Hur behandlas reaktiv artrit?

Principer för behandling av reaktiv artrit:

• utveckling av differentierad terapi med hänsyn till identifierade infektioner, förloppets varaktighet och aktivitetsgraden hos reaktiv artrit;
• utför monoterapi med antibiotika (makrolider, tetracykliner hos barn över 10 år) för akut reaktiv artrit i samband med klamydialinfektion;
• Utnämning av kombinationsbehandling med immunmodulatorer och antibiotika (makrolider, tetracykliner hos barn över 10 år) för kronisk reaktiv artrit mot bakgrund av ihållande klamydialinfektion;
• förskrivning av antibiotika (aminoglykosider) till patienter med akut och kronisk postenterokolitisk reaktiv artrit och serologiska markörer för tarminfektioner;
• genomföra antibakteriell behandling innan immunsuppressiva läkemedel förskrivs. Om barnet redan får immunsuppressiv behandling avbryts den grundläggande behandlingen tillfälligt under den antibakteriella behandlingen;
• NSAID-behandling och intraartikulär administrering av GC används hos patienter med reaktiv artrit som symtomatisk behandling vid behov.

Tre typer av behandling för reaktiv artrit.

• Etiotropisk.
• Patogenetisk.
• Symptomatisk.

Etiotropisk behandling av reaktiv artrit

Eftersom klamydia är en intracellulär parasit begränsas valet av antibakteriella läkemedel av deras förmåga att ackumuleras intracellulärt. Valfria läkemedel: makrolider, tetracykliner och fluorokinoloner.

Tetracykliner och fluorokinoloner är dock toxiska och har biverkningar som begränsar deras användning inom pediatrisk praxis. I detta avseende används makrolider (azitromycin, roxitromycin, spiramycin, josamycin) oftast för att behandla klamydia hos barn. Doxycyklin kan användas till ungdomar (barn över 12 år).

Antibiotikabehandling är mer effektiv i det akuta stadiet av Reiters syndrom (klamydia förökar sig aktivt, och den metaboliskt aktiva retikulära kroppen är känslig för antibakteriella läkemedel).

Vid klamydia förskrivs inte penicillinantibiotika på grund av risken för att klamydia övergår till L-liknande former och utveckling av kronisk ihållande klamydialinfektion.

Etiotropisk behandling av reaktiv artrit i samband med tarminfektion

Det finns inga tydliga rekommendationer för antibakteriell behandling vid reaktiv artrit i samband med tarminfektion. Det antas att infektionen redan har upphört när artriten manifesterar sig och att det inte finns något behov av antibakteriell behandling. Enligt vissa reumatologer är prognosen för reaktiv artrit och möjligheten att den omvandlas till en kronisk form, juvenil spondylartrit och psoriasisartrit, associerad med patientens ärftliga predisposition och sjukdomens etiologi, men beror inte på den antibakteriella behandlingen. Antibakteriell behandling är lämplig för alla barn med reaktiv artrit om antikroppar mot tarmbakterier detekteras i diagnostiska titrar eller tarmbakterier detekteras under bakteriologisk undersökning av avföring. De läkemedel som föredras är aminoglykosider (amikacin).

Antibakteriell behandling möjliggör serokonversion och klinisk remission hos de flesta patienter och gör det möjligt att förskriva immunsuppressiva läkemedel vid behov.

Patogenetisk behandling

Antibiotikamonoterapi är otillräcklig vid långvarig och kronisk reaktiv artrit i samband med ihållande klamydialinfektion.

Under denna period återkommer i regel endast det artikulära syndromet, och inte hela symtomtriaden. Med tanke på särdragen i interaktionen mellan mikro- och makroorganismer är det lämpligt att använda olika immunmodulerande medel för behandling av kronisk klamydial artrit.

Hos patienter med kronisk ihållande klamydialinfektion fungerar immunsystemet otillräckligt, och ett fullständigt immunsvar bildas inte eller bildas för långsamt. Immunpatologiska reaktioner företräder skyddande reaktioner. Med tanke på dessa egenskaper är användning av olika immunmodulerande medel som påverkar makroorganismens immunsvar indicerat. Immunmodulatorer aktiverar immunsvaret och inducerar indirekt mikroorganismens aktivitet, vilket gör den tillgänglig för antibiotikas verkan.

