Medicinsk expert av artikeln
Nya publikationer
Hur behandlas kronisk njursvikt?
Senast recenserade: 06.07.2025

Allt iLive-innehåll är mediekontrollerat eller faktiskt kontrollerat för att säkerställa så mycket faktuell noggrannhet som möjligt.
Vi har strikta sourcing riktlinjer och endast länk till välrenommerade media webbplatser, akademiska forskningsinstitut och, när det är möjligt, medicinsk peer granskad studier. Observera att siffrorna inom parentes ([1], [2] etc.) är klickbara länkar till dessa studier.
Om du anser att något av vårt innehåll är felaktigt, omodernt eller på annat sätt tveksamt, välj det och tryck på Ctrl + Enter.
Innan behandling av en patient med kronisk njursvikt påbörjas är det nödvändigt att fastställa den sjukdom som lett till utvecklingen av njursvikt, stadium och de viktigaste kliniska och laboratoriemässiga symtomen på njurdysfunktion. En entydig tolkning av dessa viktiga indikatorer anses vara viktig för behandlingstaktiken, och därför användningen av samma terminologiska och diagnostiska metoder.
Patienter med kronisk njursvikt behöver korrigering av kost och behandling av syndromet.
En kaloririk, proteinfattig kost rekommenderas för att förhindra protein-energiundernäring.
Lågproteinkost. Proteinmetabolismprodukter spelar en viktig roll i immun- och icke-immuna mekanismer för progression av kronisk njursvikt (ökat njurplasmaflöde, vilket leder till hemodynamiska störningar). Att följa en lågproteinkost i de tidiga stadierna av njursvikt hjälper till att minska överskottsfosforkoncentrationen och bromsa utvecklingen av sekundär hyperparatyreoidism och njurosteodystrofi. Det rekommenderas dock inte att kraftigt minska proteininnehållet i barns kost (till skillnad från vuxna). Hos barn, beroende på ålder, kön och svårighetsgraden av kronisk njursvikt, bör det vara från 0,6 till 1,7 g/kg kroppsvikt per dag (70 % - animaliska proteiner).
För att förhindra protein-energi-undernäring (PEM), vars risk är högre hos barn med kronisk njursvikt än hos vuxna, och när ett antal produkter tvingas uteslutas från kosten, är det nödvändigt att helt ersätta dem med andra med samma näringsmässiga och biologiska värde. Användning av ketoanaloger av aminosyror rekommenderas, liksom inkludering av sojaprodukter i kosten.
Hypofosfatdiet. Hypofosfatdiet bör följas med en SCF på mindre än 50 ml/min, medan fosforhalten i den dagliga kosten inte bör överstiga 800-1000 mg. Produkter rika på fosfater inkluderar mjölk och mejeriprodukter, bönor, sojabönor, ärtor, linser, proteinprodukter (ägg, lamm, fågel, lever, lax, sardiner, ostar), bröd och spannmålsprodukter (majsbröd, korn, kli, våfflor), choklad och nötter.
Eftersom det är svårt för barn att följa en hypofosfatdiet, från de tidiga stadierna av kronisk njursvikt, med ett dagligt innehåll av mer än 1 g fosfater i maten, förskrivs ämnen som binder dem.
Läkemedelsbehandling av kronisk njursvikt
- Konservativ behandling av njursvikt börjar i de tidiga stadierna av dess utveckling och bestäms av svårighetsgraden av den underliggande sjukdomen och kronisk njursvikt, förekomsten av komplikationer från andra organ och system.
- Barn med långvariga njursjukdomar och en minskning av endogent kreatininclearance under 70 ml/min är föremål för poliklinisk observation av en nefrolog.
- För att något minska innehållet av kvävehaltiga avfallsprodukter i blodserumet kan enterosorbenter användas som binder kreatinin, urea och andra giftiga produkter som utsöndras i mag-tarmkanalen. En absolut kontraindikation för användning av sorbenter är en ulcerös process och/eller blödning i mag-tarmkanalen.
- Behandlingen bör omfatta åtgärder för att förebygga osteodystrofi: regelbunden övervakning av koncentrationen av Ca2 - paratyreoideahormon, fosfater, alkaliskt fosfatasaktivitet med början i tidiga stadier av kronisk njursjukdom hos barn (med SCF <60 ml/min), administrering av kalciumpreparat i kombination med aktiva metaboliter av vitamin D3.
- De viktigaste åtgärderna för att förebygga och behandla osteodystrofi hos patienter som får njurersättningsterapi:
- upprätthålla normala kalciumkoncentrationer i blodet;
- säkerställande av tillräcklig kalciumhalt i dialysvätskan;
- minskat fosfatintag från kosten;
- användning av fosfatbindemedel;
- administrering av aktiva former av vitamin D3- metaboliter;
- korrigering av acidos;
- fullständig rening av vatten som används för att framställa hemodialyslösning.
