Hur behandlas kronisk glomerulonefrit?

Mål för kronisk glomerulonephritisbehandling

Terapeutisk behandling av kronisk glomerulonefrit hos barn inkluderar patogenetiska behandling med glukokortikosteroider och om anges, immunsuppressiva, och symtomatisk behandling med diuretika, blodtryckssänkande medel, korrigering av komplikationer sjukdomar.

Hos barn med medfödd och infantil nefrotiskt syndrom före tillämpningen av glukokortikoid och immunosuppressiv behandling är nödvändig för att genomföra nefrobiopsii. Tidig upptäckt av orsakerna till medfödda och infantila nefrotiska syndrom gör det möjligt att undvika orimlig utnämning av immunosuppressiv terapi. Om du misstänker en genetisk sjukdom i ett barn med medfödd och infantil nefrotiskt syndrom visar molekylärgenetiska studier för att identifiera möjliga mutationer i de som är involverade i bildningen av urinvägarna, inklusive kodar proteiner av slitsbländaren gener.

Indikationer för sjukhusvistelse

Vid kronisk glomerulonephritis hos barn är inhalering lämplig i följande fall.

• I CHRNS eller ett steroidberoende nefrotiskt syndrom för utnämning av immunosuppressiv terapi för avlägsnande av prednisolon och korrigering av toxiska komplikationer.
• För SRNS för att genomföra nefrobiopsi för att upprätta en morfologisk variant av kronisk glomerulonefrit, samt att genomföra patogenetisk immunosuppressiv terapi med individuellt urval av dosen av läkemedlet.
• Med den okontrollerade naturen hos arteriell hypertoni, som kräver daglig övervakning av blodtryck med ett individuellt urval av kombinerad antihypertensiv behandling.
• Med en minskning av njurarnas funktionella tillstånd för differentialdiagnos med olika alternativ för kronisk glomerulonefrit, nefroskyddande terapi.
• Att övervaka aktiviteten hos kronisk glomerulonefrit och njurfunktionstillståndet med hjälp av immunosuppressiv terapi för att utvärdera effektiviteten och säkerheten i behandlingen.

Icke-läkemedelsbehandling av kronisk glomerulonephritis

I närvaro av nefritisk eller nefrotisk syndrom måste patienter med kronisk glomerulonefritis överensstämma med viloläge tills normalisering av blodtryck, försvinnande eller signifikant minskning av edematöst syndrom. Med förbättring av välbefinnande, sänkning av artärtrycket och försvinnande av edema, utvidgas regimen successivt.

Under samma tidsperiod är kosten begränsad av vätska och salt för att minska ödem och högt blodtryck. Vätskan är ordinerad för diuresis från föregående dag, med hänsyn till förlust av extra njurar (ca 500 ml för barn i skolbarn). Med normaliseringen av blodtrycket och försvinnandet av edematöst syndrom ökar intaget av salt gradvis med början vid 1,0 g / dag. Patienter med tecken på njurinsufficiens vid akut period begränsas också av intag av animaliskt protein i en period av högst 2-4 veckor för att minska azotemi, proteinuri och hyperfiltrering.

Vid lågt symptomflöde av kronisk glomerulonephritis och hos barn med hematurisk form av kronisk glomerulonefrit, finns vanligtvis inget behov av att begränsa regimen och kosten. De använder ett leverbord (diet nr 5 enligt Pevzner).

En glutenfri diet med undantag av mat rik spannmålsprotein gluten (alla typer av bröd, pasta, gryn, havre, hirs, vete spannmål, vete- och rågmjöl, sötsaker) kan användas hos patienter med IgA-nefropati endast i närvaro av antikroppar till antigener gliadinsoderzhaschih ( täta produkter). Således övertygande uttalad positiv effekt på njurfunktionen.

