Hypospadi - Översiktlig information

Hypospadi är en medfödd missbildning av penis, kännetecknad av en splittring i urinrörets bakre vägg i intervallet från huvudet till perineum, en splittring i den ventrala kanten av preputialsäcken, ventral krökning av penisskaftet eller närvaron av ett av de listade tecknen.

Under de senaste 30 åren har incidensen av barnfödslar med hypospadi ökat från 1:450–500 till 1:125–150 nyfödda. Ökningen av incidensen av barnfödslar med olika former av hypospadi och den höga incidensen av postoperativa komplikationer, som når 50 %, har lett till en sökning efter optimala metoder för kirurgisk behandling av denna urologiska sjukdom över hela världen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Orsaker hypospadi

Orsakerna till hypospadi är patologiska förändringar i det endokrina systemet, vilket leder till att de yttre könsorganen hos det manliga fostret inte viriliseras tillräckligt. För närvarande har det bevisats att ärftliga faktorer spelar en roll i utvecklingen av hypospadi hos barn. Enligt urologer varierar frekvensen av familjär hypospadi inom 10-20%. För närvarande är många syndrom kända där en eller annan form av kränkning av de yttre könsorganens sexuella differentiering uppstår, vilket leder till bildandet av hypospadi hos pojkar.

Ibland är det svårt att ställa en korrekt diagnos, vars felaktiga lösning kan leda till felaktiga taktiker i behandlingsprocessen och i vissa fall till en familjetragedi. I detta avseende är det avgörande i diagnosstadiet hos en patient med hypospadi att identifiera nivån på vilken ett fel uppstod i den komplexa processen för könsorganens bildning.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Formulär

De primära gonaderna bildas mellan den 4:e och 5:e veckan av fosterutvecklingen. Närvaron av Y-kromosomen säkerställer bildandet av testiklarna. Det antas att Y-kromosomen kodar för syntesen av Y-antigenproteinet, vilket underlättar omvandlingen av den primära gonaden till testikelvävnad. Embryogena fenotypiska skillnader utvecklas i två riktningar: de inre gångarna och de yttre könsorganen differentierar. I de tidigaste utvecklingsstadierna innehåller embryot både honliga (paramesonefriska) och manliga (mesonefriska) gångar.

De inre könsorganen bildas från Wolffianska och Müllerska kanalerna, som är belägna nära varandra i de tidiga stadierna av embryonal utveckling hos båda könen. Hos manliga embryon ger Wolffianska kanalerna upphov till epididymis, sädesledaren och sädesblåsorna, medan Müllerska kanalerna försvinner. Hos kvinnliga embryon ger Müllerska kanalerna upphov till äggledarna, livmodern och övre slidan, medan Wolffianska kanalerna går tillbaka. De yttre könsorganen och urinröret hos foster av båda könen utvecklas från en gemensam rudiment - sinus urogenital och genital tuberkel, genitalveck och förhöjningar.

Fostertestiklar kan syntetisera ett proteinämne (anti-Müllersk faktor), vilket minskar paramesonefriska kanaler hos ett manligt foster. Dessutom, från och med den 10:e veckan av intrauterin utveckling, syntetiserar fostertestikeln, först under inverkan av humant koriongonadotropin (hCG), och sedan sitt eget luteiniserande hormon (LH), en stor mängd testosteron, vilket påverkar de indifferenta yttre könsorganen och orsakar deras maskulinisering. Könstuberkeln, som förstoras, omvandlas till penis, sinus urogenital - till prostata och den prostatiska delen av urinröret, och könsorgansvecken smälter samman och bildar den manliga urinröret. Meatus bildas genom att epitelvävnaden drar sig tillbaka in i huvudet och smälter samman med den distala änden av den bildande urinröret i området för scaphoid fossa. Således, vid slutet av första trimestern, sker den slutliga bildningen av könsorganen.

Det bör noteras att för bildandet av inre manliga könsorgan (genitala kanaler) är testosterons direkta verkan tillräcklig, medan för utvecklingen av yttre könsorgan är påverkan av dess aktiva metabolit dihydrotestosteron, som bildas direkt i cellen under påverkan av ett specifikt enzym - 5-α-reduktas, nödvändig.

För närvarande har många klassificeringar av hypospadi föreslagits, men endast Barcat-klassificeringen möjliggör en objektiv bedömning av graden av hypospadi, eftersom bedömningen av defektens form endast utförs efter kirurgisk korrigering av penisskaftet.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Barcats klassificering av hypospadier

• Främre hypospadi.
  • Kapitulera.
  • Krona.
  • Förstjälkad.
• Genomsnittlig hypospadi.
  • Medelstor.
• Posterior hypospadi.
  • Bakre bagageutrymme.
  • Tunnformad.
  • Skrotum.
  • Perineal.

Trots sin uppenbara fördel har Barcat-klassificeringen en betydande nackdel. Den inkluderar inte en speciell form av denna anomali - hypospadi utan hypospadi, som ibland kallas ackordtyphypospadi. Baserat på sjukdomens patogenes är dock "hypospadi utan hypospadi" en mer lämplig term för denna typ av anomali, eftersom orsaken till ventral deviation av penisskaftet i vissa fall uteslutande är dysplastisk hud på den ventrala ytan utan en uttalad fibrös ackord, och ibland kombineras den fibrösa ackordet med djupa dysplastiska processer i själva urinröret.

I detta avseende är det logiskt att utöka Barcat-klassificeringen genom att lägga till en separat nosologisk enhet - hypospadi utan hypospadi.

Det finns i sin tur fyra typer av hypospadi utan hypospadi:

• Typ I - ventral avvikelse i penisskaftet orsakas uteslutande av dysplastisk hud på dess ventrala yta;
• Typ II - krökningen av penisskaftet orsakas av ett fibröst strängkord som ligger mellan huden på penisens ventrala yta och urinröret;
• Typ III - krökningen av penisskaftet orsakas av en fibrös sträng som ligger mellan urinröret och penisens kavernösa kroppar;
• Typ IV resulterar i krökning av penisskaftet på grund av en uttalad fibrös sträng i kombination med en kraftig förtunning av urinrörets vägg (uretradysplasi).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostik hypospadi

En djupgående klinisk analys, inklusive ett komplett utbud av urodynamiska tester, samt röntgenurologisk, radioisotopisk och endoskopisk diagnostik av hypospadi, gör det möjligt för oss att bestämma taktiken för patientens vidare behandling.

Ibland i en pediatrisk urologs praktik uppstår situationer där ett barn med 46 XX-karyotyp men virila könsorgan på grund av diagnostiska fel registreras som manligt kön, och ett barn med 46 XY-karyotyp men feminiserade könsorgan registreras som kvinnligt kön. Den vanligaste orsaken till problem hos denna patientgrupp är felaktig karyotypning eller dess frånvaro alls. En förändring av barns passkön i alla åldrar är förknippad med allvarliga psykoemotionella trauman för föräldrar och barn, särskilt om patientens psykosexuella läggning redan har inträffat.

Det finns fall där flickor med medfödd hyperplasi av binjurebarken och klitorishypertrofi har diagnostiserats med hypospadi, med alla konsekvenser det medför, och tvärtom uppfostrades en pojke med testikelfeminiseringssyndrom som en flicka fram till puberteten. Det är ofta under puberteten som avsaknaden av snabb menstruation lockar specialisters uppmärksamhet, men vid det här laget har barnet redan bildat en sexuell självkännedom, eller med andra ord, ett socialt kön.

Därför bör alla barn med avvikelser i de yttre könsorganen undersökas på en specialiserad institution. Dessutom bör även barn med oförändrade könsorgan genomgå ultraljudsundersökning av bäckenorganen omedelbart efter födseln. För närvarande är mer än 100 genetiska syndrom kända som åtföljs av hypospadi. Baserat på detta faktum är det lämpligt att konsultera en genetiker, som i vissa fall hjälper till att klargöra diagnosen och fokusera urologernas uppmärksamhet på egenskaperna hos manifestationen av ett visst syndrom under behandlingen.

Vid lösningen av detta problem är den endokrinologiska aspekten viktigast, eftersom orsakerna till hypospadi är baserade på störningar i det endokrina systemet, vilket i sin tur förklarar kombinationen av hypospadi med mikropeni, skrotal hypoplasi, olika former av kryptorkism och störningar i utplåningen av peritoneums vaginala process (ljumskbråck och olika former av hydrocele och sädesledare).

