Hur förhindrar man djup ventrombos i de nedre extremiteterna?

Patienter med låg risk för djup ventrombos (t.ex. de som har genomgått mindre operationer men inte har några kliniska riskfaktorer för djup ventrombos; eller de som måste vara tillfälligt fastspända under en längre period, till exempel under en flygning) bör gå eller utföra intermittenta benrörelser. Att böja benen 10 gånger per timme verkar vara tillräckligt. Ingen behandling är nödvändig.

Patienter med högre risk för djup ventrombos (t.ex. de som har genomgått mindre operationer men har kliniska riskfaktorer för djup ventrombos; de som har genomgått större operationer, särskilt ortopedisk kirurgi, även utan riskfaktorer; de som är sängliggande) behöver ytterligare profylax. Sådana patienter bör identifieras och behandlas innan en propp bildas. Efter operationen är det effektivt att höja benen och undvika att sitta i stolar (vilket hindrar venöst återflöde genom att tvinga benen i en position). Ytterligare behandling kan inkludera lågdos ojämn heparin (UFH), lågmolekylär heparin (LMWH), warfarin, nyare antikoagulantia, kompressionsanordningar eller strumpor, eller en kombination av dessa åtgärder, beroende på risknivå, typ av operation, förväntad profylaxduration, kontraindikationer, biverkningar, relativ kostnad, användarvänlighet och lokal praxis.

Lågdos ofullständig hepatit (5 000 IE) administreras subkutant 2 timmar före operation och därefter var 8–12:e timme i 7–10 dagar eller tills patienten skrivs ut till öppenvård. Sängliggande patienter som inte har genomgått kirurgi ges 5 000 IE subkutant var 12:e timme på obestämd tid (eller tills riskfaktorerna helt har försvunnit).

LMWH är mer effektivt än lågdoserad UFH för att förebygga djup ventrombos och lungemboli, men den utbredda användningen begränsas av kostnaden. Enoxaparinnatrium 30 mg subkutant var 12:e timme, dalteparinnatrium 2 500 IE en gång dagligen och tinzaparin 3 500 IE en gång dagligen är lika effektiva.

Warfarin 2–5 mg en gång dagligen eller i en dos justerad baserat på INR-kontroll (vid 1,5–2) förskrivs vanligtvis, men effekt och säkerhet har inte bevisats.

Nyare antikoagulantia (t.ex. hirudin, ximelagatran, danaparoid, fondaparinox) är effektiva för att förebygga djup ventrombos och lungemboli, men deras kostnadseffektivitet och säkerhet jämfört med natriumheparin och warfarin kräver ytterligare studier. Effekten av aspirin är större än placebo men mindre än alla andra tillgängliga läkemedel för att förebygga djup ventrombos och lungemboli.

Intermittent pneumatisk kompression (IPC) innebär att en pump används för att cykliskt blåsa upp och tömma ihåliga plastgaiters, vilket ger extern kompression av vaderna och ibland låren. IPC kan användas istället för eller som tillägg till antikoagulantia före och under operation. IPC är mer effektivt för att förebygga DVT i vaden än proximal DVT, så det anses ineffektivt efter höft- eller knäoperationer. IPC är generellt kontraindicerat hos överviktiga och kan teoretiskt sett orsaka lungemboli hos immobiliserade patienter som utvecklar tyst DVT utan profylax.

Effektiviteten av kompressionsstrumpor med distribuerat tryck är tveksam förutom hos patienter med låg kirurgisk risk. Att kombinera användningen av strumpor med andra förebyggande åtgärder kan dock vara mer effektivt än endera åtgärden var för sig.

Vid operationer eller tillstånd med hög incidens av venös tromboembolism (t.ex. ortopedisk, vissa neurokirurgiska ingrepp, ryggmärgsskada, multitrauma) är varken lågdos ufraktionerad hepatit (UH) eller aspirin till nytta. Vid ortopediska höft- och nedre extremitetskirurgier rekommenderas LMWH eller warfarin i en individuellt anpassad dos. Vid knäledsplastik har LMWH och IPC jämförbar effekt och bör användas i kombination om kliniska riskfaktorer föreligger. Vid ortopedisk kirurgi initieras profylax preoperativt och fortsätter i minst 7 dagar postoperativt. Hos neurokirurgiska patienter föreslås fysiska åtgärder (IPC, kompressionsstrumpor) på grund av risken för intracerebral blödning; LMWH kan dock vara ett acceptabelt alternativ. Kombinationen av IPC och LMWH är ibland mer effektiv än endera interventionen ensam hos riskpatienter. Begränsad forskning stöder kombinationen av IPC, kompressionsstrumpor och LMWH hos patienter med ryggmärgsskada eller multitrauma.

För patienter med mycket hög risk för venös tromboembolism, blödning och som tar antikoagulantia blir installation av en NVC den behandling som valts.

Profylaktisk behandling av djup ventrombos i nedre extremiteterna förskrivs också till patienter som har haft akut hjärtinfarkt eller ischemisk stroke. Lågdos ufraktionerad heparin (UFH) är effektiv hos patienter som inte längre får intravenöst heparin eller trombolytiska medel. IPC, kompressionsstrumpor eller en kombination av båda kan användas när det finns kontraindikationer för användning av antikoagulantia. Efter stroke används lågdos ufraktionerad heparin eller lågdos ufraktionerad heparin (LMWH); IPC, elastiska strumpor eller en kombination av båda kan också vara användbara. Andra rekommendationer inkluderar lågdos ufraktionerad heparin för patienter med hjärtsvikt, warfarin i en individuellt anpassad dos (INR 1,3-1,9) för patienter med metastaserande bröstcancer och warfarin 1 mg en gång dagligen för cancerpatienter med central venkateter.

Primärprevention av venös insufficiens och postflebitiskt syndrom är att bära knälånga kompressionsstrumpor som ger ett tryck på 30-40 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ]