Inhalationsanestetika

Allmän anestesi definieras som läkemedelsinducerad reversibel CNS-depression, vilket leder till brist på kroppsreaktion till yttre stimuli.

Historien om användning av inhalationsanestetika som ett medel för allmänbedövning började med en allmän demonstration 1846 av den första eteranestesen. På 1940-talet introducerades dinitrogenoxid (Wells, 1844) och kloroform (Simpson, 1847) i praktiken. Dessa inhalationsanestetika användes fram till mitten av 50-talet av 20-talet.

1951 syntetiserades halotan, som började användas vid anestesimetoder i många länder, inkl. Och i den inhemska. Vid ungefär samma period erhölls metoxifluran, men på grund av för hög löslighet i blod och vävnader, som inducerar en långsam, kontinuerlig eliminering PM och nefrotoxicitet har för närvarande historiskt värde. Hepatotoxicitet av halotan tvingas fortsätta sökandet efter nya halogenhaltiga bedövningsmedel, som i 70 år har lett till skapandet av tre droger: enfluran, isofluran och sevofluran. Den senare, trots sin höga kostnad, spred sig på grund av låg löslighet i vävnader och trevlig lukt, god tolerans och snabb induktion. Och slutligen, den sista av denna grupp av läkemedel - desfluran infördes i klinisk praxis 1993, desfluran har en ännu lägre löslighet i vävnader än sevofluran, och därmed ger utmärkt kontroll över underhåll av anestesi. Jämfört med andra bedövningsmedel i denna grupp har desfluran den snabbaste vägen ur anestesi.

Redan nyligen, redan i slutet av 1900-talet, inkluderade en narkosepraxis en ny gasdosan - xenon. Denna inerta gas är en naturlig komponent i den tunga luftfraktionen (för varje 1000 m3 luft finns 86 cm3 xenon). Användningen av xenon i medicin tills nyligen var begränsad till området för klinisk fysiologi. Radioaktiva isotoperna 127Xe och 111Xe användes för att diagnostisera sjukdomar i andningsorganen, blodcirkulationen och organs blodflöde. De narkotiska egenskaperna hos xenon förutspåddes (1941) och bekräftades (1946) av N.V. Lazarev. Den första användningen av xenon i kliniken går tillbaka till 1951 (S. Cullen och E. Gross). I Ryssland är användningen av xenon och dess vidare studier som medel för anestesi associerad med namnen på L.A. Buachidze, V.P. Smolnikova (1962) och senare N.E. Burov. Monografen av N.E. Burov (tillsammans med VN Potapov och GA Makeev) "Xenon in anesthesiology" (klinisk och experimentell forskning), publicerad 2000, är den första i världsbedövningspraxis.

För närvarande används inhalationsanestetika huvudsakligen under perioden för underhåll av anestesi. För inledande anestesi används inhalationsanestetika endast hos barn. Idag i den arsenal av narkosläkaren har två gasformiga inhalationsanestetikum - dikväveoxid och xenon och fem flytande ämnen - halotan, isofluran, enfluran, sevofluran och desfluran. Cyclopropan, trikloretylen, metoxyfluran och eter används inte i de flesta ländernas kliniska praxis. Dietyleter används fortfarande i utvalda små sjukhus i Ryska federationen. Andelen av olika metoder som är gemensamma inom modern anestesi Anesthesiology upp till 75% av den totala mängden av anestesi, resterande 25% finns olika utföringsformer av lokalbedövning. Inhalationsmetoder för allmän anestesi dominerar. In / i metoder för allmän anestesi är ungefär 20-25%.

Inhalerade anestetika i modern anestesiologi används inte bara som läkemedel för mononarkos utan även som komponenter i en generell balanserad anestesi. Själva tanken - att använda små doser av läkemedel som kommer att förstärka varandra och ge en optimal klinisk effekt, var ganska revolutionerande i mononarkosen. Det var faktiskt vid denna tidpunkt som principen om multikomponent modern bedövning realiserades. Balanserad anestesi löste huvudproblemet för den perioden - en överdos av narkotisk substans på grund av avsaknaden av exakta förångare.

Dinitrogenoxid användes som huvudbedövning, barbiturater och scopolamin försågs sedering, belladon och opiater inhiberad reflexaktivitet, opioider orsakade analgesi.

Idag, en balanserad anestesi tillsammans med dinitrogenom oxid med hjälp av xenon eller andra moderna inhalationsanestetika, bensodiazepiner, barbiturater och skopolamin ersatt det gamla har fått ge vika för moderna analgetika (fentanyl, sufentanil, remifentanil), nya muskelavslappnande, minimalt påverkar vitala organ. Neuro-vegetativ bromsning påbörjades med neuroleptika och klonidin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Inhalationsanestetika: en plats i terapi

Eon av mononarkos försvinner med hjälp av denna eller den inhalationsanestetik. Trots att det i barnpraktik och med småskaliga kirurgiska operationer hos vuxna är denna teknik fortfarande praktiserad. Multicomponent generell anestesi dominerar anestesi övning sedan 60-talet av förra seklet. Inhalationsanestetikens roll är begränsad till uppnåendet och underhållet av den första komponenten - avstängning av medvetenhet och upprätthållande av narkotiska tillstånd under kirurgisk ingrepp. Djupet av anestesi bör motsvara 1,3 MAC av det valda läkemedlet, med beaktande av alla ytterligare adjuvanser som appliceras som påverkar MAC. Narkosläkaren måste ha i åtanke att komponenten har inhalerat de dosberoende effekter på andra komponenter i en narkos, såsom analgesi, muskelavslappning, hämning av neurovegetativa et al.

