Hypospadias informationsöversikt

Hypospadi - medfödd missbildning av penis, kännetecknat genom en uppdelning av den bakre väggen av urinröret i intervallet från huvudet till perineum, klyvning ventrala kanten förhuden, ventrala penis krökning av pipan eller närvaron av någon av följande funktioner.

Under de senaste 30 åren har barnfrekvensen hos barn med hypospadier ökat från 1: 450-500 till 1: 125-150 nyfödda. Öka frekvensen av uppkomsten av barn med olika former av hypospadi, samt en hög förekomst av postoperativa komplikationer, som når 50%, resulterade i sökandet efter optimala metoder för kirurgisk behandling av urologiska sjukdomar över hela världen.

[1], [2], [3]

Orsaker gipospadii

Orsakerna till hypospadier är patologiska förändringar i det endokrina systemet, varigenom fostrets manliga könsorgan inte är tillräckligt viriliserade. För närvarande har deltagande av den ärftliga faktorn i utvecklingen av hypospadier hos barn bevisats. Enligt urologer varierar frekvensen av familjehypospadier mellan 10-20%. För närvarande är många syndrom kända där denna eller den här typen av brott mot sexuell differentiering av de yttre genitala organen leder till bildandet av hypospadier hos pojkar.

Ibland är formuleringen av den korrekta diagnosen inte en lätt uppgift, vilket fel beslut kan leda till felaktiga taktik i den medicinska processen och i vissa fall leda till en familjetragedie. I samband med detta avslöjade nivån vid vilket ett fel inträffade i den komplexa processen med könsorganbildning är det definierande ögonblicket vid diagnossteget hos en patient med hypospadier.

[4], [5], [6], [7]

Formulär

Primärgonader bildas mellan 4: e och 5: e veckan av fosterutveckling. Närvaron av Y-kromosomen garanterar bildandet av testiklarna. Det föreslås att Y-kromosomen kodar syntesen av Y-antigenproteinet, vilket främjar omvandlingen av den primära gonaden till testikelvävnaden. Embryogena fenotypiska skillnader utvecklas i två riktningar: interna kanaler och yttre könen är differentierade. I de tidigaste utvecklingsstadierna innehåller embryot både kvinnlig (parameconeural). Och manliga (meso-neurala) kanaler.

De inre könsorganen bildas av vargen och mullerkanalerna, vilka i de tidiga stadierna av embryonal utveckling i båda könen ligger sida om sida. I manliga embryon ger vargkanalerna upphov till epididymis, vas-deferenserna och de partiella vesiklarna och de Mulleriska kanalerna försvinner. Kvinnliga embryon från Mullerian-kanalerna utvecklar livmoderrör, livmodern och den övre delen av slidan och ulvskanalerna regresserar. De yttre könsorganen och urinröret från frukterna av något kön utvecklas från ett gemensamt bokmärke - den urogenitala sinus och könsorganstubber, genitalveckorna och höjningarna.

Fetala testiklar är kapabla att syntetisera substansen av proteinnatur (antimyullerov faktor), ett reducerande paramezonefralnye kanaler i manligt foster. Dessutom börjar med den 10: e veckan av fostrets utveckling Fetal testikel först under inflytande av humant koriongonadotropin (hCG), och sedan egna luteiniserande hormon (LH) syntetiserar stora mängder testosteron som påverkar likgiltiga genitalier, vilket får dem att maskulinisering. Genital knöl, växande, omvandlas till penis, urogenital sinus - prostatan och prostataurinröret och genitala veck samman. Bildar hanururet. Meatus bildad av vtjazhenija epiteliala vävnaderna i huvudet och övergår i den distala änden av urinröret som bildas i strålbenshälta fossa. Sålunda, i slutet av den första trimestern sker slutlig bildning av könsorganen.

Det bör noteras att för att bilda interna manliga könsorgan (sex kanaler) tillräckligt direkt verkan av testosteron, medan för utvecklingen av de yttre könsorganen måste åstadkomma dess aktiva metabolit, dihydrotestosteron, som bildas direkt i cellen under inverkan av ett specifikt enzym - 5-en-reduktas.

För närvarande har många klassificeringar av hypospadier föreslagits, men endast klassificeringen av Barcat möjliggör en objektiv bedömning av graden av hypospadier, eftersom utvärderingen av felets form utförs endast efter den operativa korrigeringen av penisstammen.

[8], [9], [10],

Klassificering av hypospadier av Barcat

• Anterior hypospadias.
  • Holovchataya.
  • Kronan.
  • Perednestvolovaya.
• Genomsnittliga hypospadier.
  • Srednestvolovaya.
• Posterior hypospadier.
  • Zadnestvolovaya.
  • Stift-och-uttaget.
  • Testikelcancer.
  • Grenen.

Trots den uppenbara fördelen har klassificeringen av Barcat en betydande nackdel. Det omfattar inte en speciell form av denna anomali - hypospadi utan hypospadi, som ibland kallas hypospadi typ av ackord. Baserat på sjukdomen patogenes "hypospadi utan hypospadi" - lämpligare term för denna typ av anomali, eftersom det i vissa fall orsaken till den ventrala avvikelsen penisskaftet är uteslutande dysplastiska huden på ventrala ytan utan uttalad fibrösa ackord och ibland fibrösa ackord i kombination med djupa dysplastiska processer urinrörets mycket mun.

I detta avseende är klassificeringen av Barcat logisk att expandera och kompletterar den med en separat nosologisk enhet - hypospadia utan hypospadier.

I sin tur finns det fyra typer av hypospadier utan hypospadier:

• Jag skriver - ventral avvikelse från stammen på penis orsakar uteslutande dysplastisk hud på sin ventrala yta;
• II-typ - till krökningen på stammen på penis leder det fibrösa ackordet, som ligger mellan huden på den ventrala ytan av penis och urinröret.
• III-typ - till krökningen på stammen på penis leder fibröst ackord, som ligger mellan urinröret och penisens klyfösa kroppar;
• IV-typen till krumningen i penisens stomme leder till ett uttalat fibröst ackord i kombination med en skarp uttining av urinrörets vägg (urinrörets dysplasi).

[11], [12], [13], [14]

Diagnostik gipospadii

Djup klinisk analys, inklusive en fullständig uppsättning urodynamiska tester, samt röntgen-, radiologisk och endoskopisk diagnostik av hypospadier tillåter att bestämma taktiken för ytterligare behandling av patienten.

Ibland i praktiken, pediatrisk urologi finns situationer när ett barn på grund av diagnostiska fel med karyotyp 46 XX, men med manlighet könsorgan har spelats in för män fältet som ett barn med en 46 XY karyotyp, men feminiserade könsorgan - i kvinnor. Den vanligaste orsaken till problem i denna patientgrupp är felaktig karyotypning eller till och med frånvaron. Ändra passet kön hos barn i alla åldrar är förknippad med allvarliga psykiska och känslomässiga trauman av föräldrarna och barnet, speciellt om patienten redan har ägt rum psyko orientering.

Det finns fall när flickorna med medfödd adrenal hyperplasi och hypertrofi av klitoris är diagnosen "hypospadi", med alla de efterföljande konsekvenserna och, å andra sidan, pojken med syndromet av testikel feminisering tog upp som en flicka före puberteten. Ofta är det i brist på tid puberteten menstruation uppmärksammade experter, men vid denna tid barnet redan har bildat sexuell identitet, eller på annat sätt - socialt kön.

Således bör alla barn med abnormiteter hos de externa könsorganen undersökas i en specialiserad institution. Dessutom, även hos barn med oförändrade könsorgan, är det nödvändigt att utföra ultraljud av bäckenorganen omedelbart efter födseln. För närvarande är mer än 100 genetiska syndrom associerade med hypospadier. Utgående från detta är det lämpligt att konsultera en genetiker, som i ett antal fall bidrar till att klargöra diagnosen och fokusera urologerna på särdrag hos manifestationen av ett visst syndrom under behandlingen.

I att lösa detta problem är den viktigaste endokrinologi aspekt eftersom grundval av orsakerna hypospadi, är störningar i det endokrina systemet, vilket i sin tur förklarar kombinationen av hypospadi med mikroskum, hypoplasi av pungen, olika former av kryptorkism och kränkning av utplånandet av den vaginala processen för peritoneum (ljumskbråck och olika former av dropsy och testikel).

