Hysteroskopisk utrustning (hysteroskop)

Dyr utrustning krävs för att utföra en hysteroskopi. Innan man påbörjar en hysteroskopi måste specialisten genomgå särskild utbildning i användning av utrustning och medicinska manipulationer. Endoskop och endoskopiska instrument är mycket ömtåliga och kräver varsam hantering för att undvika skador. Innan arbetet påbörjas måste specialisten noggrant inspektera all utrustning för att identifiera eventuella fel.

För närvarande tillverkas hysteroskopisk utrustning av olika företag, men de mest använda apparaterna är de från Karl Storz (Tyskland) med Hopkins och Hamou optiska system, Wolf (Tyskland) med det optiska systemet Lumina-Optic och Olympus (Japan). På senare år har Circon-Acmi (USA) hysteroskop dykt upp. Det finns styva mikrohysteroskop med liten diameter för poliklinisk hysteroskopi.

Hysteroskop

Teleskopet är huvuddelen av hysteroskopisk utrustning. Oftast används stela teleskop med "Hopkins"-linssystem.

Fördelarna med denna design jämfört med ett konventionellt optiskt system är bättre upplösning, kontrast och skärpa både i periferin och i mitten av synfältet. Olika betraktningsvinklar (0, 12, 20, 25, 30 och 70°) gör att större delen av objektet kan ses i ett synfält. Användningen av ett teleskop med en eller annan betraktningsvinkel beror på kirurgens preferenser.

För enkel diagnostisk hysteroskopi är optiska rör med 30° betraktningsvinkel mer praktiska, eftersom de möjliggör enklare orientering i livmoderhålan. För kirurgiska ingrepp är det också att föredra att använda ett teleskop med 30° betraktningsvinkel.

Hopkins-linssystemet tar upp mindre plats, vilket möjliggör en maximal minskning av instrumentens diameter (teleskopdiameter från 2,4 till 4 mm), vilket gör deras insättning säkrare, mindre smärtsam och lättare att kontrollera.

Ett enkelt panoramateleskop förstorar bilder 3,5 gånger endast på nära håll, och det finns ingen förstoring vid panoramabetraktning. Även om teleskopen är skyddade av stålrör måste de hanteras med extrem försiktighet. Även en liten förskjutning av linserna inuti stålhuset kommer att skada teleskopet.

Mikrokolpohysteroskop. År 1979 kombinerade Hamou ett teleskop och ett sammansatt mikroskop. Det resulterande optiska systemet möjliggjorde både panoramaundersökning av livmoderhålan och mikroskopisk undersökning av cellarkitekturen in vivo, med hjälp av kontaktmetoden efter intravital cellfärgning. Apparaten kallades Hamou-mikrokolpohysteroskopet.

För närvarande tillverkas denna typ av hysteroskop av företaget "Karl Storz" (Tyskland). Det finns två versioner av mikrokolpohysteroskop - I och II.

Hamou I-mikrokolpohysteroskopet har en diameter på 4 mm och en längd på 25 cm, två okular – raka och sidovisade. Apparaten ger möjlighet att undersöka med olika förstoringsgrader. Det raka okularet möjliggör panoramaundersökning med en enda förstoring och med kontaktmetoden – med en 60-faldig förstoring.

Det andra (sido)okularet möjliggör panoramaundersökning med en förstoring på 20 gånger, och vid kontaktmetoden - 150 gånger. Möjliga manipulationer:

• Konventionell panoramahysteroskopi (enkel förstoring) vid panoramaundersökning genom ett rakt okular. Syndjup från oändligheten till 1 mm (från instrumentets distala ände), betraktningsvinkel 90°. Vid en allmän undersökning av livmoderhålan noteras lokaliseringen av patologiska förändringar, och sedan undersöks de med förstoring.
• Panoramisk makrohysteroskopi (20x förstoring) med ett lateralt okular är användbart för cerviskopi, kolposkopi och makroskopisk bedömning av intrauterin patologi.
• Mikrohysteroskopi (60x förstoring), så kallad kontakthysteroskopi. Ett rakt okular används, med dess distala ände i nära kontakt med endometriet. Ett fältdjup på 80 μm gör det möjligt att undersöka strukturen hos den normala slemhinnan och atypiska områden.
• Mikrohysteroskopi (150x förstoring) med ett lateralt okular placerat i kontakt med slemhinnan möjliggör undersökning på cellnivå.

När man arbetar med ett sidokular sker fokuseringen genom att rotera en speciell skruv. Det är nödvändigt att komma ihåg att kontakthysteroskopi gör det möjligt att undersöka en yta med en diameter på 6-8 mm, därför måste man flytta hysteroskopet flera gånger för att få en fullständig bild av livmoderhålans tillstånd. När man kombinerar alla typer av förstoringsgrader från mikrokolpohysteroskopet kan man få den mest kompletta bilden som karaktäriserar livmoderhålans tillstånd.

