Hur behandlas reaktiv artrit?

Principer för behandling av reaktiv artrit:

• utveckling av differentierad terapi med hänsyn till de upptäckta infektionerna, varaktighet av kursen och aktivitetsgraden av reaktiv artrit
• monoterapi med antibiotika (makrolider, tetracykliner hos barn äldre än 10 år) med akut reaktiv artrit i samband med chlamydialinfektion;
• Utnämning av kombinerad terapi med immunomodulatorer och antibiotika (makrolider, tetracykliner hos barn äldre än 10 år) med en kronisk reaktionsreaktion mot fortsatt chlamydialinfektion;
• administration av antibiotika (aminoglykosider) till patienter med akut och kronisk behandling av post-enterocolitvariant av reaktiv artrit och serologiska markörer av tarminfektioner;
• utföra antibiotikabehandling före utnämning av immunsuppressiva läkemedel. Om barnet redan får immunsuppressiv terapi, görs en tillfällig annullering av grundbehandlingen under tiden för antibiotikabehandling.
• behandling av NSAID och intra-artikulär injektion av HA används för patienter med reaktiv artrit som symptomatisk behandling efter behov.

Tre typer av behandling för reaktiv artrit.

• Etiotropic.
• Patogenetiska.
• Symtomatisk.

Etiotropisk behandling av reaktiv artrit

På grund av att Chlamydia är en intracellulär parasit begränsas valet av antibakteriella läkemedel genom att de kan ackumuleras intracellulärt. Valfria läkemedel: makrolider, tetracykliner och fluorkinoloner.

Men tetracykliner och fluorokinoloner är giftiga, har biverkningar som begränsar deras användning i barns träning. I detta avseende brukar makrolider (azitromycin, roxitromycin, spiramycin, josamycin) oftast för behandling av chlamydi hos barn användas. Tonåringar kan använda doxycyklin (barn över 12 år).

Antibiotikabehandling är effektivare i det akuta skedet av Reiter syndrom (klamydia multipliceras aktivt och den metaboliskt aktiva retikulära kroppen är känslig för antibakteriella läkemedel).

I chlamydia är antibiotika i penicillinserien inte föreskrivna på grund av möjligheten att chlamydia-övergången till L-liknande former och utveckling av kronisk kvarstående chlamydialinfektion.

Etiotrop behandling av reaktiv artrit i samband med intestinal infektion

För reaktiv artrit i samband med tarminfektion finns det inga entydiga rekommendationer för antibiotikabehandling. Det antas att vid början av manifestationen av artrit har infektionen redan blivit stoppad och det finns inget behov av behandling med antibakteriella medel. Enligt vissa reumatologer, inte prognos av reaktiv artrit och dess möjliga omvandling till en kronisk form, juvenil spondylit, psoriatisk artrit associerad med genetisk predisposition hos patienten och etiologin för sjukdomen, men inte beroende av utförd av antibiotikabehandling. Alla barn med reaktiv artrit detekteringen av antikroppar mot enteriska bakterier eller för diagnostiska titrar koliformbakterier vid bakteriologisk undersökning av avföring är lämpligt att antibiotikabehandling. De valfria läkemedlen är aminoglykosider (amikacin).

Antibakteriell terapi möjliggör serokonversion, klinisk remission hos de flesta patienter och gör det möjligt att ordinera immunosuppressiva läkemedel om det behövs.

Patogenetisk behandling

Monoterapi med antibiotika är inte tillräcklig i den långa och kroniska processen med reaktiv artrit i samband med uthållig chlamydiainfektion.

Under denna period återkommer som regel endast det gemensamma syndromet, och inte hela triaden av symptom. Med hänsyn till särdragen hos interaktionen mellan mikro- och makroorganismen är det lämpligt att använda olika immunmodulerande medel för behandling av kronisk chlamydial artrit.

Hos patienter med kronisk persistent chlamydialinfektion fungerar inte immunsystemet tillräckligt, och ett fullvärdigt immunsvar bildas inte eller bildas för långsamt. Skyddande reaktioner domineras av immunopatologiska. Med tanke på dessa egenskaper visas användningen av olika immunmodulerande medel som påverkar immunreaktionen hos makroorganismen. Immunmodulatorer aktiverar immunsvaret och indirekt inducerar mikroorganismernas aktivitet vilket gör det tillgängligt för antibiotika.