I vissa fall, barn med gipocpadiey upptäcka missbildningar i njurar och urinvägar, så ultraljudsundersökning av urinvägarna bör utföras på patienter med någon form av hypospadi. Urologer möter ofta PMR, liksom hydronephrosis, ureterohydronephrosis och andra abnormiteter i urinvägarna. När hypospadier kombineras med hydronephrosis eller ureterogilonephrosis utförs plasty av det drabbade ureterala segmentet initialt och endast efter 6 månader. Det är lämpligt att utföra hypospadier behandling. Om emellertid en patient med hypokadi har vesikoureteral återflöde, är det nödvändigt att klargöra orsaken och eliminera den. 

[15], [16], [17], [18], [19]

Behandling gipospadii

Förstå hypogadias patogenes bestämmer kirurgens korrekta taktik och bidrar till en framgångsrik behandling av hypospadier.

Behandling av hypospadier utförs exklusivt operativt. Före operationen är det nödvändigt att genomföra en omfattande undersökning av patienten, vilket gör det möjligt att differentiera hypospadier från andra sjukdomar i könbildning. För detta ändamål är förutom en allmän undersökning av patienten karyotypning obligatorisk (speciellt i fall där hypospadier kombineras med kryptorchidism).

Operativ behandling av hypospadier har följande mål:

• fullständig expansion av de krökta kavallösa kropparna som ger en erektion tillräcklig för sexuell handling
• skapandet av en officiell urinrör från vävnad som saknar hårsäckar med tillräcklig diameter och längd utan fistlar och strängar;
• uretroplastisk användning av patientens egen vävnad med tillräcklig blodtillförsel, vilket ger tillväxt av den skapade urinröret som fysiologisk tillväxt av cavernösa kroppar;
• flyttar urinrörets yttre öppning till toppen av glanspenisen med meatusens längdriktning;
• skapandet av fri urinering utan avvikelse och sprutning av strålen;
• maximal eliminering av penisens kosmetiska defekter med syftet att psykomotionell anpassning av patienten i samhället, särskilt när man går in i sexuella relationer.

Efter introduktionen av de senaste vetenskapliga resultaten i modern medicin finns det stora möjligheter att revidera ett antal begrepp inom penisoperation av penis. Förekomsten av mikrokirurgiska instrument, optisk förstoring och användning av inert suturmaterial gjorde det möjligt att minimera operativt trauma och utföra framgångsrika operationer hos barn från 6 månader. De flesta moderna urologer runt om i världen föredrar en enstegskorrigering av hypospadier i en tidig ålder. Försök från några urologer att utföra en enstegsoperation hos nyfödda pojkar eller barn i åldern 2-4 månader motiverade inte sig själva. Ofta utförs korrigering av hypospadier vid 6-18 månader. För att i denna ålder är förhållandet mellan storleken på de cavernösa kropparna och beståndet av plastmaterial (i själva verket penisens hud) optimalt för att uppnå driftsfördelen.

Vidare påverkar utövandet av korrigeringsoperationer vid denna ålder minimalt barnets psyke. Som regel glömmer ett barn snabbt de negativa aspekterna av postoperativ behandling, vilket i framtiden inte påverkar hans personliga utveckling. Hos patienter som har lidit flera kirurgiska ingrepp för hypospadier bildas ofta ett inferioritetskomplex.

Alla typer av utvecklad teknik för kirurgiska ingrepp kan delas in i tre grupper:

• metoder som använder penisvävnaden;
• metoder som använder patientens vävnader placerade utanför penis
• metoder som använder resultaten från vävnadsteknik.

Metodvalet beror ofta på klinikens tekniska utrustning, kirurgens erfarenhet, patientens ålder, effektiviteten av preoperativ förberedelse och genitala organens anatomiska egenskaper.

Algoritm för val av metod för operativ behandling av hypospadier

Valet av metoden för kirurgisk behandling beror direkt på antalet metoder som kirurgen har perfekt kontroll, eftersom en mängd olika tekniker kan användas med samma form av defekt med samma framgång. Ibland för att lösa problemet finns det tillräckligt med köttförknippning, och ibland är det nödvändigt att utföra komplicerade mikrokirurgiska operationer, därför är de definierande ögonblicken för att välja metoden följande:

• plats för hypospadisk meatus;
• inskränkning av meatusen;
• storleken på prepuce väskan;
• förhållandet mellan de cavernösa kropparnas storlek och penisens hud
• dysplasi av huden på den ventrala ytan av penis;
• krökningsgraden av cavernous kroppar;
• storleken på glanspenisen;
• spårets djup på glanspenisens ventrala yta;
• graden av rotation av penis
• penisens storlek
• närvaron av förhudets synechias och graden av deras svårighetsgrad
• ämnet på penisens stomme, etc.

Nu är mer än 200 metoder för operativ korrigering av hypospadier kända. I denna artikel presenteras dock verksamheter som har en väsentligt ny riktning i plastklinisk kirurgi.

Det första försöket om operativ korrigering av hypospadier 1837 gjordes av Dieffenbach. Trots den intressanta idén om själva operationen var det tyvärr inte framgångsrikt.

Det första framgångsrika försöket med uretroplastik utfördes av Bouisson 1861 med roterad scrotumhud.

År 1874 använde Anger en asymmetrisk förskjuten flik i den ventrala ytan av penisens stomme för att skapa en officiell urinrör.

Samma år använde Duplay en tubulariserad ventral hudflap för urinrörets plasty på Thiers-principen, som föreslogs för korrigering av stam-episoder i 60-talet av det seklet. Operationen utfördes i ett eller två steg. När formen på den distala hypospadi operationen utförs i ett steg, i fallet med plast bildar den proximala urinröret utfördes flera månader efter den preliminära uträtning skaftet på penis. Denna operation har blivit utbredd i hela världen, och nu använder många kirurger, som inte känner till tekniken för en enstegskorrigering av hypospadier, denna teknik.

År 1897 beskrev Nove och Josserand metoden att skapa en officiell urinrör med en autolog fri hudflap. Utdragna från den icke-hårda delen av kroppsytan (inre ytan av underarm, buk).

1911 försökte L. Ombredan en fullständig korrigering av den distala formen av hypospadier, där den officiella urinröret skapades på principen om flip-flap med användning av huden på den ventrala ytan av penis. Den resulterande sårdefekten täcktes med en förskjuten delad precutial flik enligt den princip som utvecklats av Thiersch.

1932, Mr .. Mathieu. Med principen om Bouisson. Utförde en lyckad korrigering av den distala formen av hypospadier.

År 1941 föreslog Humby att man använde en slemhinnig kind för att skapa en ny urinrör.

I 1946, Cecil, med användning av Duplay princip och Rosenberger 1891 utförs trestegsplasturinröret när stvolomoshonochnoy form med användning stvolomoshonochnogo anastomos på den andra etappen av de operativa fördelar.

Memmelaar i 1947 beskrev metoden att skapa en officiell urinrör med en fri flik av blåsans slemhinnor. I 1949, beskrivs Browne den distala urethroplasty metod utan intern kretsytan av en artificiell urinröret, att förlita sig på själv-epitelisering netubulyarizirovannoy ytan av den artificiella urinröret.

Grundaren av ett antal operationer som syftade till att skapa en officiell urinrör med en vaskulär bunt var Broadbent som i 1961 beskrev flera varianter av sådan verksamhet.

1965 utvecklade och beskriver Mustarde en ovanlig metod för uretroplastisk användning med en tubulariserad roterad ventral hudflap med tunnling av glanspenisen.

Under åren 1969-1971. N. Hodgson och Asopa utvecklade ideen om Broadbent och skapade ett antal ursprungliga tekniker som möjliggör korrigering av svåra former av hypospadier i ett skede.

1973 har Durham Smith utvecklat och infört principen om smeshonnogo deepitepizirovainogo klaff, som senare blev utbredd över hela världen för att korrigera hypospadi och urinrörets fistel excision.

I 1974 g. Städer och MacLaughlin användes först och beskrivits artificiell erektion test i vilket natriumklorid tillsattes efter blandning vnutrnkavernozno vändkors för penisbasen (natriumklorid isoton lösning av 0,9% för injektion). Detta test möjliggjorde en objektiv bedömning av krökningsgraden hos stammen på penis.

År 1980 beskrev Duckett möjligheten till en enstegskorrigering av hypospadier med hjälp av huden på det inre lövet på vaskulär pedikel. 1983 beskrev Koyanagi den ursprungliga metoden för en enstegskorrigering av den proximala formen av hypospadier med en dubbel vertikal urinhaltig sutur.

1987 utvecklade Snyder en metod för uretroplastisk användning med hjälp av det inre arket av förproduktionen på vaskulär pedikel på principen om två flikar eller onlay-uretroplastisk.