Introduktion till anestesi

Frågan om införandet av anestesi idag, kan vi säga, beslutades om I / bedövningsmedel, följt av överföring till inandning komponent för att upprätthålla anestesi. Kärnan i detta beslut är givetvis komfort för patienten och induktionshastigheten. Emellertid måste vi komma ihåg att övergången från induktionen av anestesi före underhållsperioden, finns det flera fallgropar som är förknippade med otillräcklig anestesi och, som ett resultat, kroppens svar på en endotrakealtub eller snitt i huden. Detta inträffar ofta när narkosläkaren använder för induktion av anestesi verkande barbiturater eller hypnotika, saknar analgetiska egenskaper, och har inte tid för att mätta kroppen med inhalationsanestetikum eller starkt analgetikum (fentanyl). Hyperdynamisk blodcirkulationsreaktion som åtföljer detta tillstånd kan vara extremt farligt hos äldre patienter. Preliminär introduktion av muskelavslappnande medel gör ett våldsamt svar hos patienten osynlig. Emellertid övervakar indikatorerna den "vegetativa stormen" från kardiovaskulärsystemet. Det var under denna period är ofta observeras uppvaknandet av patienter med alla de negativa konsekvenserna av detta tillstånd, särskilt om operationen har startats.

Det finns flera alternativ för att förhindra medvetenhet och jämn prestation av underhållsperioden. Detta är en omedelbar mättnad av kroppen med inhalationsanestetika, som tillåter att nå MAC eller bättre än UHF5 vid slutet av injektionsmedlets IV-verkan. Ett annat alternativ kan vara en kombination av inhalationsanestetika (dinitrogenoxid + isofluran, sevofluran eller xenon).

En bra effekt observeras när bensodiazepiner kombineras med ketamin, dinitrogenoxid med ketamin. Tillit till narkosläkaren ges genom ytterligare administrering av fentanyl och muskelavslappnande medel. Kombinerade metoder är vanliga när inhalationsmedel kombineras med IV. Slutligen möjliggör användningen av starka inhalationsanestetika av sevofluran och desfluran, som har låg löslighet i blod, snabba läkemedelskoncentrationer innan inledningsbedövningen upphör att fungera.

Verkningsmekanism och farmakologiska effekter

Trots det faktum att cirka 150 år har gått sedan den första eternesanestesen gavs, är mekanismerna för den narkotiska effekten av inhalationsanestetika inte helt klara. Existerande teorier (koagulering, lipoid, ytspänning, adsorption) som föreslås i de tidiga och sena XIX XX århundraden, misslyckades med att avslöja en komplex mekanism av allmän anestesi. På samma sätt svarade inte teorin om vattenmikrokristaller från den dubbla nobelpristagaren L. Pauling alla frågor. Enligt den senare, tillståndet av utvecklingen av narkotisk förklarade allmänna anestetika fastighets säregna formkristaller i den vattenhaltiga fasen av vävnaderna som utgör ett hinder för förflyttning av katjoner tvärs över cellmembranet, och därigenom blockera processen för bildning och depolarisering av aktionspotentialen. Under de följande åren fanns studier som har visat att inte alla bedövningsmedel har egenskapen att bilda kristaller, och de som har denna egenskap bildar kristaller i koncentrationer som överstiger kliniskt. År 1906 den engelska fysiologen Charles Sherrington föreslog att narkosmedel utövar sin specifik effekt främst genom synapser, utövar en hämmande effekt på excitatoriska synaptisk transmission. Emellertid är mekanismen för inhibering av neuronal excitabilitet och inhibering av synaptisk överföring av excitation under påverkan av anestetika inte helt avslöjad. Enligt vissa forskare, till anestesi molekylen bildar en slags neuronmembranbeläggning, hindrar passage av joner därigenom och förhindrar därigenom membrandepolarisering processen. Enligt andra forskare förändrar anestetiken funktionen hos katjonernas "kanaler" av cellmembran. Det är uppenbart att olika narkoser ojämn påverkar synapternas huvudsakliga funktionella länkar. Några av dem hämmar överföringen av excitation i första hand på nivån av nervfibrer, andra - reducerar känsligheten hos membranreceptorer till mediatorn eller hämmar dess bildning. Bekräftelse av förebyggande verkan av narkosmedel i intemeuronala kontaktzon kan tjäna antinociceptiv system i kroppen, vilket i moderna förståelsen är ett aggregat av de mekanismer som reglerar smärtkänslighet och ger en hämmande effekt på nociceptiva impulser i allmänhet.

Begreppet förändring under påverkan av droger och fysiologiska labilitet särskilt nervceller Synapse tillåts närma insikten att vid en given tidpunkt narkos broms grad funktioner i olika delar av hjärnan är olika. Denna förståelse bekräftades av det faktum att tillsammans med hjärnbarken påverkas mest av den hämmande effekten av droger var en funktion av retikulära formation, vilket var en förutsättning för utvecklingen av "retikulär teori om anestesi." Bekräftelse av denna teori var beviset på att förstörelsen av vissa zoner av retikulär formation orsakade ett tillstånd nära läkemedelsinducerad sömn eller anestesi. Hittills har tanken bildats att effekten av generella anestetika är resultatet av inhibering av reflexprocesser vid nivån av hjärnans retikulära substans. Detta eliminerar dess uppåtgående aktiverande inflytande, vilket leder till avlägsnande av de överliggande delarna av centrala nervsystemet. Med all popularitet av "retikulär teori om anestesi" kan den inte erkännas som universell.

