Insulinokomatös terapi

Insulinbehandling är det allmänna namnet på insulinbaserade terapier; i psykiatri - ett sätt att behandla psykiskt sjuka patienter med stora doser insulin, vilket orsakar coma eller subkompatibelt tillstånd, kallad insulinchock eller insulin-co-terapi (IT).

[1], [2], [3], [4]

Indikationer för insulin-co-terapi

I moderna förhållanden typiska och vanligaste indikationer för det - en akut episod av schizofreni med en dominans av hallucinatoriska-paranoida symptom och kort varaktighet av processen. Ju närmare starten på sjukdomsuppkomsten, desto större är chansen att lyckas. Om sjukdomen har en lång kronisk karaktär används det sällan, huvudsakligen i en paroxysmal förloppsförlopp. Hur intensiv insulinchockterapi som används vid behandling av schizofreni med återkommande psykopatologiska syndrom (särskilt syndrom Kandinsky Clerambault) och schizoaffektiva psykoser med betydande motstånd. Subkomata och hypoglykemiska doser av insulin kan ordineras för ofrivilliga psykoser, långvariga reaktiva tillstånd, MDP. Ett speciellt fall när det är praktiskt taget inget alternativ till IT är akut schizofren psykos med fullständig intolerans mot psykofarmakoterapi. Indikationer för tvingad IT skiljer sig inte från indikationerna på standard IT. Insulin-comatosbehandling ökar längden på remission och förbättrar deras kvalitet.

Framställning av

Konduktion av insulinmedierad terapi kräver obligatorisk registrering av patientens informerade samtycke (utom i brådskande fall). För obehöriga eller minderåriga patienter ges samtycke av sin juridiska ombud. Innan IT-kursen i medicinsk historia görs avslutas klinisk och expertkommission.

För att utföra IT behöver du ett separat rum, utrustad med nödvändiga verktyg och en uppsättning läkemedel, en sjuksköterska utbildad i denna teknik och en paramediker. Insulin-comatosbehandling är en typisk psyko-reanimeringsteknik. Det bästa stället för det är enheten för psyko-reanimation.

Innan IT utförs måste patienten göra en studie: ett allmänt blod- och urintest, ett biokemiskt blodprov med obligatorisk bestämning av sockernivån och studier av sockerkurvan, lungradiografi, elektrokardiografi. För att lösa problemet med upptagande till IT utse en konsultterapeut. Enligt individuella indikationer kan du också tilldela andra studier. Efter middagen på dagen för IT-dagen borde patienten inte äta något. Sessionen genomförs på morgonen på en tom mage. För perioden av sessionen är patienten fixerad i viloläget. Före sessionen erbjuds patienten att tömma blåsan. Klä av (för åtkomst till venerna, möjligheten till en fullständig fysisk undersökning) och skydd. Länkar måste vara säkert fastsatta (vid hypoglykemi).

Metoder för insulinbehandlingsterapi

Det finns flera metoder för insulinbehandling. Zakels metod är klassisk. Den används till nuvarande tid. Under de första dagarna väljs en komados, vilken administreras under de följande dagarna. I en koma hålls patienter från några minuter till 1-2 timmar. Insulinkoman stoppas genom intravenös injektion av 20-40 ml 40% glukoslösning. Patienten återvinner snabbt medvetandet, börjar svara på frågor. Behandlingsförloppet kan bestå av ett annat antal sessioner: från 8 till 35 och mer. Antalet deltagare i behandlingskursen är individuellt beroende på tolerans av behandling och tillståndets dynamik.

Det fanns också en subchock och en sömlös metod, långtids- och långvarig-com-metoder, en metod för upprepad chock och intravenös insulinadministration. Det användes först som monoterapi, och med tillkomsten av nya metoder började användas i kombination med psykotropa läkemedel, elektrokonvulsiv terapi och andra typer av behandling.

Den naturliga utvecklingen av teori och praktik av IT blev det stadium som föreslagits av Moskvas vetenskapliga forskningsinstitut för psykiatri vid RSFSR: s hälsoministerium på 1980-talet. Modern modifikation av IT-tvungen insulin-comatosbehandling. Denna metod är utvecklad på grundval av specialstudier av traditionell IT och dynamiken i utveckling av koma. Moskva regionala centrum för psyko-reanimation, noggrant "skärpt" metoden, inkluderade temat för tvångs IT i träningsprogrammet av psyko-reanimatologer.