I vissa fall upptäcks medfödda missbildningar i njurar och urinvägar hos barn med hypospadi, så ultraljud av urinvägarna bör utföras på patienter med någon form av hypospadi. Urologer stöter oftast på vesikoureteral reflux hos urologer, liksom hydronefros, ureterohydronefros och andra avvikelser i urinvägarnas utveckling. När hypospadi kombineras med hydronefros eller ureterohydronefros utförs initialt plastikkirurgi av det drabbade segmentet av urinledaren, och först efter 6 månader är det lämpligt att utföra behandling för hypospadi. Om en patient med hypospadi upptäcks ha vesikoureteral reflux måste orsaken klargöras och elimineras.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling hypospadi

Att förstå patogenesen för hypospadi avgör kirurgens korrekta taktik och bidrar till en framgångsrik behandling av hypospadi.

Behandling av hypospadi utförs uteslutande kirurgiskt. Före operationen är det nödvändigt att genomföra en omfattande undersökning av patienten, vilket gör det möjligt att skilja hypospadi från andra sjukdomar i könsbildningen. För detta ändamål är karyotypning obligatorisk, utöver en allmän undersökning av patienten (särskilt i fall där hypospadi kombineras med kryptorkism).

Kirurgisk behandling av hypospadi har följande mål:

• fullständig rätning av de böjda kavernösa kropparna, vilket ger en erektion som är tillräcklig för samlag;
• skapande av en artificiell urinrör från vävnader utan hårsäckar med tillräcklig diameter och längd utan fistlar och strikturer;
• uretroplastik med patientens egen vävnad med tillräcklig blodtillförsel, vilket säkerställer tillväxten av den skapade urinröret allt eftersom de kavernösa kropparna växer fysiologiskt;
• förskjutning av urinrörets yttre öppning till toppen av penishuvudet med ett längsgående arrangemang av meatus;
• skapa fri urinering utan avvikelse eller stänk av strömmen;
• maximal eliminering av kosmetiska defekter i penis i syfte att patienten ska anpassa sig till samhället på ett psykoemotionellt sätt, särskilt när hen inleder sexuella relationer.

Efter introduktionen av de senaste vetenskapliga landvinningarna i modern medicin har stora möjligheter öppnats att ompröva ett antal koncept inom penisplastikkirurgi. Tillgången till mikrokirurgiska instrument, optisk förstoring och användningen av inert suturmaterial har gjort det möjligt att minimera kirurgiska trauman och utföra framgångsrika operationer på barn från 6 månader. De flesta moderna urologer runt om i världen föredrar enstegskorrigering av hypospadi i tidig ålder. Försök från vissa urologer att utföra enstegskirurgi på nyfödda pojkar eller på barn i åldrarna 2-4 månader har inte motiverat sig. Oftast utförs hypospadikorrigering vid 6-18 månader, eftersom förhållandet mellan storleken på de kavernösa kropparna och tillgången på plastmaterial (själva penisens hud) är optimalt för att utföra det kirurgiska ingreppet vid denna ålder.

Dessutom har korrigerande operationer i denna ålder minimal effekt på barnets psyke. Som regel glömmer barnet snabbt de negativa aspekterna av postoperativ behandling, vilket inte påverkar barnets personliga utveckling i framtiden. Patienter som har genomgått flera operationer för hypospadi utvecklar ofta ett mindervärdeskomplex.

Alla typer av utvecklade tekniker för kirurgiska ingrepp kan villkorligt delas in i tre grupper:

• metoder som använder penisens egna vävnader;
• metoder som använder patientvävnad utanför penis;
• metoder som använder framsteg inom vävnadsteknik.

Valet av metod beror ofta på klinikens tekniska utrustning, kirurgens erfarenhet, patientens ålder, effektiviteten av preoperativ förberedelse och könsorganens anatomiska egenskaper.

Algoritm för att välja en metod för kirurgisk behandling av hypospadi

Valet av kirurgisk behandlingsmetod beror direkt på antalet metoder som kirurgen behärskar, eftersom ett antal metoder kan användas med lika stor framgång för samma form av defekt. Ibland räcker det med meatotomi för att lösa problemet, och ibland krävs komplexa mikrokirurgiska operationer, så de avgörande faktorerna för att välja en metod är följande:

• placering av den hypospadiska meatus;
• förträngning av meatus;
• storleken på preputialsäcken;
• förhållandet mellan storleken på de kavernösa kropparna och penisens hud;
• dysplasi av huden på penisens ventrala yta;
• krökningsgraden hos de kavernösa kropparna;
• penishuvudets storlek;
• djupet av spåret på glanspenisens ventrala yta;
• penisens rotationsgrad;
• penisstorlek;
• förekomsten av förhudens vidhäftningar och graden av deras svårighetsgrad;
• ämne om penisskaft etc.

För närvarande finns det mer än 200 kända metoder för kirurgisk korrigering av hypospadi. Denna artikel presenterar dock operationer som har en fundamentalt ny inriktning inom plastikkirurgi i genitala könsorganen.

Det första försöket till kirurgisk korrigering av hypospadi gjordes av Dieffenbach år 1837. Trots den intressanta idén bakom själva operationen var det tyvärr inte framgångsrikt.

Det första lyckade försöket till uretroplastik utfördes av Bouisson 1861 med roterad skrotahud.

År 1874 använde Anger en asymmetrisk förskjuten flik från penisskaftets ventrala yta för att skapa en artificiell urinrör.

Samma år använde Duplay en tubulariserad ventral hudflik för uretraplastikkirurgi enligt Thiers princip, som föreslogs för korrigering av bålepispadi på 1960-talet. Operationen utfördes i ett eller två steg. Vid distal hypospadi utfördes operationen i ett steg, vid proximala former utfördes plastikkirurgi av urinröret flera månader efter preliminär rätning av penisskaftet. Denna operation har blivit utbredd över hela världen, och för närvarande använder många kirurger som inte har tekniken för enstegskorrigering av hypospadi denna teknik.

År 1897 beskrev Nove och Josserand en metod för att skapa en artificiell urinrör med hjälp av en autolog fri hudflik tagen från en icke-hårig del av kroppsytan (underarmens insida, buken).

År 1911 försökte L. Ombredan en fullständig korrigering av den distala formen av hypospadi, där en artificiell uretra skapades med hjälp av flip-flap-principen med hjälp av huden på penisens ventrala yta. Den resulterande sårdefekten stängdes med en förskjuten delad preputialflik med hjälp av den princip som utvecklats av Thiersch.

År 1932 utförde Mathieu, med hjälp av Bouisson-principen, en framgångsrik korrigering av den distala formen av hypospadi.

År 1941 föreslog Humby att man skulle använda kindslemhinnan för att skapa en ny urinrör.

År 1946 utförde Cecil, med hjälp av principen från Duplay och Rosenberger från 1891, en trestegs plastikkirurgi av urinröret i truncus-skrotalformen med hjälp av en truncus-skrotal anastomos i det andra steget av det kirurgiska ingreppet.

År 1947 beskrev Memmelaar en metod för att skapa en artificiell urinrör med hjälp av en fri flik av blåsslemhinnan. År 1949 beskrev Browne en metod för distal uretroplastik utan att stänga den inre ytan av den artificiella urinröret, med oberoende epitelisering av den icke-tubulära ytan av den artificiella urinröret.

Grundaren av ett antal operationer som syftade till att skapa en artificiell urinrör med hjälp av ett kärlbunt var Broadbent, som 1961 beskrev flera varianter av sådana operationer.

År 1965 utvecklade och beskrev Mustarde en ovanlig metod för uretroplastik med användning av en tubulariserad roterad ventral hudflik med tunnelisering av glanspenis.

Åren 1969-1971 utvecklade N. Hodgson och Asopa idén bakom Broadbent och skapade ett antal originella teknologier som gjorde det möjligt att korrigera svåra former av hypospadi i ett steg.

År 1973 utvecklade och implementerade Durham Smith principen om en blandad djupepitelial flik, som senare blev utbredd över hela världen för korrigering av hypospadi och excision av uretrafistlar.

År 1974 använde och beskrev Cities och MacLaughlin först erektionstestet, där natriumklorid (isotonisk natriumkloridlösning 0,9 %) injicerades intrakavernöst efter att en tourniquet placerats vid penisbasen. Detta test möjliggjorde en objektiv bedömning av penisskaftets krökningsgrad.

År 1980 beskrev Duckett en variant av enstegskorrigering av hypospadi med hjälp av huden på förhudens inre membran på en vaskulär pedikel. År 1983 beskrev Koyanagi en originell metod för enstegskorrigering av den proximala formen av hypospadi med en dubbel vertikal uretral sutur.

1987 utvecklade Snyder en metod för uretroplastik med hjälp av förhudens inre blad på en vaskulär pedikel med hjälp av principen om två flikar, eller onlay-uretroplastik.