Visserligen har mycket gjorts på detta område. Det finns emellertid fortfarande frågor som det inte finns några tillförlitliga svar på.

Minimal alveolär koncentration

Uttrycket "minimal alveolär koncentration" (MAK) introducerades 1965 av Eger et al. Som en standard för styrka (styrka, kraft) av anestetika. Denna MAK-inhalationsanestetik, som förebygger motorisk aktivitet hos 50% av patienterna som får smärtstimulans. MAC för varje anestesi är inte ett statiskt värde och kan variera beroende på patientens ålder, omgivningstemperatur, interaktion med andra läkemedel, närvaro av alkohol etc.

Till exempel reducerar introduktionen av narkotiska analgetika och sedativa läkemedel MAC. Konceptuellt, mellan MAK och den genomsnittliga effektiva dosen (ED50) kan en parallell dras på exakt samma sätt som ED95 (ingen rörelse mot smärtstimulans hos 95% av patienterna) motsvarar 1,3 MAK.

Minimal alveolär koncentration av inhalationsanestetika

• Dinitrogenoxid - 105
• Xenon - 71
• Gapotan - 0,75
• Anaphluran - 1.7
• Isofluran - 1,2
• Sevofluran - 2
• Desfluran - 6

För att uppnå MAC = 1 är hyperbariska tillstånd nödvändiga.

Sätta 70% av dikvävemonoxid, eller dikväveoxid (N20), för att reducera enfluran MAC sistnämnda mot 1,7 till 0,6, till halotan - 0,77 till 0,29, till isofluran - 1,15-0,50 , till sevofluran - från 1,71 till 0,66, till desfluran - från 6,0 till 2,83. Minska IAC utom skäl som anges ovan, den metabolisk acidos, hypoxi, hypotension, a2-agonister, hypotermi, hyponatremi, gipoosmolyarnost, graviditet, alkohol, ketamin, opioider, muskelavslappnande medel, barbiturater, bensodiazepiner, anemi och andra.

Följande faktorer påverkar inte MAC: varaktigheten av anestesi, hypo- och hyperkarbi inom PaC02 = 21-95 mm Hg. Metabolisk alkalos, hyperoxi, arteriell hypertoni, hyperkalemi, hyperosmolaritet, propranolol, isoproterenol, naloxon, aminofyllin etc.

Påverkan på centrala nervsystemet

Inhalerade anestetika orsakar mycket betydande förändringar i nivån på det centrala nervsystemet: Stäng av medvetandet, elektrofysiologiska störningar, förändringar i cerebralt blodflöde (CBF, förbrukningen av syre genom hjärnan, cerebrospinalvätskan tryck etc.).

Vid inandning av inhalationsanestetika med ökande doser kränktes förhållandet mellan cerebralt blodflöde och syreförbrukning i hjärnan. Det är viktigt att komma ihåg att denna effekt observeras när cerebral vaskulär auktorisering är intakt mot bakgrund av normalt intrakraniellt arteriellt tryck (BP) (50-150 mm Hg). Ökad cerebral vasodilation med efterföljande ökning av cerebralt blodflöde leder till en minskning av syreförbrukningen i hjärnan. Denna effekt minskar eller försvinner med en minskning av blodtrycket.

Varje stark inhalationsanestetik minskar metabolismen av hjärnvävnad, orsakar vasodilation av cerebrala kärl, ökar trycket i cerebrospinalvätska och blodets cerebrala volym. Dinitrogenoxid ökar moderellt det totala och regionala cerebrala blodflödet, så det finns ingen signifikant ökning av intrakraniellt tryck. Xenon ökar inte heller intrakranialt tryck, men jämförs med 70% dinitrogenoxid, det dubblar nästan frekvensen av cerebralt blodflöde. Återställandet av de gamla parametrarna sker omedelbart efter att gasförsörjningen har upphört.

I vakna tillståndet är cerebralt blodflöde klart korrelerat med hjärnans syreförbrukning. Om intaget minskar, sänker hjärnblodflödet också. Isofluran kan bibehålla detta korrelationsberoende bättre än andra bedövningsmedel. En ökning av cerebralt blodflöde med anestetika tenderar att gradvis normalisera till initialnivå. I synnerhet, efter en första anestesi med halotan, normaliseras cerebralt blodflöde inom 2 timmar.

Inhalationsanestetika har en signifikant effekt på volymen av cerebrospinalvätska, vilket påverkar både dess produktion och dess reabsorption. Så, om enfluran ökar produktionen av cerebrospinalvätska, påverkar isofluran sålunda nästan ingen produkt eller reabsorptionen. Halotan minskar även produktionshastigheten för cerebrospinalvätska, men ökar motståndet mot reabsorption. I närvaro av måttlig hypokapni är det mindre troligt att isofluran kommer att orsaka en farlig ökning av cerebrospinalpress jämfört med halotan och enfluran.