- Förskrivning av vitamin D-preparat före uppkomsten av tydliga tecken på hyperparatyreoidism (hypokalcemi, ökad koncentration av paratyreoideahormon, alkaliskt fosfatas-aktivitet i blodet), vilket bidrar till att förebygga osteodystrofi och säkerställa en tillfredsställande utveckling hos barnet. För framgångsrik behandling och förebyggande av renal osteodystrofi bör halten av paratyreoideahormon ligga inom det normala intervallet före dialysstadiet och vara 150-250 pg/ml hos barn som genomgår dialys.
- Användning av ACE-hämmare hjälper till att förhindra utvecklingen av sklerotiska förändringar i njurarna på grund av minskad renal hyperperfusion och minskning av arteriellt tryck. Därför kan ACE-hämmare i kombination med angiotensinreceptorantagonister, betablockerare och långsamma kalciumkanalblockerare tillskrivas den grundläggande behandlingen av arteriell hypertoni. Till exempel kaptopril oralt med 0,3-0,5 mg/kg i 2-3 doser eller enalapril oralt med 0,1-0,5 mg/kg en gång om dagen under lång tid (under kontroll av arteriellt tryck).
- Tidig korrigering av anemi, vilket möjliggör sänkning av vänsterkammarmassindex hos patienter i predialys- och dialysstadierna vid kronisk njursvikt. Behandling med erytropoietin beta påbörjas om hemoglobinkoncentrationen inte överstiger 110 g/l vid upprepade tester. Avsaknaden av effekt eller otillräckligt svar på behandling med erytropoietin beta beror vanligtvis på absolut eller funktionell järnbrist. Dess preparat rekommenderas att förskrivas till alla patienter med anemi.
- För patienter med kronisk njursvikt under perioden före och efter dialys med ett hemoglobininnehåll på mindre än 110 g/l kan följande behandlingsregim förskrivas: erytropoietin beta subkutant 2–3 gånger i veckan med en veckodos på 50–150 IE/kg under kontroll av hemoglobinkoncentration och hematokrit, bestämt varannan–varje vecka. Vid behov ökas en engångsdos var fjärde vecka med 25 E/kg tills optimal hemoglobinkoncentration uppnås. Därefter förskrivs en underhållsdos: för barn som väger mindre än 10 kg – 75–150 E/kg (cirka 100 E/kg); 10–30 kg – 60–150 E/kg (cirka 75 E/kg); mer än 30 kg – 30–100 E/kg (cirka 33 E/kg). Samtidigt förskrivs järnpreparat (trivalenta).
Målet med behandlingen är att öka hemoglobinkoncentrationen med 10–20 g/l per månad. Om hemoglobinhalten ökar med mindre än 7 g/l på 2–4 veckor efter behandlingsstart med erytropoietin beta eller efter nästa dosökning ökar dosen med 50 %. Om den absoluta ökningen av hemoglobinkoncentrationen efter behandlingsstart överstiger 25 g/l per månad eller om dess halt överstiger målvärdet, minskas veckodosen av erytropoietin beta med 25–50 %.
Njurersättningsterapi för kronisk njursvikt
Problemet med att ersätta förlorade njurfunktioner hos barn är komplext och har ännu inte lösts globalt. Detta beror på den tekniska komplexiteten i att utföra en njurtransplantation på ett litet barn och skapa en långsiktigt fungerande kärlåtkomst för hemodialys, samt svårigheten att läkemedelsersätta förlorade humorala funktioner i njurarna. Beslut om njurersättningsterapi bör fattas i tid för att förhindra irreversibla konsekvenser av uremi för rörelseapparaten, utvecklingsförseningar hos barnet och skador på inre organ.
Indikationer för initiering av njurersättningsterapi hos barn med kronisk njursvikt:
- SCF mindre än 10,5 ml/min;
- förekomsten av symtom på uremi och dess komplikationer: perikardit, illamående, kräkningar, behandlingsresistent ödem, svår acidos, blodkoagulationsrubbningar, neuropati, svår benignitet (BEN) med SCF mindre än 15-20 ml/min.
Nefrologitjänsten bör ha möjlighet att använda alla tre metoder för njurersättningsterapi (peritonealdialys, hemodialys och njurtransplantation), vilket gör det möjligt att välja den optimala metoden för patienten.
För fullständig hemodialys är det nödvändigt att genomföra sessioner som varar 4-5 timmar 3 gånger i veckan, med förbehåll för noggrann övervakning av processen, särskilt hos barn och patienter med instabil hemodynamik.
Det finns inga absoluta kontraindikationer för hemodialys, men det kan finnas fall då en behandling inte kan utföras av tekniska skäl.
Kontraindikationer för hemodialys:
- barnets låga kroppsvikt och den resulterande oförmågan att etablera kärltillgång för att säkerställa tillräckligt blodflöde;
- hjärt-kärlsvikt;
- hemorragiskt syndrom (risk för svår blödning under heparinisering).