År 1989 tillämpade Rich principen för longitudinell dissektion av ventralfliken för distala hypospadier i kombination med Mathieu-tekniken, och utförde uretroplastik med mindre vävnadsspänning, vilket minskade sannolikheten för postoperativa komplikationer.

1994 utvecklade Snodgrass idén vidare genom att använda samma ventrala ytdissektionsteknik i kombination med Duplay-metoden.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Teknik för drift

För att kunna ge teknisk assistans vid kirurgisk korrigering av hypospadi måste urologen ha grundliga kunskaper om penisens anatomi. Denna kunskap möjliggör optimal rätning av penisens kavernösa kroppar, utskärning av en hudflik som ska användas för att skapa en artificiell urinrör samtidigt som kärlknippet bevaras, och förslutning av sårytan utan att skada viktiga anatomiska strukturer. Underskattning av detta problem kan leda till allvarliga komplikationer, inklusive funktionsnedsättning. Framgångsrik behandling av hypospadi beror till stor del på teknisk utrustning. Som regel använder urologer för kirurgisk korrigering av hypospadi ett kikare med 2,5-3,5-faldig förstoring eller ett mikroskop, samt mikrokirurgiska instrument. Oftast används en 15 mm bukskalpell, anatomiska och kirurgiska pincetter med minimal vävnadsuppfångningsyta, en atraumatisk nålhållare, "kolibri"-pincett, små en- och tvåspettade krokar och absorberbart monofilament atraumatiskt suturmaterial 60-80. Under operationen bör krossning av vävnaderna som används för att skapa den artificiella urinröret undvikas. För detta ändamål bör små krokar eller mikrokirurgiska retraktorer användas. För långvarig fixering av vävnader i en viss position är det lämpligt att använda hållartrådar som inte orsakar skador på hudfliken.

Vid korrigering av någon form av hypospadi är det önskvärt att utföra en fullständig mobilisering av kavernösa kroppar i utrymmet mellan penisens ytliga fascia och Buck-fascian. Denna manipulation möjliggör en fullständig revision av kavernösa kroppar och noggrann excision av den fibrösa kordan, som även vid distala former av hypospadi kan vara belägen från huvudet till den penoskrotala vinkeln, vilket begränsar ytterligare tillväxt av penisen. Mobiliserad hud på penis möjliggör ett friare skede av stängning av kavernösa kroppar, vilket eliminerar möjligheten till vävnadsspänning. En av huvudprinciperna för plastikkirurgi av könsorganen, som bidrar till att uppnå ett framgångsrikt resultat, förblir principen om fritt lagda flikar utan vävnadsspänning.

Ibland efter mobilisering av penishuden noteras tecken på mikrocirkulationsstörning i fliken. I dessa fall bör uretraplastikkirurgin skjutas upp till nästa gång, eller, efter utförd uretraplastik, bör området med ischemisk vävnad flyttas bort från den vaskulära pedikeln som matar urinröret, för att undvika vaskulär trombos.

Efter avslutad uretraplastikkirurgi är det lämpligt att flytta raden av efterföljande suturer för att förhindra bildandet av uretrafistlar under den postoperativa perioden. Denna teknik användes av Thiersch för mer än 100 år sedan för att korrigera stamformen av epispadi.

De flesta urologer är överens om att det under det kirurgiska ingreppet är nödvändigt att minimera användningen av en elektrokoagulator eller använda minimala koagulationsmetoder. Vissa kirurger använder en 0,001% lösning av adrenalin (adrenalin) för att minska vävnadsblödning. Spasmer i perifera kärl förhindrar i vissa fall en objektiv bedömning av hudflikarnas tillstånd och kan leda till felaktig taktik under operationen. Det är mycket mer effektivt att använda en tourniquet applicerad på basen av kavernösa kroppar för att uppnå samma effekt. Det bör dock noteras att det är nödvändigt att ta bort tourniqueten från kavernösa kroppar en stund var 10-15 minut. Under operationen rekommenderas att skölja såret med antiseptiska lösningar. Ibland använder urologer en engångsdos dagligen av ett bredspektrumantibiotikum i en dos lämplig för åldern i profylaktiska syften.

I slutet av det kirurgiska ingreppet appliceras ett aseptiskt förband på penis. De flesta kirurger tenderar att använda ett förband med glycerol (glycerin) i kombination med ett poröst elastiskt bandage. En viktig punkt är appliceringen av ett löst gasbinda indränkt i steril glycerol (glycerin) i ett lager i en spiral från huvudet till penisbasen. Därefter appliceras ett tunt poröst elastiskt bandage (till exempel ett 3 M Conat-bandage) över gasbindan. En 20-25 mm bred remsa skärs ut från bandaget. Sedan, enligt samma princip, appliceras ett lager bandage i en spiral från huvudet till penisbasen. Det ska inte finnas någon spänning på bandaget under appliceringen av bandaget. Det ska bara upprepa penisskaftets konturer. Denna teknik gör det möjligt att upprätthålla tillräcklig blodtillförsel under den postoperativa perioden, samtidigt som den ökande svullnaden i penis begränsas. Vid den 5:e-7:e dagen av den postoperativa perioden minskar penisens svullnad gradvis, och bandaget krymper på grund av dess elastiska egenskaper. Det första bytet av bandage görs vanligtvis på den sjunde dagen om det inte är indränkt i blod och behåller sin elasticitet. Bandagets skick bedöms visuellt och genom palpation. Ett bandage indränkt i blod eller lymfa torkar snabbt och utför inte sin funktion. I detta fall bör det bytas genom att förväta det med en antiseptisk lösning och hålla det i 5-7 minuter.

Urinavledning under den postoperativa perioden

En viktig aspekt inom plastikkirurgi av könsorganen är fortfarande urinavledning under den postoperativa perioden. Under den långa historien av könskirurgi har detta problem lösts med olika metoder - från de mest komplexa dräneringssystemen till banal transuretral avledning. Idag anser de flesta urologer att det är nödvändigt att tömma urinblåsan under en period av 7 till 12 dagar.

Många urologer använder cystostomi-dränage under den postoperativa perioden, ibland i kombination med transuretral avledning. Vissa författare anser att punktionsuretrostomi är den optimala metoden för att lösa detta problem, eftersom det säkerställer adekvat urindränage.

De allra flesta urologer anser att effektiv urinavledning, vilket gör att förbandet kan sitta kvar på penisen utan kontakt med urin under lång tid, är en viktig del av en uppsättning åtgärder som syftar till att förebygga eventuella komplikationer.

Mångårig erfarenhet av kirurgisk korrigering av hypospadi bevisar objektivt rationaliteten i att använda transuretral urinavledning hos patienter med någon form av defekt.

Ett undantag kan vara patienter där vävnadstekniska framsteg har använts för att skapa en artificiell urinrör. I denna patientgrupp är det logiskt att använda kombinerad urinavledning - punktionscystostomi i kombination med transuretral avledning i upp till 10 dagar.

Den optimala katetern för blåsdränage är en uretralkateter med änd- och sidoöppningar nr 8 CH. Katetern bör föras in i urinblåsan inte djupare än 3 cm för att förhindra ofrivilliga sammandragningar av detrusorn och urinläckage.

Det rekommenderas inte att använda katetrar med ballong, vilket orsakar irritation i blåshalsen och konstant sammandragning av detrusorn. Dessutom ökar borttagning av en Foley-kateter risken för skador på den artificiella urinröret. Anledningen till detta är att ballongen, uppblåst i 7-10 dagar, inte kan kollapsa till sitt ursprungliga tillstånd under den postoperativa perioden. Den översträckta ballongväggen leder till en ökning av diametern på den borttagna katetern, vilket kan bidra till en partiell eller fullständig bristning av den artificiella urinröret.

I vissa fall kvarstår urinläckage bortom uretrakatetern trots optimal dräneringsplacering. Denna omständighet är vanligtvis förknippad med blåshalsens bakre position, vilket resulterar i konstant irritation av blåsväggen från katetern. I dessa fall är det mer effektivt att lämna en stent i urinröret, insatt proximalt om hypospadias meatus, i kombination med blåsdränage genom punktionscystostomi [Fayzulin AK 2003].

Uretralkatetern är fixerad vid penishuvudet på ett avstånd (15–20 mm) för att underlätta korsning av ligaturen när katetern tas bort. Det är lämpligt att applicera en dubbel avbruten sutur bakom bandagets kant och knyta den med en extra knut till uretralkatetern. På så sätt kommer uretralkatetern inte att dra i penishuvudet och orsaka smärta för patienten. Kateterns yttre ände är ansluten till en urinbehållare eller omdirigeras till en blöja eller blöjor.