Inhalationsanestetika har en signifikant effekt på elektroencefalogrammet (EEG). Med ökad koncentration av anestetika minskar frekvensen av bioelektriska vågor och deras spänning ökar. Vid mycket höga koncentrationer av anestetika kan det finnas zoner av elektrisk tystnad. Xenon, liksom andra anestetika, i en koncentration på 70-75% orsakar depression av alfa- och beta-aktivitet, minskar frekvensen av EEG-oscillationerna till 8-10 Hz. Inandning av 33% xenon under 5 minuter för diagnos av cerebralt blodflöde tillstånd orsakar olika neurologiska störningar: eufori, yrsel, andnings hold, illamående, domningar, domningar, tyngdkänsla i huvudet. Minskningen i amplituden av alfa- och beta-vågor som noteras vid denna tidpunkt är av transient natur, och EEG återställs efter att xenon-matningen är stoppad. Enligt N.E. Burov et al. (2000), noterades inga negativa effekter av xenon på hjärnstrukturer och dess metabolism. Till skillnad från andra inhalationsanestetika kan enfluran orsaka en upprepad akut spetsig vågaktivitet med hög amplitud. Denna aktivitet kan jämföras med en minskning av dosen av enfluran eller en ökning av PaCOa.

Påverkan på hjärt-kärlsystemet

Alla starka inhalationsanestetika hämmar kardiovaskulärsystemet, men deras hemodynamiska effekt är olika. Den kliniska manifestationen av kardiovaskulär depression är hypotoni. I synnerhet i halotan beror denna effekt huvudsakligen på en minskning av myokardiums kontraktilitet och frekvensen av dess sammandragningar med en minimal minskning av den totala vaskulära resistansen. Enfluran orsakar också depression av myokardiell kontraktilitet och minskar den totala periferiska resistansen. I motsats till halotan och enfluran beror effekten av isofluran och desfluran huvudsakligen på minskning av kärlmotståndet och är dosberoende. Med en ökning av koncentrationen av anestetika upp till 2 MAK kan blodtrycket minskas med 50%.

En negativ kronotropisk effekt är karakteristisk för halotan, medan enfluran ofta orsakar takykardi.

Experimentella studier Skovster al., 1977 har visat att isofluran hämmar och vagala och sympatiska funktion, men på grund av det faktum att vagala strukturer inhiberas i större utsträckning, observeras acceleration av hjärtrytmen. Det bör påpekas att en positiv kronotropisk effekt oftare observeras hos unga patienter, och hos patienter efter 40 år minskar allvarligheten.

Hjärtproduktionen reduceras huvudsakligen genom att minska slagvolymen med halotan och enfluran och i mindre utsträckning isofluran.

Halotan har minst inflytande på hjärtans rytm. Desfluran orsakar den mest uttalade takykardin. På grund av det faktum att blodtrycket och hjärtproduktionen antingen minskar eller förblir stabila minskar hjärtat och syreförbrukningen med syre med 10-15%.

Dinitrogenoxid påverkar hemodynamikvariabeln. Hos patienter med hjärtsjukdom orsakar dinitrogenoxid, särskilt i kombination med opioidanalgetika, hypotension och minskad hjärtproduktion. Detta förekommer inte hos unga personer med ett normalt fungerande kardiovaskulärt system, där aktiveringen av sympathoadrenala systemet neutraliserar den depressiva effekten av dinitrogenoxiden på myokardiet.

Effekten av oxiddinitrogen i en liten cirkel är också variabel. Hos patienter med ökat tryck i lungartären kan tillsatsen av dinitrogenoxid ytterligare öka den. Det är intressant att notera att minskningen av lungvaskulär resistans med isofluran är mindre än minskningen av systemisk vaskulär resistans. Sevofluran påverkar hemodynamiken i mindre utsträckning än isofluran och desfluran. Enligt litteraturen påverkar xenon positivt det kardiovaskulära systemet. Det finns en tendens till bradykardi och en liten ökning av blodtrycket.

Anestetika har en direkt effekt på levercirkulationen och vaskulär resistans i levern. I synnerhet, om isofluran orsakar vasodilation av leverns blodkärl, har inte halotan denna effekt. Båda minskar total leverflöde, men behovet av syre är lägre med isoflurananestesi.

Tillsats av dikväveoxid till halotan reducerar ytterligare splanchnicus blodflödet, och isofluran kan förhindra renal vasokonstriktion och celiac relaterad somatisk eller visceral nervstimulering.

Påverkan på hjärtans rytm

Hjärtarytmi kan förekomma hos mer än 60% av patienterna under tillstånd av inandningsbedövning och kirurgi. Enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran, dinitrogenoxid och xenon är mindre benägna att orsaka rytmförstörningar än halotan. Arrhythmias i samband med hyperadrenalinemi, vid tillstånd av halotananestesi, är mer uttalade hos vuxna än hos barn. Arrytmier främjas av hyperkarbi.

Atrioventrikulär nodalrytm observeras ofta med inhalation av nästan alla anestesi, kanske, med undantag av xenon. Detta är särskilt uttalat i anestesi med enfluran och dinitrogenoxid.

Koronär autoregulering ger en jämvikt mellan det koronära blodflödet och behovet av myokardium i syre. Hos patienter med ischemisk hjärtsjukdom (IHD) vid isoflurananestesi minskar inte blodflödet i blodet, trots en minskning av systemiskt blodtryck. Om hypotension orsakas av isofluran, då inträffar experimentell stenos av kransartären hos hundar, uppträder markant myokardiell ischemi. Om hypotension kan förebyggas, orsakar isofluran inte stjälsyndrom.

Samtidigt kan dinitrogenoxid, som läggs till en stark inhalationsanestetik, störa fördelningen av koronär blodflöde.

