Hur behandlas kronisk glomerulonefrit?

Behandlingsmål för kronisk glomerulonefrit

Terapeutiska taktiker för kronisk glomerulonefrit hos barn inkluderar patogenetisk behandling med glukokortikosteroider och, om indicerat, immunsuppressiva medel, samt symtomatisk behandling med diuretika, blodtryckssänkande medel och korrigering av sjukdomens komplikationer.

Hos barn med kongenitalt eller infantilt nefrotiskt syndrom krävs en nefrobiopsi före glukokortikoid- och immunsuppressiv behandling. Tidig upptäckt av orsakerna till kongenitalt och infantilt nefrotiskt syndrom bidrar till att undvika obefogad administrering av immunsuppressiv behandling. Om en genetisk sjukdom misstänks hos ett barn med kongenitalt och infantilt nefrotiskt syndrom är en molekylärgenetisk studie indicerad för att identifiera möjliga mutationer i gener involverade i bildandet av urinvägsorgan, inklusive de som kodar för slitdiafragmaproteiner.

Indikationer för sjukhusvistelse

Vid kronisk glomerulonefrit hos barn är sjukhusvistelse lämplig i följande fall.

• Vid CRNS eller steroidberoende nefrotiskt syndrom, förskrivning av immunsuppressiv behandling för att avbryta prednisolon och korrigera toxiska komplikationer.
• Vid SRNS, i syfte att utföra en nefrobiopsi för att fastställa den morfologiska varianten av kronisk glomerulonefrit, samt för patogenetisk immunsuppressiv behandling med individuellt val av läkemedelsdos.
• Vid okontrollerad arteriell hypertoni krävs daglig kontroll av blodtrycket med individuellt val av kombinerad antihypertensiv behandling.
• Vid nedsatt funktionellt tillstånd hos njurarna för differentialdiagnos med olika varianter av kronisk glomerulonefrit och nefroprotektiv behandling.
• Att övervaka aktiviteten vid kronisk glomerulonefrit och njurarnas funktionella tillstånd vid användning av immunsuppressiv behandling i syfte att bedöma behandlingens effektivitet och säkerhet.

Läkemedelsfri behandling av kronisk glomerulonefrit

Vid nefritiskt eller nefrotiskt syndrom bör patienter med kronisk glomerulonefrit iaktta sängläge tills blodtrycket normaliseras, ödemsyndromet försvinner eller minskar avsevärt. Med förbättrat välbefinnande, en minskning av blodtrycket och försvinnandet av ödem utökas behandlingsregimen gradvis.

Under samma tidsperiod begränsas vätska och bordssalt i kosten för att minska ödemsyndrom och arteriell hypertoni. Vätska ordineras enligt föregående dags diures, med hänsyn till extranerala förluster (cirka 500 ml för skolbarn). Med normalisering av blodtrycket och försvinnandet av ödemsyndromet ökas saltintaget gradvis, med början från 1,0 g/dag. Hos patienter med tecken på akut njursvikt begränsas även intaget av animaliskt protein under en period av högst 2-4 veckor för att minska azotemi, proteinuri och hyperfiltrering.

Vid kronisk glomerulonefrit med låg symtomnivå och hos barn med den hematuriska formen av kronisk glomerulonefrit finns det vanligtvis inget behov av att begränsa behandlingen och kosten. En levertabell används (diet nr 5 enligt Pevzner).

En glutenfri kost med uteslutning av produkter rika på spannmålsproteinet gluten (alla typer av bröd, pasta, semolina, havregryn, hirs, vetegryn, godis gjord på vete- och rågmjöl) kan endast användas hos patienter med IgA-nefropati i närvaro av antikroppar mot antigener från gliadinhaltiga (täta) produkter. Emellertid har en uttalad positiv effekt på njurarnas funktionella tillstånd inte bevisats.

Läkemedelsbehandling av kronisk glomerulonefrit

Terapi för kronisk glomerulonefrit beror på det kliniska förloppets egenskaper, känslighet för glukokortikosteroider i närvaro av nefrotiskt syndrom, den morfologiska varianten av patologin och graden av njurfunktionsnedsättning.

