Infektiös endokardit under graviditet

Infektiv endokardit under graviditet är en inflammatorisk sjukdom orsakad av olika infektiösa agens, som kännetecknas av skador på hjärtklaffarna och/eller parietala endokardiet och bakteriemi. De orsakande agensen för infektiv endokardit under graviditet, lokaliserade på klaffflikarna och/eller parietala endokardiet, orsakar uppkomsten av utväxter (vegetationer) bestående av fibrin, blodplättar, leukocyter, andra inflammatoriska element, immunkomplex, vilket blir en källa till emboli.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vad orsakar infektiös endokardit under graviditet?

Etiologi. De vanligaste orsakerna till infektiv endokardit under graviditet är Streptococcus viridans (upp till 70%), Staphylococcus epidermidis eller Staphylococcus aureus, enterokocker; mer sällan orsakas sjukdomen av gramnegativa bakterier (salmonella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella), annan mikrobiell flora och svamp (Candida, Histoplasma, Aspergillus, Blastomyces).

I patogenesen av infektiv endokardit under graviditet är övergående bakteriemi av yttersta vikt, som uppstår vid operationer på infekterade vävnader, tandingrepp, endoskopi med biopsi, skrapning av livmoderhålan, obstetriska ingrepp (kejsarsnitt, tång, manuell inläggning i livmoderhålan etc.), urologiska manipulationer. Källan till bakteriemi kan också vara endogena infektionsfokus, inklusive förändrade vävnader i klaffar och parietalendokardium.

Infektion som utvecklas på klaffar och de vävnader som skadas av den orsakar immunstörningar i kroppen, vilket leder till att många organ och system påverkas (nefrit, artrit, vaskulit, hepatit etc.). En annan mekanism för skador på många organ är emboli med efterföljande utveckling av infarkter (njurar, mjälte, lungor, hjärna).

Symtom på infektiös endokardit under graviditeten

Det finns två kliniska former av infektiv endokardit under graviditet: subakut (utdragen) och akut. Subakut endokardit är mycket vanligare.

Infektiös endokardit hos gravida kvinnor är mycket allvarlig och kan leda till moderns död. Även med adekvat och snabb behandling åtföljs infektiös endokardit ofta av allvarliga komplikationer (hjärtsvikt, emboli med infarkter i olika organ, varig perikardit, intrakardiell abscesser, septiska aneurysmer i hjärnartärerna, bukaorta, etc.); i avsaknad av behandling för infektiös endokardit leder det vanligtvis till döden. Hos 10-15% av patienterna återkommer infektiös endokardit under graviditeten.

Symtom på infektiv endokardit under graviditet varierar. De inkluderar hög feber med frossa; svettningar, särskilt på natten; anorexi; artralgi; hudmanifestationer (blödningar, petekier, Oslers lymfkörtlar); petekier på konjunktiva (Libmans symptom), munslemhinna och gom; förstorad mjälte; njurskador (fokal eller diffus glomerulonefrit); lungor (infarkt, lunginflammation, pulmonell vaskulit); centrala nervsystemet (hjärnemboli, hjärnabscess, septiska aneurysmer, hjärnhinneinflammation, encefalit, etc.); signifikant ökning av ESR och hypokrom anemi.

Det huvudsakliga symptomet på infektiv endokardit under graviditeten är hjärtskador i form av uppkomsten eller förändringen i ljudets art, beroende på endokarditens lokalisation och förekomsten av en tidigare defekt, manifestationer av myokardit, perikardit, hjärtsvikt.

Klassificering

• Processaktivitet: aktiv, inaktiv.
• Endokardit i naturliga klaffar:
  • primär, uppstår som en primär sjukdom i tidigare intakta klaffar (ofta förekommande hos injektionsmissbrukare);
  • sekundär, utvecklas mot bakgrund av tidigare hjärtpatologi (förvärvade hjärtfel, medfödda hjärtfel, efter hjärtkirurgi, kardiomyopati, trauma, främmande kroppar).
• Protesklaffendokardit.
• Lokalisering: aortaklaffen, mitralisklaffen, trikuspidalklaffen, pulmonalisklaffen, endokardiet i förmak eller kammare.
• Upphetsare.
• Stadium av klaffsjukdom; stadium av hjärtsvikt.
• Komplikationer.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Lista över diagnostiska tester

• Fullständigt blodstatus (ökad ESR, anemi, leukocytos) och urinanalys (hematuri):
  • blododlingar för sterilitet (positiv blododling);
• EKG (rytm- och ledningsstörningar);
• Ekokardiografi (närvaro av vegetation, uppkomst av klaffinsufficiens, tecken på systolisk dysfunktion);
• lungröntgen (förstoring av motsvarande delar av hjärtat);
• konsultation med en hjärtkirurg.

Diagnos av infektiös endokardit under graviditet

Diagnosen baseras huvudsakligen på karakteristiska kliniska data, detektion av patogenen i blodet och vegetation på klaffarna (med konventionell eller transesofageal ekokardiografi). Blodprov för sådd bör tas tre gånger under dagen och från olika vener. Såddresultatet kan vara negativt vid svampendokardit, såväl som efter 1-2 veckor (ibland 2-3 dagar) antibakteriell behandling.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Taktik för graviditetshantering

Förekomst av infektiv endokardit är en indikation för abort oavsett termin. Avbrytande av graviditet bör dock aldrig vara en nödsituation. Både artificiell abort och eventuella ingrepp sent i graviditeten (intraamniotisk injektion, kejsarsnitt) kan endast utföras mot bakgrund av adekvat antibakteriell behandling och först efter normalisering av kroppstemperaturen (i sällsynta fall efter en signifikant febernedsättning) och en stabil förbättring av patientens tillstånd.

Förlossning av patienter med infektiös endokardit bör ske genom den naturliga förlossningskanalen och avslutas med applicering av en obstetrisk tång. Antibakteriell behandling fortsätter under förlossningen. Infektiös endokardit under graviditet är en av de sjukdomar som anses vara en kontraindikation för kejsarsnitt. Därför bör abdominell förlossning endast tillgripas vid absoluta (vitala) indikationer från moderns sida (central placenta previa, risk för livmoderruptur, etc.).

Behandling av infektiv endokardit under graviditet innebär långvarig användning av höga doser antibiotika; antikoagulantia, avgiftande och symtomatiska medel, och ibland glukokortikoider används också.

Kirurgisk behandling utförs:

• vid ineffektivitet av läkemedelsbehandling, vid endokardit i artificiella klaffar, vid återfall av sjukdomen;
• vid komplikationer av IE (destruktion, perforation, ruptur av klaffkuspar, kordrupturer, intrakardiell abscesser, septisk aneurysm i Valsalva sinus, återkommande embolier, purulent perikardit, klaffobstruktion av stora vegetationer).

Principer för antibiotikabehandling för infektiv endokardit under graviditet

Behandling bör påbörjas så tidigt som möjligt (omedelbart efter diagnos), initialt med empirisk förskrivning av läkemedel. Den optimala kombinationen för empirisk behandling är penicillinantibiotika + gentaminin eller cefalosporin. Efter att ha mottagit resultaten från blododlingar kan de förskrivna antibiotikan ersättas.

Initial behandling bör vara intravenös och massiv (höga doser antibiotika).

Antibakteriell behandling bör vara långvarig – minst 4 veckor med god effekt. I vissa fall (skada på den artificiella klaffen, mitralisklaffen, två eller flera klaffar, förlängt sjukdomsförlopp i början av behandlingen) bör användningen av antibiotika fortsätta i upp till 6 veckor eller ännu längre.

Om ingen tydlig klinisk förbättring sker inom 3 dagar bör antibiotikabehandling sättas in. Vid effektiv behandling bör antibiotikabehandlingen sättas in var tredje vecka.

Hur man förebygger infektiös endokardit under graviditeten?

Förebyggande av infektiv endokardit bör utföras under förlossning (oavsett metod och komplikationer) eller artificiellt abort hos patienter med artificiella hjärtklaffar, komplicerad förlossning eller kejsarsnitt hos patienter med förvärvade och medfödda hjärtfel, kardiomyopati, Marfans syndrom, myxomatös degeneration av mitralisklaffen.

För förebyggande ändamål, använd: ampicillin 2 g + gentamicin 1,5 mg/kg intravenöst eller intramuskulärt 30–60 minuter före förlossning eller graviditetsavbrott och 8 timmar efter.