Det bör noteras att läkemedel med absolut specificitet inte existerar. Men även om sådana existerade, skulle alla mycket specifika läkemedel, på grund av immunsystemets multikomponentkaraktär och samspelet mellan olika delar av det, oundvikligen orsaka ett komplex av komplexa sekventiella förändringar i detta system.

Läkemedelsgrupper beroende på påverkan på det immunbiologiska övervakningssystemet:

• läkemedel som primärt stimulerar ospecifika försvarsfaktorer: (adaptogener och örtpreparat, vitaminer);
• läkemedel som primärt stimulerar monocyter/makrofager: (läkemedel av mikrobiellt ursprung och deras syntetiska analoger);
• läkemedel som primärt stimulerar T-lymfocyter: (syntetiska immunstimulerande medel, tymuspreparat och deras syntetiska analoger, IL-2, IL-1b);
• läkemedel som primärt stimulerar B-lymfocyter.

För behandling av reaktiv artrit av klamydial etiologi hos barn har behandlingsregimer med tymusextrakt och azoximer utvecklats och testats.

Schema för kombinerad behandling med tymusextrakt (taktivin) och antibiotika hos patienter med kronisk reaktiv artrit i samband med klamydial infektion

Tymusextrakt subkutant 1,0 ml varannan dag, totalt antal injektioner - 10.

Antibiotikan förskrivs på den 5:e behandlingsdagen, dvs. efter den andra injektionen av tymusextrakt. Det är möjligt att använda vilket antibiotikum som helst med antiklamydial aktivitet: makrolider (azitromycin, roxitromycin, josamycin) i åldersanpassade doser. Hos barn över 12 år kan doxycyklin användas. Antibiotikabehandlingen är 7–10 dagar för att blockera 2–3 livscykler av klamydia.

Tymusextrakt (upp till 10 injektioner) efter avslutad antibakteriell behandling.

Den totala längden på den kombinerade antiklamydialbehandlingen är 20 dagar.

Det är lämpligt att övervaka det allmänna blodprovet en gång var 7:e dag och övervaka biokemiska parametrar före och efter behandlingsstart.

Schema för kombinerad behandling med glukosaminylmuramyldipeptid och antibiotika hos patienter med kronisk reaktiv artrit i samband med klamydial infektion

Glukosaminylmuramyldipeptid i form av sublinguala tabletter. För barn under 5 år är det lämpligt att förskriva 1 mg 3 gånger per dag, för barn över 5 år - 2 mg 3 gånger per dag. Behandlingsförloppet är 24 dagar.

Antibiotika på den sjunde dagen efter intag av glukosaminylmuramyldipeptid. Det är möjligt att använda vilket antibiotikum som helst med antiklamydial aktivitet: makrolider (azitromycin, roxitromycin, josamycin) i åldersanpassade doser. För barn över 8 år kan doxycyklin användas. Antibiotikabehandlingen är 7–10 dagar för att täcka 2–3 livscykler av klamydia.

Glukosaminylmuramyldipeptid upp till 24 dagar efter avslutad antibakteriell behandling.

Fullständig blodstatus en gång var 7:e dag, biokemiska parametrar före och efter behandlingsstart.

Schema för kombinerad behandling med azoximer (polyoxidonium) och antibiotika hos patienter med kronisk reaktiv artrit i samband med klamydial infektion

Azoximer intramuskulärt med 0,03 mg per injektion. Läkemedlet administreras varannan dag, det totala antalet injektioner är 10.

Antibiotika efter den andra injektionen av azoximer, dvs. på den fjärde behandlingsdagen. Det är möjligt att använda vilket antibiotikum som helst med antiklamydial aktivitet: makrolider (azitromycin, roxitromycin, josamycin, etc.) i åldersanpassade doser (anges ovan). Hos barn över 8 år kan doxycyklin användas. Antibiotikabehandlingen är minst 7–10 dagar för att täcka 2–3 livscykler av klamydia.

Azoximer (upp till 10 injektioner) efter avslutad antibakteriell behandling.

Fullständig blodstatus en gång var 7:e dag, biokemiska parametrar före och efter behandlingsstart.

På den 5:e-7:e dagen från behandlingsstart med immunmodulatorn kan patienter med kronisk reaktiv artrit uppleva en förvärring av ledsyndromet, vilket manifesteras av ökad exsudation i leden, ökad smärta och nedsatt ledfunktion. Ett antal patienter kan också uppleva en förhöjd temperatur.