Mikrokolpohysteroskop Hamou II. Möjliga manipulationer:

• Panoramisk hysteroskopi (enkel förstoring).
• Makrohysteroskopi (20x förstoring).
• Mikrohysteroskopi (80x förstoring).

Detta hysteroskop tillåter inte studier av cellens struktur; det är avsett för intrauterin kirurgi.

Diagnostiska och kirurgiska hysteroskop. Teleskopet för att utföra hysteroskopi är placerat i ett externt metallhölje. Det finns två typer av höljen: för diagnostiska och kirurgiska hysteroskop.

• Hysteroskopets hölje har en diameter på 3–5,5 mm (beroende på tillverkare), är utrustat med en kran för flöde av vätska eller gas, och ibland en andra kran för att ta bort dem. Det finns också dubbellumenrör för separat tillförsel och utflöde av vätska (bild 2-6).
• Hysteroskopets kropp har en diameter på 3,7–9 mm (beroende på tillverkare), oftast dubbellumen. Tillgång till denna kanal sker via en gummiventil för att skapa en tätning.

Det finns kroppar utrustade med en speciell avböjningsanordning placerad vid den distala änden (albarran) och används för att underlätta åtkomst av hjälpinstrument till svåråtkomliga områden i livmoderhålan.

Optiska kirurgiska instrument (resektor) är en metallkropp med en diameter på 7 mm (21 Fr). I dess distala ände finns styva saxar eller olika formade avbitartänger och pincetter. Ett teleskop är infört inuti kroppen.

Teleskopet tillsammans med resektorn är insatta i ett yttre hölje utrustat med kranar för införande och utflöde av vätska. Detta yttre hölje är utrustat med en obturator. Under arbetet tas den senare bort och teleskopet med instrumentet placeras på sin plats.

Optiska kirurgiska instrument har inte funnit bred tillämpning på grund av faran och komplexiteten i att arbeta med dem. När man arbetar med optik i en betraktningsvinkel på 30° (används oftast) skymmer instrumentets skärande del delvis eller helt (beroende på typen av arbetsdel) sikten och gör det svårt att arbeta med detta instrument.

Fibrohysteroskop

1. Det diagnostiska fibrohysteroskopet – ett flexibelt hysteroskop med fiberoptik (bild 2-10) – har ett antal fördelar.
   • Den lilla diametern (från 2,5 mm) på fibrohysteroskopets distala ände möjliggör hysteroskopi utan att vidga livmoderhalskanalen, utan anestesi, på poliklinisk basis.
   • Instrumentets flexibilitet möjliggör undersökning av livmodervinklarna. Undersökningsdjup från 1 till 50 mm, stor undersökningsvinkel på grund av den distala ändens rörelse.

Nackdelen med fibrohysteroskopet är bildens bikakestruktur, som orsakas av ljustransmissionens särdrag genom en optisk kabel bestående av många optiska fibrer, vilket försämrar bildens kvalitet och noggrannhet. Detta kan leda till fel i tolkningen av hysteroskopbilden.

2. Förutom det diagnostiska finns ett operativt fibrohysteroskop med en arbetsdelsdiameter på 4,5 mm och en operativ kanal på 2,2 mm. Inspektionsdjupet är 2–50 mm, inspektionsvinkeln är 120°. Hysteroskopets operativa kapacitet är dock liten, eftersom den smala operativa kanalen endast tillåter införande av vissa typer av tunna instrument, med vilka det är möjligt att utföra endast en riktad biopsi av endometriet, avlägsnande av små endometriepolyper och dissektion av ömtåliga intrauterina adherenser.

På grund av dess låga driftskapacitet och höga kostnad har fibrohysteroskopet ännu inte funnit någon bred tillämpning i vårt land. Utomlands används det ofta för diagnostisk hysteroskopi i öppenvården.

Ett resektoskop är det huvudsakliga instrumentet för elektrokirurgiska operationer som utförs i livmoderhålan. Resektoskop tillverkas av tillverkare under olika namn: resektoskop (Karl Storz), myomaresektoskop (Wolf), hysteroresektoskop (Olympus, Circon-Acmi).

Resektoskopet består av 5 delar: ett teleskop, ett yttre och ett inre rör, ett arbetselement och en elektrod.

Teleskopet representeras av panoramaoptik av typen "Hamou" och "Hopkins" med en diameter på 4 mm, betraktningsvinkeln kan variera. Det mest populära teleskopet har en betraktningsvinkel på 30°.