I 1989, har Rich tillämpas principen för ett längsgående snitt av den ventrala klaffen med distala hypospadi i kombination med Mathieu teknik, utföra urethroplasty med mindre spänning tyg, och därigenom minska sannolikheten för postoperativa komplikationer.

1994 utvecklade Snodgrass idén med samma metod för att dissekera ventralytan i kombination med Duplay-metoden.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Teknik av operation

Att ge tekniska hjälpmedel för kirurgisk korrigering av hypospadi urolog måste ha en fördjupad kunskap om penis anatomi Denna kunskap gör att en optimal spridning mull kropp, skapa sig en hudflik som ska användas för att skapa en konstgjord urinröret samtidigt som vaskulära bunten och stäng sårytan utan att skada viktiga anatomiska strukturer . Underskattning av problemet kan leda till allvarliga komplikationer tills funktionshinder. På många sätt, framgångsrik behandling av hypospadi beror på den tekniska utrustningen. Typiskt, för kirurgisk korrigering av hypospadi urologists användning binokulär lupp med 2,5-3,5-faldig ökning eller ett mikroskop och mikrokirurgiska instrument. Urn används bryushisty skalpell 15. Anatomiska och kirurgiska pincett med en minsta storlek på grip vävnader atraumatiskt nålhållaren, pincett typ "Kolibri", unidentate och tvåtandade krokar små och atraumatisk absorberbar monofilamentsutur 6 0-8 0 Operationen bör undvikas krossning av vävnad som används för att skapa en konstgjord urinröret. För detta ändamål är det nödvändigt att använda små krokar eller mikro upprullningsdon. För långtids fixering av vävnad i ett visst läge lämpligt att använda tråd tejpade utan att orsaka skada på huden flik.

Vid korrigering av någon form av hypospadier är det önskvärt att utföra fullständig mobilisering av cavernösa kroppar i utrymmet mellan penisens ytliga fascia och Buckens fascia. Denna manipulation kan du utföra en fullständig granskning av kavernösa kroppar och försiktigt skära ut fibrösa ackord att även med distala hypospadi kan placeras på huvudet för att penoskrotalnogo vinkel, vilket begränsar ytterligare tillväxt av penis. Mobiliserad hud i penis gör det möjligt att mer fritt utföra scenen för att stänga de cavernösa kropparna, med undantag av möjligheten till vävnadsspänning. En av huvudprinciperna för könsorganens plastikkirurgi, som bidrar till att ett framgångsrikt resultat uppnås, förblir principen om löst fastsatta flikar utan spänning av vävnaderna.

Ibland noteras tecken på mikrocirkulationsstörning i klaffen efter mobilisering av penisens hud. I dessa fall är det nödvändigt att skjuta upp de steg urinröret plaster till nästa gång eller genom att utföra plastisk urinrör växlingszonen ischemisk vävnad i riktningen av pedicle matning urinröret för att undvika trombos.

Efter stadiet av urinrörets plastikkirurgi är det önskvärt att förskjuta linjen av efterföljande suturer för att förhindra bildandet av urinledningsfistler under den postoperativa perioden. Denna metod för över 100 år sedan användes av Thiersch vid korrigering av triceps epispadia.

De flesta urologer är överens om att man i processen med att utföra en bruksanvisning måste minimera användningen av en elektrokoagulator eller att tillämpa minimala koagulationsregimer. Vissa kirurger använder en 0,001% epinefrinlösning (epinefrin) för att minska vävnadsblödning. Spasm i perifera kärl förhindrar i vissa fall en objektiv bedömning av tillståndet av hudflikar och kan leda till felaktig taktik under operationen. Det är mycket effektivare att använda en rundstickad botten på botten av klyfta kroppar för att uppnå samma effekt. Det bör emellertid noteras att det är nödvändigt att ta bort tornet från de cavernösa kropparna var 10-15 minuter på ett tag. Under operationen rekommenderas att bevattna såret med antiseptiska lösningar. Ibland använder urologer med profylaktiskt mål en enda injektion av en daglig dos av ett bredspektrum antibiotikum i en dos som är lämplig för ålder.

Vid slutet av operativ ersättning appliceras en aseptisk bandage på penis. De flesta kirurger tenderar att använda bandager med glycerol (glycerin) i kombination med ett poröst elastiskt bandage. En viktig punkt - införandet av ett lössigt bandage, impregnerat med steril glycerol (glycerin), i ett lager i en spiral från huvudet till botten av penis. Sedan appliceras en tunn, porös, elastisk bandage över gasbindningen (till exempel ett bandage av M M C Mon). En remsa av 20-25 mm bred skärs från bandaget. Sedan, enligt samma princip, appliceras ett skikt av bandage spiralt från huvudet till botten av penis. I samband med appliceringen av bandaget borde det inte finnas bandage spänningar. Han bör bara upprepa konturerna på penisens bagage. Denna teknik gör att du kan behålla tillräcklig blodtillförsel i den postoperativa perioden, samtidigt som du begränsar svullnaden i penis. Vid den 5: e och 7: e dagen i den postoperativa perioden minskar svullnaden av penis gradvis och bandaget förkortas på grund av dess elastiska egenskaper. Den första bytet av förband görs som regel på den 7: e dagen i händelse av att den inte impregneras med blod och behåller sin elasticitet. Förbandet är bedömt visuellt och med hjälp av palpation. Bandaget, impregnerat med blod eller lymf, mår snabbt och uppfyller inte sin funktion. I det här fallet bör det ändras, förfuktas med antiseptisk lösning och suga i 5-7 minuter.

Avlägsnande av urin i postoperativ period

En viktig aspekt i plastikkirurgi hos könsorganen kvarstår urinledningen i postoperativ period. För en lång historia av genital kirurgi, löstes detta problem med olika metoder - från de mest komplicerade dräneringssystemen till tranormala abnormiteter. Hittills anser de flesta urologer att det är nödvändigt att tömma blåsan i en period av 7 till 12 dagar.

Många urologer använder cystostomisk dränering i den postoperativa perioden, ibland i kombination med transuretral derivat. Vissa författare anser att den optimala metoden för att lösa detta problem punkterar uretrostomi, vilket ger adekvat dränering av urin.

Den överväldigande majoriteten av urologerna överväger effektiv avledning av urinen, vilket gör det möjligt att behålla bindningen på penis utan att ha kontakt med urinen länge, en obligatorisk del av en uppsättning åtgärder som syftar till att förebygga eventuella komplikationer.

Lång erfarenhet av operativ korrigering av hypospadier visar objektivt rationaliteten att använda transuretral urindirigering hos patienter med någon form av defekt.

Undantaget kan vara patienter som har använt resultaten av vävnadsteknik för att skapa en officiell urinrör. I denna grupp av patienter är det logiskt att använda en kombinerad urindirigering - punkturcystomi i kombination med en transuretral ledning i upp till 10 dagar.

Som en optimal kateter för urinblåsning rekommenderas att man använder en urethralkateter med en ände och sidohål nr 8 CH. Katetern bör införas i blåsan inte djupare än 3 cm för att förhindra ofrivillig sammandragning av detrusor och läckage av urin.

Rekommendera inte att använda katetrar med en ballong som orsakar irritation av blåsans hals och en konstant minskning av detrusor. Dessutom ökar utvinningen av en kateter av Foley typ risken för skador på den officiella urinröret. Anledningen till detta är att ballongen, uppblåst inom 7-10 dagar, i den postoperativa perioden inte kan förfallna till dess ursprungliga tillstånd. Ballongens översträckta vägg leder till en ökning av diametern hos den extraherade kateteren, vilket kan bidra till partiell eller fullständig bristning av den officiella urinröret.

I vissa fall upprätthålls läckage av urin utöver urinkatetern, trots den optimala dräneringsplatsen. Denna omständighet är vanligtvis förknippad med den bakre positionen av blåsans hals, vilket resulterar i konstant irritation av blåsans vägg med en kateter. I dessa fall, zavedonny effektiv inlägget i urinröret stent proximala gipospadicheskogo meatus, i kombination med dränering av blåsan genom punktions cystostomy [Fayzulin AK .. 2003].

Uretralkatetern fixeras till penisens huvud på ett avstånd (15-20 mm) för en lättare korsning av ligaturen när katetern avlägsnas. Det är tillrådligt att applicera en dubblett nodal sutur över bandagans kant och anslut den med en extra nod med en uretralkateter. Således kommer uretralkatetern inte att dra bakom glanspenisen, vilket orsakar patientens smärta. Kateterets yttre ände är ansluten till urinmottagaren eller tagen till blöja eller blöja.