Vanligtvis avlägsnas uretralkatetern i intervallet 7 till 14 dagar, med hänsyn till flödets natur. I vissa fall är det nödvändigt att bygga upp den artificiella urinröret. Eftersom denna manipulation är extremt smärtsam utförs den under narkos. Efter att patienten skrivits ut från sjukhuset är det nödvändigt att genomföra en kontrollundersökning efter 1, 2 veckor, efter 1, 3 och 6 månader, och sedan en gång om året tills penisens tillväxt är slut, med fokus på föräldrarnas uppmärksamhet på flödets natur och erektionens natur.

Sårdränage

Dränering av det postoperativa såret utförs endast i fall där det är omöjligt att applicera ett kompressionsbandage på hela området för det kirurgiska ingreppet: till exempel om uretraanastomosen appliceras proximalt om den penoskrotala vinkeln.

För detta ändamål används en tunn slang nr 8 CH med flera sidohål eller ett gummidränage, som förs ut från sidan av hudsuturlinjen. Vanligtvis avlägsnas dränaget dagen efter operationen.

Kännetecken för individuella metoder för kirurgisk korrigering av hypospadi

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

MAGPI-metoden

Indikationen för användning av denna teknik är placeringen av den hypospadiska meatus i området kring koronarfåran eller penishuvudet utan ventral deformation av den senare.

Operationen börjar med ett kantsnitt runt glans penis, 4-5 mm från kranskärlsfåran, varvid det ventrala ytsnittet görs 8 mm proximalt om meatus hypospadis.

Vid snitt är det nödvändigt att iaktta största försiktighet på grund av förtunningen av vävnaden i den distala delen av urinröret över vilken snittet görs, och risken för bildandet av en urinrörsfistel under den postoperativa perioden.

Huden skärs upp till sin fulla tjocklek ner till Buck-fascian. Därefter mobiliseras penisens hud, vilket gör att de kärl som matar huden bevaras. Efter att själva penisens hud har snittats lyfts den ytliga fascian med en pincett och dissekeras med en kärlsax. Vävnaderna separeras trubbigt mellan den ytliga fascian och Buck-fascian. Med korrekt fasciadissektion sker hudmobiliseringen praktiskt taget blodfritt.

Sprid sedan försiktigt penisens mjukvävnad längs hudsnittet med hjälp av en vaskulär sax, gradvis från den dorsala ytan till penisens laterala sidor i det interfasciella utrymmet. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt manipulationer i området kring den ventrala ytan, eftersom det är här som penisens hud, den ytliga fascian och proteinmembranet (Bucks fascia) är intimt sammanfogade, vilket kan leda till skador på urinrörets vägg.

Huden avlägsnas från penisskaftet till basen, likt en strumpa, vilket möjliggör eliminering av hudtorsion, som ibland åtföljer distala former av hypospadi, och även för skapandet av en rörlig hudflik.

Nästa steg är att göra ett longitudinellt snitt längs penisens scaphoidfossa, inklusive den dorsala väggen av hypospadias meatus, för meatotomi, eftersom distala former av hypospadi ofta åtföljs av meatalstenos.

Snittet görs tillräckligt djupt för att korsa bindvävsbryggan som är belägen mellan meatus hypospadicus och den distala kanten av fossa naviculare. På detta sätt uppnår kirurgen en utjämning av glansens ventrala yta, vilket eliminerar ventral avvikelse i strålen under urinering.

Såret på meatus dorsala vägg antar en diamantform, vilket säkerställer att eventuell meatusförträngning elimineras. Det ventrala såret sys med 2-3 tvärgående suturer med monofilamenttråd (PDS 7/0).

Vid glanuloplastik används en enarmad krok eller mikrokirurgisk pincett, med vars hjälp hudkanten proximalt om meatus hypospadicus höjs mot huvudet så att den ventrala kanten av det kirurgiska såret liknar ett inverterat V.

Sårets laterala kanter på huvudet sys fast med 2-3 U-formade eller avbrutna suturer utan spänning på en uretralkateter av åldersstorlek.

När man försluter en sårdefekt med rester av mobiliserad hud finns det ingen enskild metod som är universell för alla fall av hudtransplantation, eftersom graden av ventral huddysplasi, mängden plastmaterial på penisskaftet och storleken på preputialsäcken varierar avsevärt. Den vanligaste metoden för att försluta en huddefekt är den som föreslagits av Smith, vilken innebär att preputialsäcken delas med ett längsgående snitt längs den dorsala ytan. De resulterande hudflikarna lindas sedan runt penisskaftet och sys ihop eller under varandra på den ventrala ytan.

I de flesta fall är den återstående huden tillräcklig för att fritt stänga defekten utan någon vävnadsrörelse, och borttagningen av resterna av förhuden är ett obligatoriskt steg ur kosmetisk synvinkel.

I vissa fall används Tiersh-Nesbit-principen för att stänga den ventrala sårdefekten, där en öppning skapas i den avaskulära zonen av den dorsala hudfliken genom vilken glanspenis förflyttas dorsalt, och defekten på den ventrala ytan täcks med vävnad från den fenestrerade förhuden. Sårets koronala hudkant sys sedan fast vid kanten av denna öppning, och såret på den ventrala ytan av penisskaftet sys longitudinellt med en kontinuerlig sutur.

Megalomeatus uretroplastik utan användning av förhuden (MIP)

Indikationen för användning av denna teknik är den koronala formen av hypospadi utan ventral deformation av penisskaftet, bekräftad med ett erektionstest.

Principen för operationen är baserad på Tiersch-Duplay-tekniken utan användning av förhudsvävnad. Operationen börjar med ett U-format snitt längs glans penis ventrala yta med en kant av megameatus längs den proximala kanten (Fig. 18-89a). Vassa saxar används för att noggrant isolera den framtida urinrörets laterala väggar utan att korsa urinrörets delade svampiga kropp. Oftast finns det inget behov av djup isolering av väggarna, eftersom den djupa scaphoidfossa möjliggör bildandet av en ny urinrör utan minsta spänning.

Urinröret formas med en uretralkateter. Den transuretrala katetern ska röra sig fritt i den skapade kanalens lumen. Det optimala suturmaterialet är en absorberbar monofilamenttråd 6/0-7/0.

För att förhindra parauretral urinläckage under den postoperativa perioden används en kontinuerlig precisions-uretral sutur. En hudsutur appliceras på ett liknande sätt.

Uretral relokalisering med glanuloplastik och prepuceplastik för distala hypospadier

Indikationer för denna metod är glans- och koronala former av hypospadi utan tecken på dysplasi i distala urinröret. I början av operationen kateteriseras urinblåsan. Operationen börjar med ett submeatalt halvmåneformat hudsnitt, vilket görs 2-3 mm under meatus.

Detta snitt förlängs vertikalt, gränsar till meatus på båda sidor och fortsätter uppåt tills de smälter samman vid toppen av glans penis. Meatus isoleras med en skarp och trubbig metod, sedan mobiliseras den distala urinröret. Det finns ett fibröst lager bakom urinröret. Det är mycket viktigt att inte förlora lagret under isoleringen av urinröret och att inte skada dess vägg och kavernösa kroppar. I detta skede av operationen ägnas särskild uppmärksamhet åt att bibehålla urinrörets integritet och penisens tunna hud, vilket bidrar till att minska risken för postoperativa fistlar. Mobilisering av urinröret anses vara fullständig när urinrörets meatus når toppen av glans penis utan spänning. För att skära bort den återstående kordan nära kranskärlen görs två snitt, som vart och ett är ungefär 1/4 av dess omkrets. Efter fullständig mobilisering av urinröret påbörjas dess rekonstruktion. Meatus sys fast vid toppen av glans penis med en avbruten sutur. Huvudet stängs över den förskjutna urinröret med avbrutna suturer. Förhuden på förhuden ges ett naturligt utseende genom att dess ventrala del skärs tvärs på båda sidor och ansluts vertikalt. Huvudet täcks således med den återställda förhuden. Efter operationen får penis ett normalt utseende, meatus är högst upp på huvudet och förhuden gränsar till huvudet. Den transuretrala katetern avlägsnas den sjunde dagen efter operationen.

Uretroplastikmetod av Mathieu-typ (1932)

Indikationen för användning av denna teknik är glansformen av hypospadi utan deformation av penisskaftet med en välutvecklad scaphoidfossa, där uretradefekten är 5-8 mm i kombination med fullfjädrad hud på ventralytan som inte uppvisar tecken på dysplasi.

Operationen utförs i ett steg. Två parallella längsgående snitt görs längs sidokanterna av fossa naviculare, lateralt om meatus hypospadica och proximalt om den senare, längs urethral tube deficitens längd. Hudflikens bredd är hälften av omkretsen av den skapade urinröret. De proximala ändarna av snitten är sammankopplade.

