Infektiös endokardit och njurskada - Behandling

Behandling av njurskador vid infektiv endokardit beror på patogenens egenskaper, lokalisering och svårighetsgrad av klaffskadan, förekomsten av systemiska manifestationer av sjukdomen (vid utveckling av glomerulonefrit - på njurfunktionens tillstånd). Antibakteriell terapi är en metod för etiotropisk behandling av infektiv endokardit. Huvudprinciperna för användning av antibakteriella läkemedel ges nedan.

• Det är nödvändigt att använda antibakteriella läkemedel med bakteriedödande verkan.
• För att skapa en hög koncentration av det antibakteriella läkemedlet i vegetation (vilket är nödvändigt för effektiv behandling) indikeras intravenös administrering av läkemedel i höga doser under en längre tidsperiod (minst 4–6 veckor).
• Om patientens tillstånd är allvarligt och det inte finns någon information om smittämnet, bör empirisk behandling påbörjas tills resultaten av mikrobiologiska blodprover föreligger.
• Vid subakut infektiv endokardit eller atypisk klinisk bild bör etiotropisk antibakteriell behandling utföras efter identifiering av patogenen.
• Efter läkning av infektiv endokardit är antibakteriella läkemedel indicerade för att förhindra återfall av infektion i situationer som orsakar övergående bakteriemi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Empirisk behandling av njurskador vid infektiös endokardit

• Det läkemedel som valts för empirisk behandling av akut infektiv endokardit är antibakteriella läkemedel aktiva mot Staphylococcus aureus, den huvudsakliga orsaken till denna sjukdomsform: intravenöst oxacillin 2 g 6 gånger per dag eller cefazolin 2 g 3 gånger per dag i 4-6 veckor i kombination med gentamicin i en dos av 1 mg/kg 3 gånger per dag i 3-5 dagar. Vid misstanke om akut infektiv endokardit orsakad av resistenta stafylokocker eller enterokocker förskrivs intravenöst vankomycin 1 g 2 gånger per dag och gentamicin 1 mg/kg 3 gånger per dag. Ett alternativ till vankomycin vid hög risk för nefrotoxicitet är rifampicin intravenöst med 300-450 mg 2 gånger per dag.
• Vid subakut infektiv endokardit i den nativa klaffen är ampicillin indicerat intravenöst i 4 veckor med 2 g 6 gånger per dag i kombination med gentamicin 1 mg/kg 3 gånger per dag eller bensylpenicillin 3–4 miljoner IE 6 gånger per dag i kombination med gentamicin 1 mg/kg 3 gånger per dag.
• Vid subakut infektiv endokardit i trikuspidalklaffen (hos drogmissbrukare som tar läkemedel intravenöst) är det första läkemedelsvalet oxacillin 2 g 6 gånger per dag i kombination med gentamicin 1 mg/kg 3 gånger per dag intravenöst i 2–4 veckor. Alternativa läkemedel rekommenderas också: cefazolin 2 g i kombination med gentamicin 1 mg/kg intravenöst 3 gånger per dag i 2–4 veckor eller vankomycin 1 g 2 gånger per dag i kombination med gentamicin 1 mg/kg 3 gånger per dag intravenöst i 4 veckor.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Etiotropisk behandling av njurskada vid infektiv endokardit

• Vid streptokocksjukdomens etiologi (Streptococcus viridans, Strept. bovis) visas följande scheman.
  • Vid hög känslighet för viridansstreptokocker förskrivs bensylpenicillin med 2–3 miljoner enheter 6 gånger dagligen intravenöst i 4 veckor eller ceftriaxon med 2 g en gång dagligen intravenöst eller intramuskulärt i 4 veckor.
  • Vid hög känslighet för streptokocker, sjukdomsduration mer än 3 månader eller förekomst av komplikationer, ordineras patienter utan kontraindikationer för användning av aminoglykosider bensylpenicillin 2-3 miljoner IE 6 gånger per dag + gentamicin 1 mg/kg 3 gånger per dag intravenöst i 2 veckor, och därefter endast bensylpenicillin i 2 veckor.
  • Om penicillinresistenta streptokocker, Enterococcus faecalis, E.faecium och andra enterokocker detekteras rekommenderas ampicillin 2 g 6 gånger dagligen + gentamicin i en dos av 1 mg/kg 3 gånger dagligen eller bensylpenicillin 4-5 miljoner IE 6 gånger dagligen + gentamicin 1 mg/kg 3 gånger dagligen eller vankomycin 15 mg/kg (eller 1 g 2 gånger dagligen) + gentamicin 1-1,5 mg/kg 3 gånger dagligen intravenöst i 4-6 veckor.
• För stafylokocketiologi av sjukdomen indikeras följande läkemedel.
  • Oxacillinkänsliga Staphylococcus aureus, koagulasnegativa stafylokocker: intravenöst oxacillin 2 g 6 gånger per dag i 4 veckor eller oxacillin 2 g 6 gånger per dag + gentamicin 1 mg/kg 3 gånger per dag i 3-5 dagar, sedan upp till 4-6 veckor endast oxacillin eller cefazolin 2 g 3 gånger per dag + gentamicin 1 mg/kg 3 gånger per dag i 3-5 dagar, sedan upp till 4-6 veckor endast cefazolin.
  • Oxacillinresistenta Staphylococcus aureus: intravenöst vankomycin 15 mg/kg eller 1 g 2 gånger dagligen i 4–6 veckor.
• Vid infektioner orsakade av mikroorganismer i HASEK-gruppen, ceftriaxon 2 g per dag intravenöst eller intramuskulärt i 4 veckor, eller ampicillin 3 g 4 gånger per dag intravenöst i 4 veckor + gentamicin 1 mg/kg 3 gånger per dag.
• För infektioner orsakade av Pseudomonas aeruginosa administreras tobramycin intravenöst i 6 veckor med 5–8 mg/kg per dag + tikarcillin/klavulansyra 3,2 g 4 gånger per dag eller cefepim 2 g 3 gånger per dag eller ceftazidim 2 g 3 gånger per dag.

Specifik behandling av glomerulonefrit vid infektiv endokardit utförs inte. Effektiv antibakteriell behandling av endokardit leder till ihållande remission av glomerulonefrit hos de flesta patienter. Behandling av patienter med glomerulonefrit med antibakteriella läkemedel bör utföras under kontroll av komplementhalten i blodet. Vid nedsatt njurfunktion hos patienter med glomerulonefrit, som kvarstår trots adekvat antibakteriell behandling av infektiv endokardit, indikeras prednisolon i måttliga doser (30-40 mg/dag). Om den nefrotoxiska effekten av antibakteriella läkemedel utvecklas, manifesterad i nedsatt njurfunktion, bör det antibakteriella läkemedlet ersättas i enlighet med patogenens känslighetsspektrum.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Prognos för njurskada vid infektiös endokardit

Prognosen för patienter med glomerulonefrit i samband med infektiv endokardit bestäms främst av infektionens svårighetsgrad och svårighetsgrad, och i mindre utsträckning av glomerulonefritens natur. Ett ogynnsamt utfall observeras oftare hos utmattade och äldre patienter, vid förekomst av sepsis med utveckling av abscesser i de inre organen, samt vid utveckling av vaskulit (hudpurpura). Även med en signifikant försämring av njurfunktionen vid debut av infektiv endokardit beror prognosen mer på utfallet av den underliggande sjukdomen än på den morfologiska varianten av nefrit. Adekvat antibakteriell behandling för infektiv endokardit leder hos de flesta patienter till bot för glomerulonefrit. Faktorer för glomerulonefrits kronicitet efter botning av infektiv endokardit kan dock vara en kreatininkoncentration i blodet på mer än 240 μmol/l och nefrotiskt syndrom i början av sjukdomen, samt förekomsten av halvmånar och interstitiell fibros i njurbiopsi, om nefrobiopsi utfördes. Hos sådana patienter är det möjligt med ihållande urinvägssyndrom och ytterligare tecken på njursvikt efter behandling av infektiös endokardit.