Behandling av infektiös endokardit

Behandling av infektiv endokardit består av en långvarig antimikrobiell behandling. Kirurgi kan vara nödvändigt vid komplikationer som stör klaffapparatens biomekanik eller resistenta mikroorganismer. Som regel administreras antibiotika intravenöst. Eftersom behandlingstiden är 2–8 veckor utförs intravenösa injektioner ofta polikliniskt.

Alla källor till bakteriemi bör åtgärdas aggressivt, inklusive kirurgisk excision av nekrotisk vävnad, dränering av abscesser och avlägsnande av främmande material och infekterade anordningar. Intravenösa katetrar (särskilt centrala venkatetrar) bör bytas ut. Om endokardit utvecklas hos en patient med en nyligen insatt central venkateter bör den tas bort. Organismer som finns på katetrar och andra anordningar svarar sannolikt inte på antimikrobiell behandling, vilket leder till behandlingsmisslyckande eller återfall. Om kontinuerliga infusioner används istället för intermittent bolusadministrering bör intervallet mellan infusionerna inte vara för långt.

Antibakteriella behandlingsregimer för infektiv endokardit

Läkemedel och doser beror på mikroorganismen och dess resistens mot antimikrobiell behandling. Initial behandling innan mikroorganismen identifieras utförs med ett bredspektrumantibiotikum för att täcka alla sannolika patogener. Vanligtvis får patienter med nativa klaffar som inte injicerar intravenösa läkemedel ampicillin 500 mg/timme kontinuerligt intravenöst plus nafcillin 2 g intravenöst var 4:e timme plus gentamicin 1 mg/kg intravenöst var 8:e timme. Patienter med protesklaffar får vankomycin 15 mg/kg intravenöst var 12:e timme plus gentamicin 1 mg/kg var 8:e timme plus rifampicin 300 mg oralt var 8:e timme. Intravenösa läkemedelsinjektionspatienter får nafcillin 2 g intravenöst var 4:e timme. I alla behandlingar behöver patienter med penicillinallergi ersättas med vankomycin 15 mg/kg intravenöst var 12:e timme. Intravenösa läkemedelsinjektionspatienter följer ofta inte läkemedlet, fortsätter att ta läkemedel och tenderar att snabbt lämna sjukhuset. Sådana patienter kan behandlas med korta kurer av intravenös eller (mindre föredraget) oral medicinering. Vid högersidig endokardit orsakad av meticillinkänsliga Staphylococcus aureus är nafcillin 2 g intravenöst var fjärde timme plus gentamicin 1 mg/kg intravenöst var 8:e timme i 2 veckor effektivt, liksom oralt ciprofloxacin 750 mg två gånger dagligen plus oralt rifampicin 300 mg två gånger dagligen. Vänstersidig endokardit svarar inte på 2-veckors behandlingskurer.