Hos barn med olika morfologiska varianter av kronisk glomerulonefrit, särskilt med nefrotiskt syndrom (SRNS), är det nödvändigt att genomföra syndrombaserad behandling; detta beror på den frekventa utvecklingen av ödemsyndrom och arteriell hypertoni. För att korrigera ödemsyndromet används furosemid oralt, intramuskulärt, intravenöst i en dos av 1-2 mg/kg 1-2 gånger per dag, vid behov ökas dosen till 3-5 mg/kg. Vid ödem som är refraktärt mot furosemid hos barn med nefrotiskt syndrom förskrivs en 20% albuminlösning intravenöst genom dropp med en hastighet av 0,5-1 g/kg per administrering i 30-60 minuter. Spironolakton (Veroshpiron) används också oralt med 1-3 mg/kg (upp till 10 mg/kg) 2 gånger per dag på eftermiddagen (från 16.00 till 18.00). Den diuretiska effekten inträffar tidigast på 5:e-7:e behandlingsdagen.

Som blodtryckssänkande behandling hos barn med arteriell hypertoni orsakad av kronisk glomerulonefrit förskrivs ACE-hämmare, huvudsakligen med långverkande effekt (enalapril oralt 5-10 mg per dag i 2 doser, etc.). Långsamma kalciumkanalblockerare används ofta (nifedipin oralt 5 mg 3 gånger per dag, hos ungdomar kan dosen ökas till 20 mg 3 gånger per dag; amlodipin oralt upp till 5 mg 1 gång per dag). Som blodtryckssänkande medel hos ungdomar med kronisk glomerulonefrit är det möjligt att använda angiotensin II-receptorblockerare: cozaar (losartan) - 25-50 mg 1 gång per dag, diovan (valsartan) - 40-80 mg 1 gång per dag. Mycket mer sällan används kardioselektiva betablockerare (atenolol oralt upp till 12,5-50 mg en gång per dag) hos barn med kronisk glomerulonefrit.

Antikoagulantia och trombocythämmande medel är indicerade för att förebygga trombos hos barn med kronisk glomerulonefrit med svår NS med hypoalbuminemi mindre än 20-15 g/l, förhöjda trombocytnivåer (>400x10 ⁹ /l) och fibrinogen (>6 g/l) i blodet. Som trombocythämmande medel används dipyridamol vanligtvis oralt i en dos av 5-7 mg/kg per dag i 3 doser under 2-3 månader. Heparin förskrivs under huden på bukväggen med en hastighet av 200-250 U/kg per dag, uppdelat på 4 injektioner, kuren är 4-6 veckor. Lågmolekylära hepariner används också: fraxiparin (subkutant en gång dagligen med 171 IE/kg eller 0,1 ml/10 kg, kur - 3-4 veckor) eller fragmin (subkutant en gång dagligen med 150-200 IE/kg, en engångsdos bör inte överstiga 18 000 IE, kur - 3-4 veckor).

Vid manifestation av nefrotiskt syndrom [exklusive kongenitalt (infantilt nefrotiskt syndrom) och nefrotiskt syndrom i samband med ärftlig patologi eller genetiskt syndrom] förskriv prednisolon oralt med 2 mg/kg per dag eller 60 mg/m2 ⁽ <80 mg/dag) dagligen i 3-4 doser (2/3 av dosen på morgonen) i 8 veckor; byt sedan till en alternerande kur med glukokortikosteroider med en hastighet av 1,5 mg/kg varannan dag i 6 veckor; därefter - gradvis minskning av dosen tills fullständig utsättning inom 1-2 månader. Med en minskning av behandlingstiden med glukokortikosteroider upplever de flesta barn med manifestation av SNNS återfall av sjukdomen under de kommande 6 månaderna efter utsättning av glukokortikosteroider, vilket indikerar en hög sannolikhet för att utveckla SNNS under de kommande 3 åren.