Vanligtvis avlägsnas uretralkatetern i intervallet från 7 till 14 dagar, med uppmärksamhet på arten av strålen. I ett antal fall blir det nödvändigt att boogie en officiell urinrör. Eftersom denna manipulation är extremt smärtsam, utförs den under anestesi. Efter att patienten har tömts från sjukhuset bör en uppföljningskontroll utföras efter 1, 2 veckor efter 1, 3 och 6 månader. Och sedan - en gång om året fram till slutet av penistillväxten, betonar föräldrarnas uppmärksamhet på arten av jet och erektion.

Sårdränering

Tömning av det postoperativa såret utförs endast i de fall då det är omöjligt att applicera ett kompressionsbandage till hela kirurgiska ingreppszonen: till exempel om urinledningsanastomosen är införd proximal mot penosvinkeln.

Använd därför ett tunt rör nr. 8 CH med flera laterala hål eller en gummiprofil som avlägsnas från sidan av hudens sömlinje. Vanligtvis dräneras avloppet nästa dag efter operationen.

Egenskaper hos enskilda metoder för operativ korrigering av hypospadier

[26], [27], [28], [29], [30]

Metod MAGPI

Indikation för användningen av denna teknik är placeringen av den hypospadiska meatusen i området för coronal sulcus eller glanspenis utan ventral deformation av den senare.

Operationen börjar med ett intilliggande snitt runt glanspenisen, retregerar 4-5 mm från koronal sulcus och på den ventrala ytan sker snittet 8 mm proximalt mot hypospadisk meatus.

Vid genomförande av snittet som krävs för att iaktta försiktighet i samband med förtunning av den distala delen av vävnaden av urinröret, över vilken den skurna producera, och hotet om formnings uretral fistel postoperativ.

Skär huden till full tjocklek före fascia Buck. Därefter mobiliserar penisens hud så att du kan behålla de kärl som närmar huden. Efter dissektion av penisens hud med pincett lyfter du den ytliga fascien och dissekerar med vaskulära saxar. Tyg utspätts helt och hållet mellan den ytliga fascien och Buckens fascia. Med den korrekta dissektionen av fascia sker hudmobilisering nästan blodlös.

Sedan försiktigt med sax vaskulär uppfödda mjuk vävnad under loppet av genital hud snitt medlem, gradvis går på den dorsala ytan på sidorna av penis i interfascial utrymme. Särskild uppmärksamhet bör ges i den ventrala ytan av manipulation, eftersom det är där penis hud, ytliga fascia och albuginea (Buck fascia) fuserad intimt, vilket kan leda till skada på urinrörsväggen.

Huden tas bort från skaftet till basen av penis, som en strumpa som eliminerar huden torso, ibland tillsammans med distala hypospadi, samt skapa en mobil klaff.

I nästa steg ger ett längdsnitt av strålbenshälta fossa penis, inklusive rygg meatus vägg gipospadicheskogo meatotomy ändamålet, eftersom det ofta åtföljs av distal hypospadi meatalnym stenos.

Snittet görs ganska djupt för att korsa bindvävshopparen, som ligger mellan den hypospadiska meatusen och den distala kanten av scaphoid fossa. Sålunda uppnår kirurgen utjämning av huvudets ventrala yta, vilket eliminerar strålens ventrala avvikelse under urinering.

Såret på meatusens dorsalvägg antar en rhomboidform, vilket säkerställer eliminering av eventuell mjölkförträngning. Sy i ventral sår 2-3 tvärgående suturer med en monofilamentgänga (PDS 7/0).

Att använda den enkel tandade krok glanuloplastiki eller mikrokirurgiska pincett, med vilken huden proximala kanten gipospadicheskogo meatus upphöjd mot huvudet, så att den ventrala kanten på det kirurgiska såret liknade inverterad bokstav V.

Sidans marginaler av såret på huvudet sys av 2-3 U-formade eller nodala suturer utan spänning på urinkatetern i den åldersrelaterade storleken.

När du stänger såret felet förblir mobiliserade hud finns det ingen enskild metod som passar alla fall av hud plastik, eftersom graden av dysplasi av ventrala huden, mängden plast i bagageluckan på penis och förhuden storlek varierar kraftigt. Mest använda en metod för tillslutning av huden defekten föreslagna Smith, varvid klyvning producerar förhuden med en längsgående slits på den dorsala ytan av den senare. Därefter lindas de formade hudflikarna runt penisstammen och sys på den ventrala ytan mellan varandra eller den ena under den andra.

I de flesta fall är den återstående huden tillräcklig för att befria nedslutningen av defekten utan rörelse av vävnaden, och ett obligatoriskt ögonblick ur kosmetisk synvinkel är excisionen av rester av prepuce.

I vissa fall, för att tillsluta den ventrala såret defekten använda Tiersh-Nesbit principen, varvid i den avaskulära zonen av den dorsala huden klaffen skapar en öppning genom vilken ollonet förflyttas dorsala och ventrala ytdefekt på vävnaden stängning fönstrade förhuden. Sedan coronal kant hudsår sys till kanten av detta hål och lindas på den ventrala ytan av stammen av penis sys längs kontinuerlig sutur.

Metoden för uretroplastik med ett megalomyat utan användning av en prep (MIP)

Indikation för användningen av denna teknik är den koronära formen av hypospadier utan ventral deformation av penisstammen, bekräftad genom testet av en artificiell erektion.

Principen för operation är baserad på Tiersch-Duplay-teknik utan användning av vävnadsprepuce. Operationen startas från det U-formade snittet längs den ventrala ytan av glanspenisen med gränsen till mega-meatus längs den proximala marginalen (fig 18-89a). Skarpa saxar utsöndrar framtida urinrörets laterala väggar utan att korsa urinrörets splittrade kropp. Oftast finns det inget behov av djup isolering av väggarna, eftersom den djupa navikulära fossa möjliggör bildandet av en ny urinrör utan den minsta spänningen.

Urinröret bildas på urinröret. Den transuretrala katetern bör röra sig fritt i den skapade kanalens lumen. Som ett suturmaterial är användningen av ett monofilamentabsorberbart garn 6 / 0-7 / 0 optimalt.

För förebyggande av parauretral urinpennor används en kontinuerlig precisions uretral sutur i postoperativ period. På liknande sätt appliceras en dermal sutur.

Behandling av urinröret med glanuloplasty och plasty i distala former av hypospadier

Indikationer för användning av denna metod är huvud och koronar former av hypospadier utan tecken på dysplasi hos distal urinrör. Vid operationens början kateteriseras blåsan. Operationen börjar med en submeal crescent snitt av huden, som produceras 2-3 mm under meatusen.

Denna snitt är långvarigt vertikalt, skjuter upp meatusen på båda sidor och fortsätter uppåt tills de sammanfogas vid toppen av glanspenisen. Meatus utsöndras på ett skarpt och trubbigt sätt, sedan mobiliseras den distala delen av urinröret. Bak urinröret är det fibrösa skiktet. Det är väldigt viktigt att inte tappa skiktet i samband med fördelningen av urinröret och inte skada dess vägg och klyfösa kroppar. I detta skede av operationen är särskild uppmärksamhet åt att upprätthålla urinrörets och penisens smala hud vilket minskar risken för att bilda postoperativa fistlar. Mobilisering av urinröret anses vara komplett när urinröret migatus når spetsen av glanspenisen utan spänning. För excisionen av återstående ackord görs två snitt nära coronalsulcusen, var och en är omkring 1/4 av sin omkrets. Efter fullständig mobilisering av urinröret rekonstrueras det. Meatus sutureras till spetsen av glanspenisen med en diskontinuerlig sutur. Huvudet är stängt över den förskjutna urinröret med nodal suturer. Prepuces hud får ett naturligt utseende genom att korsa sin ventraldel från båda sidor och den vertikala leden. Således är huvudet stängt med en återställd förhud. Efter operationen, får penis ett normalt utseende, meatusen ligger vid huvudets spets, prepuces hud svänger på huvudet. Den transuretrala katetern avlägsnas den 7: e dagen efter operationen.

Metoden för uretroplastik av Mathieu-typen (1932)

Indikationer för tillämpningen av denna teknik - capitatum hypospadi formen utan deformation av cylindern av penis med god strålbenshälta fossa, där urinrörs defekten är 5-8 mm i kombination med ett hjul ventral yta med inga tecken på dysplasi.

Operationen utförs i ett steg. Två parallella längsgående insnitt görs lateralt längs sidokanterna av scaphoid fossa lateral till hypospadisk meatus och proximal till sistnämnda genom längden av urinröret underskott. Bredden på hudfliken är halva längden på den skapade urinrörets omkrets. De proximala ändarna av skärningarna är kopplade ihop.

