsrik behandling är att katetrar, shuntar och liknande instrument avlägsnas, och att ICP korrigeras.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Candidal endokardit, perikardit och flebit

Candidaendokardit, perikardit och flebit är vanligtvis en manifestation av ODC. Isolerad candidaendokardit, perikardit och flebit utvecklas sällan, främst hos patienter efter hjärtkirurgi, hos injektionsmissbrukare.

Symtom

Kliniska manifestationer av mykotisk endokardit liknar endokardit av bakteriell etiologi: auskultatorisk bild av klaffskada, tilltagande hjärtsvikt, antibiotikaresistent feber. Aorta- och mitralisklaffarna är involverade i lesionen. Ekokardit visar tecken på vårtliknande endokardit. Perikardit och flebit är sällsynta och har inga kliniska symtom förutom avsaknaden av effekt av antibakteriell behandling.

Diagnostik

Diagnosen baseras på detektion av Candida spp i materialet från de drabbade hjärtklaffarna, endokardiet etc. Serologiska diagnostiska metoder har inte utvecklats. Dessutom ställs diagnosen när karakteristiska tecken på kardiovaskulär skada detekteras hos patienter med candidemi och ODC. Under undersökningen är det nödvändigt att utesluta skador på andra organ och system. Diagnostiska kriterier är kliniska och instrumentella (ekoCG etc.) tecken på endokardit, perikardit eller flebit i kombination med detektion av Candida spp under blododling, perikardvätska eller under histologisk undersökning och biopsiodling.

Behandling

Behandlingsgrunden är kirurgiskt avlägsnande av infekterade hjärtklaffar, resektion av drabbade områden i perifera vener och perikardium i kombination med långvarig användning av svampdödande medel. Det optimala alternativet för svampdödande behandling har inte fastställts. Caspofungin, amfotericin B eller flukonazol förskrivs vanligtvis, beroende på typ av patogen och patientens tillstånd. Varaktigheten av svampdödande behandling är vanligtvis från 2 till 12 månader, minst 6 veckor efter kirurgisk behandling. Om det är omöjligt att avlägsna de drabbade klaffar är livslång profylax mot återfall med flukonazol vid 3 mg/(kg x dag) nödvändig. Efter avslutad behandling är observation av patienterna i minst 1 år indicerad.

[ 30 ]

Candidal endoftalmit

Candidal endoftalmit är en inflammation i ögats inre membran orsakad av Candida spp med bildandet av en abscess i glaskroppen. Candidal endoftalmit utvecklas som en komplikation hos 2–10 % av patienter med ODC. Isolerad candidal endoftalmit förekommer sällan, till exempel vid långvarig intravenös användning av läkemedel eller hos injektionsmissbrukare.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Klinisk bild

De huvudsakliga besvären är minskad synskärpa, ögonsmärta, måttlig svullnad av ögonlock och konjunktiva. Undersökning visar kornealödem, hypopyon eller fibrinöst exsudat i ögats främre kammare, vitgula fokus med luddiga kanter på näthinnan, fokal eller diffus opacifiering av glaskroppen. Progression kan leda till panoftalmit, ögonförlust och skador på centrala nervsystemet.

Diagnostik

Diagnosen ställs vanligtvis genom att identifiera karakteristiska förändringar under oftalmoskopi hos patienter med candidemi och ODC. Isolerade skador på synorganen upptäcks mer sällan. I sådana fall är en undersökning indicerad för att identifiera spridningsfokus i andra organ. De diagnostiska kriterierna är kliniska och oftalmoskopiska tecken på endoftalmit i kombination med isolering av Candida spp från glaskroppen, blodet eller andra spridningsfokus.

Behandling

Grunden för behandlingen är långvarig användning av svampdödande läkemedel; vid skada på glaskroppen är kirurgisk behandling effektiv. Valet av läkemedel beror på typen av patogen och patientens tillstånd. Varaktigheten av svampdödande användning är vanligtvis från 6 till 12 veckor. Effektiviteten av införandet av svampdödande läkemedel i glaskroppen har inte fastställts.