Drogbehandling för kronisk glomerulonefrit

Terapi av kronisk glomerulonefrit beror på det kliniska förloppet, känslighet för närvaron av glukokortikosteroider nefrotiskt syndrom, morfologisk variant patologi och graden av njurfunktioner.

Hos barn med olika morfologiska varianter av kronisk glomerulonephritis, särskilt med SRNS, är det nödvändigt att utföra en syndrombehandling. Detta beror på den frekventa utvecklingen av edematöst syndrom och högt blodtryck. För att korrigera edematöst syndrom administreras furosemid oralt, intramuskulärt, intravenöst i en dos på 1-2 mg / kg 1-2 gånger per dag, vid behov öka dosen till 3-5 mg / kg. Med furosemid ildfast ödem hos barn med nefrotiskt syndrom beräknas en intravenös droppe på 20% albuminlösning från beräkningen av 0,5-1 g / kg i 30-60 minuter. Spironolakton (veroshpiron) administreras också oralt vid 1-3 mg / kg (upp till 10 mg / kg) 2 gånger om dagen under andra halvan av dagen (från 16 till 18 timmar). Diuretisk effekt inträffar inte tidigare än på 5: e-7: e behandlingsdagen.

Som antihypertensiv behandling hos barn med hypertoni på grund av kronisk glomerulonefrit, föreskrivna ACE-hämmare med fördel förlängd verkan (enalapril insidan av 5-10 mg per dag i två eller Timme al.). Ofta används kalciumkanalblockerare långsam (nifedipin i 5 mg tre gånger per dag, kan ungdomar öka dosen till 20 mg tre gånger om dagen; amlodipin inåt till 5 mg en gång per dag). Såsom antihypertensiva medel vid ungdomar med kronisk glomerulonefrit tillgänglig med angiotensinreceptorblockerare II: Cozaar (losartan) - 25-50 mg en gång per dag, diovan (valsartan) - från 40-80 mg en gång per dag. Mycket mer sällan hos barn med kronisk glomerulonefrit används kardioselektiva beta-blockerare (atenolol insidan till 12,5-50 mg en gång per dag).

Purpose antitrombotiska medel indikerade för förebyggande av trombos barn med kronisk glomerulonefrit med svår hypoalbuminemi NA minst 20-15 g / I, en ökad nivå av trombocyter (> 400h10 ⁹ / l) och fibrinogen (> 6 g / I) i blod. Som trombocytaggregationshämmande medel används vanligtvis dipyridamol oralt i en dos av 5-7 mg / kg per dag i 3 timme under 2-3 månader. Tilldela heparin under huden av bukväggen med en hastighet av 200-250 lU / kg per dag, uppdelat i 4 injektioner, den kurs - 4-6 veckor. Även använda är lågmolekylära hepariner: fraksiparin (s.c. En gång per dag av 171 lU / kg eller 0,1 ml / 10 kg, hastigheten av - 3-4 veckor) eller Fragmin (s.c. En gång per dag vid 150-200 IE / kg, enstaka doser bör inte överstiga 18 000 ME, kursen - 3-4 veckor).

När manifestationen nefrotiskt syndrom [exklusive kongenital (infantil nefrotiskt syndrom) och nefrotiskt syndrom associerade med ärftliga sjukdomar eller genetiska syndrom] utse oral prednisolon 2 mg / kg per dag i antingen 60 mg / m ² (<80 mg / dag) dagligen i 3-4 doser (2/3 doser på morgonen) i 8 veckor; omvandlas sedan till en alternerande loppet av beräkning av mottagnings glukokortikosteroider 1,5 mg / kg varannan dag - 6 veckor; Efterföljande minskning av dosen tills fullständig uttagning inom 1-2 månader. Med en minskning av varaktigheten av glukokortikoid behandling, de flesta barn med SCHNS manifestation av återfall av sjukdomen under de närmaste 6 månaderna efter avslutad kortikosteroider, vilket tyder på en hög sannolikhet för att utveckla TRCF de närmaste 3 åren.

