Interkostal nervblock

Blockering av intercostal nerver är ganska enkel och har en bred klinisk tillämpning som en ytterligare åtgärd av anestesi i den postoperativa perioden och i frakturer av revbenen. I stor utsträckning underlättar det andningsvården, underlättar expectoration av slem och en minskning av frekvens efter kirurgiska komplikationer.

[1], [2], [3], [4], [5]

Indikationer för blockering av interkostala nerver

Postoperativ smärtlindring i verksamheten vid den övre våningen i en abdominal hålighet, såsom kolecystektomi användning Koherovskogo snitt analgesi hos postoperativa perioden med thoraxkirurgi, anestesi vid frakturer ribbor analgesi och muskelrelaxation i thoraxkirurgi, i kombination med narkos.

Mängden lokalbedövning - vanligtvis används anestesi hos flera interkostala nerver, för varje segment administreras 2-3 ml lösning i en total dos upp till 20-25 ml.

Anatomi

Interkostala nerver bildas från de ventrala rötterna i ryggnerven i motsvarande segment. De lämnar paravertebralutrymmet och skickas till den nedre gränsen ovanför den liggande ribben. Först är de mellan pleura framför och interkostal fascia bakifrån, och tränger sedan in i mellanslaget mellan m. Intercos talis internus och m. Intercostalis intimus. Här är de indelade i två eller flera grenar som går i mellanklassen och levererar bröst- och bukväggens muskler och hud. På nivån av den midaxillära linjen ger varje intercostal nerv den laterala kutana grenen, som förser skinnet på stamens posterolaterala yta. De övre sex paren avslutas vid korsbenets kant, deras grenar inverterar huden på den främre ytan av bröstkorgen. De nedre sex paren sträcker sig bortom ribban och ger muskler och hud på den främre bröstväggen. De laterala kutana grenarna tränger in i de yttre intercostala musklerna och delas in i de främre och bakre grenarna, respektive inervating lateral ytan av buken långt bortom de raka musklerna och ryggen. Hudgrenar fritt anastomoser med varandra, vilket skapar en bred zon av korsinervation. Ändå kan de flesta musklerna och kutan ytan av bukväggen bedövas av blockaden av 6-12 interkostala nerver. Nyligen diskuteras frågan huruvida intilliggande mellankostnader är anslutna. I början är de belägna mellan pleura och den bakre interkostala fascien, det finns inget som kan förhindra spridningen av lokalbedövningslösningen extrapleural och gripa flera intilliggande nerver. Även vid lateral administration vid nivån av revbenen kan lösningen nå det extrapleurala utrymmet. Fördelningen av lösningen underlättas genom att ribborna sönderfaller, när den kan gå in jämnt i pleurhålan. Dessa positioner utgör grunden för att introducera en stor mängd lokalbedövning från en punkt i hopp om att detta kommer att möjliggöra infångning av flera intilliggande interkostala nerver. Lösningen av lösningen är emellertid oförutsägbar och för att uppnå ett garanterat resultat är det bättre att införa små volymer från flera punkter.

Patientens position i blockaden av de interkostala nerverna

1. På baksidan, om blockaden av de interkostala nerverna är planerad vid nivån av midaxillärlinjen. Detta är den mest bekväma positionen. Handen stiger så att borsten ligger under patientens huvud. Huvudet vrider i motsatt riktning.
2. På sidan, om ett ensidigt block planeras vid vinkeln på revbenen.
3. På buken, med bilateral blockad av de interkostala nerverna vid nivån av revbenens vinkel.

Landmärken:

• Ribben ses från botten upp, från och med den 12: e;
• Ribbenens hörn är belägna 7-10 cm i sidled till mittlinjen bakifrån;
• Den mellersta axillärlinjen.

Blockering av intercostal nerver beror på den kliniska situationen. Om revbenen är trasiga är anestetiken proximal mot sprickplatsen. I fallet med blockering av intercostal nerver i stora mängder för postoperativ analgesi eller förutom generell anestesi utförs den vid nivån av ribban. Detta förutsätter patientens position på hans sida eller på magen, även om lösningen av anestesen lätt sprider sig över mellankroppen med flera centimeter i båda riktningarna. Därför kan de interkostala nerverna, inklusive deras laterala grenar, gräva lätt blockerad vid mitten av axillärlinjen när patienten är på baksidan.

[6], [7], [8],

Hur utförs intercostal nerv blockade?

Interkostal nervblockad är inte beroende av den nivå, vid vilket det är framställt, i mitten av axillära linje eller på samma nivå som den costal vinkel. För att förhindra punktering av pleurahålan av nålspetsen skall vara placerad så nära kantytan. Ribben hålls mellan 2: a och 3: e fingrarna från frihanden. Nål ansluten till en spruta med en lösning av ett lokalbedövningsmedel injiceras mellan fingrarna och rör sig i kontakt med kanten. Nålen är riktad mot kanterna tsefoidalnom avviker i riktning i vinkel mot hudytan vid ca 20 ° efter den erhållna kontakt med en kantpunkt av nålen sänker sig ner kanterna på ytan, förbi dess nedre kant så att nålen bibehåller sin tidigare lutning. Efter detta sätts nålen ca 3 mm i riktning mot ribbens inre yta. Vid punktpunkten för den yttre interkostala fascien känns ett dopp eller "klick". Sedan in i mellanslaget mellan m. Intercostalis interims och m. Interostalis intimus administreras 3 ml av lokalbedövningslösning. Alternativ interkostala nervblockad syftar till att förhindra punktering av pleurahålan, innefattande administrering av nålen är nästan parallell med ytan av bröstet

Valet av lokalbedövning beror på de specifika förhållandena. Blockering av intercostal nerver i stora mängder medför en hög koncentration av anestesi i blodet, vilket kan leda till en systemisk toxisk reaktion, kräver noggrann behandling av den administrerade dosen. Oftast används; en lösning av lidokain med tillsatsen av adrenalin 1: 200 000 eller 0,5% bupivakain samt tillsatsen av epinefrin för att minska topparna; koncentration i blodplasma. Maximal dos bör inte överstiga 25-30 ml.

Komplikationer och förebyggande åtgärder

Systemisk toxisk reaktion är möjlig i blockaden av interkostala nerver i stort antal. Dess förebyggande består i att ta hänsyn till den totala dosen som administreras, användningen av anestetika som innehåller adrenalin, liksom i allmänna åtgärder, inklusive aspirationsprovtagning före varje injektion av lösningen.

Pneumothorax kan uppträda med enstaka punktering av inre pleura, mot bakgrund av fraktur på revbenen kan vara en följd av trauma. Möjligheten till en sådan komplikation bör alltid beaktas vid blockering av de interkostala nerverna. I tvivelaktiga fall är diagnosen baserad på data om lungradio. Behandlingen beror på volymen och hastigheten på luftintaget.

Blockering av intercostal nerver är sällan komplicerad av infektion, under förutsättning att reglerna för asepsis observeras.

Hematom. Flera nålinföringar bör undvikas och nål med små diameter (25 gauss eller mindre) ska användas.

[9], [10]