Antibiotikabehandling för endokardit

Mikroorganism	Medicin / Vuxendoser	Medicin/Doser för vuxna allergiska mot penidillinläkemedel
Penicillinkänsliga streptokocker (penicillin G MIC < 0,1 μg/ml), inklusive de flesta S. viridans	Bensylpenicillin (sterilt penicillin G-natriumsalt) 12–18 miljoner enheter per dag intravenöst kontinuerligt eller 2–3 miljoner enheter var fjärde timme i 4 veckor, eller i 2 veckor om patienten samtidigt får gentamicin 1 mg/kg* intravenöst (upp till 80 mg) var 8:e timme.	Ceftriaxon 2 g en gång dagligen intravenöst i 4 veckor, eller samma dos i 2 veckor om patienten samtidigt får gentamicin 1 mg/kg* intravenöst (upp till 80 mg) var 8:e timme. Läkemedlen administreras via en central venkateter (kan administreras polikliniskt). Patienten bör inte ha anafylaxi mot penicillinläkemedel. Vankomycin 15 mg/kg intravenöst var 12:e timme i 4 veckor
Streptokocker relativt resistenta mot penicillin (MIC penicillin G > 0,1 μg/ml), inklusive enterokocker och vissa andra stammar av streptokocker	Gentamicin 1 mg/kg* intravenöst var 8:e timme plus bensylpenicillin (sterilt penicillin G-natriumsalt) 18–30 miljoner enheter per dag intravenöst eller ampicillin 12 g/dag intravenöst kontinuerligt eller 2 g var 4:e timme i 4–6 veckor ++	Desensibilisering mot penicilliner. Vankomycin 15 mg/kg intravenöst (upp till 1 g) var 12:e timme plus gentamicin 1 mg/kg* intravenöst var 8:e timme i 4–6 veckor
Pneumokocker eller grupp A-streptokocker	Bensylpenicillin (sterilt penicillin G-natriumsalt) 12–18 miljoner IE per dag intravenöst kontinuerligt i 4 veckor om mikroorganismer är känsliga för penicilliner. Vankomycin 15 mg/kg intravenöst var 12:e timme i 4 veckor för pneumokocker med penicillin G MIC > 2 mcg/ml	Ceftriaxon 2 g en gång dagligen intravenöst i 4 veckor via central venkateter (kan användas polikliniskt), om det inte finns någon anamnes på anafylaxi mot penicilliner. Vankomycin 15 mg/kg intravenöst var 12:e timme i 4 veckor
Staphylococcus aureus-stammar resistenta mot oxacillin och nafcillin	Vankomycin 15 mg/kg intravenöst var 12:e timme – endast detta antibiotikum, om den nativa klaffen är påverkad, gentamicin 1 mg/kg* intravenöst var 8:e timme i 2 veckor, rifampicin oralt 300 mg var 8:e timme om klaffen är påverkad i 6–8 veckor läggs till.
Mikroorganismer i NACEK-gruppen	Ceftriaxon 2 g en gång dagligen intravenöst i 4 veckor. Ampicillin 12 g/dag intravenöst kontinuerligt eller 2 g var 4:e timme plus gentamicin 1 mg/kg* intravenöst var 8:e timme i 4 veckor	Ceftriaxon 2 g en gång dagligen intravenöst i 4 veckor eller i 2 veckor om patienten samtidigt får gentamicin 1 mg/kg* intravenöst (upp till 80 mg) var 8:e timme. Patienten bör inte ha en historia av anafylaxi mot penicillin.
Bakterier i tarmgruppen	B-laktamantibiotika om känslighet är bevisad (t.ex. ceftriaxon 2 g intravenöst var 12-24:e timme eller ceftazidim 2 g intravenöst var 8:e timme) plus en aminoglykosid (t.ex. gentamicin 2 mg/kg* intravenöst var 8:e timme) i 4-6 veckor
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidim 2 g intravenöst var 8:e timme eller cefepim 2 g intravenöst var 8:e timme eller imipenem 500 mg intravenöst var 6:e timme plus tobramycin 2,5 mg/kg var 8:e timme i 6–8 veckor; amikacin 5 mg/kg var 12:e timme ersätter tobramycin om bakterierna är känsliga.	Ceftazidim 2 g intravenöst var 8:e timme eller cefepim 2 g intravenöst var 8:e timme plus tobramycin 2,5 mg/kg var 8:e timme i 6–8 veckor; amikacin 5 mg/kg var 12:e timme ersätter tobramycin om bakterierna endast är känsliga för kamikacin.
Penicillinresistenta stammar av Staphylococcus aureus	För patienter med skador på vänstersidiga nativa klaffar: oxacillin eller nafcillin 2 g intravenöst var fjärde timme i 4–6 veckor. För patienter med skador på högersidiga nativa klaffar: oxacillin eller nafcillin 2 g intravenöst var 4:e timme i 2–4 veckor plus gentamicin 1 mg/kg* intravenöst var 8:e timme i 2 veckor För patienter med klaffprotes: oxacillin eller nafcillin 2 g intravenöst var 4:e timme i 6–8 veckor plus gentamicin 1 mg/kg* intravenöst var 8:e timme i 2 veckor plus rifampicin oralt 300 mg var 8:e timme i 6–8 veckor	Cefazolin 2 g intravenöst var 8:e timme i 4–6 veckor om stafylokokinfektionen är känslig för oxacillin eller nafcillin och ingen historia av anafylaxi mot penicilliner har. Cefazolin 2 g intravenöst var 8:e timme i 2–4 veckor plus gentamicin 1 mg/kg* intravenöst var 8:e timme i 2 veckor Cefazolin 2 g intravenöst var 8:e timme i 4–6 veckor plus gentamicin 1 mg/kg* intravenöst var 8:e timme i 2 veckor plus rifampicin oralt 300 mg var 8:e timme i 6–8 veckor. Vankomycin 15 mg/kg intravenöst var 12:e timme – endast detta antibiotikum, om den nativa klaffen är påverkad, gentamicin 1 mg/kg* intravenöst var 8:e timme i 2 veckor, rifampicin oralt 300 mg var 8:e timme om klaffen är påverkad i 4–6 veckor läggs till.