Behandling av relapserande sällan SCHNS innefattar administrering oralt prednisolon i en dos av 2 mg / kg per dag eller 60 mg / m ² (<80 mg / dag), dag 3-4 hour (2/3 av dosen på morgonen) tills försvinnandet av proteinuri i tre på varandra följande urinanalys, överförs sedan till en alternerande loppet av prednisolon Hour beräkna 1,5 mg / kg varannan dag under 4 veckor, följt av avsmalnande och avbrytas under 2-4 veckor.

Patienter med TRCF och SZNS har i de flesta fall uttrycks av steroid-toxiska komplikationer, och samtidigt uppnå remission med användning av kortikosteroider på bakgrunden av alternerande rader av prednisolon administreras immunosuppressiva läkemedel, som bidrar till en förlängning av sjukdomsremission. Därefter reduceras dosen av prednisolon gradvis till ett fullständigt uttag inom 2-4 veckor. Rekommenderar strikt reglera kurs dos beredningar, som inte får överstiga den maximalt tillåtna (för klorambucil - 10-11 mg / kg för cyklofosfamid - 200 mg / kg). Med ökningen av dessa doser ökar den potentiella risken att utveckla långsiktiga komplikationer, särskilt gonadotoxiska, kraftigt.

• Klorbutin används inåt från beräkningen av 0,15-0,2 mg / kg per dag under 8-10 veckor under kontroll av ett kliniskt blodprov för att utesluta den cytopena effekten.
• Cyclofosfamid administreras internt i en dos av 2,5-3 mg / kg per dag under 8-10 veckor under kontroll av koncentrationen av röda blodkroppar.
• Cyklosporin A administreras oralt i en mängd av 5 mg / kg per dag i två timmars kontrollerad koncentration av läkemedlet i blodet (målnivån - 80-160 ng / ml) för omkoppling till mottagning av alternerande prednison i 3 månader. Därefter reduceras dosen av cyklosporin A gradvis till 2,5 mg / kg per dag och jag fortsätter behandlingen upp till 9 månader (ibland längre). Annullering av läkemedlet genomförs gradvis, vilket minskar dosen av läkemedlet vid 0,1 mg / kg per vecka.
• Mykofenolatmofetil används internt från beräkningen av 1-2 gram per dag i 2 doser i 6 månader, med effektiviteten av behandlingen fortsätter till 12 månader. I jämförelse med andra immunsuppressiva medel är spektratet av toxiska biverkningar av mykofenolatmofetil minst.
• Eftersom drogen av valet för barn med TRCF och SZNS vars exacerbation nefrotiskt syndrom utlöses av SARS, levamisol som används i en dos av 2,5 mg / kg varannan dag under 6-12 månader. Användningen av detta läkemedel kan minska frekvensen av återfall och eliminera glukokortikosteroider hos ungefär hälften av patienterna. Vid behandling med levamisol utförs varje vecka blodprov. När det upptäcks leukopeni (<2500 i ml) halveras dosen av läkemedlet eller läkemedlet avbryts tillfälligt tills blodet i vita blodkroppar återställs. Med återfall av det nefrotiska syndromet med användning av levamisol, föreskrivs prednisolon enligt det vanliga systemet, avbryts levamisol tillfälligt och ordineras igen när man byter till en alternerande kurs av prednisolon.

Urval av immunsuppressiv behandling hos patienter med SRNS beror på njurfunktion och morfologi av de utförings glomerulonefrit, svårighetsgrad och Tubulointerstitiella fibroplastic komponenter i njurvävnaden. Majoriteten av randomiserade kontrollerade studier av effektiviteten hos olika immunsuppressiva läkemedel i SRNS hos barn utfördes med MI och FSSS.

Alla immunsuppressiva läkemedel som används i SRNS, administrerade vanligen på en bakgrund av alternerande rader av oralt prednisolon vid en dos av 1 mg / kg varannan dag (<60 mg per 48 timmar) under 6-12 månader med avsmalnande till en komplett annullering.