För att på ett tillförlitligt sätt gömma den skapade urinröret, mobilisera den svampiga vävnaden i glanspenisen. Detta är en mycket grannlaga uppgift, det utförs genom noggrann dissekering av bind bro mellan mullrande kroppen av huvudet och corporacavernosaen fram till det ögonblick då att rotera luckan inte placeras i den nyskapade nisch, och kanterna på huvudet gratis stängd bildas över urinröret.

Den proximala änden av ett hudtransplantat för att mobilisera gipospadicheskogo meatus och distal roterande, överlagring av basen fliken så att fliken vinklar toppar valda sektioner sammanfaller med hörnen av basen klaffen från flip-klafftyp. Patchar är hopsydda sidsömmen kontinuerlig intradermal precision från huvudet toppen till botten luckan på urinrörskateter.

Nästa steg, de mobiliserade kanterna av glanspenisen sys med nodulära suturer över den formade urinröret. Överskott av preputial vävnad resekteras vid nivån av coronalsulcus. Operationen fullbordas genom applicering av ett kompressionsbandage med glycerol (glycerol). Katetern avlägsnas 10: e-12: e dagen efter operationen.

Metod för uretroplastik av typen Tiersch-Duplay

Indikation för denna operation är en koronär eller huvudform av hypospadier i närvaro av ett välutvecklat huvud i penis med en uttalad scaphoid fur.

Principen för operation är baserad på skapandet av en tubulariserad flik på penisens ventrala yta och har därför välgrundade kontraindikationer. Denna operation är oönskade hos patienter med stam och proximal former av hypospadier. Eftersom urinröret skapades av principen om Tiersch och Duplay. är praktiskt taget berövad av de viktigaste matningsfartygen och har därmed inga utsikter till tillväxt. Barn med proximala former av hypospadier, som drivs på denna teknik, lider av syndromet "kort urinrör" i pubertalperioden. Dessutom är frekvensen av postoperativa komplikationer efter användning av denna teknik högst.

Operationen börjar med en U-formad snitt längs penisens ventrala yta med fransing av hypospadisk meatus längs den proximala marginalen. Sedan mobiliserar kanterna på såret på huvudet, tränger in i bindvävsseptumet mellan huvudets svampväv och de cavernösa kropparna. Därefter sys den centrala fliken i röret på kateter nr 8-10 CH med en kontinuerlig precisionssutur och kanterna på huvudet sys ihop av nodulära sömmar över den formade urinröret. Operationen fullbordas genom applicering av ett kompressionsbandage med glycerol (glycerol).

Metod för uretroplastisk användning av kindens slemhinnor I 1941 föreslog GA Humby först användningen av slimhinnan i kinden som ett plastmaterial i den operativa korrigeringen av hypospadier. Många kirurger använde denna metod, men J. Duckett främjade aktivt användningen av slemhinnan för att rekonstruera urinröret. Många kirurger undviker att använda denna teknik på grund av den höga frekvensen av postoperativa komplikationer, som varierar från 20 till 40%.

Det finns enstegs och tvåstegsoperationer vid återuppbyggnaden av urinröret med användning av kinnets slemhinnor. I sin tur är enstegsoperationer indelade i tre grupper:

• urethralplastik med en tubulariserad flik i buccal slemhinnan;
• uretraplastik med "patch" -principen;
• kombinerad metod.

I vilket fall som helst, slemhinnan avlägsnas. Även hos en vuxen är det mest möjligt att få en flik som mäter 55-60x12-15 mm. Det är bekvämare att ta en flik från vänster kind, om kirurgen är högerhänt, står till vänster om patienten. Man bör komma ihåg att klaffen ska tas strängt från den mellanliggande tredje delen av kinden för att undvika att skada salivkörtlarna. Ett viktigt villkor bör betraktas som avlägsnande från hörn av munnen, eftersom postoperativ ärr kan leda till deformation av munlinjen. Ransleu (2000), av samma anledning, rekommenderar inte användning av underläppen för slemhinna. Enligt hans mening leder postoperativ ärr till deformation av underläppen och ett brott mot diktionen.

Innan du tar fliken, injicera 1% med en lösning av lakrits a och på eller 0,5% med en lösning av prokain (novokain) under slimhinnan i kinden. Skarp bana skär ut en flik och suturerad sårfel med nodulära suturer, med hjälp av kromadade katgutgängor 5/0. Då. även med en skarp väg, ta bort resterna av de underliggande vävnaderna från slemhinnans inre yta. Använd sedan den behandlade fliken för det avsedda ändamålet. I de fall där urinröret bildas av principen om en rörformig flik bildas den senare på katetern genom en kontinuerlig eller nodulär sutur. Därefter sys den formade urinröret med den hypospadiska meatusen till änden och skapar en meatus och stänger kanterna på det dissekerade huvudet över urinröret.

När du skapar urinröret med "patch" -principen bör man komma ihåg att storleken på den implanterbara slemhinnan direkt beror på storleken på den underliggande hudfliken. Totalt måste de motsvara åldersdiametern hos den bildade urinröret. Flikarna sys samman genom en kontinuerlig sidosöm med absorberbart garn 6 / 0-7 / 0 på uretralkatetern. Såret är stängt med resterna av huden på stammen på penis.

Använd mindre slemhinnan i kinden med ett format underskott av plastmaterial. I sådana situationer, är den konstgjorda delen av urinröret bildas av en av de beskrivna metoderna och eliminera röret underskott urethral använder fri klaff buckala slemhinnan.

Liknande operationer hos patienter med fullständig tillväxt av cavernösa kroppar är säkert av intresse. När det gäller pediatrisk urologisk övning är emellertid frågan öppen eftersom det är omöjligt att utesluta fördröjningen i utvecklingen av den officiella urinröret från tillväxten av penisens klyfösa kroppar. Hos patienter med hypospadier, som används i tidig ålder av denna teknik, är det möjligt att utveckla ett syndrom i kort urinrör och en sekundär ventral deformation av penisstammen.

Metod för uretroplastisk användning med ett tubulariserat inre ark Förutsättning på vaskulär pedikel

Duckett-metoden används för en enstegskorrigering av de bakre och mellersta formerna av hypospadier, beroende på beståndet av plastmaterial (förhuden). Tekniken används också i svåra former av hypospadier med svårt hudunderskott för att skapa en officiell urinrör i scrotal och scrotalbenet. En viktig punkt - att skapa uretralt rör proximala fragmentet av huden saknar hårsäckar (i detta fall, det inre skiktet av förhuden), med möjlighet till distala urethroplasty lokala vävnader. Det bestämda ögonblicket är storleken på prepuce-väskan, vilket begränsar plasticiteten hos den artificiella urinröret.

Operationen börjar med ett gränsande snitt runt penisens huvud som återgår 5-7 mm från koronal sulcus. Huden mobiliseras till basen av penis enligt principen som beskrivits ovan. Efter mobilisering av penisens hud och excision av fibröst ackord görs en bedömning av urinrörets sanna underskott. Därefter skärs en tvärgående hudflik från förhudets inre ark. Inskärningen på prepuces inre yta utförs till djupet av huden på förhudets inre ark. Flikens längd beror på storleken på urinrörets defekt och är begränsad av preputialsäckens bredd. Fliken sys i ett rör på katetern genom en kontinuerlig precision intradermalt sutur med användning av atraumatiska monofilament resorberbara filament. Resterna av förhudens inre och yttre löv exfolieras i avaskulärzonen och användes därefter för att stänga sårdefekten hos penisens ventrala yta. Ett viktigt steg i denna operation är en noggrann mobilisering av den officiella urinröret från den yttre epitelplattan utan att skada den vaskulära pedikelen. Därefter roteras det mobiliserade uretrörsröret till wienerytan till höger eller till vänster om penisstammen, beroende på placeringen av vaskulär pedikel för att minimera inmatningen av matningskärlen. Den formade urinröret sys med den hypospadiska meatusen i slutet till slutet med en nodal eller kontinuerlig sutur.