I dessa situationer är peritonealdialys indicerad. Peritoneal åtkomst hos barn är enkel att utföra. Komplikationer i samband med katetern är vanligtvis inte livshotande. Kontinuerlig öppenvårdsbehandling med peritonealdialys utförs hemma av föräldrarna; proceduren är smärtfri och tar kort tid. Regelbundet (varannan vecka) utförs blodprover, samt en undersökning av patienten på kliniken.
Fördelar med peritonealdialys:
- färre begränsningar för urvalet av sjuka barn jämfört med hemodialys (särskilt vad gäller barnets ålder och kroppsvikt);
- Patienter i peritonealdialys har visat sig ha bättre bevarande av kvarvarande njurfunktion än patienter i hemodialys. Det är därför peritonealdialys är mer lämplig för patienter med betydande kvarvarande njurfunktion och möjlighet till dess återställande;
- Enligt litteraturdata observerades de bästa resultaten av njurtransplantation hos patienter som genomgick peritonealdialys;
- Peritonealdialys ger en högre livskvalitet: barn kan bo hemma, gå i skolan och leva en aktiv livsstil.
Peritonealdialys är att föredra som en initial behandlingsmetod, eftersom det hjälper till att bevara kvarvarande njurfunktion och är mer fördelaktigt för hjärt-kärlsystemet.
Kontraindikationer för peritonealdialys:
- läckage i bukhålan (förekomst av ileostomi, dränage, tidiga stadier efter laparotomi);
- vidhäftningar och tumörbildningar i bukhålan, vilket begränsar dess volym;
- purulent infektion i bukväggen eller peritonit.
Dialys hos barn med kronisk njursvikt påbörjas vanligtvis endast i syfte att genomföra en efterföljande njurtransplantation, eftersom barnets dialysbehandlingstid är begränsad. Man bör komma ihåg att i kombination med läkemedelsbehandling återställer den inte njurarnas förlorade humorala funktioner. Det är därför önskvärt att väntetiden för transplantation inte överstiger 1-2 år, och med ökande eftersläpning i den fysiska utvecklingen och en ökning av symtom på njurosteodystrofi, bör den vara betydligt kortare.
Njurtransplantation är den optimala metoden för att korrigera det terminala stadiet av kronisk njursvikt hos ett barn. Det finns inga absoluta kontraindikationer för transplantation hos barn. Relativa, tillfälliga kontraindikationer som kräver behandling och dialys inkluderar maligna tumörer och vissa sjukdomar som åtföljs av hög risk för återfall vid transplantation. Den huvudsakliga organkällan för barn är vuxna donatorer. Storleken på en vuxen njure gör det möjligt att transplantera den till ett barn även i ung ålder. Tröskelvärdena för ett barn, efter att en njurtransplantation från en vuxen donator är möjlig, anses vara en längd på 70 cm och en vikt på 7 kg. Både kadaver- och levande släktdonatorer används för njurtransplantation. De måste vara kompatibla med mottagaren vad gäller blodgrupp och ha ett negativt korslymfocytotoxiskt test (frånvaro av cytolys vid kombination av donatorlymfocyter och mottagarserum). Matchande antigener från det huvudsakliga histokompatibilitetskomplexet (HLA) är önskvärt.
Efter en njurtransplantation måste barnet under hela transplantationsperioden få immunsuppressiv behandling, i syfte att förhindra avstötning. Huvudprincipen för den immunsuppressiva behandlingen är en kombination av 2-3 läkemedel i små doser. Valet av dessa läkemedel beror på förekomsten och svårighetsgraden av biverkningar. Baserat på dessa principer väljs en immunsuppressiv behandling för barnet som inte åtföljs av signifikanta biverkningar och inte påverkar livskvaliteten.
Utvärdering av behandlingseffektivitet
Effektiv behandling av kronisk njursvikt bevisas av avsaknaden av en progressiv ökning av koncentrationen av kreatinin och ureakväve i blodet, anemi, osteodystrofi och andra komplikationer av kronisk njursvikt, normal utveckling och tillfredsställande välbefinnande hos patienter.
Prognos för kronisk njursvikt
Var och en av metoderna för njurersättningsterapi har en viss överlevnadsperiod, och transplantation anses inte heller vara det sista behandlingsstadiet, utan bara ett av stegen. Efter förlust av transplantationsfunktion är det möjligt att återgå till peritonealdialys eller, vid förlust av peritonealfunktion, till hemodialys med efterföljande retransplantation. Den nuvarande utvecklingsnivån för njurersättningsterapi gör det möjligt att förutsäga flera decennier av aktivt och meningsfullt liv. Trots detta anses kronisk njursvikt vara en progressiv sjukdom och dödligheten bland barn som får dialys är 30–150 gånger högre än i den allmänna befolkningen. I nuvarande skede är den förväntade livslängden för ett barn som började få dialys före 14 års ålder cirka 20 år (amerikanska data). Det är därför den diagnostiska och terapeutiska metoden för kronisk njursvikt bör inriktas på primärprevention, tidig diagnos och aktiv behandling i alla skeden.