Behandling av sällan återkommande SSNS består av att förskriva prednisolon oralt i en dos av 2 mg/kg per dag eller 60 mg/m2 ⁽ <80 mg/dag), dagligen i 3-4 doser (2/3 av dosen på morgonen) tills proteinurin försvinner i 3 på varandra följande urinprov, sedan byte till en alternerande kur med prednisolon med en hastighet av 1,5 mg/kg varannan dag i 4 veckor, följt av en gradvis minskning av dosen tills fullständig utsättning inom 2-4 veckor.

Patienter med kroniska nerver (CRNS) och neurotransmitterade nerver (SNS), som i de flesta fall har uttalade steroidtoxiska komplikationer, ordineras immunsuppressiva läkemedel, efter att ha uppnått remission med glukokortikosteroider mot bakgrund av en alternerande prednisolonkur, som hjälper till att förlänga sjukdomens remission. Därefter minskas prednisolondosen gradvis tills fullständig utsättning sker inom 2-4 veckor. Det rekommenderas att strikt reglera läkemedelsdosen, vilken inte bör överstiga den maximalt tillåtna dosen (för klorbutin - 10-11 mg/kg, för cyklofosfamid - 200 mg/kg). Med en ökning av dessa doser ökar den potentiella risken för att utveckla avlägsna komplikationer, särskilt gonadotoxiska, kraftigt.

• Klorbutin används oralt med en dos av 0,15–0,2 mg/kg per dag i 8–10 veckor under kontroll av ett kliniskt blodprov för att utesluta en cytopenisk effekt.
• Cyklofosfamid administreras oralt i en dos av 2,5–3 mg/kg per dag i 8–10 veckor under kontroll av koncentrationen av röda blodkroppar.
• Ciklosporin A ges oralt med en dos av 5 mg/kg per dag i 2 doser under kontroll av läkemedelskoncentrationen i blodet (målnivå - 80-160 ng/ml) vid övergång till alternerande prednisolon i 3 månader. Därefter minskas dosen av ciklosporin A gradvis till 2,5 mg/kg per dag och behandlingen fortsätter i upp till 9 månader (ibland längre). Läkemedlet sätts ut gradvis, varvid dosen av läkemedlet minskas med 0,1 mg/kg per vecka.
• Mykofenolatmofetil används oralt med en dos av 1–2 g per dag i 2 doser i 6 månader; om behandlingen är effektiv fortsätter den i upp till 12 månader. Jämfört med andra immunsuppressiva medel är spektrumet av biverkningar av mykofenolatmofetil det minsta.
• Levamisol i en dos på 2,5 mg/kg varannan dag i 6–12 månader används som förstahandsval för barn med kronisk nefrotiskt syndrom (CHRN) och nervös nervsvikt (SZNS), där exacerbationer av nefrotiskt syndrom provoceras av ARVI. Användningen av detta läkemedel gör det möjligt att minska frekvensen av återfall och att avbryta glukokortikosteroidbehandling hos ungefär hälften av patienterna. Vid behandling med levamisol utförs kontrollblodprover varje vecka. Om leukopeni upptäcks (< 2500 i ml) halveras läkemedlets dos eller så sätts läkemedlet tillfälligt ut tills leukocythalten i blodet återställs. Vid återfall av nefrotiskt syndrom mot bakgrund av behandling med levamisol förskrivs prednisolon enligt vanligt schema, levamisol sätts tillfälligt ut och förskrivs igen när man byter till en alternerande prednisolonkur.

Valet av immunsuppressiv behandling hos patienter med SRNS beror på både njurarnas funktionella tillstånd och den morfologiska varianten av glomerulonefrit, samt svårighetsgraden av tubulointerstitiella och fibroplastiska komponenter i njurvävnaden. De flesta randomiserade kontrollerade studier av effekten av olika immunsuppressiva läkemedel vid SRNS hos barn genomfördes vid hjärtinfarkt och FSGS.

Alla immunsuppressiva läkemedel som används vid SRNS förskrivs vanligtvis mot bakgrund av en alternerande kur med prednisolon oralt i en dos av 1 mg/kg varannan dag (<60 mg under 48 timmar) i 6–12 månader med en gradvis minskning av dosen tills fullständig utsättning.

