Inflammatoriska sjukdomar i ryggraden och ryggsmärta

Relevansen av problemet med inflammatoriska, främst infektiösa, lesioner i ryggraden bestäms inte bara av det faktum att dessa sjukdomar stör två huvudfunktioner i ryggraden - att säkerställa en stabil vertikal position av kroppen och skydda ryggradens nervstrukturer.

I nuvarande skede förklaras uppmärksamheten kring problemet med spondylit av ett antal objektiva skäl. Mot bakgrund av planetens befolknings allmänna "åldrande" ökar antalet patienter med pyogena (purulenta) sjukdomar typiska för den äldre åldersgruppen, inklusive spondylit. Infektiösa lesioner i ryggraden observeras ofta hos patienter som för bara några decennier sedan var sällsynta, isolerade fall: hos drogmissbrukare med intravenös läkemedelsadministrering; hos patienter från riskgrupper med kronisk endokrin patologi, främst med diabetes mellitus; hos patienter med olika sjukdomar som kräver långvarig hormonell och cytostatisk behandling. Man bör komma ihåg att mot bakgrund av ett ständigt ökande antal patienter med förvärvat immunbristsyndrom ökar antalet patienter med AIDS-associerade infektioner också stadigt. Enligt SS Moon et al. (1997) förekommer AIDS hos patienter med tuberkulös spondylit i ett antal länder i 30% av fallen. Det finns ingen officiell inhemsk statistik om denna fråga, men den personliga erfarenheten från en av bokens författare på en klinik för patienter med ben- och ledtuberkulos övertygar oss om att sådana patienter har påträffats allt oftare på senare tid.

Alla anatomiska områden i ryggraden och angränsande vävnader kan potentiellt vara involverade i den inflammatoriska processen.

För att beteckna och beskriva inflammatoriska sjukdomar i ryggraden använder olika författare olika termer, vars natur till stor del bestäms av lesionens lokalisering (zon).

Termen "infektiös" i den här artikeln används inte för att beteckna ryggradsskador orsakade av infektionssjukdomar, utan för att beteckna lokala bakteriella eller virala lesioner.

Klinisk terminologi som används vid inflammatoriska sjukdomar i ryggraden (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Berörda områden i ryggraden	Berörda strukturer	Namn på sjukdomar som används
Främre ryggrad	Ryggradskroppar	Osteomyelit i ryggraden Spondylodiskit Spondylit Tuberkulös spondylit eller Potts sjukdom
	Diskarna mellan kotorna	Diskitis Paravertebral abscess
	Paravertebrala utrymmen
		Psoasabscess Retrofaryngeal abscess Mediastinit, empyem
Bakre ryggrad	Subkutana produkter	Ytlig sårinfektion Infekterat serom (i närvaro av främmande kroppar, inklusive implantat) Djup sårinfektion
	Subfascial produktion	Paraspinal abscess Osteomyelit, spondylartrit
	Bakre elementen av kotorna	Djup sårinfektion
Ryggmärgskanalen	Epiduralproduktion	Epidural abscess, epidurit
	Ryggmärgsmembran	Hjärnhinneinflammation
	Subdural pr-vo	Subdural abscess
	Ryggmärg	Myelit, intramedullär abscess

Den etiologiska faktorn är av primär betydelse för att bestämma patogenesen av inflammatoriska sjukdomar i ryggraden och taktiken för deras behandling. Beroende på etiologin skiljer man mellan följande typer av inflammatoriska sjukdomar i ryggraden:

• Infektionssjukdomar i ryggraden eller osteomyelit i själva verket. Bland dem bör följande framhävas:
  • primär osteomyelit, som uppstår i frånvaro av andra synliga infektionsfokus;
  • sekundär hematogen eller septisk (metastatisk) osteomyelit;
  • sekundär posttraumatisk osteomyelit - sår (skottlossning och icke-skottlossning);
  • kontaktosteomyelit vid förekomst av ett primärt inflammationsfokus i paravertebral mjukvävnad och
  • iatrogen osteomyelit som utvecklas efter diagnostiska ingrepp och kirurgiska ingrepp;
• infektiösa och allergiska inflammatoriska sjukdomar i ryggraden - reumatoid artrit, Bechterews sjukdom, etc.;
• parasitiska lesioner i ryggraden vid schistosomiasis, echinococcosis etc.