En konstgjord anastomos mellan urinröret och ollonet verka på Hendren metod. Att producera denna dissektion av det epiteliala skiktet till corpora cavernosa, varvid den distala änden av urinröret som skapas placeras i den ihåliga bildas och sys till kanterna av navikulär fossa avbrutna suturer bildade över urinröret. Ibland kan barn med ett litet huvud av penis inte stänga kanterna på huvudet. I dessa fall används Browne-teknik, beskriven 1985 av V. Belman. Konventionellt, i syfte att skapa en konstgjord anastomos av den distala urinröret med hjälp av tunnling av ollonet. Enligt författaren inträffade stenos i urinröret med en frekvens på mer än 20%. Användningen av principen Hendren och Browne gör det möjligt att minska frekvensen av denna postoperativa komplikation 2-3 gånger. Att stänga corpus cavernosum i penis med användning av tidigare mobiliserade det yttre lagret av huden förhuden sektionerad på den dorsala ytan och den ventrala ytan roteras på grundval av Culp.

Metod för islet uretroplastisk på vaskulär pedikel med principen om lapp Snyder-III

Denna teknik används för patienter med koronar och stamformar av hypospadier (främre och mellersta former enligt Barcat) utan krökning på penisstammen eller med minimal krökning. Patienter med en uttalad krökning på penisstammen behöver oftare korsningen av den ventrala hudvägen för fullständig spridning av de cavernösa kropparna. Ett försök att räkna penis med ett uttalat fibröst ackord med dorsal plikning leder till en signifikant förkortning av längden på penisstammen.

Operationen är inte indicerad hos patienter med hypoplastisk förhud. Före operationen är det nödvändigt att utvärdera korrespondansen mellan dimensionerna på det inre arket av prepuce och avståndet från hypospadisk meatus till toppen av huvudet.

Operationen börjar med en U-formad snitt längs penisens ventrala yta med fransing av hypospadisk meatus längs den proximala marginalen. Bredden på ventralfliken bildas inte mindre än hälften av urinrörets omkrets. Sedan är snittet förlängt till sidorna, skottande huvudet på penis och retarierar 5-7 mm från koronal sulcus. Hudmobilisering utförs enligt den ovan beskrivna metoden. Fiberkord är utskuret på sidorna av ventralfliken. I händelse av en återstående krökning på penisstammen utförs plikning längs dorsalytan.

Nästa steg från prepuces inre ark är en tvärgående kutan flik som motsvarar storleken på ventralfliken. Inskärningen är gjord till djupet av huden på det inre lövbildet i förhuden i sig. Därefter mobiliseras den prekutana fliken i avasculärzonen, som stratifierar arken av prepuce. Den kutana "ön" mobiliseras tills den rör sig till ventralytan utan spänning. Flikarna sys samman genom en kontinuerlig subkutan sutur på uretralkatetern. Initialt sutur den mesenteriska marginalen, då motsatt. De mobiliserade kanterna på huvudet sys med nodulära suturer över den formade urinröret. Naken kavernösa kroppar är täckta med resterna av mobiliserad hud.

Kombinerad metod för uretroplastik enligt FIII-Duplau-metoden

Indikationer för drift - scrotal och perineal hypospadi form (baksidan av Vagsat klassificering), vid vilken öppningen ursprungligen belägen på pungen eller i perineum på minst 15 mm proximalt.

Operationen börjar med ett intilliggande snitt runt glanspenisen och retarierar 5-7 mm från koronal sulcus. På den ventrala ytan förlängs snittet i längdriktningen till penosvinkeln. Därefter mobiliseras penisens hud innan den passerar till pungen längs den ventrala ytan. På dorsala och laterala ytor utförs hudmobilisering upp till ett skum-symphisiskt utrymme med en lig. Suspensoriumpenis.

Vid nästa steg produceras uretroplastik med användning av F III-tekniken, och gapet från hypospadisk meatus till penosalvinkeln utförs med hjälp av Duplay-metoden. N. Hodgson erbjuder fragment av den officiella urinröret för att sya ända till slutet på uretralkatetern nr 8 CH. Det är känt att antalet postoperativa komplikationer med användningen av terminalanastomoser når 15-35%. För att minimera komplikationer används för närvarande användningen av principen om påläggsrör eller påläggsrör-pålägg, som beskrivs nedan. Sårfelet sutureras med en kontinuerlig sutursöm. Operationen avslutas traditionellt genom applicering av bandage med glycerol (glycerol).

Kombinerade principen urethroplasty för proximala Hypospadi former kan också bestå av ö tubulyarizirovannogo hud flik av det inre skiktet av förhuden (Duckett princip) och metod Duplay, och Asopa teknik i kombination med Duplay metod.

[31], [32], [33], [34]

Metod för uretroplastisk F-II

Denna metod för operativ korrigering av hypospadier är baserad på den princip som utvecklats av N. Hodgson (1969-1971). Men kärnan är en modifikation av den kända metoden. Den används i främre och mellersta former av hyponatrium.

Hos 50% av patienterna med distal form av hypospadier diagnostiseras medfödd stenos av meatus. Kirurgi initieras med en bilateral lateral köttotomi enligt Duckett. Inskärningslängden varierar från 1 till 3 mm, beroende på patientens ålder och stenos svårighetsgrad. Skärlinje pre-krossa hemostatiska klämtyp "mosquito", och efter dissekera meatus införa nodal söm vid snittstället, men endast i det fall då det varumärke läckage av blod från sårkanterna. Efter borttagande av stenos fortsätter meatusen till huvudsteget av operationsstöd.

På penisens ventrala yta är en U-formad snitt gjord med fräsning av meatus längs den proximala marginalen. I den klassiska versionen är basflikens bredd lika med halva längden av urinrörets omkrets. Den modifierade snittet på den ventrala ytan utförs längs kanten av scaphoid fossa, vilket inte alltid motsvarar halva längden av urinrörets omkrets. Ofta liknar formen på denna snitt en vas med en förstorad hals, en smal nacke och en förstorad bas.

I dessa fall är den motsatta klaffen (fliken) utformad på ett sådant sätt att när en plåster appliceras erhålles ett perfekt jämnt rör. På de ställen där förlängningen bildades på basfliken skapas en smalning på donorfliken och vice versa.

Formiga inskärningen på den ventrala ytan görs för att maximera kvarhållandet av huvudet vävnader för det slutliga steget glanuloplastiki och mer bekväm tillgång till bind mezhkavernoznoy fåra separerar den spongiösa vävnaden i ollonet och corpora cavernosa.

Mobiliseringen av penisens hud utförs med standardteknik fram till skumskrotvinkeln. I de fall där djupa rygg penis Wien perforantnyi fartyg i samband med en hudtransplantation, kirurger försöka att inte korsa den. Maximalt bevarande av venös angioarchitectonics penis minskar venous stasis och därmed minska graden av svullnad av penis i den postoperativa perioden. För detta ändamål producerar mobilisering perforator kärl till en nivå tills ryggfliken inte passar fritt, utan någon spänning efter förskjutning i den ventrala huden klaffytan. I fall där mobilisering av fliken inte är möjligt på grund av spänningen av kärlet, venen ligeras och dissekerades mellan ligaturer utan koagulering. Koagulering av perforeringskärlet kan leda till trombos av de huvudsakliga venösa stammarna.

En pre-patch för bildandet av urinröret skärs ut för tjockleken på huden på prepuces yttre blad. Dissecting uteslutande huden utan att skada subkutan vävnad, rik på blodkärl som matar prechial fliken.

Penisstammen flyttas enligt Tiersch-Nesbit-tekniken. Med tanke på förekomsten av köttkottsnitt, blev det nödvändigt att ändra principen att sya flikar på huden. Varvid basnoden appliceras på sömmen 3 timmar villkor ratten från den högra kanten av öppningen, och då under tvärbindningsuretrala klaffar dorsala flik sutureras till tunica albuginea i nära anslutning till den ventrala kanten. Med den här tekniken kan du skapa en förseglad urinled suturlinje utan tekniska komplikationer och för att undvika urinsträckor.

Enligt den metod som föreslås av N. Hodgson, är den ventrala ytan av glanspenisen en förtillverkad hud, vilket skapar en uppenbar kosmetisk defekt med ett bra funktionellt resultat. Senare, när patienten kommer in i sexlivet, orsakar denna typ av huvud taktlösa frågor och till och med censur från de sexuella partnerna, vilket i sin tur. Leder ibland till nervösa nedbrytningar och utveckling av ett inferioritetskomplex hos en patient som genomgått operation.

I modifieringen av den sista etappen av denna operation (F-II) erbjuder en lösning på detta problem. Kärnan ligger i den konstgjorda deepitelizatsii distala urinröret med hjälp av mikro sax och häfta ihop kanterna på ollonet i urinröret bildas kan denna teknik dig att simulera den naturliga utseende ollonet.