Nedan följer de vanligt förekommande behandlingarna för patogenetisk terapi för SRNS.

• Cyklofosfamid administreras intravenöst via dropp eller stråle långsamt med 10–12 mg/kg en gång varannan vecka (upprepa två gånger), sedan 15 mg/kg en gång var 3–4 vecka i 6–12 månader (total dos – upp till 200 mg/kg).
• Cyklofosfamid administreras oralt med 2–2,5 mg/kg per dag i 12 veckor.
• Ciklosporin A används oralt med 5 mg/kg per dag i 2 doser under kontroll av läkemedlets koncentration i blodet (målnivå vid punkt C ₀ - 80-160 ng/ml) i 3 månader mot bakgrund av alternerande administrering av prednisolon, därefter med 2,5 mg/kg per dag i 9 månader eller mer med en gradvis minskning av läkemedlets dos med 0,1 mg/kg per vecka tills fullständig utsättning eller en dos på 2,5 mg/kg per dag används under lång tid.
• Mykofenolatmofetil förskrivs oralt med 1–2 g per dag i 2 doser mot bakgrund av alternerande administrering av prednisolon i minst 6 månader; om behandlingen är effektiv fortsätter den i 12–18 månader. För att kontrollera eventuella toxiska manifestationer bör startdosen av mykofenolatmofetil under de första 1–2 veckorna av behandlingen vara 2/3 av den fullständiga terapeutiska dosen.

Beräkning av start- och terapeutiska doser av mykofenolatmofetil för behandling av kronisk glomerulonefrit hos barn

Patientens kroppsvikt, kg	Startdos, mg		Full dos, mg		Full dos,
	Morgon	Kväll	Morgon	Kväll	Mg/kg per dag
25-30	250	250	500	250	25-30
30-40	250	250	500	500	25-33
40-45	500	250	750	500	28-31
45-50	500	500	750	750	30-33
50-55	500	500	1000	750	32-35
55 pund	500	500	1000	1000	<36

• Takrolimus (Prograf) administreras oralt i en dos av 0,1 mg/kg per dag mot bakgrund av alternerande administrering av prednisolon med efterföljande eventuell ökning av dosen under kontroll av läkemedelskoncentrationen i blodet (målkoncentrationen är 5–10 ng/ml). Vid SRNS och FSGS är det, enligt rekommendationer från evidensbaserad medicin, optimalt att förskriva ciklosporin A både som monoterapi och i kombination med en alternerande kur av oral prednisolon eller i kombination med pulsbehandling med metylprednisolon. Metylprednisolon administreras intravenöst via dropp i en 5 % glukoslösning i 20–40 minuter (maximal dos per administrering bör inte överstiga 1 g/1,73 m2 ⁾.

Pulsbehandling med metylprednisolon enligt Waldo FB-regimen (1998)

Vecka	Metylprednisolon, 30 mg/kg intravenöst	Prednisolon	Ciklosporin A
1-2	3 gånger i veckan	-	-
3-8	1 gång per sko	2 mg/kg varannan dag	6 mg/kg per dag
9-29	-	1 mg/kg varannan dag	3 mg/kg per dag
30-54	-	0,5 mg/kg varannan dag	3 mg/kg per dag

Vid SRNS kan även en kombination av metylprednisolon-pulsbehandling och oral prednisolon och cyklofosfamid användas.

Pulsbehandling med metylprednisolon enligt Mendoza SA:s schema (1990)

Vecka	Metylprednisolon 30 mg/kg intravenöst	Antal injektioner	Prednisolon 2 mg/kg varannan dag	Cyklofosfamid 2–2,5 mg/kg per dag per os
1-2	Varannan dag (3 gånger i veckan)	6	De förskriver inte	-
3-10	1 gång per vecka	8	+	-
11-18	1 gång på 2 veckor	4	+	+
19-50	1 raevmes	8	Långsam nedgång	-
51-82	1 gång på 2 månader	4	Långsam nedgång	-

Vid membranös nefropati med isolerad proteinuri (<3 g per dag) utan tecken på nefrotiskt syndrom och nedsatt njurfunktion är en avvaktande strategi för förskrivning av immunsuppressiva läkemedel tillrådlig på grund av den höga incidensen av spontan remission av sjukdomen. Under denna period förskrivs endast ACE-hämmare.