För att på ett tillförlitligt sätt täcka den skapade urinröret mobiliseras glanspenisens svampiga vävnad. Detta är en mycket delikat uppgift som utförs genom noggrann dissektion längs bindvävsbryggan mellan glanspenisens kavernösa kropp och de kavernösa kropparna tills den roterade fliken placeras i den nyskapade nischen och glanspenisens kanter är fritt slutna över den bildade urinröret.

Den proximala änden av hudfliken mobiliseras till meatus hypospadicus och roteras distalt, varvid den appliceras på basfliken så att hörnen på den isolerade flikens spets sammanfaller med spetsarna på snitten på basfliken enligt flip-flap-typen. Flikarna sys samman med en lateral kontinuerlig intradermal precisionssutur från huvudets spets till basen av fliken på uretralkatetern.

Nästa steg är att sy de mobiliserade kanterna av glanspenis med avbrutna suturer över den bildade urinröret. Överskott av preputialvävnad resekeras i nivå med koronalfåran. Operationen avslutas genom att ett kompressionsbandage med glycerol (glycerin) appliceras. Katetern avlägsnas den 10:e-12:e dagen efter operationen.

Uretroplastikmetod av Tiersch-Duplay-typ

Indikationen för denna operation är koronal- eller glansformen av hypospadi i närvaro av ett välutvecklat penishuvud med en uttalad scaphoidfåra.

Principen för operationen är baserad på skapandet av en tubulär flik på penisens ventrala yta och har därför välgrundade kontraindikationer. Denna operation är inte önskvärd att utföra på patienter med bål- och proximala former av hypospadi, eftersom urinröret som skapats enligt Tiersch- och Duplay-principen praktiskt taget saknar huvudsakliga matningskärl och följaktligen inte har några tillväxtmöjligheter. Barn med proximala former av hypospadi som opereras med denna teknik lider av syndromet "kort urinrör" under puberteten. Dessutom är frekvensen av postoperativa komplikationer efter användning av denna teknik högst.

Operationen börjar med ett U-format snitt längs penisens ventrala yta med en kant av meatus hypospadicus längs den proximala kanten. Därefter mobiliseras sårkanterna på ollonet och penetrerar längs bindvävsseptumet mellan ollonets svampiga vävnad och kavernösa kroppar. Därefter sys den centrala fliken fast i ett rör på en nr 8-10 CH-kateter med en kontinuerlig precisionssutur, och ollonets kanter sys samman med avbrutna suturer över den bildade urinröret. Operationen avslutas genom att applicera ett kompressionsbandage med glycerol (glycerin).

Metod för uretroplastik med hjälp av kindslemhinna År 1941 föreslog GA Humby först att kindslemhinna skulle användas som plastmaterial för kirurgisk korrigering av hypospadi. Många kirurger använde denna metod, men J. Duckett förespråkade aktivt användningen av kindslemhinna för rekonstruktion av urinröret. Många kirurger undviker att använda denna teknik på grund av den höga frekvensen av postoperativa komplikationer, som varierar från 20 till 40 %.

Det finns enstegs- och tvåstegsoperationer vid rekonstruktion av urinröret med hjälp av kindens slemhinna. Enstegsoperationerna är i sin tur indelade i tre grupper:

• plastikkirurgi av urinröret med en tubulär flik av kindslemhinnan;
• plastikkirurgi av urinröret med hjälp av "patch"-principen;
• kombinerad metod.

I vilket fall som helst samlas kindslemhinnan initialt in. Även hos en vuxen är den maximala flikstorleken som kan erhållas 55-60 x 12-15 mm. Det är mer praktiskt att samla in fliken från vänster kind om kirurgen är högerhänt och står till vänster om patienten. Det är viktigt att komma ihåg att fliken ska tas strikt från den mellersta tredjedelen av kindens laterala yta för att undvika skador på spottkörtelkanalerna. Ett viktigt villkor är avståndet från mungipan, eftersom ett postoperativt ärr kan leda till deformation av munlinjen. Ransley (2000) rekommenderar av samma anledning inte att man använder underläppens slemhinna för detta ändamål. Enligt hans åsikt leder ett postoperativt ärr till deformation av underläppen och försämrad diktion.

Innan fliken tas injiceras 1 % lidok ai na eller 0,5 % prokain (novokain) lösning under kindens slemhinna. Fliken skärs ut skarpt och sårdefekten sys med avbrutna suturer med 5/0 kromkatguttrådar. Därefter avlägsnas även resterna av den underliggande vävnaden skarpt från slemhinnans inre yta. Därefter används den bearbetade fliken för sitt avsedda ändamål. I de fall där urinröret formas enligt principen om en rörformig flik, formas den senare på katetern med en kontinuerlig eller avbruten sutur. Därefter sys den formade urinröret änd mot ände med den hypospadiacala meatus och meatus skapas, vilket sluter kanterna på det dissekerade huvudet över den artificiella urinröret.

När man skapar en urinrör med hjälp av "patch"-principen bör man komma ihåg att storleken på den implanterade slemhinnan direkt beror på storleken på den grundläggande hudfliken. Sammantaget bör de motsvara den bildade urinrörets åldersdiameter. Flikarna sys ihop med en lateral kontinuerlig sutur med hjälp av absorberbara trådar 6/0-7/0 på en urinrörskateter. Såret försluts med rester av penisskaftets hud.

Mer sällan används kindslemhinnan när det finns ett underskott av plastmaterial. I sådana situationer formas en del av den artificiella urinröret med hjälp av en av de beskrivna metoderna, och underskottet i urinröret elimineras med hjälp av en fri flik av kindslemhinnan.

Liknande operationer på patienter med fullständig tillväxt av penisens kavernösa kroppar är definitivt av intresse. När det gäller pediatrisk urologisk praxis förblir dock frågan öppen, eftersom det är omöjligt att utesluta förseningen i utvecklingen av den artificiella urinröret från tillväxten av penisens kavernösa kroppar. Hos patienter med hypospadi, opererade i tidig ålder med denna teknik, är utveckling av kort urinrörssyndrom och sekundär ventral deformation av penisskaftet möjlig.

Uretroplastikteknik med tubulär inre prepucesklaff på en vaskulär pedikel

Duckett-tekniken används för enstegskorrigering av bakre och mellersta former av hypospadi beroende på reserven av plastmaterial (förhudens storlek). Tekniken används också vid svåra former av hypospadi med en uttalad huddefekt för att skapa en artificiell uretra i skrotum- och skrotal-trunk-sektionerna. En viktig punkt är skapandet av ett proximalt fragment av uretraröret från hud utan hårsäckar (i detta fall från det inre lagret av förhuden), med möjlighet till distal uretroplastik med lokala vävnader. Den avgörande faktorn är storleken på preputialsäcken, vilket begränsar möjligheterna till plastikkirurgi av den artificiella uretran.

Operationen börjar med ett kantsnitt runt glanspenis, 5-7 mm från koronalfåran. Huden mobiliseras till penisbasen enligt principen som beskrivits ovan. Efter mobilisering av penishuden och borttagning av fibrösa kordan görs en bedömning av urinrörets verkliga brist. Därefter skärs en tvärgående hudflik ut från förhudens inre lager. Ett snitt på förhudens inre yta görs till djupet av huden på förhudens inre lager. Flikens längd beror på storleken på defekten i urinröret och begränsas av bredden på förhudssäcken. Fliken sys fast i ett rör på en kateter med en kontinuerlig precisionsintradermal sutur med hjälp av atraumatiska monofilamentabsorberbara trådar. Resterna av förhudens inre och yttre lager stratifieras i den avaskulära zonen och används därefter för att stänga sårdefekten på penisens ventrala yta. Ett viktigt steg i denna operation är noggrann mobilisering av den artificiella urinröret från den externa epitelplattan utan att skada kärlpedikeln. Därefter roteras det mobiliserade urinröret till den venösa ytan till höger eller vänster om penisskaftet beroende på kärlpedikelns placering för att minimera böjning av matningskärlen. Den bildade urinröret sys fast vid meatus hypospadiaca ände mot ände med en nodal eller kontinuerlig sutur.