Huvudskillnader och fördelar som stärkts från standard IT:

• Introduktion av insulin intravenöst med en strikt föreskriven hastighet, som har sina egna egenskaper för påverkan på kroppen, förutom subkutan eller intravenös vätskadrift.
• Snabba uppnåendet av komplikationer på grund av tvingad utarmning av glykogen depot, i samband med vilken det finns en signifikant minskning av kursens varaktighet
• en regelbunden minskning av insulindosen under kursen, istället för att öka den med vanlig IT;
• Den terapeutiska effekten kan manifesteras redan före utveckling av koma.
• mer perfekt kontroll av patientens tillstånd och hantering under sessionen, vilket minskar antalet komplikationer.

När det är tvungen är det viktigt att uppfylla kraven på insulinets kvalitet och renhet på grund av ökad sannolikhet för utveckling av flebit och allergier. För någon typ av insulinbehandling är endast kortverkande insulin lämpligt, och användningen av längre insulin är kategoriskt oacceptabelt.

För de första sessionerna av tvångs IT föreslog författarna en empiriskt etablerad insulinleveranshastighet på 1,5 IE / min, som med en standardinjektionsdos på 300 IE bestämmer hur länge sessionen var 3,5 timmar. Nelson (2004), sessioner ske något mjukare när hastigheten av insulinadministrering är 1,25 lU / min och en initial enhetsdos av 300 IE administreras inom 4 timmar. Empiriskt antagits upprätthålla hastigheten för införandet av insulin så att, under en minut i en patients blod kom en / 240 del av den planerade dosen för denna session. Detta ger en tillräcklig minskning av blodsockret.

Hela behandlingskursen kan delas in i tre steg.

1. Glykogenutarmningssteget (vanligtvis 1-3 st), under vilken den administrerade insulindosen är konstant och är 300 IE, och djupet av hypoglykemi före standardsessionen ökar.
2. Steget att sänka insulindoserna (vanligtvis 4-6: e sessionen), när koma inträffar före införandet av den fullständiga beräknade dosen av läkemedlet.
3. Steget på "comatos platå" (vanligtvis från 7: e sessionen till slutet av kursen), när comatosdosen är stabil eller dess små svängningar är möjliga, är den genomsnittliga komadosen 50 IE.

Hantering av hypoglykemi

Från den första sessionen stoppas hypoglykemi i sin helhet (även om det inte fanns några tecken på hypoglykemi under sessionen) 200 ml 40% glukoslösning droppades intravenöst i snabbast möjliga takt. Omedelbart efter återuppbyggnad av medvetandet ges 200 ml varm sockersirap (baserat på 100 g socker per 200 ml vatten) oralt. Om den första sessionen inte utför fullkvalitativ cupping, kan det upprepas hypoglykemisk koma. Hantering av hypoglykemi bör startas efter 3 minuter av patientens vistelse i koma. Längre comatosförhållanden, som tidigare rekommenderats, bidrar till utvecklingen av långvarig koma och förbättrar inte effektiviteten av behandlingen.

Sessions insulinokomatoznoy terapi bör utföras dagligen utan pauser för helgen. Arrangemang av arbetet möjliggör konstant tillgänglighet av kvalificerad personal och alla andra villkor för att genomföra dagliga sessioner.

[5], [6], [7]

Varaktighet av insulinbehandlingstiden

Ungefärligt antal comatos sessioner är 20, men individuella fluktuationer under behandlingstiden (5-30) är möjliga. Grunden för kursens slut är den kontinuerliga eliminering av psykopatologiska symptom. Under behandlingen är en kvalificerad bedömning av patientens mentala status nödvändig.

Under IT och ökad risk för infektionssjukdomar, därav behovet att behandla i ett torrt varmt rum i tid för att ändra våta kläder patienten dagligen för att inspektera den för närvaron av inflammatoriska sjukdomar, minst två gånger om dagen för att hålla termometern.

Före IT-kursen är det nödvändigt att få synpunkter från patientens kliniska och expertkommission och informerat samtycke. En viktig åtgärd är noggrann dokumentation av varje session, vilket ökar patientens säkerhet och skyddar personalen från anklagelser om felaktiga åtgärder.