Förvärring av artikulärt syndrom kan betraktas som en övergång från den inaktiva fasen i klamydias livscykel till den aktiva fasen på grund av stimulering av immunsvaret mot bakgrund av behandling med en immunmodulator. Aktivering av intracellulär klamydia leder till deras intensiva delning, förstörelse av makrofager med efterföljande förvärring av artikulärt syndrom. Detta fenomen är en positiv effekt av behandling med en immunmodulator, på grund av att mikroorganismen under denna period blir känslig för effekterna av antibakteriella läkemedel.

För att lindra akuta inflammatoriska förändringar i lederna är det lämpligt att administrera rjhnbrjcnthjbljd intraartikulärt och använda NSAID-preparat i åldersanpassade doser.

Övervakning av effektiviteten av patogenetisk och etiotropisk behandling utförs tidigast 1 månad, optimalt 3 månader efter behandlingen.

Om den kombinerade behandlingen är ineffektiv rekommenderas upprepade behandlingskurer med byte av immunmodulatorer och antibiotika.

I vissa fall, efter framgångsrik behandling, är återinfektion möjlig, vilket kräver upprepad administrering av antiklamydialbehandling.

En viktig faktor för framgångsrik behandling av ett barn med reaktiv artrit i samband med klamydialinfektion är diagnos och behandling av patientens familjemedlemmar.

Symtomatisk behandling

NSAID-läkemedel används för att behandla ledsyndrom vid reaktiv artrit.

Som en del av behandlingen väljs det mest effektiva läkemedlet med bäst tolerans. Vid användning av NSAID inom reumatologi är det nödvändigt att komma ihåg att utvecklingen av den antiinflammatoriska effekten släpar efter den smärtstillande effekten. Smärtlindring sker under de första timmarna efter administrering, medan den antiinflammatoriska effekten uppträder först på den 10-14:e dagen med konstant, regelbunden användning av NSAID.

Behandlingen börjar med en minimidos och ökar den efter 2–3 dagar om den tolereras väl. Under senare år har det funnits en tendens att öka engångs- och dagliga doser av läkemedel som kännetecknas av god tolerans, samtidigt som begränsningar av maximala doser av acetylsalicylsyra, indometacin och piroxicam bibehålls.

Vid långtidsbehandling tas NSAID-preparat efter måltider (vid reumatologi). För att uppnå en snabb smärtstillande och febernedsättande effekt förskrivs NSAID-preparat 30 minuter före måltid eller 2 timmar efter måltid, med 0,5-1 glas vatten. Efter intag av NSAID-preparat är det lämpligt att inte ligga ner i 15 minuter för att förhindra esofagit. Tidpunkten för intag av läkemedlet bestäms av tidpunkten för de mest uttalade symtomen, med hänsyn till läkemedlens kronofarmakologi, vilket möjliggör en större effekt med en lägre daglig dos. Vid morgonstelhet är det lämpligt att ta snabbt absorberade NSAID-preparat så tidigt som möjligt eller förskriva långverkande läkemedel på natten.

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel som används i pediatrisk praxis och rekommenderade doser

Förberedelse	Dos, mg/kg per dag	Maximal dos	Antal mottagningar
Diklofenaknatrium	2-3	100	2-3
Indometacin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Piroxicam	0,3–0,6	20	2
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxicam	0,3–0,5	15	1
Surgam	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glukokortikoider

Kortikosteroider är de mest kraftfulla antiinflammatoriska läkemedlen som används vid behandling av reaktiv artrit under den akuta perioden och under exacerbation av artikulärt syndrom. Deras användning är dock huvudsakligen begränsad till intraartikulär administrering.

Intraartikulär administrering av kortikosteroider med förlängd frisättning är en viktig del av den komplexa behandlingen av reaktiv artrit. Metylprednisolon och betametason har en uttalad lokal antiinflammatorisk effekt.

För närvarande har kortikosteroider för intraartikulär administrering syntetiserats; deras användning har avsevärt ökat effektiviteten och säkerheten vid lokal behandling. Läkemedel med lång verkning: metylprednisolonacetat är ett medelverkande läkemedel, betametasonacetat + betametasonnatriumfosfat och betametasonpropionat + betametasonnatriumfosfat är långverkande medel.