Anastomosen mellan den artificiella urinröret och glanspenisen utförs med Hendren-metoden. För att göra detta dissekeras epitelskiktet ner till kavernösa kroppar, varefter den distala änden av den skapade urinröret placeras i det bildade hålrummet och sys fast vid kanterna av scaphoidfossan med avbrutna suturer över den bildade urinröret. Ibland, hos barn med en liten glanspenis, är det omöjligt att stänga glanspenisens kanter. I dessa fall används Browne-tekniken som beskrevs 1985 av B. Belman. I den klassiska versionen användes tunnelering av glanspenisen för att skapa en anastomos av den distala delen av den artificiella urinröret. Enligt författaren inträffade urinrörsstenos med en frekvens på mer än 20%. Användningen av Hendren- och Browne-principen möjliggör en 2-3-faldig minskning av incidensen av denna postoperativa komplikation. För att stänga penisens kavernösa kroppar används tidigare mobiliserad hud från det yttre lagret av förhuden, dissekerad längs den dorsala ytan och roterad till den ventrala ytan enligt Culp-principen.

Metoden för ö-uretroplastik på en vaskulär pedikel enligt Snyder-III-patchprincipen

Denna teknik används hos patienter med koronala och skaftformade hypospadier (anterior och mellersta former enligt Barcat) utan krökning av penisskaftet eller med minimal krökning. Patienter med uttalad krökning av penisskaftet behöver oftare transektion av den ventrala hudbanan för fullständig rätning av kavernösa kroppar. Ett försök att räta ut penisen med uttalad fibrös korda genom dorsal plikation leder till en betydande förkortning av penisskaftets längd.

Operationen är inte indicerad för patienter med hypoplastisk förhud. Före operationen är det nödvändigt att bedöma överensstämmelsen mellan storleken på förhudens inre klaffblad och avståndet från meatus hypospadus till glansens spets.

Operationen börjar med ett U-format snitt längs penisens ventrala yta med en kant av meatus hypospadicus längs den proximala kanten. Ventralflikens bredd är utformad så att den inte är mindre än hälften av den åldersrelaterade längden av urinrörets omkrets. Sedan förlängs snittet åt sidorna, så att det gränsar till glans penis, och drar sig tillbaka 5-7 mm från koronalfåran. Hudmobilisering utförs med den metod som beskrivs ovan. Den fibrösa kordan skärs bort längs sidorna av ventralfliken. Vid ihållande krökning av penisskaftet utförs en plikning längs den dorsala ytan.

Nästa steg är att skära en tvärgående hudflik från förhudens inre lager, motsvarande den ventrala flikens storlek. Snittet görs till djupet av själva huden på förhudens inre lager. Därefter mobiliseras förhudsfliken i den avaskulära zonen, vilket stratifierar förhudens lager. Hud"ön" mobiliseras tills den rör sig till den ventrala ytan utan spänning. Flikarna sys ihop med en kontinuerlig subkutan sutur på en uretralkateter. Först sys den mesenteriska kanten, sedan den motsatta. De mobiliserade kanterna på ollonet sys med avbrutna suturer över den bildade urinröret. De exponerade kavernösa kropparna täcks med resterna av den mobiliserade huden.

Kombinerad metod för uretroplastik med FIII-Duplау-metoden

Indikation för kirurgi är skrotal- eller perinealformen av hypospadi (posterior enligt Barcat-klassificeringen), där meatus initialt är belägen på pungen eller i perineum på ett avstånd av minst 15 mm proximalt.

Operationen börjar med ett kantsnitt runt penisens huvud, 5-7 mm från koronalfåran. Längs den ventrala ytan förlängs snittet longitudinellt till den penoskrotala vinkeln. Därefter mobiliseras penisens hud till övergången till pungen längs den ventrala ytan. Längs de dorsala och laterala ytorna mobiliseras huden till penosyfysutrymmet med dissektion av lig. suspensorium penis.

I nästa steg utförs uretroplastik med F III-teknik, och gapet från meatus hypospadis till penoskrotalvinkeln utförs med Duplay-metoden. N. Hodgson föreslår att fragment av den artificiella urinröret sutureras änd mot ände på en uretralkateter nr 8 CH. Det är känt att antalet postoperativa komplikationer vid användning av ändanastomoser når 15–35 %. För att minimera komplikationer används för närvarande onlay-tube- eller onlay-tube-onlay-principen som beskrivs nedan. Sårdefekten sys med en kontinuerlig vridsutur. Operationen avslutas traditionellt genom att applicera ett förband med glycerol (glycerin).

Den kombinerade principen för uretroplastik för proximala former av hypospadi kan också bestå av en tubulariserad hudflik från det inre lagret av förhuden (Duckett-principen) och Duplay-metoden, samt Asopa-tekniken i kombination med Duplay-metoden.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Uretroplastikmetod F-II

Denna metod för kirurgisk korrigering av hypospadi är baserad på principen som utvecklades av N. Hodgson (1969-1971). Men i huvudsak är det en modifiering av en känd metod. Den används för främre och mellersta former av hypospadi.

Hos 50 % av patienter med distal hypospadi diagnostiseras kongenital meatusstenos. Kirurgi börjar med en bilateral lateral meatotomi enligt Duckett. Längden på snitten varierar från 1 till 3 mm, beroende på patientens ålder och stenosens svårighetsgrad. Snittlinjen krossas preliminärt med en myggliknande hemostatisk klämma, och efter dissektion av meatus appliceras en nodal sutur på snittområdet, men endast om blodläckage från sårets kanter noteras. Efter att meatusstenosen eliminerats börjar huvudstadiet av det kirurgiska ingreppet.

Ett U-format snitt görs på penisens ventrala yta med en kant av meatus längs den proximala kanten. I den klassiska versionen är basflikens bredd lika med halva längden av urinrörets omkrets. Ett modifierat snitt på den ventrala ytan görs längs kanten av scaphoid fossa, vilket inte alltid motsvarar halva längden av urinrörets omkrets. Oftast liknar formen på detta snitt en vas med en breddad hals, en smalare hals och en breddad bas.

I dessa fall är den motsatta fliken utformad på ett sådant sätt att när flikarna appliceras erhålls ett perfekt jämnt rör. På de ställen där en expansion bildades på basfliken skapas en förträngning på donatorfliken, och vice versa.

Ett format snitt på den ventrala ytan görs för att maximalt bevara glansvävnaden för det sista skedet av glanuloplastiken och för att ge bekvämare åtkomst till det interkavernösa fåran i bindväven som separerar den svampiga vävnaden i glanspenis och de kavernösa kropparna.

Mobilisering av penishuden utförs med standardteknik upp till den penoskrotala vinkeln. I de fall där penisens djupa dorsala ven har ett perforerande kärl anslutet till hudfliken, försöker kirurgerna att inte korsa den. Maximal bevarande av penisens venösa angioarkitektonik bidrar till att minska venös stas och därmed minska graden av penisödem under den postoperativa perioden. För detta ändamål mobiliseras det perforerande kärlet upp till den nivå där dorsala fliken ligger fritt, utan minsta spänning efter att hudfliken flyttats till den ventrala ytan. I de fall där flikmobilisering är omöjlig på grund av kärlspänning ligeras venen och dissekeras mellan ligaturerna utan koagulering. Koagulation av det perforerande kärlet kan leda till trombos i de huvudsakliga venstammarna.

Förhudsfliken för att forma urinröret skärs till tjockleken på huden på det yttre lagret av förhuden. Endast huden skärs utan att skada den subkutana vävnaden som är rik på blodkärl och som matar förhudsfliken.

Penisskaftet förflyttas med Tiersch-Nesbit-tekniken. Med tanke på förekomsten av meatotomi-snitt blev det nödvändigt att modifiera principen för suturering av hudflikarna. I detta fall appliceras den grundläggande nodala suturen klockan 3 från meatus högra kant, och sedan, under sutureringen av uretraflikarna, sys den dorsala fliken fast vid tunica albuginea i nära anslutning till den ventrala kanten. Denna teknik möjliggör skapandet av en hermetisk linje av uretrasuturen utan tekniska svårigheter och undvikelse av urinläckage.

Enligt den metod som föreslagits av N. Hodgson består ollonets ventrala yta fortfarande av förhud, vilket skapar en uppenbar kosmetisk defekt med ett gott funktionellt resultat. Senare, när patienten inleder sitt sexuella liv, orsakar en sådan typ av ollon taktlösa frågor och till och med klagomål från sexpartners, vilket i sin tur ibland leder till nervösa sammanbrott och utveckling av mindervärdeskomplex hos den opererade patienten.

I modifieringen av det sista steget av denna operation (F-II) erbjuds en variant av lösningen på detta problem. Kärnan ligger i avepitelisering av den distala delen av den artificiella urinröret med hjälp av mikrokirurgiska saxar och suturering av kanterna på penishuvudet över den formade urinröret. Denna teknik gör det möjligt att imitera penishuvudets naturliga utseende.