Resektoskopröret består av två delar (yttre och inre, tillverkade av rostfritt stål); vätsketillförseln och utflödet är separerade. Ytterkroppens diameter varierar från 6,3 till 9 mm (19-27 Fr), arbetslängden är 18-35 cm. Ytterröret har ett flertal hål i den distala änden, utformade för aspiration av vätska från livmoderhålan. Innerröret i den senaste generationen resektoskop är utrustat med en rotationsmekanism som möjliggör rotationsrörelser av arbetselementet i förhållande till röret. En sådan design underlättar driften och skapar inte svårigheter med veck i många anslutningsslangar vid ändring av arbetselementets position.

Elektroder av olika former, storlekar och diametrar är anslutna till arbetselementet: skäröglor (raka och böjda), en kniv, krattaformade, nålformade, sfäriska och cylindriska elektroder, samt förångningselektroder.

Ju större diameter skäröglan har, desto säkrare och effektivare är den. Små öglor ökar operationens varaktighet och ökar risken för livmoderperforation. Skäröglor med en lutningsvinkel bort från kirurgen används för resektion av endometriet i området kring livmoderhörnan och nedre delen av livmodern, öglor med en lutningsvinkel mot kirurgen används för resektion av livmoderslemhinnan i livmoderhålans väggar.

Stora sfäriska eller cylindriska elektroder är att föredra för snabbare operation, men de försvårar visningen. Därför är små elektroder att föredra för normala livmoderstorlekar.

Resektoskopets arbetselement styrs genom att trycka på avtryckaren med ett finger. Det finns två arbetsmekanismer: aktiv och passiv. Med den aktiva mekanismen dras elektroden ut ur höljet genom att trycka på avtryckaren. Med den passiva mekanismen återgår elektroden automatiskt till höljet efter att avtryckaren släpps, vilket utför vävnadsskärning eller koagulering. Den passiva mekanismen är säkrare att använda. I arbetselementets konstruktion är elektroden placerad på ett sådant sätt att när den dras ut ur röret är elektrodens arbetsyta konstant inom synfältet.

Hjälpverktyg

För att utföra intrauterina kirurgiska ingrepp är hysteroskop utrustade med uppsättningar av styva, halvstyva och flexibla instrument: biopsitänger, tandade biopsitänger, griptänger, saxar, endoskopiska katetrar och sonder för bougienage av äggledarna. Dessa instrument förs genom hysteroskopets kirurgiska kanal och används för intrauterina manipulationer. Dessa instrument är ganska ömtåliga, går lätt sönder och deformeras. Saxar kan användas för att skära bort små polyper och myom, ibland för att dissekera en tunn intrauterin septum och ömtåliga intrauterina sammanväxningar. Biopsitänger låter dig utföra en riktad biopsi av endometriet, excidera små polyper eller polypstjälkar i området kring livmoderhjärnorna.

En elektrisk ledare i ett isolerat hölje kan också föras genom hysteroskopets driftskanal för att koagulera äggledarnas öppningar för sterilisering. En laserledare kan också föras genom samma kanal.

Oftast använder gynekologer Nd-YAG-lasern, som har en våglängd på 1,064 nm och förstör vävnad till ett djup av 4–6 mm. Lasern används för ablation av endometriet, myomektomi och dissektion av livmoderskiljeväggen.

Utrustning som används för att vidga livmoderhålan

Livmoderhålan kan expanderas genom att införa vätska eller gas.

För att leverera vätska i livmoderhålan används olika ganska enkla apparater såväl som komplexa elektroniska apparater.

Vätskan kan injiceras i livmoderhålan med hjälp av en Janet-spruta. En behållare (burk eller påse) med vätskan kan placeras på en höjd av 1 m (74 mm Hg) eller 1,5 m (110 mm Hg) ovanför patienten, varvid vätskan kommer in i livmoderhålan under tyngdkraften. Ett annat alternativ är att fästa en gummikula eller en tryckmanschett (manuell eller automatisk) på behållaren med vätskan. I detta fall upprätthålls ett visst tryck i livmoderhålan, och överskottsvätska, som sköljer hålan, rinner ut genom den vidgade livmoderhalskanalen. Dessa är billiga och tillgängliga metoder som ger god bildkvalitet.

Men vid långvariga intrauterina operationer är det, för att undvika allvarliga komplikationer, att föredra att använda olika pumpar som tillför vätska med en viss hastighet och tryck till livmoderhålan. Den mest avancerade i detta avseende anses vara den komplexa elektroniska enheten Endomat.

Endomat är en kombinerad anordning som används för lavage och aspiration vid både hysteroskopisk och laparoskopisk kirurgi. Valet av lämpliga parametrar för installation sker automatiskt i enlighet med den bifogade uppsättningen slangar. Deras visning på skärmen gör det möjligt för kirurgen att kontrollera vätsketillförseln och trycket i livmoderhålan under ingreppet. Ett elektroniskt säkerhetssystem avbryter lavage/aspiration vid en längre avvikelse av parametrarna från de förinställda. Användningen av Endomat vid intrauterina operationer kan avsevärt minska sannolikheten för komplikationer. Den enda nackdelen med denna anordning är dess höga kostnad.