Sektionerna i listan över insulinbeläggningsterapi:

• efternamn, namn och patronymik hos patienten, kroppsvikt, ålder, sjukhusenhet, läkare
• övervakning av sessioner - varje halvtimme noterade hemodynamik, medvetenhetstillståndet, somatiska tecken på hypoglykemi, liksom komplikationer och pågående medicinska åtgärder;
• den föreskrivna och administrerade dosen av insulin, administrationshastigheten;
• ett sätt att stoppa hypoglykemi med indikation på doserna av kolhydrater;
• premedicinering;
• blodsocker och andra indikatorer;
• Läkare och sjuksköterska underskrift.

Läkaren i slutet av varje session utser i dosen "insulinplåten" dosen insulin för nästa session och introducerar ytterligare instruktioner för att hålla sessionen. I slutet av kursen klistras "IT-arket" i medicinsk historia.

[8], [9], [10], [11], [12]

Faktorer som påverkar effektiviteten

I vissa fall ger det bäst i kvalitet och mycket mer ihållande effekt än behandling med psykotropa läkemedel. Det är känt att effekten av IT är mycket högre än frekvensen av spontana remissioner. I fall med en sjukdomsvaraktighet på upp till sex månader är IT-effektiviteten 4 gånger högre än frekvensen av spontana remissioner, med en recept på 0,5-1 år - 2 gånger. I de sena behandlingsstadierna är skillnaderna mindre signifikanta. Effekten av IT i schizofreni beror i stor utsträckning på det syndrom som bildades i början av behandlingen. De bästa resultaten av insulinbehandling uppnås med hallucinatoriska paranoida och paranoida (men inte paranoida) syndrom. Effektiviteten av IT minskar med närvaron i den kliniska bilden av fenomenet depersonalisering, mentalautomatisering och pseudo-hallucinationer, apatoabuliska och hebrefrena syndromer. I början av Kandinsky-Clerambo syndromet är sannolikheten för långvarig eftergift hög efter det, men ju längre detta symtomkomplex håller, desto sämre är den terapeutiska prognosen. Vid bestämning av indikationerna för IT uppmärksammas också typen av schizofreniflöde. Värdet av typen av flöde är särskilt stor med recept i mer än ett år. Den största effekten uppnås med paroxysmalt flöde och återkommande schizofreni. Ju snabbare i samband med IT finns skiftet till det bättre desto mer gynnsamma prognosen.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Alternativa terapier

Med ankomsten av psykotropa läkemedel ersatte psykofarmoterapi praktiskt taget insulin-comatosbehandling. Från komatösa behandlingsmetoder är ett alternativ till IT elektrokonvulsiv terapi och atropin-comatosbehandling. Under de senaste åren, ofta används icke-farmakologiska metoder som används i samband med koma för behandling av patienter med behandlingsresistenta mot psykofarmaka. Dessa metoder innefattar hemosorption, plasmaferes, UV- och laser bestrålning av blod, magnetisk terapi, akupunktur, hyperbar syresättning och anpassning till periodiska hypoxi, kalorirestriktion, och andra. Alternativa terapier inkluderar transkraniell elektrostimulering, biofeedback, sömnbrist, fototerapi, psykoterapi. Differentierad användning av dessa metoder gör det möjligt för en framgångsrik behandling och för att uppnå goda resultat på patienter med endogena psykoser, som är resistenta mot läkemedelsbehandling.

[19], [20], [21], [22], [23]

Kontra

Det finns tillfälliga och konstanta kontraindikationer. De senare är uppdelade i relativa och absoluta. Den bör omfatta en tillfällig contra-inflammatoriska och akuta infektionssjukdomar, försämring av kroniska infektioner och kroniska inflammatoriska processer samt läkemedel berusning. Genom konstant absoluta kontraindikationer såsom svåra sjukdomar i det kardiovaskulära och respiratoriska system, sår, hepatit, kolecystit med täta exacerbationer, nefrozonefritah med renal dysfunktion, cancer, alla endokrinopatier, graviditet. K konstanta relativa kontra avser laster mitral mottagning kompensations hypertoni I-II utsträckning kompenseras lungtuberkulos, njursjukdom i remission. Kontraindikation för IT-utveckling är dålig ytliga vener, vilket försämrar insulin hypoglykemi och koppning.