Följande används ofta för patogenetisk behandling av SRNS.

• Cyklofosfamid administreras intravenöst eller genom bolus långsamt 10-12 mg / kg en gång i 2 veckor (upprepa två gånger), sedan med 15 mg / kg en gång i veckan under 3-4 månader 6-12 (total kurs dos - 200 mg / kg).
• Cyklofosan administreras internt vid 2-2,5 mg / kg per dag i 12 veckor.
• Cyklosporin A används insidan av en 5 mg / kg per dag i två timmars kontrollerad koncentration av läkemedlet i blodet (målnivån vid punkten C ₀ - 80-160 ng / ml) under 3 månader på en bakgrund av alternerande timmars prednisolon, följt av 2,5 mg / kg per dag i 9 månader eller mer med en gradvis minskning av dosen 0,1 mg / kg per vecka tills fullständig tillbakadragning eller en lång dos på 2,5 mg / kg per dag.
• Mykofenolatmofetil ordineras internt 1-2 gram per dag i 2 doser på bakgrund av ett alternerande intag av prednisolon i minst 6 månader, med effektiviteten av behandlingen fortsätter att vara 12-18 månader. För att kontrollera eventuella toxiska effekter bör startdosen av mykofenolatmofetil under de första 1-2 veckorna av behandlingen vara 2/3 av den totala terapeutiska dosen.

Beräkning av start- och terapeutiska doser av mykofenolatmofetil för behandling av kronisk glomerulonephritis hos barn

Kroppsvikt, kg	Startdos, mg		Total dos, mg		Den totala dosen,
	På morgonen	Kväll	På morgonen	Kväll	Mg / kg dagligen
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
£ 55	500	500	1000	1000	<36

• Takrolimus (Prograf) administrerades oralt i en dos av 0,1 mg / kg per dag per timme prednisolon bakgrund omväxlande med åtföljande möjlig ökning av dosen av kontrollerad koncentration av läkemedel i blodet (målkoncentrationen 5-10 ng / ml). När SRNS och FSGS enligt EBM riktlinjer, optimal tilldelning av cyklosporin A både som monoterapi och i kombination med en kurs av oralt alternerande Hour prednisolon eller i kombination med metylprednisolon pulsterapi. Metylprednisolon administreras intravenöst i en 5% -ig glukoslösning under 20-40 minuter (maximal dos för administrering bör inte överstiga 1 g / 1,73m ² ).

Pulsbehandling med metylprednisolon enligt Waldo FB-schemat (1998)

Vecka	Metylprepititolon, 30 mg / kg IV	Prednisolon	Cyklosporin A
1-2	3 gånger i veckan	-	-
3-8	1 gång i en sneaker	2 mg / kg varannan dag	6 mg / kg dagligen
9-29	-	1 mg / kg varannan dag	3 mg / kg dagligen
30-54	-	0,5 mg / kg varannan dag	3 mg / kg dagligen

I SRNS är kombinerad användning av pulsbehandling med metylprednisolon och oral administrering av prednisolon och cyklofosfamid också möjlig.

Pulsbehandling med metylprednisolon enligt Mendoza SA-schemat (1990)

Vecka	Metylprepititolon vid 30 mg / kg IV	Antal ingångar	Prednisolon 2 mg / kg varannan dag	Cyklofosfamid vid 2-2,5 mg / kg per dag per os
1-2	På en dag (3 gånger i veckan)	6	Utnämna inte	-
3-10	1 gång per vecka	8	+	-
11-18	1 gång i 2 veckor	4	+	+
19-50	1 raevmes	8	Långsam nedgång	-
51-82	1 gång om 2 månader	4	Långsam nedgång	-

När den isolerade membranös nefropati med proteinuri (<3 g per dag), utan några tecken på nefrotiskt syndrom av njurfunktionen är lämplig vakande väntar på utnämning immunsuppressiva droger på grund av den höga förekomsten av spontan remission. Under denna period föreskrivs endast ACE-hämmare.