För detta mikrokirurgisk sax böjda på ett plan produceras excising epidermis utan att fånga den underliggande vävnaden för att bibehålla huden transplantatkärl, avgår 1-2 mm från den artificiella meatus, för att producera projektion meepitelizatsiyu nivå koronala sulcus. Då de laterala kanterna av sår på huvudet av penis är tvärbundna med varandra över den etablerade uretra avbrutna suturer utan spänning av hudvävnaden, vilket lyckas stänga den ventrala ytan av glans penis, vilket gör det möjligt att approximera uppträdandet av ollonet till det fysiologiska tillståndet. Operations sista skede skiljer sig inte från standardmetoden som beskrivits ovan.

Metoden för uretroplastik med hypospadier utan hypospadier av typ IV (F-IV, FV)

En utföringsform hypospadi korrigering utan hypospadi typ IV - teknik substitution dysplastisk urinrör fragment baserat på typen N. Hodgson operationer (F-IV) och Ducken (F- V). Funktionsprincipen är att upprätthålla det lökformiga urinröret och substitution dysplastisk fragment skaftparti av urinröret från huden ings dorsala ytan av penis eller förhuden för innerskiktet pedicled dubbel uretral anastomos onlay-tube-onlay.

Operation F-IV börjar med ett gränsande snitt runt glanspenisen. Huden på den ventrala ytan med hypospadier utan hypospadier förändras ofta inte, därför görs ingen longitudinell snitt längs den ventrala ytan. Skinnet från penis avlägsnas som ett strump till basen av stammen. Utskärningen av ytliga fiberband utförs. Därefter resekterades det dysplastiska uretröret, saknat corpus cavernosum, från koronärspåret till början av urinrörets svampiga kropp. I vissa fall är det fibrösa ackordet placerat mellan dysplastisk urinrör och de cavernösa kropparna. Chordu skärs ut utan problem på grund av bred tillgång. Graden av korrigering av penisstammen bestäms med hjälp av ett konstgjort erektionstest.

Nästa steg på den dorsala ytan av huden klaffklaffen skära ut en rektangulär form, vars längd motsvarar storleken av den uretrala defektbredden - längden av omkretsen av urinröret med hänsyn till patientens ålder.

Därefter är i den proximala och distala delen av den skapade klaffen formade två öppningar för att ytterligare flytta penisstammen. Den epiteliala klaffen sys fast katetern med en kontinuerlig sutur, retirerande 4-5 mm från ändarna av klaffen. Denna teknik gör det möjligt att öka tvärsnittsarean hos slut anastomoser och sålunda minska förekomsten av stenos av urinröret, som upplevelsen av kirurgisk behandling av hypospadi visade att i nästan alla fall, inträffar förträngning av urinröret just i området för skarvarna.

Därefter flyttas penis längs Nesbit två gånger: i början genom den proximala öppningen till dorsalytan och sedan genom distalöppningen till ventralsidan. Den senare förskjutningen föregås av anastomos onlay-rörtyp mellan en proximal ände och en artificiell uretra meatus gipospadicheskim. Efter den andra rörliga trumman penis genom den distala öppningen av den distala anastomosen appliceras mellan urladdnings änden av urinröret och den nya främre änden av CAPITA kortets egen urinröret hos röret-onlay princip liknande den första. Uretrala anastomoser appliceras på uretralkatetern nr 8-10 SN.

För att stänga huddefekten på penisens dorsala yta, utförs en sparsam mobilisering av laterala marginalerna av dorsalflappen. Då stängs såret genom att sya kanterna tillsammans med en kontinuerlig söm. Hudresterna runt huvudet sys med den avlägsna kanten på den mobiliserade klaffen även kontinuerligt. Defekten på penisens ventrala yta är täckt med en longitudinell intradermalt sutur. Vid uretroplastisk behandling bör man undvika den minsta spänningen i vävnaden, vilket leder till marginal nekros och divergens av sömlinjen.

För att korrigera hypospadier utan hypospadier i kombination med dysplasi i dräneringskanalen kan en modifierad Duckett (FV) operation också användas.

Den avgörande faktorn för denna operation - en väl utvecklad förhuden, vid vilken bredden av det inre skiktet är tillräckligt för att skapa en saknad fragment av urinröret. Den distinkta Punkten för denna drift jämfört med den klassiska operationen Duckett - spara CAPITA urinrör dubbel uretral anastomos onlay-tube-onlay efter skapandet av en konstgjord urinröret förhuden av det inre skiktet och flytta den till den ventrala ytan av föremålet. Avslutande av huddefekten utförs enligt principen beskriven ovan.

Ett uretroplastiskt förfarande med användning av en sidoklaff (F-VI)

Denna modifiering av operationen Broadbent (1959-1960)). Den huvudsakliga skillnaden i denna teknik ligger i den totala mobiliseringen av cavernösa kroppar hos patienter med bakre hypospadier. Metoden innefattar också separering av hudfliken som används för att skapa en officiell urinrör med hypospadisk meatus. I teknik Broadbent använde urinledningsanastomos på principen om Duplay, och i en modifierad version, principen om end-to-end, onlay-tube eller onlay-tube-onlay.

Operationen börjar med ett gränsande snitt runt glanspenisen. Därefter förlängs snittet längs den ventrala ytan till hypospadic meatus med gränsen för den senare, retreating 3-4 mm från kanten. Efter mobilisering av penisens hud till botten av stammen med skärningspunkten mellan ligen. Suspensoriumpenis ger en excision av fibröst ackord.

Uppskattning av det sanna underskottet i urinröret efter penisens rätning är uppenbart att det i regel överstiger beståndet av plastmaterial i stammen av penisens egentliga. För att skapa en officiell urinrör längs hela längden används en av kanterna av det kutana såret, vilket har minimal tecken på ischemi. För att göra detta placeras fyra hållare i den avsedda zonen i klaffskapet. Motsvarande längden på urinrörets underskott. Då markerar markören gränsen på klaffen och gör skärningar längs de skisserade konturerna. Skärets djup längs sidoväggen får inte överstiga tjockleken på själva huden, för att upprätthålla vaskulär pedikel. Flikens form skapas av ovanstående teknik för onlay-tube-onlay.

En särskilt viktig punkt är isoleringen av vaskulär pedikel, eftersom tjockleken på den fullfjädrade klaffen inte alltid tillåter denna manipulation att utföras lätt. Å andra sidan bör kärlkärlens längd vara tillräcklig för den fria rotation av den nya urinröret på den ventrala ytan med reversering av urinhinnan suturlinjen mot de cavernösa kropparna. Urinröret bildas av principen om påläggsrör-pålägg. Efter att ha flyttat urinröret till ventralytan, uppträder en axiell rotation av penisstammen ibland 30-45 *, vilken avlägsnas genom att rotera hudtransplantatet i motsatt riktning. Operationen fullbordas genom applicering av ett kompressionsbandage med glycerol (glycerol).

[35], [36], [37], [38], [39]

Metoden för korrigering av hypospadier enligt principen om onlay-tube-onlay och onlay-tube (F-VllI, FIX)

Stenos i urinröret är en av de mest formidabla komplikationer som uppstår efter plasty i ryggen och mitten av hypospadier. Buzhirovanie urinröret och endoskopisk dissektion av den trånga delen av urinröret leder ofta till ett återfall av stenos och i slutändan till en andra operation.

Stenos i urinröret bildas vanligtvis i området för den proximala uretriska anastomosen överlagd på principen från slutet till slutet. I sökandet efter en rationell metod för korrigering av defekten utvecklades en metod som möjliggör att man undviker användningen av terminalanastomos som kallas onlay-tube-onlay.

Verksamheten startas från den snittiga sektionen. För att göra detta, en flik som liknar brevet och skärs ut längs den ventrala ytan av glanspenisen. Flikens bredd är utformad enligt urinrörets åldersdiameter, den är halva längden av urinrörets omkrets. Därefter förlängs snittet längs mittlinjen av stamens ventralyta från basen av den U-formade snittet till den hypospadiska meatusen. Retreating h = 5-7 mm från dess distala marginal. En kutan flik med en vinkel i distal riktning skärs runt meatusen. Flikens bredd är också halva längden på urinrörets omkrets. Nästa steg är det intilliggande snittet runt glanspenisen innan sammanslagningen av snittlinjen på ventralytan.

Skinnet på penisstammen mobiliseras enligt den ovan beskrivna principen. Därefter skärs det fibrösa ackordet tills de cavernösa kropparna är fullständigt expanderade. Varefter de börjar skapa en officiell urinrör.