[ 42 ]

Diagnos av invasiv candidiasis

Diagnostiken baseras på detektion av Candida spp. i blod och andra normalt sterila substrat. Standardiserade serologiska diagnostiska metoder har inte utvecklats. Hos patienter med riskfaktorer och misstänkta kliniska tecken på candidemi och ODC bör diagnostiska åtgärder vidtas omedelbart. Det är nödvändigt att bestämma typen av patogen, eftersom valet av svampdödande läkemedel beror på detta. Det är mycket viktigt att bedöma prevalensen av den patologiska processen och identifiera spridningsfokus, eftersom detta påverkar behandlingens art.

Diagnostiska metoder:

• upprepade blododlingar på specialiserade medier (Saburo, vörtagar) - 2 gånger om dagen i minst 3 dagar,
• mitten av det distala fragmentet av den intravaskulära katetern,
• mikroskopi och odling av biosubstrat (material från svalget, urin, avföring, bronkialsköljvätska, utsöndring från avlopp och sår) för att bestämma graden av ytlig kolonisering,
• CT eller röntgen av lungorna,
• CT eller ultraljud av bukhålan,
• oftalmoskopi med pupillvidgning,
• biopsi av lesioner,
• mikroskopi, odling, histologisk undersökning av biopsimaterial,
• obligatorisk bestämning av vilken typ av patogen som detekteras vid sådd av normalt sterilt biosubstrat.

Diagnostiska kriterier:

• candidemi - en enstaka isolering av Candida spp under blododling erhållen från en patient med en kroppstemperatur >38 °C eller andra tecken på en generaliserad inflammatorisk reaktion,
• akut disseminerad candidiasis - candidemi i kombination med detektion av Candida spp under histologisk undersökning och/eller sådd av material från djupvävnad (inklusive subkutan vävnad) eller detektion av Candida spp under histologisk undersökning och/eller sådd av material från djupvävnad från två eller flera lokalisationer.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Behandling av invasiv candidiasis

Om tecken på invasiv candidiasis upptäcks påbörjas svampdödande behandling omedelbart; sen administrering av antimykotika endast efter upprepad isolering av Candida spp från blod och andra substrat ökar dödligheten. Läkemedel för behandling av invasiv candidiasis är caspofungin, flukonazol, vorikonazol och amfotericin. Effektiviteten av dessa läkemedel vid candidemi och ODC varierar från 66 till 81%. Ketokonazol och itrakonazol används inte på grund av varierande biotillgänglighet vid oralt intag. Alla patienter med invasiv candidiasis rekommenderas att alla intravaskulära katetrar och andra möjliga källor till patogenen (urinkatetrar, shuntar, proteser etc.) tas bort tidigt (utsätts tidigt).

En viktig del av behandlingen är eliminering eller minskning av riskfaktorer (avbrytande eller minskning av dosen av glukokortikoider, optimering av användningen av antibakteriella läkemedel, kompensation för diabetes mellitus, etc.).

På grund av otillräcklig diagnostikeffektivitet och den höga hänförbara dödligheten vid invasiv candidiasis används empirisk svampdödande behandling i stor utsträckning - förskrivning av antimykotika till patienter med hög risk för invasiv candidiasis före laboratoriebekräftelse.

Valet av svampdödande läkemedel beror på patientens kliniska tillstånd och ålder, samt typen av patogen och dess känslighet för svampdödande medel.

Val av svampdödande läkemedel för behandling av candidemi, akut disseminerad candidiasis

Patientens tillstånd är instabilt (chock, konvulsiv andningssvikt, etc.)	Caspofungin intravenöst 70 mg/dag på dag 1, sedan 50 mg/dag intravenöst på efterföljande dagar, amfotericin B 0,6 mg/(kg x dag), vorikonazol intravenöst med 6 mg/kg i 2 doser på dag 1, sedan 4 mg/kg i 2 doser
Nyfödda med mycket låg födelsevikt	Amfotericin B 0,6–1,0 mg/(kg dag), flukonazol 5–12 mg/(kg dag)
Typen av patogen har inte fastställts.	Caspofungin intravenöst 70 mg/dag på dag 1, följande dagar 50 mg/dag intravenöst amfotericin B 10 mg/(kg x dag)
Patogen C. glabrata	Amfotericin B 0,8–1,0 mg/(kg x dag), caspofungin intravenöst 70 mg/dag den första dagen, följande dagar 50 mg/dag intravenöst flukonazol 12 mg/(kg x dag)
Sjukdomsorsaken är C. krusei	Caspofungin intravenöst 70 mg/dag på dag 1, sedan 50 mg/dag intravenöst på efterföljande dagar, vorikonazol intravenöst 6 mg/kg i 2 doser på dag 1 sedan 4 mg/kg i 2 doser
Orsaksmedlet är C. lusitaniae C. guillermondii	Flukonazol 6,0 mg/(kg x dag), caspofungin intravenöst 70 mg/dag på dag 1, 50 mg/dag intravenöst på efterföljande dagar, vorikonazol intravenöst 6 mg/kg i 2 doser på dag 1, sedan 4 mg/kg i 2 doser
Patogen C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis	Flukonazol 6,0 mg/(kg x dag), amfotericin B 0,6 mg/kg/dag, caspofungin intravenöst 70 mg/dag på dag 1, sedan 50 mg/dag intravenöst på efterföljande dagar, vorikonazol intravenöst 6 mg/kg i 2 doser på dag 1, sedan 4 mg/kg i 2 doser

Hos kliniskt instabila patienter, samt tills patogenen har identifierats, bör ett svampdödande läkemedel med låg risk för patogenresistens (t.ex. caspofungin eller amfotericin B) förskrivas. Hos sådana patienter är användning av flukonazol inte indicerat på grund av dess mykostatiska aktivitet och en hög sannolikhet för patogenresistens mot flukonazol. Flukonazol används efter att patientens tillstånd har stabiliserats och patogenen, vanligtvis känslig för flukonazol, har identifierats (C albicans, C tropicalis, C parapsilosis, C lusitaniae, C guillermondii).

Hos nyfödda är de flesta patogener känsliga för amfotericin B och flukonazol, och nefrotoxiciteten hos amfotericin B är lägre än hos vuxna. De läkemedel som föredras är amfotericin B och flukonazol; vid användning av det senare bör de farmakokinetiska egenskaperna hos för tidigt födda barn beaktas. Flukonazol förskrivs inte till patienter som tidigare har fått detta läkemedel profylaktiskt. Om amfotericin B eller flukonazol är ineffektiva eller toxiska kan caspofungin användas.

Dessutom bör den lokala epidemiologiska situationen beaktas vid förskrivning av svampdödande medel. Om detektionsfrekvensen av icke-albicans Candida spp. är hög på en medicinsk institution eller avdelning, förskrivs först ett bredspektrumläkemedel, såsom caspofungin eller amfotericin B, och efter att patientens tillstånd har stabiliserats och patogenen har identifierats, förskrivs flukonazol. Valet av läkemedel påverkas också av tidigare svampdödande profylax eller empirisk behandling. Om patienten fick flukonazol eller itrakonazol före debut av invasiv candidiasis, förskrivs läkemedel av andra klasser, dvs. caspofungin eller amfotericin B.

Effekten av svampdödande behandling i avsaknad av snabb försämring av patientens tillstånd bedöms på 4:e-7:e dagen. Ineffektiviteten av candidemi och ODC-behandling kan bero på patogenens resistens mot det svampdödande medlet, kolonisering av intravaskulära och urinära katetrar, kärlproteser eller hjärtklaffar, ihållande immunsuppression, förekomst av spridningsfokus som kräver kirurgisk behandling (endokardit, flebit, abscesser, etc.). Det är därför, om den initiala behandlingen är ineffektiv, förskrivs ett svampdödande medel av en annan klass, med hänsyn till patogenens typ och känslighet, patienten undersöks på nytt för att identifiera spridningsfokus, möjliga infektionskällor avlägsnas och vid behov utförs kirurgisk behandling.

Svampdödande behandling fortsätter i minst 2 veckor efter att alla kliniska tecken på invasiv candidiasis har försvunnit och den sista upptäckten.

Candida spp i blod och biosubstratkulturer från lesioner. Efter avslutad behandling är observation i minst 2 månader indicerad för att utesluta förekomsten av sena fokus för hematogen disseminering, inklusive retinit, osteomyelit etc.

Svampdödande förebyggande av invasiv candidiasis

Användning av antimykotika för primärprevention av invasiv candidiasis är endast indicerat för patienter med hög (minst 10 %) risk för denna komplikation. Incidensen av invasiva mykoser minskas endast genom profylaktisk användning av systemiska antimykotika i adekvata doser (till exempel flukonazol), och användning av icke-absorberbara orala polyener (nystatin, natamycin, levorin) är ineffektiv.

Profylaktisk användning av låga doser flukonazol, såväl som svampdödande profylax i patientgrupper med låg risk för invasiv candidiasis, är meningslösa och skadliga, eftersom de leder till biverkningar och läkemedelsinteraktioner, bidrar till valet av patogener som är resistenta mot svampdödande läkemedel och ökar behandlingskostnaden.

Förutom användning av svampdödande medel är en viktig förutsättning för att minska förekomsten av invasiv candidiasis strikt efterlevnad av aseptiska regler (inklusive noggrann handtvätt), optimal skötsel av kärl- och urinkatetrar samt adekvat användning av antibakteriella läkemedel.

Primärprofylax av ytlig candidiasis är inte indicerad. Effektiva metoder för primär svampdödande profylax av invasiv aspergillos och andra mykoser hos patienter på intensivvårdsavdelningen har inte utvecklats.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Förebyggande av invasiv candidiasis efter operation

Svampdödande profylax på intensivvårdsavdelningen bör inte vara rutinmässig. Den bör reserveras för avdelningar med hög incidens av invasiv candidiasis, trots aseptisk teknik, noggrann katetervård och optimerad användning av antibakteriella medel.

Svampdödande profylax är endast lämplig i patientgrupper med en frekvens av invasiv candidiasisutveckling på mer än 10 %, till exempel hos patienter med upprepad gastrointestinal perforation. Dessutom används följande kombinationer av riskfaktorer för att identifiera patienter med en risk för invasiv candidiasis på mer än 10 %. En viktig prediktor för invasiv candidiasis hos patienter på intensivvårdsavdelningen är multifokal ytlig kolonisering av Candida spp. av slemhinnor och hud, som utvecklas 5–6 dagar före invasiv candidiasis hos nästan alla patienter.

Det läkemedel som föredras för svampdödande profylax på intensivvårdsavdelningen är flukonazol i en dos av 400 mg per dag, som används tills patientens tillstånd stabiliseras och riskfaktorer för utveckling av invasiv candidiasis försvinner.

Användning av låga doser av flukonazol, såväl som andra azoler (ketokonazol, itrakonazol) eller polyener (nystatin, etc.) är ineffektivt och leder till selektion av Candida spp. som är resistenta mot svampdödande medel. Indikationer för profylax:

• upprepad perforation av mag-tarmkanalen,
• infekterad pankreasnekros,
• förekomsten av två eller fler riskfaktorer för invasiv candidiasis (intravenös kateter, användning av bredspektrumantibiotika, pankreatit, hjärtsvikt, parenteral nutrition, användning av systemiska steroider inom 3 dagar före intensivvårdsavdelning, användning av immunsuppressiva medel inom 7 dagar före intensivvårdsavdelning), i kombination med utbredd (två eller fler orelaterade loci) ytlig kolonisering med Candida spp.
• IVA-vistelse i mer än 3 dagar, förekomst av tre riskfaktorer för invasiv candidiasis (intravenös kateter, mekanisk ventilation, användning av bredspektrumantibiotika i mer än 3 dagar), i kombination med en av följande riskfaktorer: bukoperation, parenteral nutrition, hjärtsvikt, pankreatit, användning av systemiska steroider inom 3 dagar före IVA, användning av immunsuppressiva medel inom 7 dagar före IVA.

Valet av svampdödande läkemedel är flukonazol 400 mg/dag – tills patientens tillstånd är stabilt.

Förebyggande av invasiv candidiasis hos för tidigt födda barn med mycket låg födelsevikt

Svampdödande profylax används på avdelningar med hög incidens av invasiv candidiasis, trots att aseptiska regler följs, katetrar sköts noggrant och användningen av antibakteriella läkemedel optimeras. Effektiviteten av svampdödande profylax har fastställts i kontrollerade kliniska prövningar. Hos sådana patienter leder profylaktisk användning av flukonazol till en minskning av den hänförbara dödligheten.

Administreringsfrekvensen av flukonazol beror på barnets ålder. Svampdödande profylax fortsätter under hela barnets vistelse på intensivvårdsavdelningen.

Indikationer för profylax: nyfödda med en graviditetsperiod på mindre än 32 veckor och en kroppsvikt på mindre än 1500 g vid födseln.

Valet av svampdödande läkemedel är flukonazol 3 mg/kg. 1–2 levnadsveckor – var 72:e timme, 3–4 levnadsveckor – var 48:e timme, från och med den 5:e levnadsveckan – var 24:e timme.

Förebyggande av invasiv candidiasis hos levertransplantationspatienter

Effektiviteten av svampdödande profylax har fastställts i kontrollerade kliniska prövningar. Profylax utförs om den levertransplanterade personen har riskfaktorer. Användningstiden för liposomalt amfotericin B är 5 dagar, flukonazol - 10 veckor eller tills riskfaktorerna lindras.

Indikationer för förebyggande:

• förekomsten av två eller fler av ovanstående riskfaktorer hos levertransplantationspatienter,
• upprepad levertransplantation,
• kreatininnivå över 2,0 mg,
• koledokojejunostomi,
• användning av mer än 40 enheter blodkomponenter under operation,
• detektion av ytlig kolonisering med Candida spp inom två dagar före och tre dagar efter operationen.

Val av svampdödande läkemedel:

• flukonazol 400 mg/dag,
• liposomalt amfotericin B vid 1 mg/(kg x dag).

Vad är prognosen för invasiv candidiasis?

Det konstaterades att sannolikheten för dödlig utgång hos patienter under sjukhusvistelse vid candidemi ökar med 1,8–2,5 gånger. Hos vuxna är den totala dödligheten inom 30 dagar efter upptäckt av candidemi och ADC 30–70 %, och den hänförbara dödligheten är 10–49 %. Samtidigt dör ungefär hälften av patienterna under de första 14 dagarna efter upptäckt av candidemi. Det konstaterades att den totala och hänförbara dödligheten minskar signifikant vid avlägsnande (utbyte) av candidemi, tidig och långvarig svampdödande behandling. Prognostiskt ogynnsamma faktorer är APACHE-index och mer än 18, malign tumör, användning av urin- och arteriell kateter, manligt kön, användning av glukokortikoider. Hos för tidigt födda barn är den totala dödligheten inom 30 dagar efter upptäckt av candidemi och ADC 32–40 %. Typen av patogen har också prognostisk betydelse. Till exempel orsakar candidemi och C. krusei, C. glabrata och C. albicans höga totala och hänförbara dödlighetsgrader jämfört med C. parapsilosis.