Hysteroflatorn är en komplex elektronisk apparat som krävs för att tillföra gas till livmoderhålan. Gastillförselns hastighet är från 0 till 100 ml/min, det uppnådda trycket i livmoderhålan är upp till 100 eller 200 mm Hg (beroende på tillverkare).

Utrustning för att utföra hysteroskopi

En ljuskälla är nödvändig för att utföra en endoskopisk undersökning. För att förbättra arbetskvaliteten är det nödvändigt att använda mycket intensiva ljuskällor. Vid diagnostisk hysteroskopi räcker en halogenljuskälla med en effekt på 150 W. Men för att utföra komplexa operationer med en videokamera är det att föredra att använda en halogenljuskälla med en effekt på 250 W eller en xenonljuskälla med en effekt på 175-300 W. Den mest ideala xenonljuskällan är XENON NOVA ("Karl Storz"). Xenonlampans spektrum ligger nära solljusets spektrum, så fotokvaliteten är bäst. Omedelbart efter att lampan slagits på når ljusintensiteten sitt maximum. Dessutom kan ljusflödets intensitet i en xenonljuskälla styras automatiskt av en endoskopisk videokamera eller justeras manuellt.

Ljus tillförs från ljuskällan till endoskopet via flexibla fiberoptiska ljusledare med en diameter på 3,6 och 4,8 mm.

Högfrekvent spänningsgenerator. Vid utförande av elektrokirurgiska operationer krävs en högfrekvent spänningsgenerator.

På grund av den höga koncentrationen av elektrolyter har biologiska vävnader tillräcklig elektrisk ledningsförmåga. Högfrekvent elektrisk ström används för att skära och koagulera vävnader. Lågfrekvent ström kan inte användas, eftersom den orsakar muskelkontraktion. Vid en frekvens över 100 kHz är denna effekt obetydlig. Generatorer som används idag har en frekvens på 475-750 kHz.

Vid utförande av operationer med högfrekvent ström används följande typer av utrustning:

1. Monopolär kirurgisk teknik. Elektrisk ström flyter från den aktiva lilla elektroden till den passiva eller neutrala stora elektroden. Patientens kropp är alltid en del av en sluten elektrisk krets. Vävnadsskärning eller koagulering sker på den aktiva elektroden.
2. Bipolär kirurgisk teknik. Elektrisk ström passerar mellan två anslutna elektroder. Beroende på typ av kirurgiskt ingrepp (skärning eller koagulering) är elektroderna av samma eller olika storlek. I detta fall ingår endast en liten del av vävnaden mellan elektroderna i den elektriska kretsen.

Monopolär koagulation används vid operativ hysteroskopi.

Högfrekvent kirurgi innebär vissa risker för personal och patient (t.ex. oavsiktlig termisk vävnadsskada). Att känna till möjliga orsaker och följa säkerhetsinstruktioner kan minimera risken.

De mest avancerade högfrekventa spänningsgeneratorerna är Autocon-200 och Autocon-350. Det finns en funktion för automatisk styrning och reglering av snittdjupet och koagulationsgraden, dessutom ger dessa enheter en hög grad av säkerhet för kirurgen och patienten.

Videokamera och monitor. Användningen av en endoskopisk videokamera med videomonitor underlättar kirurgens arbete avsevärt. Videokameran möjliggör videoinspelning av undersökningens förlopp och fotografering, vilket skapar möjlighet att demonstrera ingreppet för kollegor i operationssalen och för vidareutbildning.

Videomonitorn ger större förstoring, manipulationsfrihet, minskar belastningen på kirurgens ögon och gör att läkaren kan inta en bekväm position. Vissa typer av intrauterina operationer är endast möjliga med hjälp av en videomonitor.

Under senare år har endovideokameror förbättrats avsevärt, vilket har resulterat i ökad upplösning och ökad ljuskänslighet. Högkvalitativa single-chip videokameror av typen Endovision HYSTEROCAM SL och Endovision TELECAM SL ("Karl Storz") kan användas för hysteroskopi. Den mest avancerade anses vara Endovision TRICAM SL ("Karl Storz") videokameran med ännu högre upplösning.

Användningen av de senaste framstegen inom datorteknik möjliggör nu korrigering av bilden på skärmen under operationer - detaljering av ett objekts struktur (DIGIVIDEO), skapande av en bild i en bild (TWINVIDEO), rotering av bilden i olika plan och projektioner (REVERSE VIDEO) ("Karl Storz"),

Endoskopiska kameror och videomonitorer produceras av olika företag, inklusive inhemska.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]