Hur behandlas kroniskt njursvikt?

Före behandlingen av en patient med kronisk njurinsufficiens är det nödvändigt att bestämma sjukdomen som ledde till utveckling av njursvikt, scenen och de viktigaste kliniska och laboratorie symptomen på nedsatt njurfunktion. En otvetydig tolkning av dessa viktiga indikatorer, och därmed användningen av identiska terminologiska och diagnostiska metoder, anses vara viktig för taktiken att genomföra.

Patienter med kronisk njurinsufficiens behöver korrigering av diet och syndrombehandling.

En högkalori diet med låg proteinhalt rekommenderas, vilket hjälper till att förhindra proteinbrist.

Lågprotein diet. Proteinmetabolismsprodukter spelar en viktig roll i immun- och ickeimmunmekanismerna för progressionen av kroniskt njursvikt (en ökning av renal plasmotok, vilket leder till hemodynamiska störningar). Observation av en lågprotein diet vid tidiga stadier av njursvikt bidrar till att minska överskott av fosforkoncentration och sakta utvecklingen av sekundär hyperparathyroidism och renal osteodystrofi. Det rekommenderas dock inte att minska proteininnehållet i barns kost (i motsats till vuxna). Hos barn, beroende på ålder, kön och graden av svårt kroniskt njursvikt bör det vara från 0,6 till 1,7 g / kg kroppsvikt per dag (70% - animaliskt protein).

För att förhindra protein-energiundernäring (PEM), som risken för att utveckla kronisk njursjukdom av barn är högre än för vuxna, och tvingade uteslutning från kosten för ett antal produkter, måste de vara en fullständig ersättning av andra, ekvivalent av livsmedel och biologiskt värde. Det rekommenderas att använda ketoanaloger av aminosyror, såväl som införlivande av sojaprodukter i kosten.

Gipofosfatnaya diet. Gipofosfatnuyu diet måste iakttas när GFR som är mindre än 50 ml / min och fosforinnehållet i den dagliga kosten bör inte överstiga 800-1000 mg. Livsmedel rika på fosfater, inkluderar mjölk och mejeriprodukter, bönor, soja, bönor, ärtor, linser, protein livsmedel (ägg, lamm, fågel, inälvsmat, lever, lax, sardiner, ost), bröd och spannmål (majsbröd , korn, kli, våfflor), choklad och nötter.

Eftersom det är svårt för barn att observera en hypofosfatdiet, som börjar med de tidiga stadierna av kroniskt njursvikt, med ett dagligt livsmedelsinnehåll på mer än 1 g fosfat, föreskrivs de bindande ämnena.

Medicin för kroniskt njursvikt

• Konservativ behandling av njursvikt börjar redan i början av utvecklingen och bestäms av svårighetsgraden av den underliggande sjukdomen och kroniskt njursvikt, förekomsten av komplikationer från andra organ och system.
• Barn med långvariga njursjukdomar och en minskning av clearance av endogen kreatinin under 70 ml / min är berättigade till uppföljning hos nephrologist.
• För en liten minskning av kvävehaltiga slag i serum kan enterosorbenter användas som binder kreatinin, urea och andra toxiska produkter som utsöndras i mag-tarmkanalen. Absolut kontraindikation för tillsättning av sorbenter - ulcerös process och / eller blödning i mag-tarmkanalen.
• Behandlingar bör omfatta åtgärder osteodystrofi förebyggande: regelbunden övervakning av koncentrationen av Ca ² paratagormona, fosfater av alkaliska fosfatazynachinaya de tidiga stadierna av kronisk njursjukdom hos barn (GFR <60 ml / min), i syfte att kalciumtillskott i kombination med de aktiva metaboliterna av vitamin D ₃.
• De viktigaste åtgärderna för förebyggande och behandling av osteodystrofi hos patienter som behandlas med njurutbyte:
  • upprätthållande av normal koncentration av kalcium i blodet;
  • säkerställa tillräcklig kalciumhalt i dialysvätska;
  • minskning av fosfatintag med mat;
  • användningen av ämnen som binder fosfater;
  • tilldelning av reaktiva metaboliter av vitamin D ₃;
  • korrigering av acidos
  • fullständig rening av vatten som används för att framställa en lösning för hemodialys.
• Syftet med preparat vitamin D innan de uppenbara tecken på hyperparatyreoidism (hypokalcemi, öka paratagormona koncentration av alkaliskt fosfatas i blodet), främjar osteodystrofi förebyggande och en tillfredsställande utveckling av barnet. För framgångsrik behandling och förebyggande av renal osteodystrofi paratagormona innehåll bör ligga inom de normala parametrar som ingår i predialys scenen och vara 150-250 pg / ml hos barn som är på dialys.

