Hur behandlas thalassemi?

Transfusionsbehandling

Indikationer för initiering av transfusionsbehandling:

• huvudformen av β-thalassemi, hemoglobinopati H med en hemoglobinnivå under 70 g/l;
• intermediära och huvudformer av β-thalassemia, hemoglobinopati H med en hemoglobinnivå på 70-90 g/l med en uttalad fördröjning i fysisk utveckling, förekomst av benförändringar och en signifikant ökning av mjälten.

Transfusion av röda blodkroppar vid talassemi är nödvändig för att upprätthålla hemoglobinnivån på cirka 120 g/l, vilket förhindrar utveckling av sekundär hypersplenism, skelettdeformation och hypervolemi på grund av hämning av ineffektiv erytropoes. Intervallet mellan transfusioner är i genomsnitt 2–6 veckor och beror på patientens förmåga att besöka kliniken med en viss frekvens, samt på volymen tillgängliga röda blodkroppar.

I frånvaro av interkurrenta sjukdomar är minskningstakten i hemoglobinkoncentrationen efter transfusion cirka 10 g/l per vecka. Volymen transfunderade röda blodkroppar bestäms beroende på intervallet mellan transfusioner och koncentrationen av tillgängliga röda blodkroppar.

I genomsnitt krävs 3 ml röda blodkroppar per kilogram kroppsvikt för att öka patientens hemoglobinnivå med 10 g/L, med ett Ht för röda blodkroppar på 70 %. Järn ackumuleras långsammast i kroppen med en hemoglobinnivå före transfusion på 90–100 g/L och med intervall mellan transfusioner som överstiger 2 veckor.

Kelaterapi för sekundär (posttransfusion) järnöverbelastning

Järnöverbelastning kan uppskattas utifrån mängden transfunderade röda blodkroppar, transferrinmättnad med järn eller nivån av SF. Dessa parametrar korrelerar med både kroppens totala järndepåer och leverns järninnehåll (direkt mätning av mängden järn i torrsubstansen i en leverbiopsi med atomabsorptionsspektrometri). Patienter med den stora formen av β-tal får i genomsnitt 165 (140) mg röda blodkroppar/kg per år, vilket motsvarar 180 (160) mg Fe/kg per år eller 0,49 (0,44) mg Fe/kg per dag (värden för splenektomerade patienter anges inom parentes). Överskottsjärn ackumuleras i cellerna i det fagocytiska makrofagsystemet, deras kapacitet är cirka 10-15 g järn; sedan deponeras järn i alla parenkymativa organ och huden, vilket leder till utveckling av livshotande komplikationer:

• levercirros;
• kardiomyopati;
• diabetes mellitus;
• hypotyreos;
• hypoparatyreoidism;
• hypogonadism.

Det enda sättet att förebygga organ- och vävnadsskador är långvarig administrering av kelatbildare. För att uppnå en negativ järnbalans hos transfusionsberoende patienter är en utsöndring av 0,4-0,5 mg/kg järn dagligen nödvändig.

Standardkelatbehandling utförs med läkemedlet deferoxamin (Desferal - DF) subkutant i en dos av 20-40 mg/kg per dag hos barn och 40-50 mg/kg per dag hos vuxna 8-12 timmar 5-7 dagar per vecka konstant eller intravenöst kontinuerligt i 24 timmar i 7 dagar, följt av en övergång till subkutan administrering.

Administrering av desferal påbörjas när serumferritinnivån (SF) är mer än 100 ng/ml eller leverjärnhalten är mer än 3,2 mg/g torrsubstans. Startdosen av desferal för barn är 25–30 mg/kg 5 kvällar i veckan. Terapin utförs under kontroll av det terapeutiska indexet, vilket bör bibehållas vid minst 0,025. Hos barn under 5 år är det inte önskvärt att använda desferal i en dos på mer än 35 mg/kg, före slutet av tillväxtperioden – mer än 50 mg/kg. Om kelatbehandling påbörjas före 3 års ålder är noggrann övervakning av bentillväxt och utvecklingsprocesser nödvändig.

Terapeutisk index = genomsnittlig daglig dos (mg/kg) / SF (ng/ml)

Indikationer för intravenös administrering av deferoxamin:

Absolut:

• kraftig järnöverbelastning:
  • SF är konstant mer än 2500 mcg/l;
  • järnhalten i levern är mer än 15 mg/g torrsubstans;
• betydande hjärtskada:
  • arytmi;
  • hjärtsvikt;

Ytterligare:

• svårigheter med regelbundna subkutana infusioner;
• graviditetsperiod;
• planerad BMT;
• aktiv viral hepatit.

Deferasirox är en annan oral kelator som för närvarande används som första linjens monoterapi för transfusionsinducerad järnöverbelastning hos patienter med talassemi. Den rekommenderade startdosen för patienter med talassemi major är 20 mg/kg en gång dagligen, med möjliga ökningar till 40 mg/kg.

Splenektomi

Indikationer för splenektomi vid thalassemiska syndrom:

• en ökning av behovet av transfusioner av röda blodkroppar över 200–220 ml/kg per år (med Ht 75 %);
• splenomegali, åtföljd av smärta i vänster hypokondrium och/eller hot om mjältruptur;
• fenomenet hypersplenism.

Splenektomi vid thalassemiska syndrom bör utföras enligt mycket strikta indikationer tidigast 5 år efter avslutad profylaktisk vaccination, inklusive meningokock-, pneumokock-, Haemophilus influenzae typ B- och hepatit B-vacciner (tidigast 2 veckor efter vaccination).

Med tanke på patienters tendens till hyperkoagulation är det omedelbart före operationen nödvändigt att studera hemostasen, förskriva profylaktiska doser av acetylsalicylsyra (80 mg/kg per dag) eller direktverkande antikoagulantia i den tidiga postoperativa perioden.

Poliklinisk observation

En gång i månaden - allmänt kliniskt blodprov.

En gång i kvartalet - järnmetabolismtest, biokemiskt blodprov (glukoskoncentration, urinsyra, urea, kreatinin, alkaliskt fosfatasaktivitet, γ-GTP, ALT, ASAT, LDH).

En gång var sjätte månad - EKG, ekokardiografi (mätning av ventrikulär volym, myokardiell kontraktilitet, ejektionsfraktion, systoliska och diastoliska index).

En gång per år - virologisk undersökning:

• markörer för hepatit B och C, HIV;
• leverbiopsi med bestämning av järnhalten i torrsubstansen;
• bedömning av endokrina körtelfunktion: bestämning av koncentrationen av fritt T4 _, TSH, bisköldkörtelhormon, follikelstimulerande hormon, luteiniserande hormon, testosteron, östradiol, kortisol; glukostoleranstest, densitometri, bestämning av nivån av totalt och joniserat kalcium i blodet.

Om avvikelser från normen upptäcks bör lämplig behandling utföras.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]