Blockad av interkostalnerven

Interkostal nervblockad är ganska enkel och har bred klinisk tillämpning som en ytterligare åtgärd för smärtlindring under den postoperativa perioden och vid revbensfrakturer. Den underlättar avsevärt andningsvården, främjar upphostning och minskar frekvensen av postoperativa komplikationer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikationer för interkostal nervblockad

Smärtlindring under den postoperativa perioden vid operationer i övre bukhålan, såsom kolecystektomi med Kocher-incision, smärtlindring under den postoperativa perioden vid thoraxoperationer, smärtlindring vid revbensfrakturer, smärtlindring och muskelavslappning vid thoraxoperationer i kombination med narkos.

Volym av lokalbedövningsmedel - som regel används anestesi av flera interkostala nerver, 2-3 ml lösning administreras till varje segment i en total dos på upp till 20-25 ml.

Anatomi

De interkostala nerverna bildas från de ventrala rötterna av spinalnerverna i motsvarande segment. De lämnar det paravertebrala utrymmet och är riktade mot den nedre kanten av det överliggande revbenet. Först är de placerade mellan pleura framför och interkostalfascia bakom, sedan penetrerar de in i utrymmet mellan m. intercos talis internus och m. intercostalis intimus. Här delar de sig i två eller flera grenar som går in i interkostalrummet och försörjer musklerna och huden på bröstkorgen och bukväggen. I nivå med den mellersta axillära linjen avger varje interkostalnerv en lateral kutan gren som försörjer huden på den posterolaterala ytan av bålen. De övre sex paren slutar vid kanten av bröstbenet, deras grenar innerverar huden på bröstkorgens främre yta. De nedre sex paren går bortom revbenets kant och försörjer musklerna och huden på den främre bröstväggen. De laterala kutangrenarna penetrerar de yttre interkostalmusklerna och delar sig i främre respektive bakre grenar, som innerverar bukens laterala yta långt bortom rektusmusklerna och ryggen. De kutana grenarna anastomoserar fritt med varandra, vilket skapar en bred zon av korsad innervation. Emellertid kan de flesta musklerna och hudytan på bukväggen bedövas genom att blockera de 6:e till 12:e interkostala nerverna. Nyligen har frågan om huruvida intilliggande interkostala utrymmen är sammankopplade debatterats. Vid deras ursprung är de belägna mellan pleura och den bakre interkostala fascian, det finns inget där som hindrar spridningen av lokalbedövningslösningen extrapleuralt och fångar flera intilliggande nerver. Även med lateral injektion i nivå med den costala vinkeln kan lösningen nå det extrapleurala utrymmet. Spridningen av lösningen underlättas av revbensfrakturer, när den till och med kan komma in i pleurahålan. Dessa överväganden ger en motivering för att injicera en stor volym lokalbedövningsmedel från ett enda ställe i hopp om att detta kommer att tillåta att flera intilliggande interkostala nerver fångas. Spridningen av lösningen är dock oförutsägbar och för att uppnå ett garanterat resultat är det bättre att injicera små volymer från flera ställen.

Patientens position under interkostal nervblockad

1. På ryggen, om den interkostala nervblockaden är planerad vid den mellersta axillära linjen. Detta är den bekvämaste positionen. Armen lyfts så att handen är under patientens huvud. Huvudet vrids i motsatt riktning.
2. På sidan, om ett ensidigt block i nivå med revbenens vinkel planeras.
3. På magen, med bilateral blockad av de interkostala nerverna i nivå med revbenens vinkel.

Landmärken:

• Revbenen räknas nerifrån och upp, med början från den 12:e;
• Revbenens hörn är belägna 7-10 cm i sidled från mittlinjen baktill;
• Midaxillär linje.

Blockad av den interkostala nervstrukturen beror på den kliniska situationen. Vid revbensfraktur administreras anestetikumet proximalt nära frakturstället. Vid blockad av den interkostala nervstrukturen i stora mängder för postoperativ smärtlindring eller som tillägg till generell anestesi utförs den i nivå med den costal vinkeln. Detta förutsätter att patienten ligger i lateralt eller magläge, även om anestetikumlösningen lätt sprider sig över det interkostala utrymmet i flera centimeter i båda riktningarna. Därför kan de interkostala nerverna, inklusive deras laterala grenar, lätt blockeras i nivå med den mellersta axillära linjen när patienten ligger på rygg.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hur utförs en interkostal nervblockad?

Den interkostala nervblockaden är oberoende av vilken nivå den utförs på, vid den mellersta axillära linjen eller vid den kostala vinkeln. För att förhindra punktering av pleurahålan bör nålspetsen vara så nära revbenets yta som möjligt. Revbenet hålls mellan andra och tredje fingret på den fria handen. Nålen, ansluten till en spruta med lokalbedövningslösning, förs in mellan fingrarna och förs framåt tills kontakt uppstår med revbenet. Nålen riktas mot revbenet och avviker i cefalisk riktning i en vinkel mot hudytan på cirka 20°. Efter kontakt med revbenet går nålspetsen ner längs revbenets yta och förbi dess nedre kant så att nålen bibehåller samma lutningsvinkel. Därefter förs nålen in cirka 3 mm mot revbenets inre yta. Vid punktering av den yttre interkostala fascian känns en fördjupning eller ett "klick". Därefter förs utrymmet mellan m. intercostalis interims och m. intercostalis interims ner. intercostalis intimus injiceras med 3 ml lokalbedövningslösning. Alternativ blockad av interkostala nerver syftar till att förhindra punktering av pleurahålan och består av att föra in en nål nästan parallellt med bröstkorgens yta.

Valet av lokalbedövningsmedel beror på de specifika förhållandena. Blockering av interkostalnerver i stora mängder orsakar en hög koncentration av bedövningsmedel i blodet, vilket kan leda till en systemisk toxisk reaktion, vilket kräver noggrant övervägande av den administrerade dosen. Oftast används lidokainlösning med tillsats av adrenalin 1:200 000 eller 0,5 % bupivakain även med tillsats av adrenalin för att minska toppkoncentrationer i blodplasma. Maximal dos bör inte överstiga 25–30 ml.

Komplikationer och åtgärder för att förebygga dem

En systemisk toxisk reaktion är möjlig vid interkostal nervblockad i stora mängder. Dess förebyggande består i att beakta den totala administrerade dosen, använda anestetika som innehåller adrenalin, samt vidta allmänna åtgärder, inklusive aspirationstester före varje administrering av lösningen.

Pneumothorax kan uppstå vid oavsiktlig punktering av den inre pleuraklaffen, och mot bakgrund av en revbensfraktur kan det vara en konsekvens av trauma. Risken för en sådan komplikation bör alltid beaktas vid blockering av interkostalnerverna. I tveksamma fall baseras diagnosen på lungröntgendata. Behandlingen beror på luftintagets volym och hastighet.

Interkostal nervblockad kompliceras sällan av infektion förutsatt att aseptiska försiktighetsåtgärder följs.

Hematom: Undvik flera nålinstickningar och använd nålar med liten diameter (25 gauge eller mindre).

[ 9 ], [ 10 ]