• Användningen av ACE-hämmare bidrar till att förhindra progressionen av sklerotiska förändringar i njurarna på grund av en minskning av renalperperfusion och en minskning av blodtrycket. Följaktligen kan ACE-hämmare i kombination med angiotensinreceptorantagonister, beta-adrenoblocker och långsamma kalciumkanalblockerare tillskrivas den grundläggande terapin av hypertoni. Till exempel, captopril oralt i 0,3-0,5 mg / kg i 2-3 doser eller enalapril oral 0,1-0,5 mg / kg 1 gång per dag under lång tid (under kontroll av blodtryck).
• Tidig korrigering av anemi, vilket möjliggör en minskning av vänstra ventrikelmassaindex hos patienter i pre-dialys och dialyssteg av kroniskt njursvikt. Behandling med erythroletin beta initieras om koncentrationen av hemoglobin inte överstiger 110 g / l vid omprövning. Bristen på effekt eller otillräckligt svar på behandling med erytropoietin beta beror vanligtvis på absolut eller funktionell järnbrist. Dess droger rekommenderas att utse alla patienter med anemi.
• Patienter med kronisk njursvikt i predialys och dialysperiod när innehållet av mindre än 110 g / l hemoglobin är möjligt att tilldela följande behandlingsregimen: beta erytropoietin subkutant 2-3 gånger i veckan vid en veckodos av 50-150 IE / kg under kontroll av hemoglobinkoncentrationen, hematokrit bestämdes en gång i 2-4 veckor. Om nödvändigt, en enda dos ökas var 4 veckor till 25 IE / kg för att uppnå optimal hemoglobinkoncentration. Sedan utse underhållsdos: för barn som väger mindre än 10 kg - 75-150 U / kg (ca 100 U / kg); 10-30 kg - 60-150 U / kg (ca 75 U / kg); 30 kg - 30-100 U / kg (ca 33 U / kg). Samtidigt administrerade järnpreparat (trevärda).

Målet med behandlingen är att öka koncentrationen av hemoglobin med 10-20 g / l per månad. Om efter behandlingens början med erytropoietin beta eller efter nästa dosökning ökar hemoglobininnehållet med mindre än 7 g / l i 2-4 veckor, då ökas dosen av läkemedlet med 50%. Om den absoluta ökningen av hemoglobinkoncentrationen efter behandlingsstart överstiger 25 g / l per månad eller dess innehåll överstiger målet, reduceras den veckodosen av erytropoietin beta med 25-50%.

Renal Replacement Therapy för kronisk njursvikt

Problemet med att ersätta förlorade njurfunktioner hos barn är komplex och har inte lösts till idag i världen. Detta beror på att komplexiteten i det tekniska genomförandet av ett litet barn njurtransplantation och upprättandet av långsiktiga funktion av vaskulär tillgång för hemodialys, samt svårigheten att läkemedelssubstitution humoral förlorade njurfunktion. Beslutsfattande om behandling med renal ersättning bör ske i tid för att förhindra irreversibla effekter av uremi för muskuloskeletala systemet, fördröjning av barnets utveckling och skador på inre organ.

Indikationer för början av renal ersättningsterapi hos barn med kroniskt njursvikt:

• GFR mindre än 10,5 ml / min;
• utseende uremi symptom och dess komplikationer: perikardit, illamående, kräkningar, ödem resistent mot behandling av svår acidos, blödningsrubbningar, neuropati, allvarlig undernäring och GFR av mindre än 15-20 ml / min.

Den nefrologiska tjänsten ska kunna använda alla tre metoderna för renal ersättningsterapi (peritonealdialys, hemodialys och njurtransplantation), vilket gör det möjligt att välja den optimala metoden för patienten.

För högkvalitativ hemodialys krävs sessioner på 4-5 timmar 3 gånger per vecka, förutsatt att processen kontrolleras noggrant, särskilt hos barn och patienter med instabil hemodynamik.

Det finns inga absoluta kontraindikationer för hemodialys, men det finns fall då sessionen är omöjlig av tekniska skäl.

Kontraindikationer mot hemodialys:

• liten vikt av barnets kropp och omöjligheten i detta sammanhang att utöva vaskulär tillgång för att säkerställa adekvat blodflöde;
• kardiovaskulärt misslyckande
• hemorragisk syndrom (risken för svår blödning på grund av heparinisering).

I dessa situationer indikeras peritonealdialys. Peritoneal åtkomst hos barn är lätt att utföra. Komplikationer associerade med en kateter är vanligtvis inte livshotande. Permanent ambulatorisk peritonealdialys utförd hemma av föräldrar, förfarandet är smärtfritt och tar lite tid. Periodiskt (en gång varannan vecka) utföra ett blodprov, samt en undersökning av patienten i kliniken.