Kortikosteroider som injiceras i ledhålan har en snabb lokal och systemisk antiinflammatorisk effekt. Detta bevisas av en statistiskt signifikant minskning av inflammatoriska förändringar i punkterade och icke-punkterade leder, antalet och svårighetsgraden av extraartikulära manifestationer hos alla patienter redan under de första 12–24 timmarna efter läkemedelsadministrering. Den allmänna antiinflammatoriska effekten av lokal glukokortikosteroidbehandling är en konsekvens av den systemiska absorptionen av hormoner som injiceras i leden, vilket är 30–90 %. Den snabbt uppnådda terapeutiska effekten av lokal administrering av långvarig glukokortikosteroider gör det möjligt att stoppa akuta inflammatoriska förändringar vid reaktiv artrit.

Glukokortikosteroider injiceras i ledhålan eller runt den endast om det finns tecken på utsöndring. Metylprednisolon föredras. Om det inte är tillräckligt effektivt eller har kort verkningstid är det optimalt att använda betametason, som innehåller en snabbt och långsamt absorberad fraktion av betametason (omedelbar utveckling av effekten respektive dess förlängning), för att uppnå en mer uttalad och varaktig effekt.

Trots sin höga terapeutiska effekt har lokal kortikosteroidbehandling inga signifikanta biverkningar.

Biverkningar till följd av brott mot tillämpningsreglerna under lokal behandling med glukokortikosteroider:

• atrofi av hud, subkutan vävnad, muskler när läkemedlet administreras subkutant;
• Cushings syndrom;
• hormonberoende, hormonresistens;
• infektiösa komplikationer på grund av brott mot reglerna för asepsis och antisepsis under artrocentes;
• proliferativa reaktioner.

Biverkningar, traditionella för alla glukokortikosteroider, utvecklas vid frekvent, okontrollerad intraartikulär administrering av läkemedel. De är mest uttalade vid användning av betametason, vilket är en stark långverkande glukokortikosteroid.

Administreringsfrekvensen av glukokortikosteroider bestäms av aktiviteten i ledsyndromet, men inte mer än en gång i månaden.

Immunsuppressiv behandling

Immunsuppressiv behandling används vid kronisk artrit, uppkomsten av tecken på spondylartrit, särskilt hos HLA-B27-positiva patienter med höga laboratorievärden för ESR, serumkoncentration av C-reaktivt protein, IgG. Det föredragna läkemedlet är sulfasalazin, mer sällan metotrexat.

Sulfasalazin används till patienter med akut och kronisk reaktiv artrit, patienter med risk för spondylartrit, HLA-B27-positiva patienter, med kliniska tecken på engagemang i korsbensleden och ryggraden. Läkemedlets huvudsakliga farmakologiska effekter är antiinflammatoriska och antibakteriella (bakteriostatiska). Hos barn som riskerar att utveckla juvenil spondylartrit används sulfasalazin som ett sjukdomsmodifierande läkemedel (grundbehandling). Sulfasalazin är det läkemedel som valts för spondyloartropatier associerade med kronisk inflammatorisk process i tarmen (ulcerös kolit och Crohns sjukdom). Läkemedlet rekommenderas för användning vid oligoartikulära och polyartikulära varianter av den artikulära formen av juvenil reumatoid artrit.

Vid behov och för att förhindra biverkningar är det nödvändigt att påbörja behandlingen med låga doser - 250 mg per dag (125 mg 2 gånger per dag). Dosen av läkemedlet ökas gradvis under kontroll av kliniska och laboratorieparametrar (antal leukocyter, erytrocyter, trombocyter; serumkoncentration av urea, kreatinin, transaminasnivå, serumbilirubin) med 125 mg var 5-7:e dag till en terapeutisk dos. De rekommenderade doserna är 30-40 mg/kg kroppsvikt en gång per dag upp till 60 mg/kg 2 gånger per dag under eller efter måltider, sköljt med mjölk. Den kliniska effekten uppnås under den 4:e-8:e behandlingsveckan.

Förlopp och prognos

Hos de flesta barn slutar reaktiv artrit med fullständig återhämtning. Detta resultat är typiskt vid reaktiv artrit i samband med Yersinia- och Campylobacter-infektion. Hos vissa patienter återkommer episoder av reaktiv artrit, och tecken på spondylartrit uppträder, särskilt hos HLA-B27-positiva patienter. Det finns data i litteraturen som visar att 3 av 5 patienter som är positiva för HLA-B27 efter reaktiv artrit orsakad av salmonellos utvecklar psoriasis. Enligt våra data sker hos vissa patienter med reaktiv artrit, under observation, en omvandling till typisk juvenil reumatoid artrit, med alla motsvarande kliniska och radiologiska förändringar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]