Njurblodflöde vid tillstånd av allmän inhalationsanestesi förändras inte. Detta underlättas av autoregulation, vilket minskar den totala periferiska resistansen hos njurkärlen om det systemiska blodtrycket minskar. Graden av glomerulär filtrering minskar på grund av minskningen av blodtrycket och som ett resultat minskar produktionen av urin. När blodtrycket återställs återgår allt till originalnivå.

Inverkan på andningsorganen

Alla inhalationsanestetika har en depressiv effekt på andningen. Med ökande doser blir andningen överflödig och frekvent, minskar inspirationsvolymen och spänningen av koldioxid i blodet ökar. Men inte alla anestetika ökar andningsfrekvensen. Således kan isofluran endast i närvaro av dinitrogenoxid leda till ökad andningsrespiration. Xenon dämpar andningen. När koncentrationen når 70-80% reduceras andningen till 12-14 per minut. Man måste komma ihåg att xenon är den tyngsta av diesel inhaleras anestetika och har en densitet faktor på 5,86 g / I. I detta avseende visas inte tillsatsen av narkotiska analgetika vid xenonbedövning när patienten andas självständigt, inte visas. Enligt Tusiewicz et al., 1977, är andningseffektiviteten 40% uppnådd genom interkostala muskler och 60% av membran. Inhalationsanestetika har en dosberoende depressiv effekt på dessa muskler, vilket ökar signifikant i kombination med narkotiska analgetika eller läkemedel som har en central muskelavslappnande effekt. Med inhalationsanestesi, speciellt när koncentrationen av bedövningsmedel är hög nog kan apné uppträda. Och skillnaden mellan MAK och dosen som orsakas av apné är annorlunda för anestetika. Den lägsta är för enfluran. Inhalationsanestetika har enriktad effekt på luftvägarna - de minskar motståndet i luftvägarna på grund av bronkodilation. Denna effekt i halotan är mer uttalad än den för isofluran, enfluran och sevofluran. Därför kan man dra slutsatsen att alla inhalationsanestetika är effektiva hos patienter med bronchial astma. Men deras effekt beror inte på blockeringen av histaminfrisättning, utan för att förebygga den senare bronkokonstriktiva effekten. Det bör också komma ihåg att bedövningsmedlet för inandning i viss utsträckning hämma mukociliär aktivitet, tillsammans med sådana negativa faktorer som närvaron av endotrakealtuben och inhalation av torr gas, skapar förutsättningar för förekomst av postoperativa bronkopulmonell komplikationer.

Effekter på leverfunktionen

I samband med den ganska höga (15-20%) metabolismen av halotan i levern, har åsikten om möjligheten till en hepatotoxisk effekt av sistnämnda alltid funnits. Och även om det i litteraturen beskrivits enstaka fall av leverskador uppträdde denna fara. Därför syntes av de efterföljande inhalationsanestetika var det huvudsakliga målet - att minska levermetabolismen av nya halogenerade inhalationsanestetika och minska hepatotoxiska och nefrotoxiska effekter till ett minimum. Och om hastigheten av metabolisering metoxifluran är 40-50% halotan vid - 15-20%, därefter sevofluran - 3%, enfluran - 2% isofluran - 0,2% desfluran - 0,02%. Uppgifterna visar att desfluran inte har en hepatotoxisk effekt, i isofluran är det endast teoretiskt möjligt, och i enfluran och sevofluran är det extremt lågt. En miljon sevoflurananestetik som utfördes i Japan beskrev endast två fall av leverskador.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Effekt på blod

Inhalationsanestetika påverkar hematopoies, cellelement och koagulering. I synnerhet är de teratogena och mielodepressiva effekterna av oxiddinitrogen välkända. Den långvariga exponeringen av dinitrogenoxiden orsakar anemi på grund av inhibering av enzymet metioninsyntetas, vilket ingår i metabolismen av vitamin B12. Megaloblastiska förändringar i benmärgen detekterades även efter en 105-minuters inhalation av den kliniska koncentrationen av dinitrogenoxid hos svåra patienter.

Det finns indikationer på att inhalationsanestetika påverkar blodplättar och därmed bidrar till blödning, antingen genom att påverka kärlens glattmuskel eller genom att påverka blodplättarnas funktion. Det finns bevis för att halotan minskar deras förmåga att aggregera. En måttlig ökning av blödning noterades under halotananestesi. Detta fenomen var frånvarande vid inandning av isofluran och enfluran.

[13], [14], [15],

Påverkan på det neuromuskulära systemet

Det har länge varit känt att inhalationsanestetika förstärker verkan av muskelavslappnande medel, fastän mekanismen för denna effekt inte är klar. I synnerhet fann man att isofluran potentierar succinylkolin-blocket mer än halotan. Samtidigt noterades att inhalationsanestetika orsakar en större grad av potentiering av nondepolariserande muskelavslappnande medel. Det finns en klar skillnad mellan effekterna av inhalationsanestetika. Exempelvis förstärker isofluran och enfluran en neuromuskulär blockering av större längd än halotan och sevofluran.

Påverkan på det endokrina systemet

Under anestesi stiger glukosnivån antingen som ett resultat av en minskning av insulinutsöndring eller på grund av en minskning av förmågan hos periferiella vävnader att utnyttja glukos.

Av alla inhalerade anestetika upprätthåller sevofluran glukoskoncentrationen vid baslinjen, och därför rekommenderas sevofluran för användning hos diabetespatienter.

Antagandet att inhalationsanestetika och opioider orsakade utsöndringen av antidiuretiskt hormon, bekräftades inte av mer exakta metoder för forskning. Det visade sig att en signifikant frisättning av antidiuretiskt hormon är en del av stressresponsen vid kirurgisk stimulering. Liten påverkas av inandningsanestetika och nivån av renin och serotonin. Samtidigt har det fastställts att halotan minskar signifikant nivån av testosteron i blodet.

Det noteras att de inhalationsanestetika under induktion en större inverkan på frisättningen av hormoner (adrenokortikotropt, kortisol, katekolaminer) än läkemedel för / i anestesi.

Halotan mer än enfluran ökar graden av katekolaminer. På grund av det faktum att ökar hjärt halotan känslighet för adrenalin och främjar hjärtarytmier, användningen av enfluran, isofluran och sevofluran visas i avlägsnande av en feokromocytom.

Effekter på livmodern och fostret

Inhalerade anestetika orsaka miometralnuyu avkoppling och därigenom öka perinatal blödning. Jämfört med anestesi dinitrogenom oxid i kombination med opioider blodförlust efter halotan, isoflurananestesi enfluranovoy och väsentligen högre. Emellertid, användningen av små doser av 0,5% halotan, enfluran 1% och 0,75% isofluran som ett komplement till anestesi dinitrogenom kolmonoxid och syre, å ena sidan, förhindrar uppvaknande på operationsbordet, på den andra - i huvudsak ingen effekt på blodförlust.

Inandningsanestetika tränger in i moderkakan och påverkar fostret. I synnerhet orsakar 1 MAC-galotan hypotension hos fostret även med minimal hypotension och takykardi hos moderen. Denna hypotension hos fostret åtföljs emellertid av en minskning av perifer resistans, och som ett resultat förblir perifert blodflöde på en tillräcklig nivå. Ändå är det säkrare för fostret att använda isofluran.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Farmakokinetik

Mottagande av gasformig eller ångformig bedövningsmedel direkt in i patientens lungor befrämjar snabb diffusion av läkemedel från lungblåsorna i arteriellt blod och dess vidare distribution av vitala organ med att skapa däri en viss koncentration PM. Effektens svårighetsgrad beror slutligen på uppnåendet av den terapeutiska koncentrationen av en inhalationsanestetik i hjärnan. Eftersom sistnämnda är ett extremt väl perfuserat organ, är partialtrycket hos inhalationsmedlet i blodet och hjärnan jämnt rättvis. Inhalationsanestetikum växling genom alveolära membranet sker mycket effektivt, så det partiella trycket av en inandningsmedel i blodet som cirkulerar genom den lilla cirkeln, mycket nära den som finns i den alveolära gasen. Sålunda skiljer sig partialtrycket hos inhalationsanestetiken i hjärnvävnaderna litet från det alveolära partialtrycket av samma medel. Anledningen till att en patient inte somnar omedelbart efter inandningens början och inte vaknar omedelbart efter avbrytandet är huvudsakligen lösligheten hos inhalationsanestetik i blodet. Penetrationen av droger i deras arbetsplats kan representeras i följande steg:

• indunstning och tillträde till luftvägarna;
• övergång genom det alveolära membranet och inträde i blodet;
• övergång från blod genom vävnadsmembranet till hjärnans celler och andra organ och vävnader.

Ankomsthastigheten av inhalationsanestetikum från alveolerna in i blodet beror inte bara på lösligheten av bedövningsmedlet i blodet, utan även på den alveolära blodflödet och skillnaden i partialtryck av alveolär gas, och venöst blod. Innan narkotisk koncentration uppnås, passerar inhalationsmedlet vägen: alveolär gas -> blod -> hjärna -> muskler -> fett, d.v.s. Från välvasculariserade organ och vävnader till dåligt vaskulär vävnad.

Ju högre blod / gasförhållandet desto högre löslighet hos inhalationsanestetiken (tabell 2.2). I synnerhet är det uppenbart att om halotan har en blod / gastillväxt på 2,54 och desfluran är 0,42 är desflurans initiala anestesi 6 gånger snabbare än halotan. Om du jämför den senare med metoxyfluran, vars förhållande mellan blod och gas är 12, blir det tydligt varför metoxyfluoran inte är lämplig för induktionsanestesi.

Mängden bedövningsmedel som genomgår levermetabolism är signifikant mindre än utandad genom lungorna. Den procentuella andelen av metaboliseras 40-50% metoxifluran, halotan - 15-20% sevofluran - 3% sv flurana - 2% isofluran - 0,2%, och desfluran - 0,02%. Diffusion av bedövningsmedel genom huden är minimal.

När anestesimaterialet upphör, börjar elimineringen av principen motsatt induktion. Ju lägre löslighetsfaktorn hos anestetiken i blodet och vävnaderna desto snabbare uppvaknar. Snabb eliminering av anestetiken underlättas av ett högt syreflöde och följaktligen hög alveolär ventilation. Eliminering av dinitrogen av oxid och xenon passerar så snabbt att diffusionshypoxi kan uppstå. Den senare kan förebyggas genom inandning av 100% syre under 8-10 minuter under kontroll av procenten av bedövningsmedel i den blåsta luften. Självfallet är det att uppvakningshastigheten beror på hur lång tid anestetikan använder.