Ryggradens osteomyelit, beroende på arten av den dominerande skadan på benstrukturerna i kotan eller mellankotskivan med kotkropparnas kontaktytor, är indelad i spondylit och spondylodiscit. Beroende på de morfologiska egenskaperna hos den infektiösa processen skiljer man sig åt i två grupper av ryggradsosteomyelit:

• pyogen eller purulent osteomyelit, som, beroende på sjukdomens art, kan vara akut eller kronisk. Det bör noteras att begreppet kronisk inflammation i första hand inte innebär sjukdomens varaktighet, utan den morfologiska strukturen hos det patologiska fokuset. Beroende på vilken typ av bakteriell mikroflora som isoleras kan osteomyelit vara ospecifik (stafylokock, streptokock, orsakad av coliflora) eller specifik (tyfoid, gonorré, etc.);
• granulomatös osteomyelit, bland vilken, enligt etiologi, tre kliniska varianter utmärks: mykobakteriell (tuberkulös), mykotisk (svamp) och spiroketal (syfilitisk) spondylit.

Tuberkulös spondylit eller Pops sjukdom (den kliniska bilden av sjukdomen beskrevs av Persival Pott i slutet av 1600-talet). Ett karakteristiskt drag för sjukdomen är dess långsamma och stadiga progression under dess naturliga förlopp, vilket leder till allvarliga kosmetiska och neurologiska komplikationer: grova deformationer av ryggraden, pares, förlamning och bäckendysfunktion. PG Kornev (1964, 1971) identifierade följande faser och stadier i det kliniska förloppet av tuberkulös spondylit:

1. presponsylitisk fas, kännetecknad av förekomsten av en primär lesion i kotkroppen, som vanligtvis uppstår utan lokala kliniska symtom och extremt sällan diagnostiseras i tid;
2. spondylitisfasen, som kännetecknas av sjukdomens progressiva utveckling med tydliga kliniska symtom, som i sin tur går igenom flera kliniska stadier:
   • insjuknandestadiet kännetecknas av uppkomsten av ryggsmärtor och begränsad rörlighet i ryggraden;
   • toppstadiet motsvarar uppkomsten av komplikationer av den patologiska processen i ryggraden: abscesser, kyfotisk deformitet (puckel) och ryggradsstörningar;
   • Försvagningsstadiet motsvarar en förbättring av patientens tillstånd och välbefinnande, och radiografiska förändringar i form av eventuell blockering av kotkropparna indikerar stabilisering av processen. Detta stadium kännetecknas dock av att kvarvarande hålrum i kotorna och kvarvarande, inklusive förkalkade, abscesser bevaras.
3. Den postspondyligiska fasen kännetecknas av två egenskaper:
   • förekomsten av sekundära anatomiska och funktionella störningar i samband med ortopediska och neurologiska komplikationer av spondylit, och
   • möjligheten till förvärringar och återfall av sjukdomen med aktivering av olösta isolerade foci och abscesser.

Typiska komplikationer vid tuberkulös spondylit är abscesser, fistlar, kyfotisk deformitet och neurologiska störningar (myelo/radikulopati).

Lokalisering och spridning av abscesser vid tuberkulös spondylit bestäms av graden av skada på ryggraden och de omgivande vävnadernas anatomiska egenskaper. På grund av inflammationens placering i kotkroppen kan abscessen sprida sig bortom den i vilken riktning som helst: framåt (prevertebral), åt sidorna (paravertebral) och bakåt från kotkroppen mot ryggradskanalen (epidural).

Med hänsyn till de anatomiska egenskaperna hos paravertebrala vävnader och gränssnittsutrymmen på olika nivåer kan abscesser detekteras inte bara nära ryggraden, utan även i områden långt ifrån den.

Lokalisering av abscesser vid tuberkulös spondylit

Nivå av ryggradsskada	Lokalisering av abscesser
1. Halskotor	a) retrofaryngeal, b) paraoccipital, c) abscess i bakre mediastinum (typiskt för lesioner i de nedre halskotorna).
2. Bröstkotor	a) intratorakal paravertebral; b) subdiafragmatisk (karakteristisk för lesioner i T1-T12-kotorna).
3. Ländkotor	a) psoasabscesser, med möjlig spridning under ljumskligamentet längs lacuna musculorum till lårets främre inre yta och in i poplietalregionen; b) lokala paravertebrala abscesser (sällsynta); c) bakre abscesser, som sprider sig genom ländryggstriangeln in i ländryggsregionen.
4. Lumbosakralregionen och korskotor	A) presakral, b) retrorektal, c) gluteal, som sträcker sig längs piriformismusklerna till höftledens yttre yta.

En av de typiska komplikationerna vid tuberkulös spondylit är kyfotisk deformation av ryggraden. Beroende på deformationens utseende kan man skilja mellan flera typer av kyfos:

• Knappkyfos är typiskt för lokal skada på en eller två kotor. Sådana deformationer utvecklas ofta hos patienter som blir sjuka i vuxen ålder;
• mild trapetsformad kyfos är typisk för utbredda lesioner, vanligtvis inte åtföljd av total förstörelse av kotkropparna;
• Vinkelkyfos är typiskt för utbredda lesioner som åtföljs av total förstörelse av en eller flera kotor. Sådan förstörelse utvecklas som regel hos individer som insjuknat i tidig barndom. Deformationen fortskrider oundvikligen allt eftersom barnet växer i avsaknad av adekvat kirurgisk behandling. Det är för beteckningen av vinkelkyfos som terminologikommittén vid Scoliosis Research Society (1973) rekommenderar att man använder termen gibbus, eller puckel.

Neurologiska komplikationer vid tuberkulös spondylit kan vara associerade med både direkt kompression av ryggmärgen och dess sekundära ischemiska störningar. Det är vanligt att skilja på dysfunktioner i ryggmärgen (myelopatier), ryggradsrötter (radikulopatier) och blandade störningar (myeloradikulopatier).

Frågorna kring kvalitativ bedömning av myelo/radikulopati vid tuberkulös spondylit diskuteras flitigt i litteraturen. De mest använda klassificeringarna av paraplegi (parapares) vid Potts sjukdom är de som är mycket lika den detaljerade Frankelskalan. Det bör dock noteras att författaren till en av klassificeringarna, K. Kumar (1991), anser det nödvändigt att göra ändringar i Frankelskalan så som den tillämpas på tuberkulös spondylit på grundval av att "...denna sjukdom kännetecknas av gradvis utveckling av kompression och bred spridning i utbredning."

Tub. (1985) klassificering av neurologiska störningar vid tuberkulös spondylit

Grad av parapares	Kliniska egenskaper
Jag	Normal gång utan motorisk svaghet. Kloniska och plantarböjda fötter kan förekomma. Senreflexer är normala eller raska.
II	Klagomål på diskoordination, spasticitet eller gångsvårigheter. Förmågan att gå självständigt med eller utan externt stöd är bibehållen. Kliniskt - spastisk pares.
III	Svår muskelsvaghet, patienten är sängliggande. Spastisk paraplegi med övervikt av extensortonus uppvisas.
IV	Spastisk paraplegi eller paraplegi med ofrivilliga spastiska sammandragningar av flexorerna; paraplegi med övervägande extensortonus, spontana spastiska sammandragningar av flexorerna, sensorisk förlust på mer än 50 % och svåra sfinkterstörningar; slapp paraplegi.

Pattissons (1986) klassificering av neurologiska störningar vid tuberkulös spondylit

Grad av parapares	Kliniska egenskaper
0	Avsaknad av neurologiska störningar.
Jag	Förekomsten av pyramidala tecken utan sensorisk nedsättning och motoriska störningar med bevarad förmåga att gå.
II (A)	Ofullständig rörelseförlust, inga sensoriska störningar, förmåga att gå självständigt eller med extern hjälp (stöd) bibehållen.
II (B)	Ofullständig förlust av rörelseförmåga, inga sensoriska störningar, gångförmågan går förlorad.
III	Fullständig förlust av rörelseförmåga. Inga sensoriska störningar, gång är omöjlig.
IV	Fullständig förlust av rörelseförmåga, känsligheten är nedsatt eller förlorad, det är omöjligt att gå.
V	Fullständig förlust av rörelseförmåga, allvarlig eller total sensorisk nedsättning, förlust av sfinkterkontroll och/eller krampaktiga ofrivilliga muskelkontraktioner.