* Beräkna den ideala, inte den faktiska, kroppsvikten om patienten är överviktig. Vid förskrivning av vankomycin bör dess koncentration i blodserum övervakas om dosen överstiger 2 g under 24 timmar. ⁺⁺ Om enterokockendokardit varar i mer än 3 månader och orsakar stora vegetationer eller vegetationer på klaffproteser, bör behandlingen pågå i mer än 6 veckor. Vissa läkare tillsätter gentamicin 1 mg/kg intravenöst var 8:e timme i 3–5 dagar hos patienter med en nativ klaff.

Hjärtkirurgi för klaffpatologi

Kirurgisk behandling (debridering, klaffreparation eller klaffutbyte) är ofta indicerad vid abscess, ihållande infektion trots antimikrobiell behandling (ihållande positiva blododlingar eller återkommande embolier) eller svår klaffinsufficiens.

Tidpunkten för kirurgiskt ingrepp kräver klinisk bedömning. Om hjärtsvikt orsakad av en potentiellt korrigerbar lesion förvärras (särskilt när den orsakas av Staphylococcus aureus, gramnegativa bakterier eller svampar), kan kirurgisk behandling krävas omedelbart efter en 24- till 72-timmars kur med antimikrobiell behandling. Hos patienter med klaffproteser kan kirurgisk behandling krävas i följande situationer:

• TTE visar klaffspaltning eller förekomst av perivalvulär abscess;
• klaffdysfunktion orsakar hjärtsvikt;
• upprepade embolier upptäcktes;
• Infektionen orsakas av antibiotikaresistenta mikroorganismer.

[ 1 ], [ 2 ]

Svar på behandling för infektiös endokardit

Efter initial behandling känner sig patienter med penicillinkänslig streptokockendokardit vanligtvis bättre och febern försvinner inom 3 till 7 dagar. Febern kan kvarstå av andra orsaker än infektion (t.ex. läkemedelsallergi, flebit, embolisk infarkt). Patienter med stafylokockendokardit svarar vanligtvis långsammare på behandlingen.

Återfall inträffar i de flesta fall inom 4 veckor. Ibland är upprepad antibiotikabehandling effektiv; i andra fall är kirurgisk behandling av infektiv endokardit nödvändig. Hos patienter utan klaffproteser är återfall av endokardit efter 6 veckor vanligtvis resultatet av en ny infektion snarare än ett återfall. Även efter framgångsrik antimikrobiell behandling kan sterila embolier och klaffruptur förekomma i upp till 1 år.

Förebyggande av infektiös endokardit

Antimikrobiell profylax rekommenderas för patienter med hög och måttlig risk för infektiös endokardit före ingrepp i samband med bakteriemi och efterföljande infektiös endokardit. I de flesta fall är en engångsdos som ges strax före ingreppet effektiv.