Det bör noteras att preparat med absolut specificitet av åtgärd inte existerar. Om de existerade skulle emellertid alla högspecifika läkemedel oundvikligen orsaka ett komplex av komplexa successiva förändringar på grund av multikomponent och sammankoppling av olika delar av immunsystemet.

Grupper av droger beroende på effekten på systemet med immunobiologisk övervakning:

• preparat, främst stimulerande nonspecifika skyddsfaktorer: (adaptogener och beredningar av vegetabiliskt ursprung, vitaminer);
• beredningar, främst stimulerande monocyter / makrofager: (preparat av mikrobiellt ursprung och deras syntetiska analoger);
• preparat, främst stimulerande T-lymfocyter: (syntetiska immunostimulanter, tymuspreparat och deras syntetiska analoger, IL-2, IL-1b);
• droger som främst stimulerar B-lymfocyter.

För behandling av reaktiv artrit av klamydial etiologi hos barn har terapisystem utvecklats och testats med hjälp av thymus-extraktet, azoxim.

Schema för kombinerad behandling med tymus extrakt (tactivin) och antibiotikum hos patienter med kronisk kondition av reaktiv artrit i samband med chlamydial infektion

Thymus extrakt subkutant till 1,0 ml varannan dag, totalt antal injektioner - 10.

Antibiotikum föreskriver på den 5: e behandlingsdagen, d.v.s. Efter den andra injektionen av tymus extraktet. Det är möjligt att använda något antibiotikum som har anti-klamydial aktivitet: makrolider (azitromycin, roxitromycin, josamycin) vid åldersdoser. Barn under 12 år kan använda doxycyklin. Behandlingen av antibiotikabehandling är 7-10 dagar för blockaden av 2-3 livscykler av klamydia.

Thymus extrakt (upp till 10 injektioner) efter avslutad behandling av antibakteriell behandling.

Den sammanlagda varaktigheten av kombinationsbehandling med antichlamydia är 20 dagar.

Kontroll av det allmänna blodprovet är lämpligt att utföras en gång om 7 dagar, biokemiska indikatorer för övervakning före och efter behandlingens början.

Schema för kombinerad behandling av glukosaminylmamamyldipeptid och antibiotika hos patienter med kronisk kondition av reaktiv artrit i samband med chlamydialinfektion

Glukosaminyl-muramyldipeptid i form av sublinguala tabletter. Barn under 5 år ska ordineras 1 mg 3 gånger om dagen, barn äldre än 5 år - 2 mg 3 gånger om dagen. Behandlingsförloppet är 24 dagar.

Antibiotikum på den 7: e dagen för att ta glukosaminylmamamyldipeptid. Det är möjligt att använda något antibiotikum som har anti-klamydial aktivitet: makrolider (azitromycin, roxitromycin, josamycin) vid åldersdoser. Hos barn äldre än 8 år är användningen av doxycyklin möjlig. Behandlingsförloppet med antibiotikum 7-10 dagar för att täcka 2-3 livscykler av klamydia.

Glucosaminyl muramyl dipeptid fram till den 24: e dagen efter avslutad behandling av antibakteriell behandling.

Kontroll av det allmänna blodprovet en gång var 7: e dag, kontroll av biokemiska parametrar före och efter behandling.

Schemat för kombinerad behandling med azoxim (polyoxidonium) och antibiotika hos patienter med kronisk kondition av reaktiv artrit i samband med chlamydialinfektion

Azoxym intramuskulärt vid 0,03 mg per administrering. Läkemedlet administreras varannan dag, det totala antalet injektioner är 10.

Antibiotikum efter den andra injektionen av azoxim, det vill säga den 4: e behandlingen. Det är möjligt att använda något antibiotikum med anti-klamydial aktivitet: makrolider (azitromycin, roxitromycin, josamycin, etc.) i dosnivåerna (ges ovan). Hos barn äldre än 8 år är användningen av doxycyklin möjlig. Behandlingsförloppet med ett antibiotikum i minst 7-10 dagar för att täcka 2-3 livscykler av klamydia.

Azoximer (upp till 10 injektioner) efter avslutad antibiotikabehandling.

Kontroll av det allmänna blodprovet en gång var 7: e dag, kontroll av biokemiska parametrar före och efter behandling.

5-7 dag från början av behandlingen av immuno-modulator i patienter med kronisk reaktiv artrit kan öka den artikulära syndrom, manifesteras genom tillväxt av utsvettning i fogen, ökad smärta och nedsatt ledfunktion. Ett antal patienter kan också uppleva en ökning av temperaturen.