När membranös nefropati med nefrotiskt syndrom eller isolerad proteinuri med nedsatt njurfunktion kan kombinerad användning av pulsterapi med metylprednisolon med oralt intag av prednisolon och klorambucil enligt följande Ponticelli (1992): metylprednisolon intravenöst 30 mg / kg en gång om dagen i 3 dagar, sedan prednisolon insidan av 0,4 mg / kg per dag under 27 dagar följt inåt klorambucil 0,2 mg / kg per dag för nästa månad. Behandlingens - 6 månader med alternerande: Månad steroider (metylprednisolon intravenöst och prednisolon per os) och klorambucil månaden - bara spendera 3 cykler.

Med ineffektiviteten hos immunosuppressiv terapi hos patienter med SRNS nefroprotektiv för att permanent föreskrivna ACE-hämmare i monoterapi eller i kombination med angiotensin II-receptorblockerare (i äldre barn och ungdomar).

• Captopril oralt inom 0,5-1,0 mg / kg dagligen i 2-3 doser.
• Enalapril administreras oralt 5-10 mg per dag i 1-2 doser.
• Valsartan (diovan) för 40-80 mg per dag för att ta.
• Losartan (Cozaar) insida på 25-50 mg i dag för mottagning.

Dessa läkemedel bidrar till att minska svårighetsgraden av arteriell hypertoni och proteinuri, även hos normotensive patienter, vilket minskar graden av sjukdomsprogression.

När snabbt fortskrider under kronisk glomerulonefrit används plasmaferes och föreskriva kombinationsterapi puls metylprednisolon och cyklofosfamid för mottagning oral prednisolon bakgrund oralt vid en dos av 1 mg / kg per dag i 4-6 veckor, följt av en mg / kg varannan dag - 6-12 månader med den efterföljande gradvisa reduktionen av dosen tills fullständig uppsägning.

Barn med hematuric form av kronisk glomerulonefrit (vanligtvis en MzPGN och IgA-nefropati), som strömmar med proteinuri som är mindre än 1 g per dag eller med isolerad hematuri och bevaras njurfunktion, är behandlingen långsiktiga (år) användning som nefroprotektorov ACE-hämmare.

Patienter med IgA-nefropati med proteinuri uttryckte mer än 3 g per dag eller nefrotiskt syndrom och njurfunktioner intakt applicerade kortikosteroider (prednisolon insidan av 1-2 mg / kg per dag, med ett maximum av 60 mg per dag, i 6-8 veckor, därefter 1,5 mg / kg varannan dag med gradvis minskning av dosen, den totala nivå - 6 månader) i kombination med immunsuppressiva (cyklofosfamid, mykofenolatmofetil), och mottagande av ACE-hämmare och / eller angiotensin II-receptorblockerare.

I IgA-nefropati, flödande med svåra proteinuri större än 3 g per dag och med en minskning i njurfunktion (GFR <70 ml / min), en skyddande genom reno-terapi med ACE-hämmare och fleromättade fettsyror - omega-3 en kapsel 2-3 tider per dag; kurs - inte mindre än 3 månader. Fleromättade fettsyror kan bidra till retardation GFR nedgång på grund av minskad syntes av mediatorer för glomerulär skada och trombocytaggregation hos patienter med kronisk njursvikt utan att påverka proteinuri.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Kirurgisk behandling av kronisk glomerulonephritis

Ledande tonsillektomi är nödvändig endast då en tydlig koppling exacerbationer av kronisk tonsillit eller kärlkramp med aktivering kronisk glomerulonefrit, förekomst av brutto hematuri, ökning av ASO-titern i blodet i dynamiken av sjukdomen, närvaron av patogena organismer i ett utstryk från halsen.