Efter att ha presenterat ovanstående klassificeringar noterar vi att vi i vårt eget arbete fortfarande föredrar att använda Frankel-skalan modifierad för barn, vilken vi presenterar i kapitel 7, som är tillägnat ryggmärgsskador.

Bland de inflammatoriska sjukdomarna i ryggraden är den mest säregna och minst studerade ankyloserande spondylit eller Marie-Strumpell-Bechterews sjukdom. I rysk litteratur beskrevs sjukdomen först av V.M. Bekhterev (1892) under namnet "Stelhet i ryggraden med krökning". Möjligheten att kombinera ankyloserande spondylit med skador på stora (så kallade "rotleder") i extremiteterna - höft och axel, noterades först av utländska författare, som kallade patologin "rhizomelisk spondylos". Patogenesen för ankyloserande spondylit är inte exakt känd; infektiös-allergiska och autoimmuna mekanismer för patologiutveckling anses för närvarande vara allmänt accepterade.

Kliniska former av Bechterews sjukdom

Klinisk form	Kliniska egenskaper
Central (med isolerade skador på ryggraden och korsbenslederna)	Kyfostyp - kyfos i bröstryggen med hyperlordos i halsryggen (beskriven av VM Bekhterev som "böneställningen") Stelt utseende - avsaknad av ländryggslordos och thorakal kyfos (brädeliknande rygg)
Rhizomelik	Skador på ryggraden, korsbenslederna och rotlederna (axel och höft).
Skandinavisk	Reumatoidliknande, uppstår vid skador på små leder. Diagnosen ställs utifrån typiska förändringar i korsbenslederna och ryggraden.
Kringutrustning	Skador på korsbenslederna, ryggraden och perifera leder: armbåge, knä, fotled.
Invärtes	Oavsett stadium av ryggmärgsskada uppstår det med skador på inre organ (hjärta, aorta, njurar, ögon)
Ungdomlig	Sjukdomens debut är mono- eller oligoartrit, ofta ihållande coxit med sent utvecklande radiografiska förändringar: subkondral osteoporos, bencystor, marginal erosion

Hittills har sex kliniska former av Marie-Strumpell-Bechterews sjukdom beskrivits.

Det vertebrala syndromets särdrag vid tuberkulös spondylit förklaras av immobiliseringen av ryggraden, och den radiografiska bilden är en kombination av osteoporos i kotorna med kompaktering av de kortikala plattorna och ankylos i facettlederna, vilket leder till bildandet av typiska radiografiska symtom på "bambuspinne" och "spårvagnsräls".

De kliniska formernas särdrag, vagheten i tidiga kliniska manifestationer och den oundvikliga utvecklingen av Bechterews sjukdom har lett till upprepade försök att fastställa de tecken, vars närvaro skulle möjliggöra att ställa en diagnos vid sjukdomens första manifestationer. I litteraturen beskrivs dessa tecken som "diagnostiska kriterier" med namnen på de platser där de konferenser där de antogs hölls.

Diagnostiska kriterier för Bechterews sjukdom

Kriterier	Kliniska tecken
"Rom"-diagnoskriterierna (1961)	Smärta och stelhet i korsbensregionen som varar i mer än 3 månader och inte lindras av vila; smärta och stelhet i bröstryggen; begränsat rörelseomfång i ländryggen; begränsat rörelseomfång i bröstkorgen; irit, iridocyklit och deras följdsjukdomar i anamnesen; radiografiska tecken på bilateral sakroiliit.
New Yorks diagnostiska kriterier (1966)	Begränsad rörlighet i ländryggen i tre riktningar (flexion, extension, lateral böjning); smärta i bröstryggen och ländryggen i anamnesen eller vid undersökning; begränsade bröstkorgsutslag vid andning, mindre än 2,5 cm (mätt i området kring det fjärde interkostalrummet).
"Prag"-diagnoskriterierna (1969)	Smärta och stelhet i korsbensregionen; smärta och stelhet i bröstryggen; begränsat rörelseomfång i ländryggen; begränsad thoraxexkursion; historia av eller pågående irit.
Ytterligare tecken på initiala manifestationer (Chepoy VM, Astapenko MG)	Smärta vid palpation av symfysregionen; skada på sternoklavikulära leder; uretrit i anamnesen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]