Exacerbation av artikulär syndrom kan betraktas som en övergångs inaktiv fas av livscykeln av klamydia i aktivitet till följd av stimulering av immunsvaret på behandling med en immunmodulator. Aktivering av intracellulärt lokaliserad klamydia leder till deras intensiva uppdelning, förstörelse av makrofager med efterföljande förvärring av ledningssyndrom. Detta fenomen är en positiv effekt av behandling med en immunmodulator, på grund av det faktum att mikroorganismen under denna period blir känslig för effekterna av antibakteriella läkemedel.

För lindring av akuta inflammatoriska förändringar i leder är intraartikulär administrering av rjhnbrjcnthjbljd, användning av NSAID i åldersrelaterade doser, tillrådligt.

Kontroll av effekten av patogenetisk och etiotropisk behandling utförs inte tidigare än 1 månad senare optimalt - 3 månader efter behandlingen.

Om behandlingen med kombinerad behandling är ineffektiv rekommenderas upprepade behandlingskurser med ersättning av immunomodulatorer och antibiotika.

I vissa fall, efter framgångsrik behandling, är det möjligt att återinfektion, vilket kräver en omställning av antichlamydia-terapi.

En viktig faktor vid framgångsrik behandling av ett barn med reaktiv artrit i samband med chlamydialinfektion är diagnos och behandling av patientens familjemedlemmar.

Symtomatisk behandling

För behandling av artikulärt syndrom med reaktiv artrit används NSAID.

Inom ramen för behandlingen väljs det mest effektiva läkemedlet med bästa tolerans. När man använder NSAID i reumatologi bör man komma ihåg att utvecklingen av den antiinflammatoriska effekten ligger bakom smärtstillande medel. Bedövning sker under de första timmarna efter intagning, medan den antiinflammatoriska effekten bara uppträder på 10-14: e dag av regelbundet, regelbundet intag av NSAID.

Behandlingen börjar med en minimal dos, ökar den efter 2-3 dagar med god tolerans. Under de senaste åren har det funnits en tendens att öka de enskilda och dagliga doser av läkemedel som kännetecknas av god tolerans, men behåller gränser för den maximala dosen av acetylsalicylsyra, indometacin, piroxikam.

Vid långvarig behandling behandlas NSAID efter måltid (i reumatologi). För att erhålla snabb smärtstillande och antipyretisk effekt föreskrivs NSAID-preparat 30 minuter före måltid eller 2 timmar efter måltid, med ett 0,5-1 glas vatten. Efter att ha tagit NSAID i 15 minuter är det lämpligt att inte lägga sig för att förhindra esofagit. Tiden för att ta drogen bestäms av tiden för den mest uttalade symptomatologin, med hänsyn till läkemedlets kronofarmakologi, vilket möjliggör en större effekt vid en lägre daglig dos. I morgonstyvhet är det snabbaste intaget av snabbt absorberade NSAID eller utnämning av långverkande läkemedel för natten tillrådligt.

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel som används vid pediatrisk praxis och rekommenderade doser

Drogen	Dos, mg / kg per dag	Den maximala dosen	Antal mottagningar
Diklofenaknatrium	2-3	100	2-3
Indometacin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Piroksikam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxikam	0,3-0,5	15	1
Att lära	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glyukokortikoidы

Kortikosteroider är de mest kraftfulla antiinflammatoriska läkemedlen som används vid behandling av reaktiv artrit under den akuta perioden och perioden för förvärring av det gemensamma syndromet. Dock är deras användning huvudsakligen begränsad till intraartikulär administrationsväg.

Intraartikulär administrering av kortikosteroider med fördröjd frisättning är en viktig komponent i den komplexa behandlingen av reaktiv artrit. Metylprednisolon och betametason har en uttalad lokal antiinflammatorisk effekt.

För närvarande har kortikosteroider syntetiserats för intraartikulär administrering; deras användning har avsevärt ökat effektiviteten och säkerheten hos lokal terapi. Formuleringar med fördröjd frisättning: metylprednisolon acetat - genomsnittlig varaktighet för läkemedelsverkan, betametasonacetat + betametasonnatriumfosfat och betametason propionat + betametasonnatriumfosfat - långverkande medel.