För detta ändamål skärs epidermis ut med mikrokirurgiska saxar böjda längs planet utan att fånga de underliggande vävnaderna för att bevara hudflikens kärl, och retirerar 1-2 mm från den artificiella meatusen. Epitelisering utförs till projektionsnivån för koronalfåran. Därefter sys sårets laterala kanter på penishuvudet samman över den skapade urinröret med avbrutna suturer utan att spänna hudvävnaden. Det är således möjligt att stänga penishuvudets ventrala yta, vilket gör att penishuvudets utseende kan bringas så nära det fysiologiska tillståndet som möjligt. Det sista steget i operationen skiljer sig inte från standardmetoden som beskrivs ovan.

Uretroplastikmetod för hypospadi utan hypospadi typ IV (F-IV, FV)

Ett av alternativen för att korrigera hypospadi utan typ IV-hypospadi är tekniken att ersätta ett fragment av den dysplastiska urinröret baserat på operationer av N. Hodgson-typerna (F-IV) och Ducken (FV). Principen för operationen är att bevara urinrörets huvuddel och ersätta det dysplastiska fragmentet av urinrörets stamdel med en insättning av hud från penisens dorsala yta eller förhudens inre klaff på en pedikel med en dubbel urinrörsanastomos av onlay-tub-onlay-typen.

F-IV-operationen börjar med ett kantsnitt runt glanspenis. Huden på ventralytan vid hypospadi utan hypospadi är ofta oförändrad, så ett longitudinellt snitt längs ventralytan görs inte. Huden avlägsnas från penis som en strumpa till skaftets bas. Excision av de ytliga fibrösa trådarna utförs. Därefter utförs en resektion av det dysplastiska urinröret, utan corpus cavernosum, från koronarfåran till början av urinrörets corpus spongiosum. I vissa fall är den fibrösa kordan belägen mellan den dysplastiska urinröret och kavernösa kropparna. Kordan excideras utan några särskilda problem på grund av vid åtkomst. Graden av penisskaftets uträtning bestäms med hjälp av ett erektionstest.

Nästa steg är att skära ut en rektangulär hudflik på hudflikens dorsala yta, vars längd motsvarar storleken på urinrörsdefekten och bredden motsvarar längden på urinrörets omkrets, med hänsyn till patientens ålder.

Sedan formas två öppningar i den proximala och distala delen av den skapade fliken för vidare rörelse av penisskaftet. Epitelfliken sys fast på katetern med en kontinuerlig sutur, som drar sig tillbaka 4-5 mm från flikens ändar. Denna teknik gör det möjligt att öka tvärsnittsarean av de terminala anastomoserna och därmed minska frekvensen av uretralstenos, eftersom erfarenheten av kirurgisk behandling av hypospadi har visat att i nästan alla fall sker förträngning av urinröret just i området kring de terminala lederna.

Penisen förflyttas sedan två gånger längs Nesbit: först genom den proximala öppningen till den dorsala ytan, och sedan genom den distala öppningen till den ventrala sidan. Den senare rörelsen föregås av skapandet av en onlay-tub-anastomos mellan den proximala änden av den artificiella urinröret och meatus hypospadicus. Efter den andra rörelsen av penisskaftet genom den distala öppningen skapas en distal anastomos mellan den efferenta änden av den nya urinröret och den afferenta änden av glansdelen av den egentliga urinröret med hjälp av en tub-onlay-princip som liknar den första. Uretralanastomoser skapas med hjälp av en nr 8-10 CH uretralkateter.

För att stänga huddefekten på penisens dorsala yta utförs en försiktig mobilisering av sidokanternas kanter på dorsala fliksåret. Därefter försluts såret genom att kanterna sys ihop med en kontinuerlig sutur. Den återstående huden runt ollonet sys också kontinuerligt med den distala kanten av den mobiliserade fliken. Defekten på penisens ventrala yta försluts med en longitudinell intradermal sutur. Vid uretroplastik är det nödvändigt att undvika minsta spänning i vävnaden, vilket leder till marginell nekros och divergens av suturlinjen.

En modifierad Duckett (FV)-procedur kan också användas för att korrigera hypospadi utan hypospadi i kombination med uretral dysplasi.

Den avgörande faktorn för att utföra denna operation är närvaron av en välutvecklad förhud, med en bredd på den inre klaffen tillräcklig för att skapa det saknade fragmentet av urinröret. Det som kännetecknar denna operation i jämförelse med den klassiska Duckett-operationen är bevarandet av urinrörets glansdel med en dubbel urinrörsanastomos av onlay-tub-onlay-typen efter att en artificiell urinrör skapats från förhudens inre klaff och flyttats till penisens ventrala yta. Huddefekten stängs enligt principen som beskrivs ovan.

Uretroplastikteknik med lateral flik (F-VI)

Detta är en modifiering av Broadbent-operationen (1959-1960). Den grundläggande skillnaden med denna teknik är den totala mobiliseringen av kavernösa kropparna hos patienter med bakre hypospadi. Metoden innebär också att man delar hudfliken som används för att skapa en artificiell urinrör med en hypospadisk meatus. Broadbent-tekniken använde en urinrörsanastomos enligt Duplay-principen, och i en modifierad version enligt end-to-end-principen, onlay-tube eller onlay-tube-onlay.

Operationen börjar med ett kantsnitt runt penisens huvud. Snittet förlängs sedan längs ventralytan till meatus hypospadicus med en kant av den senare, som drar sig tillbaka 3-4 mm från kanten. Efter att penisens hud har mobiliserats till basen av bålen med skärningspunkten mellan lig. suspensorium penis, utförs excision av den fibrösa strängen.

Efter att ha bedömt den verkliga bristen i urinröret efter att penisen rätats ut, är det uppenbart att den vanligtvis avsevärt överstiger reserven av plastmaterial i själva penisskaftet. För att skapa en artificiell urinrör används därför en av kanterna på hudsåret, som har minimala tecken på ischemi, längs hela dess längd. För detta appliceras fyra hållare i det avsedda området för flikskapandet, motsvarande i längd urinrörets brister. Därefter markeras flikens kanter med en markör och snitt görs längs de angivna konturerna. Snittets djup längs sidoväggen bör inte överstiga hudens tjocklek för att bevara den vaskulära pedikeln. Flikens form skapas med hjälp av onlay-tube-onlay-tekniken som beskrivs ovan.

En särskilt viktig punkt är isoleringen av den vaskulära pedikeln, eftersom tjockleken på den heldäckande fliken inte alltid tillåter denna manipulation att utföras enkelt. Å andra sidan bör längden på den vaskulära pedikeln vara tillräcklig för fri rotation av den nya urinröret till den ventrala ytan med urinrörets suturlinje riktad mot kavernösa kroppar. Den artificiella urinröret formas enligt onlay-tub-onlay-principen. Efter att urinröret har flyttats till den ventrala ytan sker ibland axiell rotation av penisskaftet med 30-45°, vilket elimineras genom att rotera hudfliken i motsatt riktning. Operationen avslutas genom att applicera ett kompressionsbandage med glycerol (glycerin).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Hypospadi-korrigeringsmetod baserad på onlay-tube-onlay och onlay-tube-principen (F-VllI, F IX)

Urinrörsstenos är en av de allvarligaste komplikationerna som uppstår efter plastikkirurgi vid bakre och mellersta former av hypospadi. Urinrörsförträngning och endoskopisk dissektion av den förträngda delen av urinröret leder ofta till återfall av stenos och i slutändan till upprepad kirurgi.

Urinrörsstenos bildas vanligtvis i området kring den proximala uretrala anastomosen, enligt principen om end-to-end. I processen att söka efter en rationell metod för att korrigera defekten utvecklades en metod som gör det möjligt att undvika användningen av endanastomos, kallad onlay-tube-onlay.

Operationen börjar med ett format snitt. För att göra detta skärs en flik som liknar bokstaven U ut längs glans penis ventrala yta. Flikens bredd formas efter urinrörets diameter, den är halva längden av urinrörets omkrets. Sedan förlängs snittet längs mittlinjen av stammens ventrala yta från basen av det U-formade snittet till meatus hypospadiaca, med h = 5-7 mm tillbaka från dess distala kant. Runt meatus skärs en hudflik ut, vänd i vinkel i distal riktning. Flikens bredd är också halva längden av urinrörets omkrets. Nästa steg är att göra ett kantsnitt runt glans penis tills snittlinjerna går samman på den ventrala ytan.

Huden på penisskaftet mobiliseras enligt principen som beskrivs ovan. Därefter skärs den fibrösa strängen ut tills de kavernösa kropparna är helt uträtade. Därefter börjar de skapa en artificiell urinrör.