Tonsillektomi kan leda till en minskning av frekvensen av episoder av hematuri, en minskning av uttrycket av hematuri utan en signifikant effekt på njurarnas funktionella tillstånd.

Indikationer för samråd med andra specialister

Med vidhängande arteriell hypertension är det lämpligt att konsultera en ögonläkare för undersökning av fundus för att utesluta angiopati i retinala kärl. När associering av medfödda och infantil nefrotiskt syndrom, SRNS med ett antal medfödda missbildningar av andra organ (ögon, reproduktiva systemet, etc.) bör rådfråga en genetiker att eliminera ärftliga sjukdomar eller genetiska syndrom. Konsultation av en ENT-läkare är nödvändig vid misstanke om kronisk tonsillit, adenoidit för att lösa frågan om arten av behandlingen (konservativ, kirurgisk). Om barnet har kära tänder är det nödvändigt att konsultera en tandläkare för att sanera munhålan.

Utsikterna

Hos barn med kronisk glomerulonefrit prognos beror på den kliniska formen av sjukdomen, morfologiska variant patologi av njurfunktionen och effektiviteten i patogenetiska terapi. Hos barn med kronisk glomerulonefrit, som uppträder med isolerad hematuri i form av MZPGN eller med SSHC utan njurdysfunktion och utan högt blodtryck, är prognosen gynnsam. För kronisk glomerulonephritis med SRNS präglas av en progressiv kurs av sjukdomen med utveckling av kronisk insufficiens i 5-10 år hos mer än hälften av patienterna.

Faktorer av ogynnsam prognos MZPGN - uttalad proteinuri, utveckling av nefrotiskt syndrom och hypertoni.

IGOS-kursen är progressiv, cirka 50% av barnen utvecklar kroniskt njursvikt inom 10 år. Endast 20% av barnen har njurefunktion i 20 år. Återfall av sjukdomen observeras ganska ofta i den transplanterade njuren.

Prognosen för membranös glomerulonephritis är relativt fördelaktig, spontana remissioner är möjliga (upp till 30%).

Hos patienter med FSSS är den genomsnittliga perioden från utseende av proteinuri till utveckling av kroniskt njursvikt 6-8 år. Mer än 50% av patienterna med FSCS utvecklar sjukdomens återfall inom 2 år efter njurtransplantation.

Karakteristisk för den långsamma utvecklingen av sjukdomen för IgA-nefropati: 5 år från sjukdomens början, utvecklar kronisk njursvikt hos 5% av barn och 10 - 6%, 15 till 11%. Faktorer som indikerar en ogynnsam prognos för sjukdomen är arteriell hypertension, uttalad proteinuri, familjecken hos sjukdomen och nedsatt njurfunktion vid sjukdoms första manifestationer. Morfologiska tecken på negativ inverkan på IgA-nefropati innefattar:

• tubulo-interstitiell fibros;
• glomeruloskleros;
• hyalinartioskleros;
• cellulärt semilunium (> 30%).

Efter njurtransplantation uppträder återkommande IgA nefropati hos 30-60% av de vuxna mottagarna, med graft förlust som uppträder hos mer än 15% av patienterna.

BPGN prognos bestäms av förekomsten av lesioner och, framför allt, antalet glomeruli crescentisk. I närvaron av halvmånen i mer än 50% av glomeruli är PTCA sällan mottaglig för remission och utan specialbehandling överstiger njuröverlevnaden inte längre än 6-12 månader. I lesioner mindre än 30% av glomeruli, i synnerhet när skiktningshalvmånar på förexisterande glomerulonefrit, såsom IgA-nefropati, kan njurfunktionen återställas med lägligt adekvat terapi. Med måttlig skada (30-50% glomeruli) är förlusten av njurfunktionen långsammare, men utan terapi utvecklas terminal kroniskt njursvikt.

[7], [8], [9], [10],