Kortikosteroider injicerade i gemensamma hålrummet har en snabb lokal och systemisk antiinflammatorisk effekt. Detta indikeras av en statistiskt signifikant minskning av inflammatoriska förändringar i punkterade och oparmade leder, antalet och svårighetsgraden av extraartikulära manifestationer hos alla patienter redan inom de första 12-24 timmarna efter administrering av läkemedel. Den allmänna antiinflammatoriska effekten av lokal terapi med glukokortikosteroider är en följd av systemisk absorption av hormoner som införs i fogen, vilket är 30-90%. Den snabba terapeutiska effekten av lokal administrering av förlängda glukokortikosteroider möjliggör att de akuta inflammatoriska förändringarna styrs i reaktiv artrit.

Glukokortikosteroider injiceras i foghålan eller runt den endast vid tecken på utandning. Företrädesvis ges metylprednisolon. När den är otillräcklig effekt eller kort varaktighet av verkan, i syfte att uppnå en mer uttalad och varaktig effekt optimal användning betametason innehållande snabbhet och absorberas långsamt fraktion betametason (omedelbar tillväxteffekt och dess förlängning respektive).

Med hög terapeutisk effekt har lokal kortikosteroidbehandling inga signifikanta biverkningar.

Biverkningar på grund av brott mot tillämpningsreglerna för lokal terapi av glukokortikosteroider:

• atrofi i huden, subkutan vävnad, muskel när läkemedlet injiceras subkutant;
• Cushings syndrom;
• hormonberoende, hormonresistens;
• infektiösa komplikationer i strid med reglerna för asepsis och antiseptika i samband med arthrocentes;
• proliferativa reaktioner.

Biverkningar, traditionella för alla glukokortikosteroider, utvecklas med frekvent, okontrollerad intraartikulär injektion av läkemedel. De är mest uttalade när man använder betametason, vilket refererar till en stark långverkande glukokortikosteroid.

Frekvensen för administrering av glukokortikosteroider bestämmer aktiviteten i det gemensamma syndromet, men inte oftare än 1 gång per månad.

Immunsuppressiv terapi

Immunsuppressiv terapi används för kronisk artrit, utseende av spondyloarthritis, speciellt hos HLA-B27-positiva patienter med högt laboratorie-ESR, serumkoncentration av C-reaktivt protein, IgG. Läkemedlet av val är sulfasalazin, mindre ofta metotrexat.

Sulfasalazin används hos patienter med akut och kronisk förlopp reaktiv artrit, hotas av utvecklingen av spondylartrit, HLA-B27 positiva patienter med kliniska tecken på intresse sakroiliakaleden och ryggrad. De huvudsakliga farmakologiska effekterna av läkemedlet är antiinflammatoriska och antibakteriella (bakteriostatiska). Hos barn som riskerar att utveckla juvenil spondylit används sulfasalazin som ett sjukdomsmodifierande läkemedel (grundläggande terapi). Sulfasalazine - droger för spondyloartropatier associerade med kronisk inflammation i tarmen (ulcerös kolit och Crohns sjukdom). Läkemedlet rekommenderas för användning i oligoartikulära och polyartikulära varianter av artikulär form av juvenil reumatoid artrit.

Om det finns indikationer och förhindra förekomsten av biverkningar är det nödvändigt att starta behandling med låga doser - 250 mg per dag (125 mg två gånger dagligen). Dosen ökades gradvis under kontroll av kliniska laboratorieparametrar (antal leukocyter, erytrocyter, blodplättar, serumurea, kreatinin, transaminaser, serum bilirubin) 125 mg av 5-7 dagar tills en terapeutisk dos. Rekommenderade doser på 30-40 mg / kg kropp 1 gång per dag till 60 mg / kg 2 gånger dagligen under måltider eller efter måltider, tvättas med mjölk. Den kliniska effekten kommer till den 4: e åtta veckan av behandlingen.

Nuvarande och prognos

I de flesta barn resulterar reaktiv artrit i fullständig återhämtning. Detta resultat är typiskt vid utveckling av reaktiv artrit i samband med irersinios och campylobacter infektion. I vissa patienter återkommer episoder av reaktiv artrit, det finns tecken på spondyloarthritis, speciellt hos HLA-B27-positiva patienter. I litteraturen finns data att psoriasis utvecklas hos 3 av 5 patienter som är positiva för HLA-B27 efter att ha lider av reaktiv artrit orsakad av salmonellos. Enligt vår data, hos vissa patienter med reaktiv artrit, förekommer omvandlingen till en typisk juvenil reumatoid artrit med alla relevanta kliniska och radiologiska förändringar.

[1], [2], [3]