På hudflikens dorsala yta skärs en formad ö ut, som liknar en tvåhandskavel. Längden på hela dorsala fliken formas beroende på urinrörets brist. Det proximala smala fragmentet av fliken ska motsvara i bredd och längd den proximala hudön på den ventrala ytan, och det distala smala fragmentet av mobiliserad hud skapas liknande det distala på penisskaftet. Det grundläggande momentet i processen att bilda flikar förblir det exakta förhållandet mellan snittvinklarna. Det är den rumsliga förståelsen av den framtida urinrörets konfiguration som gör att du kan undvika stenos under den postoperativa perioden.

Hudön som bildas på den dorsala hudfliken mobiliseras med hjälp av två mikrokirurgiska pincetter. Därefter skapas ett fönster vid flikens bas med hjälp av en trubbig metod, genom vilken de exponerade kavernösa kropparna överförs dorsal. Det proximala smala dorsala fragmentet sys fast vid det proximala ventrala fragmentet med hjälp av onlay-principen med en kontinuerlig intradermal sutur till den punkt som anges i figuren med nummer 3. Utgångspunkterna på de dorsala och ventrala flikarna måste sammanfalla. Huvudfragmentet av den artificiella urinröret sys också kontinuerligt fast i ett rör. Den distala sektionen formas på liknande sätt som den proximala i en spegelbild. Urinröret skapas på en nr 8 CH uretralkateter.

Onlay-tube-onlay-principen används när glanspenisen är underutvecklad och kirurgen tvivlar på dess förslutningsstadium. Hos patienter med ett välutvecklat glanspenis används onlay-tube-principen (Fig. 18-96).

För att göra detta skärs en hudö ut på den ventrala ytan, som gränsar till meatus enligt principen som beskrivits ovan. På den dorsala ytan skapas en flik som liknar en enhandskavel, med handtaget vänt mot basen av penisskaftet. Efter att urinröret har skapats djupiteliseras den distala delen av den artificiella urinröret tillräckligt för att stänga huvudets mobiliserade kanter över urinröret. Huvudets kanter sys ihop med avbrutna suturer över den skapade urinröret. De exponerade kavernösa kropparna täcks med mobiliserad hud från penisen.

Metod för uretroplastik hos barn med bakre hypospadi med hjälp av sinus urogenital (F-VII)

Urogenital sinus upptäcks ofta hos barn med svåra former av hypospadi. Normalt omvandlas sinusen till prostata och bakre urinrör under könsorganens bildning. Hos 30 % av patienterna med svåra former av hypospadi bevaras dock sinusen. Storleken på sinusen varierar och kan variera från 1 till 13 cm, och ju högre grad av kränkning av könsdifferentieringen är, desto större är sinusen. Nästan alla patienter med uttalad sinus saknar prostata, och sädesledaren är antingen helt utplånad eller öppen mot sinusen. Den inre beklädnaden av den urogenitaliska sinusen representeras vanligtvis av urotelium, anpassat till urinens effekter. Med tanke på dessa omständigheter uppstod idén att använda vävnaden från den urogenitaliska sinusen för plastikkirurgi av urinröret.

Denna idé omsattes först i praktiken hos en patient med äkta hermafroditism med en 46 XY-karyotyp och virila könsorgan.

Vid klinisk undersökning diagnostiserades barnet med perineal hypospadi, förekomst av en gonad i pungen till höger och en gonad i ljumskkanalen till vänster. Under operationen, vid revision av ljumskkanalen till vänster, detekterades en ovotestis, vilket bekräftades histologiskt, dvs. en blandad gonad med kvinnliga och manliga könsceller. Den blandade gonaden avlägsnades. Sinus urogenital isolerades, mobiliserades och roterades distalt.

Sinusen modellerades sedan till ett rör med hjälp av Mustarde-principen upp till den penoskrotala vinkeln. Den distala delen av den artificiella urinröret formades med hjälp av Hodgson-III-metoden.

Vävnadsteknisk uretral plastikkirurgi (FVX)

Behovet av att använda plastmaterial utan hårsäckar dikteras av den höga frekvensen av avlägsna postoperativa komplikationer. Hårväxt i urinröret och bildandet av stenar i lumen i den skapade urinröret skapar betydande problem för patientens liv och stora svårigheter för plastikkirurgen.

För närvarande blir tekniker baserade på vävnadsteknik alltmer utbredda inom plastikkirurgi. Baserat på principerna för behandling av brännskador med allogena keratinocyter och fibroblaster uppstod idén att använda autologa hudceller för korrigering av hypospadi.

För detta ändamål tas ett hudprov på 1–3 cm2 från patienten på ett dolt område, doppas i ett konserveringsmedel och levereras till ett biologiskt laboratorium.

Humana keratinocyter används i arbetet, eftersom epitelial-mesenkymala släktskap inte är artspecifika (Cunha et al., 1983: Hatten et al., 1983). Hudflikar som mäter 1x2 cm placeras i Eagles medium innehållande gentamicin (0,16 mg/ml) eller 2000 U/ml bensylpenicillin och 1 mg/ml streptomycin. De framställda hudflikarna skärs i remsor som mäter 3x10 mm, tvättas i en buffertlösning, placeras i en 0,125 % dispaslösning i DMEM-medium och inkuberas vid 4 °C i 16–20 timmar eller i en 2 % dispaslösning i 1 timme vid 37 °C. Därefter separeras epidermis från dermis längs basalmembranlinjen. Suspensionen av epidermala keratinocyter som erhållits genom pipettering filtreras genom ett nylonnät och fälls ut genom centrifugering vid 800 rpm i 10 minuter. Supernatanten dräneras sedan och sedimentet suspenderas i ett odlingsmedium och sås i plastkolvar (Costaf) vid en koncentration av 200 tusen celler/ml medium. Därefter odlas keratinocyterna i 3 dagar i ett komplett näringsmedium: DMEM: F12 (2:1) med 10 % fetalt kalvserum, 5 μg/ml lösligt insulin (genmodifierat från människor), 10"6 M isoproterenol*3, 5 μg/ml transferrin. Därefter odlas cellerna i DMEM:F12 (2:1) medium med 5 % blodserum, 10 ng/ml epidermal tillväxtfaktor, insulin och transferrin och mediet byts regelbundet. Efter att cellerna bildat ett flerskiktsskikt avlägsnas differentierade suprabasala keratinocyter, varefter kulturen inkuberas i tre dagar i DMEM-medium utan Ca. Därefter överförs keratinocytkulturen till ett komplett medium och, efter 24 timmar, överförs till ytan av en levande vävnadsekvivalent bildad av fibroblaster inneslutna i en kollagengel.

Framställning av levande vävnadsekvivalent

Transplantatets mesenkymala bas, kollagengel med fibroblaster, framställs enligt ovanstående beskrivning och hälls i petriskålar med en Spongostan-svamp. Den slutliga polymerisationen av gelen med svampen och fibroblasterna inuti sker vid 37 °C i 30 minuter i en CO2-inkubator. Följande dag planteras epidermala keratinocyter på ytan av den dermala ekvivalenten vid en koncentration av 250 tusen celler/ml och odlas i 3–4 dagar i en CO2-inkubator i ett komplett medium. Dagen före transplantation överförs den levande ekvivalenten till ett komplett medium utan serum.

Som ett resultat erhålls efter flera veckor en tredimensionell cellstruktur på en biologiskt nedbrytbar matris. Den dermala ekvivalenten levereras till kliniken och formas till urinröret, sys fast i ett rör eller använder onlay-principen för uretroplastik. Oftast används denna teknik för att ersätta perineal- och skrotumsektionerna av den artificiella urinröret, där hotet om hårväxt är som störst. Uretralkatetern avlägsnas på den 10:e dagen. Efter 3-6 månader utförs distal uretroplastik med en av ovanstående metoder.

Vid utvärdering av resultaten av kirurgisk behandling av hypospadi är det nödvändigt att uppmärksamma de funktionella och kosmetiska aspekterna som gör det möjligt att minimera patientens psykologiska trauma och optimalt anpassa honom till samhället.

Förebyggande

Förebyggande av denna sjukdom bör övervägas som uteslutning av läkemedel, externa miljöfaktorer och livsmedelsprodukter som stör fostrets normala utveckling och i litteraturen kallas "störande ämnen". Störande ämnen är kemiska föreningar som stör kroppens normala hormonella status.

Dessa inkluderar alla typer av hormoner som blockerar syntesen eller ersätter kroppens egna hormoner, till exempel, när det finns risk för missfall använder gynekologer ofta hormonbehandling - vanligtvis hormoner i den kvinnliga kroppen, som i sin tur blockerar syntesen av manliga hormoner som ansvarar för bildandet av könsorganen. Störande ämnen inkluderar också icke-hormonella kemiska föreningar som kommer in i en gravid kvinnas kropp med mat (grönsaker och frukter behandlade med insekticider, fungicider).

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]