Fördelar med peritonealdialys:

• Det finns färre restriktioner vid valet av sjuka barn jämfört med hemodialys (särskilt barnets ålder och vikt).
• Hos patienter med peritonealdialys var den kvarvarande njurfunktionen bättre bevarad än hos hemodialyspatienter. Därför är peritonealdialys mer lämplig för patienter med en signifikant återstående funktion av njurarna och möjligheten till återhämtning.
• Enligt litteraturen noterades de bästa resultaten av njurtransplantation hos patienter på peritonealdialys;
• peritonealdialys ger högre livskvalitet: barn kan leva hemma, gå i skolan, leda en aktiv livsstil.

Som utgångspunkt för behandling är det att föredra att använda peritonealdialys, vilket hjälper till att upprätthålla kvarvarande njursfunktion och är mer gynnsam för hjärt-kärlsystemet.

Kontraindikationer för peritonealdialys:

• läckage i bukhålan (närvaro av ileostom, dränering, tidiga perioder efter laparotomi);
• Klisterprocess och tumörformationer i bukhålan, begränsar dess volym;
• purulent infektion i bukväggen eller peritonit.

Dialys hos barn med kroniskt njursvikt startas vanligtvis endast för syftet med efterföljande njurtransplantation, eftersom längden på barnets vistelse på dialys är begränsad. Man bör komma ihåg att det i kombination med läkemedelsbehandling inte fyller njurarnas förlorade humorala funktioner. Det är därför önskvärt att väntetiden för transplantation inte överstiger 1-2 år, och med ökande fördröjning i fysisk utveckling var ökningen av symtom vid renal osteodystrofi signifikant mindre.

Njurtransplantation är den optimala metoden för att korrigera slutstadiet av kroniskt njursvikt hos ett barn. Absoluta kontraindikationer för transplantation hos barn existerar inte. Relativa, tillfälliga kontraindikationer som kräver behandling och dialys innefattar maligna neoplasmer och vissa sjukdomar som åtföljs av en hög risk för återfall i transplantationen. Den främsta källan till organ för barn är vuxna givare. Storleken på njurarna hos en vuxen person tillåter dig att transplantera hennes barn även i en yngre ålder. Tröskelindikatorerna för barnet, varefter njurarna kan transplanteras från en vuxen givare, anses vara 70 cm och en vikt av 7 kg. För njurtransplantation används både cadaveric och levande relaterade givare. De bör vara kompatibla med mottagaren för blodgruppen, ha ett negativt crossover lymfocytotoxiskt test (ingen cytolys vid kombination av givare och serumlymfocyter. Mottagaren). Det är önskvärt att antigenerna i det stora histokompatibilitetskomplexet (HLA) sammanfaller.

Efter njurtransplantation ska barnet få immunsuppressiv terapi som syftar till att förebygga avstötning under hela perioden av transplantationsfunktionen. Huvudprincipen för immunosuppression är kombinationen av 2-3 läkemedel i små doser. Deras val beror på närvaron och svårighetsgraden av biverkningar. Baserat på dessa principer väljs barnet ett sätt av immunosuppression, inte åtföljd av signifikanta biverkningar och påverkar inte livskvaliteten.

Utvärdering av behandlingseffektivitet

På effektiv behandling av kronisk njursvikt visar ingen progressiv ökning av koncentrationen av kreatinin och urea i blodet, anemi, osteodystrofi och andra komplikationer av kronisk njursvikt, normal utveckling och tillfredsställande patienters hälsa.

Prognos för kroniskt njursvikt

Var och en av metoderna för njurutbytesbehandling karakteriseras av en bestämd överlevnadsperiod, och transplantation anses inte vara en slutlig, utan endast en av behandlingsstadierna. Efter förlust av transplantationens funktion är det möjligt att återvända till peritonealdialys eller om peritonealfunktionen förloras - överför till hemodialys följt av en andra transplantation. Den nuvarande utvecklingsnivån av njurutbytesbehandling möjliggör för oss att förutse flera decennier av aktivt och uppfyllande liv. Trots detta betraktas kroniskt njursvikt som en progressiv sjukdom och dödligheten hos barn som får dialys är 30-150 gånger högre än hos den allmänna befolkningen. För närvarande är livslängden för ett barn som började få dialys före 14 års ålder ca 20 år (USA-data). Det är därför att det diagnostiska och terapeutiska tillvägagångssättet för kroniskt njursvikt bör riktas mot primärt förebyggande, tidig diagnos och aktiv behandling i alla skeden.

[1], [2], [3], [4], [5],