Utlämningsperiod

Utgången från anestesi i modern anestesiologi är förutsägbar nog om anestesiologen har tillräcklig kunskap inom området klinisk farmakologi av de använda läkemedlen. Wake hastighet beror på flera faktorer: PM dosen dess farmakokinetik, patientens ålder, längd anestesi, blodförlust, och mängden transfusion osmotichecheskih onkotiska lösningar, temperaturen hos patienten och miljön, etc. I synnerhet är skillnaden i hastigheten för uppvaknande med desfluran och sevofluran 2 gånger snabbare än med isofluran och halotan. De senare drogerna har också en fördel jämfört med eter och metoxifluran. Men de flesta kontrollerade inhalationsanestetika är längre än vissa I / bedövningsmedel, såsom propofol, och patienterna vaknar inom 10-20 minuter efter avbrottet inandning bedövningsmedel. Naturligtvis bör beräkningen ta alla droger som introducerades under anestesi.

Underhålla anestesi

Anestesi kan bibehållas med hjälp av en inhalationsanestetik enbart. Många narkosläkare föredrar emellertid att tillsätta adjuvans till bakgrunden av inhalationsmedlet, särskilt analgetika, relaxanter, antihypertensiva medel, kardiotonics, etc. Med sin arsenal inhalerade anestetika med olika egenskaper, kan narkosläkaren välja en agent med de önskade egenskaperna och använda inte bara dess narkotiska egenskaper, men också, t ex hypotensiv eller bronkdilaterande effekten av bedövningsmedel. Vid neurokirurgi, till exempel, föredrar isofluran, som behåller beroendet kaliber av cerebrala kärl från koldioxidtryck, minskar syreförbrukningen av hjärnan, en positiv effekt på dynamiken i cerebrospinalvätska, vilket minskar dess tryck. Man måste komma ihåg att under anestesi upprätthålls, kan inhalationsanestetika förlänga effekten av nondepolariserande muskelavslappnande medel. I synnerhet med enflurananestesi är förstärkningen av miorelaxande verkan av vecuronium mycket starkare än med isofluran och halotan. Därför bör doser av relaxanter minskas i förväg om starka inandningsanestetika används.

Kontra

Det vanliga för alla inhalationsanestetika är en kontraindikation är frånvaron av specifika tekniska medel för korrekt dosering av motsvarande anestesi (dosimetrar, förångare). En relativ kontraindikation för många anestetika är uttalad hypovolemi, möjligheten till illamående hypertermi och intrakranial hypertoni. I resten beror kontraindikationer på egenskaperna hos inandning och gasmissbruk.

Dinitrogenoxid och xenon är mycket diffusiva. Risken av fyllningsgasen trånga hålrum som begränsar deras användning i patienter med en sluten pneumothorax, luftemboli, akut tarmobstruktion med neurokirurgiska operationer (pneumocephalus), plastikkirurgi på trumhinnan, och andra. Diffusionen av dessa anestetika manschetten endotrakealtub ökar trycket däri, och kan orsaka ischemi i slemhinnan. Rekommenderas inte för dikväveoxid postperfusion perioden och under operationer hos patienter med hjärtsjukdomar med nedsatt hemodynamik grund cardiodepressive effekt hos dessa patienter.

Visa inte dinitrogenoxid och hos patienter med pulmonell hypertension, t. Det ökar lung-vaskulär resistans. Använd inte dinitrogenoxid hos gravida kvinnor för att undvika en teratogen effekt.

Kontraindikation för användning av xenon är behovet av att tillämpa hyperoxiska blandningar (hjärt- och lungkirurgi).

För alla andra (utom isofluran) anestetika är kontraindikationer villkor som åtföljs av ökat intrakraniellt tryck. Allvarlig hypovolemi är en kontraindikation för administrationen av isofluran, sevofluran, desfluran och enfluran på grund av sin vasodilaterande effekt. Halotan, sevofluran, desfluran och enfluran är kontraindicerade i risken för illamående hypertermi.

Halotan orsakar depression av myokardiet, vilket begränsar dess användning hos patienter med svår hjärtsjukdom. Använd inte halotan hos patienter med leverfunktion med en okänd genesökning.

Njursjukdom, epilepsi är ytterligare kontraindikationer för enfluran.

[24], [25], [26]

Tolerans och biverkningar

Dikväveoxid, irreversibelt oxidera koboltatomen på vitamin Bi2, hämmar aktiviteten av B12-beroende enzymer, såsom metionin-syntas, som behövs för bildningen av myelin, och timidelat syntas som krävs för DNA-syntes. Dessutom orsakar långvarig exponering dikväveoxid benmärgsdepression (megaloblastisk anemi) och till och med neurologisk brist (perifer neuropati och berg myelosis).

I samband med det faktum att halotan oxideras i levern till dess huvudmetaboliter - trifluoroättiksyra och bromid, är postoperativa leverdysfunktioner möjliga. Även om halotan hepatit är sällsynt (1 fall för 35 000 ha-lotanovyhbedövning), borde den här anestesiologen komma ihåg.

Det har fastställts att immunmekanismer spelar en viktig roll i den hepatotoxiska effekten av halotan (eosinofili, utslag). Under påverkan av trifluorättiksyra spelar mikrosomala leverproteiner rollen som triggerantigen, vilket utlöser en autoimmunreaktion.

Bland de biverkningar izoflura att nämnas måttlig beta-adrenerg stimulering, ökning av blodflödet i skelettmuskel, minska totala perifera kärlmotståndet (SVR) och arteriella blodtrycket (DE Morgan och M. Mikhail, 1998). Isofluran depressiv effekt på andning och ger, med en något större utsträckning än andra inhalationsanestetika. Isofluran minskar leverflödet och diuresen.