[24], [25], [26], [27]

Eventuella komplikationer

Under IT-perioden är följande komplikationer möjliga:

• psykomotorisk agitation;
• upprepad hypoglykemi;
• långvarig koma;
• konvulsiva ryckningar och epileptiforma anfall
• vegetativa sjukdomar;
• flebit.

Psykomotorisk agitation i tvungen IT uppstår mycket mer sällan och är mycket mindre uttalad än med traditionell IT. Ofta uppstår excitation mot soporens bakgrund. Det är vanligtvis kortlivat och kräver inga speciella förfaranden.

Upprepad hypoglykemi i tvingad IT är mindre vanligt än med traditionell IT. Vanligtvis förekommer de under andra halvan av dagen. För cupping administreras glukos.

En av de farligaste komplikationerna är en långvarig koma, vilket är extremt sällsynt med tvingad IT. Vem stoppas av administrering av glukos * under kontroll av blodsocker. I vissa fall behövs särskild återupplivning. Ytterligare behandling med insulin ska avbrytas.

I det hypoglykemiska tillståndet kan konvulsiva ryckningar hos vissa muskelgrupper förekomma, vilka inte kräver särskild behandling. Vid generalisering av anfall, föreskriva ytterligare symptomatisk behandling och minska den komatösa dosen insulin. Epileptiforma anfall kan förekomma. En enda passning kommer inte att ge upphov till kontraindikation för insulinbehandling, men kräver symtomatisk behandling. En serie anfall eller utveckling av EG är en allvarlig kontraindikation för IT.

Autonoma störningar härrörande från hypoglykemi manifest ökad svettning, salivutsöndring, ökad hjärtfrekvens, falla eller förhöjt blodtryck, och andra. Dessa störningar motiverar inte avbrytande Om patientens tillstånd försämras, förutom administrering av glukosvärden utse ytterligare läkemedelsterapi.

Flebit är relativt sällsynt och tjänar inte som kontraindikation för IT. För att behandla denna komplikation rekommenderas antiinflammatorisk behandling.

Historisk bakgrund

Användningen av chockmetoder började med öppnandet av den västerpsykiatriska Manfred Sakel. Så långt tillbaka som 1930 noterade han att morfinmissbrukare har ett abstinens-lindrande syndrom om hypoglykemi orsakas av administrering av insulin och svält. 1933 undersökte forskaren effekten av allvarliga omedvetna tillstånd som uppstår efter administrering av insulin på tom mage. Senare applicerade Sakel insulin-co-terapi för behandling av schizofreni.

1935 publicerades hans monografi, som sammanfattade de första experimenten.

Sedan dess har en triumfprocess av insulin-co-terapi påbörjats på psykiatriska sjukhus över hela världen. I vårt land användes denna metod först 1936. AE Kronfeld och E.Ya. Sternberg, som 1939 publicerade Instruktionen för insulinchockterapi, en samling "Metoder och tekniker för aktiv terapi av psykiska sjukdomar" redigerad av V.A. Gilyarovsky och P.B. Posvyanskogo och många andra verk om detta ämne. Det snabba erkännandet och framgången med insulinchock var förknippad med dess effektivitet.

Komplexiteten hos denna metod är uppenbar även nu. I de tidiga åren av IT, när tekniken ännu inte var ute, nådde dödligheten 7% (enligt Sakel, 3%). Metoden möttes emellertid sympatiskt och spreds snabbt. Atmosfären av trettioåren bidrog till detta. Skizofreniens obotliga, dödsfall blev huvudproblemet i psykiatrin. En aktiv behandlingsmetod väntade ivrigt. Hypoglykemisk chock inspirerade inte rädslan för sin brutalitet, eftersom metoderna för att bekämpa det var kända.

AE Licko (1962, 1970). Författare till den första och den bästa monografi om detta ämne i Sovjetunionen, baserat på sina egna iakttagelser beskrivs de kliniska manifestationerna av insulin hypoglykemi på synd princip undersökt verkningsmekanismen för insulin på CNS och gav praktiska rekommendationer om hur man insulinoshokovogo behandling av psykoser.

Mekanismen för terapeutisk verkan av insulinchocker i schizofreni och andra psykoser blev mycket tydlig. Insulinchocker är fortfarande ett empiriskt sätt att behandla, trots det stora antalet teorier som föreslagits under de senaste decennierna. Alla hypoteser kan delas in i två grupper: en som bygger på klinisk observation av dynamiken i psykopatologisk bild under behandlingen, andra - om de åtgärder som upptäckts insulinoshokovoy behandling av fysiologiska, biokemiska och immunologiska förändringar.