På hudklaffens dorsala yta bildas en målade ö som liknar en tvåhandig valspinne. Längden på hela dorsala fliken bildas beroende på underskottet i urinröret. Det proximala fragmentet av en smal flik i dess bredd och längd måste följa den proximala kutan ön ventrala ytan och en distal smal fragment av huden mobiliseras för att inrätta liknande den distala skaftet på penis. Det grundläggande ögonblicket i processen att bilda flikar förblir det exakta förhållandet av snittets snitt. Det är den rumsliga förståelsen av framtida urinrörs konfiguration som gör det möjligt att undvika stenoser i den postoperativa perioden.

Kutan öra, formad på en dorsal kutan flik, mobiliseras med hjälp av två mikrokirurgiska pincett. Då, basen klaffen genom trubbig skapa ett fönster genom vilket den nakna cavernous kroppen late dorsalt. Proximal smal dorsala fragmentet ligerades proximala ventral onlay på principen om kontinuerlig intradermal sutur till en punkt anges i fig nummer 3. Utgångspunkten på den dorsala och ventrala klaffar måste matcha. Huvudfragmentet i den officiella urinröret sys också i röret kontinuerligt. Den distala delen är utformad på samma sätt som den proximala i spegelbilden. Urinröret är skapat på uretralkatetern # 8 SN.

Principen om onlay-tube-onlay används i det outvecklade huvudet av penis, när kirurgen är i tvivel om scenens stängning. Hos patienter med välutvecklat huvud används principen om påläggsrör (fig 18-96).

För att göra detta skärs en kutan öre ut på den ventrala ytan, som gränsar till meatusen enligt principen beskriven ovan. På dorsalytan skapas en flik som liknar en enhandig rulle, handtaget mot botten av penisens stomme. Efter att urinröret bildats, avlägsnar den distala avdelningen av den officiella urinröret tillräckligt mycket för att stänga de mobiliserade kanterna på huvudet ovanför urinröret. Kanterna på huvudet sys ihop genom nodulära suturer över den skapade urinröret. Nakna kavernösa kroppar är täckta med penisens mobiliserade hud.

Metoden för uretroplastik hos barn med en bakre form av hypospadier med hjälp av den urogenitala sinusen (F-VII)

Ofta, barn med allvarliga former av hypospadi detekterade urogenital sinus Normalt under bildningen av reproductive organs sinustransformer in i prostata och bakre urinröret. Men hos 30% av patienterna med allvarliga former av hypospadier behålls sinus. Sinusstorlekarna är varierbara och kan variera från 1 till 13 cm, och ju högre graden av brott mot sexuell differentiering desto större är sinus. Nästan alla patienter med uttalad sinus saknar prostata, och vasdeferenserna är antingen fullständigt utplånade eller öppna i sinus. Den inre linjen hos den urogenitala sinusen är i regel representerad av ett urotelium anpassat till effekten av urin. Med tanke på denna omständighet uppstod tanken att använda urogenital sinusvävnad för urinplastikkirurgi.

För första gången var denna idé implementerad hos en patient med sann hermafroditism med en karyotyp av 46 XY och virila genitala organ.

I klinisk undersökning diagnostiserades barnet med perineal hypospadier, närvaron av gonader i skrotan till höger och gonader i inguinalkanalen till vänster. Under operationen, vid revidering av inguinalkanalen till vänster, avslöjas ovotestis, bekräftat histologiskt. Blandad gonad, med kvinnliga och manliga könsceller. Den blandade gonaden avlägsnades. Den urogenitala sinusen isoleras, mobiliseras och roteras distalt.

Därefter modelleras sinus i ett rör enligt Mustarde-principen upp till skumskrotvinkeln. Den distala avdelningen för den officiella urinröret bildades enligt Hodgson-III-metoden.

Uretral kanalkirurgi med hjälp av vävnadstekniksteknik (FVX)

Behovet av att använda plastmaterial, utan hårfolliklar, dikteras av den höga frekvensen av avlägsna postoperativa komplikationer. Hårets tillväxt i urinröret och bildandet av konkrement i lumen i den skapade urinröret skapar signifikanta problem för patientens liv och stora svårigheter för plastikkirurg.

För närvarande är alltmer utbredd inom plastikkirurgi tekniken baserad på vävnadsteknikens resultat. Baserat på principerna för behandling av brännskador som använder allogena keratinocyter och fibroblaster uppstod ideen att använda autologa hudceller för korrigering av hypospadier.

För detta ändamål tas patienten bort från hudområdet i ett doldt område av 1-3 cm2, nedsänkt i ett konserveringsmedel och levereras till ett biologiskt laboratorium.

I användningen av humana keratinocyter, som epitel-mesenkymala relationer har ingen artspecificitet (Cunha m.fl., 1983: .. Hatten et al, 1983) 1x2 cm i storlek Scraps hud placerades i Dulbecco innehållande gentamicin (0 16 mg / ml) eller 2000 U / ml penicillin, och ett mg / ml streptomycin framställda hud flikar skurna i 3x10 mm remsor. Tvättades i en buffertlösning placerades i en 0,125% dispas-lösning i DMEM-medium och inkuberades vid 4 ° C under 16-20 timmar, eller 2% dispas-lösning under 1 h vid 37 "C. Därefter Epidermis separerades från dermis genom basal linjen membran. Den resulterande suspensionen pipetterades epidermala keratinocyter filtrerades genom nylonnät och pelleterades genom centrifugering vid 800 varv per minut under 10 minuter. Därefter, supernatanten dekanterades och pelleten återsuspenderades i odlingsmedium och såddes i plastflaskor (Costaf) vid en koncentration av 200 tusen. Adhesiv ström / ml medium därefter 3 dagar keratinocyter odlas i komplett medium :. DMEM: F12 (2: 1) med 10% fetalt kalvserum 5 ug / ml insulin Löslig (humant genetiskt manipulerat), 10 "6M isoproterenol * 3. 5 | ig / ml transferrin. Cellerna odlades sedan i DMEM-medium: F12 (2: 1) med 5% serum, 10 ng / ml epidermal tillväxtfaktor, insulin och transferrin och regelbundet varierande medium. Efter formning de laminerade reservoaren cellerna avlägsnades suprabasala differentierade keratinocyter, vilket kulturen inkuberades i tre dagar i DMEM-medium utan Ca. Därefter keratinocyt kultur överfördes till komplett medium, och en dag senare, ströks ut på ytan av levande vävnadsmotsvarigheter som bildas av fibroblaster i kollagengelen fångar.

Framställning av levande vävnadsekvivalent

Den mesenkymala basen för transplantationskollagengelen med fibroblaster framställes som beskrivits tidigare och hälldes i petriskålar med Spongostan-svamp. Den slutliga polymerisationen av gelén med insidan av svampen och fibroblasterna är vid 37 ° C i 30 minuter i en CO2-inkubator. Följande dag planteras epidermal keratinocyter på ytan av den dermala ekvivalenten vid en koncentration av 250 000 celler / ml och odlas i 3-4 dagar i en CO2-inkubator i ett medium med fullständig komposition. En dag före transplantationen överförs den levande ekvivalenten till ett komplett medium utan serum.

Som resultat erhålles en tredimensionell cellstruktur på en biologiskt nedbrytbar matris om några veckor. Dermalekvivalenten levereras till kliniken och bildas i urinröret, sy i röret eller använder påläggsprincipen för uretroplastisk. Oftast ersätter denna teknik de perineala och scrotala sektionerna i den officiella urinröret, där hotet om hårväxt är störst. Uretralkatetern avlägsnas på den 10: e dagen. Efter 3-6 månader utförs distal uretroplasti genom en av metoderna som beskrivits ovan.

Vid utvärdering av resultaten av operativ behandling av hypospadier är det nödvändigt att uppmärksamma funktionella och kosmetiska aspekter som möjliggör att patientens psykologiska trauma minimeras och att den optimalt anpassas i samhället.

Förebyggande

Förebyggande av denna sjukdom bör betraktas som uteslutande av läkemedel, yttre miljöfaktorer och livsmedel som förhindrar fostrets normala utveckling och benämns i litteraturen som "störare". Disruptors är kemiska föreningar som stör kroppens normala hormonella status.

Dessa inkluderar alla typer av hormoner som blockerar syntes eller ersätta sina egna hormoner i kroppen, till exempel hot om missfall gynekologer använder ofta hormonbehandling - vanligtvis kvinnliga kroppen hormoner som i sin tur blockerar syntesen av manliga hormoner som är ansvariga för bildandet av fortplantningsorganen. Kallas även disruptor hormonella kemikalier in i kroppen av en gravid med livsmedel (grönsaker och frukter behandlas med insekticider, fungicider).

[40], [41], [42], [43]