Sevofluran försämras med hjälp av sodakalk, som är fylld med absorberande anestesi och andningsapparat. Samtidigt ökar koncentrationen av slutprodukten "A" om sevofluran kommer i kontakt med torr sodakalk under slutna slingor med lågt gasflöde. Risken att utveckla tubulär nekros av njurarna ökar betydligt.

Den toxiska effekten av en inhalationsbedövning beror på procentandelen av drogerna metabolism: ju mer är det, drogerna är sämre och mer toxiska.

Av biverkningar av enfluran bör nämnas inhibering av myokardiell kontraktilitet, minskning av blodtryck och syreförbrukning, ökning av hjärtfrekvensen (HR) och OPSS. Dessutom sensibiliserar enfluran myokardiet till katekolaminer, vilket bör tas i beaktande och applicera inte epinefrin i en dos av 4,5 mcg / kg. Av de övriga biverkningarna pekar vi på andningsdepression när matning 1 MAK LS-pC02 ökar till 60 mm Hg med oberoende andning. Art. För att eliminera intrakraniell hypertoni orsakad av enfluran, bör hyperventilering inte användas, speciellt om en hög koncentration av läkemedel ges, eftersom en epileptiform passform kan utvecklas.

Biverkningar av anestesi med xenon observeras hos individer som har förkärlek för alkohol. Under den första anestesi-perioden har de uttalat psykomotorisk aktivitet, jämställd med introduktionen av sedativa. Dessutom kan det finnas ett syndrom av diffusionshypoxi på grund av snabb eliminering av xenon och fyllning av alveolärt utrymme. För att förhindra detta fenomen är det nödvändigt att ventilera lungorna hos patienten med syre efter att ha stängt av xenon i 4-5 minuter.

I kliniska doser kan halotan orsaka hjärt-depression, särskilt hos patienter med hjärt-kärlsjukdom.

Interaktion

Under upprätthållandet av anestesi kan inhalationsanestetika förlänga effekten av nondepolariserande muskelavslappnande medel, vilket avsevärt minskar konsumtionen.

På grund av svaga bedövningsegenskaper används dinitrogenoxid vanligen i kombination med andra inhalationsanestetika. Denna kombination gör det möjligt att minska koncentrationen av den andra anestesen i andningsblandningen. Allmänt kända och populära kombinationer av dinitrogenoxid med halotan, isofluran, eter, cyklopropan. För att öka den analgetiska effekten kombineras dinitrogenoxid med fentanyl och andra bedövningsmedel. Anestesiolog måste veta om ett annat fenomen där tillämpningen av en hög koncentration av gas (t.ex. Dikväveoxid) underlättar ökning av alveolära anestetiska koncentrationen av den andra (exempelvis halotan). Detta fenomen kallas sekundärgaseffekten. Detta ökar ventilation (särskilt gasflödet i luftstrupen) och koncentrationen av anestesi vid alveolivåerna.

I samband med det faktum att många bedövningsmedel använder kombinerade metoder för inhalationsanestesi, när ångliknande läkemedel kombineras med dinitrogenoxid är det viktigt att känna till de hemodynamiska effekterna av dessa kombinationer.

I synnerhet när dinitrogenoxid tillsätts till halotan minskar hjärtproduktionen, som svar, sympathoadrenala systemet aktiveras, vilket leder till en ökning av kärlmotståndet och en ökning av blodtrycket. När du tillsätter dinitrogenoxid till enfluran, uppträder en liten eller obetydlig minskning av blodtryck och hjärtproduktion. Dinitrogenoxid i kombination med isofluran eller desfluran i nivå med MAK-anestesi leder till en viss ökning av blodtrycket, vilket huvudsakligen förknippas med en ökning av OPSS.

Dinitrogenoxid i kombination med isofluran ökar signifikant blodflödet i blodet på grund av en signifikant minskning av syreförbrukningen. Detta indikerar en kränkning av mekanismen för autoregulation av koronär blodflöde. En liknande bild observeras med tillsats av dinitrogenoxid till enfluran.

Halotan kombinerat med beta-blockerare och kalciumantagonister ökar myokardiell depression. Försiktighet är nödvändig för att kombinera användningen av monoaminoxidas (MAO) hämmare och tricykliska antidepressiva medel med halotan på grund av utvecklingen av instabilt blodtryck och arytmier. Farlig kombination av halotan med aminofyllin på grund av förekomsten av svåra ventrikulära arytmier.

Isofluran kombineras väl med dinitrogenoxid och smärtstillande medel (fentanyl, remifentanil). Sevofluran går bra med analgetika. Det sensibiliserar inte myokardiet för den arytmogena effekten av katekolaminer. Vid interaktion med sodakalk (CO2-absorberare) sönderdelas sevofluran för att bilda en nefrotoxisk metabolit (förening A-olefin). Denna förening ackumuleras vid en hög temperatur av andningsgaser (lågflytande anestesi), och därför rekommenderas det inte att använda ett nytt gasflöde på mindre än 2 liter per minut.

Till skillnad från vissa andra droger orsakar desfluran inte hjärtkänslighet för den arytmogena effekten av katekolaminer (epinefrin kan användas upp till 4,5 μg / kg).

En bra interaktion med analgetika, muskelavslappnande medel, neuroleptika, lugnande läkemedel och inhalationsanestetika är också xenon. Dessa medel förstärker effekten av den senare.