De vanligaste är två teorier som beskriver mekanismen för hypoglykemi. Enligt "lever" teorin av insulin genom att verka på en hepatocyt, ökar bildningen där av glykogen från glukos, och därigenom minska utsöndringen av glukos i blodet av levern. Enligt muskelteorin är orsaken till hypoglykemi att insulin som påverkar musklerna intensivt konsumerar glukos från blodet. Det finns en åsikt att båda mekanismerna spelar en roll vid utvecklingen av hypoglykemi.

I motsats till de "perifera" teorierna framlades teorier om insulins verkan på centrala nervsystemet, på grundval av vilka utredningar av den konditionerade reflexen av insulinhypoglykemi framkom. I det första fallet som beskriver effekten av insulin på mekanismen CNS utveckling koma, fick kramper och andra neurologiska fenomen till följd av diabetes bedöms faste nervceller. Men denna ståndpunkt motsägs av många fakta. Det föreslogs att insulin i stora doser utövar en toxisk effekt på nervceller, vilket är baserat på utvecklingen av vävnadshypoxi i hjärnan. Hypoxiska och toxiska teorier gav inte tillräcklig förståelse för mekanismen för insulin-koma. Studie av effekten av fukt och uttorkning på utseendet på insulin kramper och koma, har närvaron av en intracellulär ödem i hjärnceller och andra organ ledde till hydrering-hypoglykemiska insulin hypotes någon som svarade på ett antal frågor.

Teorier för att förklara mekanismen för terapeutiska verkan av insulin chockterapi för psykos, fortfarande inte existerar. Den terapeutiska effekten av IT associerad med effekten på den emotionella sfären, korrelations indikatorer på högre nervös aktivitet och det autonoma systemet hos patienten, en gynnsam kombination av skyddande inhibering och autonom mobilisering, öka immun reaktiviteten av organismen, och andra. Det fanns tolkningen av terapeutisk effekt med utgångspunkt från läran enligt H. Selye på stress och adaptiva syndrom . Var hypoteser för att förklara den terapeutiska effekten är effekten av chocken, och kemiska förändringar i hjärnan posleshokovom perioden. Många författare stöder hypotesen om "hypoglykemisk tvättning av neuroner". Normalt med användning av natrium kalnevogo pumpcell bibehåller konstant gradient av natrium- och kaliumkoncentrationer på båda sidor av membranet. När hypoglykemi försvinner energikälla (glukos) till driften av natrium-kaliumpumpen och den upphör att fungera. Denna hypotes uppger ett antal frågor och avslöjar inte fullständigt mekanismen för terapeutisk verkan. Idag tror att insulinchockterapi, liksom andra chockbehandling har en odifferentierad globala antipsykotisk effekt.

Insulin-comatosbehandling av schizofreni och andra psykoser har fått nästan universellt erkännande. Indikationer för insulin-chockmetoden var alla fall av schizofreni, som ännu inte behandlats med insulin. IT rekommenderas för behandling av psykoser orsakade av organisk (postentsefalicheskim) CNS, infektiösa utdragna psykoser med hallucinatoriska-paranoida syndrom. Insulinchockterapi visades av involution och alkohol paranoia, kronisk alkohol hallucinos, svåra fall av morfin tillbakadragande, hallucinatoriska-paranoida form av progressiv förlamning och andra. Jag har erfarenhet av IT-ansökan vid schizofreni hos barn.

Trots uppenbar framgång hade IT aktiva motståndare, som ansåg denna metod vara ineffektiv och till och med skadlig. I Västeuropa på 50-talet. Insulin-comatos-terapi sändes till glömska efter felaktigt genomförda vetenskapliga verk som visar sin ineffektivitet. I vårt land fortsätter IT att användas och anses vara en av de mest effektiva metoderna för aktiv biologisk terapi av psykoser.

Med tillkomsten och spridningen av psykotropa droger har statusen för IT-psykoser förändrats. Under de senaste årtiondena har denna metod använts mycket mindre ofta. Med mängden ackumulerad kunskap och erfarenhet inom IT-applikationen har Ryssland en stor fördel gentemot andra länder. Numera används det sällan på grund av den höga kostnaden för insulin, komplexiteten i behandlingskursen och den långa behandlingen.