Vid membranös nefropati med nefrotiskt syndrom eller med isolerad proteinuri med nedsatt njurfunktion är kombinerad användning av metylprednisolon-pulsbehandling med oral prednisolon och klorambucil möjlig enligt följande schema av Ponticelli (1992): metylprednisolon intravenöst 30 mg/kg en gång dagligen i 3 dagar, sedan prednisolon oralt 0,4 mg/kg per dag i 27 dagar, sedan klorambucil oralt 0,2 mg/kg per dag under den kommande månaden. Behandlingsförloppet är 6 månader med alternering: en månad med glukokortikosteroider (metylprednisolon intravenöst och prednisolon per os) och en månad med klorambucil - totalt 3 cykler genomförs.

Om immunsuppressiv behandling är ineffektiv hos patienter med SRNS, förskrivs ACE-hämmare under lång tid som monoterapi eller i kombination med angiotensin II-receptorblockerare (hos äldre barn och ungdomar) för nefrobeskyddande ändamål.

• Kaptopril oralt 0,5–1,0 mg/kg per dag i 2–3 doser.
• Enalapril oralt 5–10 mg per dag i 1–2 doser.
• Valsartan (Diovan) 40-80 mg per dag per dos.
• Losartan (Cozaar) oralt 25–50 mg per dag per dos.

Dessa läkemedel hjälper till att minska svårighetsgraden av arteriell hypertoni och proteinuri även hos normotensiva patienter, vilket minskar sjukdomsprogressionshastigheten.

Vid snabbt progressiv kronisk glomerulonefrit används plasmaferes och kombinerad pulsbehandling med metylprednisolon och cyklofosfamid förskrivs mot bakgrund av oral administrering av prednisolon i en dos av 1 mg/kg per dag i 4-6 veckor, därefter 1 mg/kg varannan dag i 6-12 månader, följt av en gradvis minskning av dosen tills fullständigt utsättande.

Hos barn med den hematuriska formen av kronisk glomerulonefrit (vanligtvis är detta MsPGN och IgA-nefropati), som uppträder med proteinuri mindre än 1 g per dag eller med isolerad hematuri och bibehållen njurfunktion, består behandlingen av långvarig (år) användning av ACE-hämmare som nefroprotektorer.

Patienter med IgA-nefropati med svår proteinuri över 3 g per dag eller nefrotiskt syndrom och bibehållen njurfunktion ges glukokortikosteroider (prednisolon oralt med 1-2 mg/kg per dag, maximalt 60 mg per dag, i 6-8 veckor, sedan 1,5 mg/kg varannan dag med gradvis dosreduktion, total behandling - 6 månader) i kombination med immunsuppressiva medel (cyklofosfamid, mykofenolatmofetil), samt tar ACE-hämmare och/eller angiotensin II-receptorblockerare.

Vid IgA-nefropati, som uppträder med uttalad proteinuri på mer än 3 g per dag och med en nedsatt njurfunktion (SCF <70 ml/min), utförs renoprotektiv behandling med ACE-hämmare och fleromättade fettsyror - omega-3 oralt, 1 kapsel 2-3 gånger per dag; behandlingen är minst 3 månader. Fleromättade fettsyror kan bidra till att bromsa minskningen av SCF genom att minska syntesen av mediatorer av glomerulär skada och trombocytaggregation hos patienter med kronisk njursvikt, utan att påverka proteinuri.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kirurgisk behandling av kronisk glomerulonefrit

Tonsillektomi är endast nödvändig om det finns ett tydligt samband mellan exacerbationer av kronisk tonsillit eller halsont och aktivering av kronisk glomerulonefrit, uppkomsten av makrohematuri, en ökning av ASLO-titern i blodet under sjukdomsförloppet och förekomsten av patogen mikroflora i ett halsutstryk.

Tonsillektomi kan leda till en minskning av frekvensen av makrohematuriepisoder, en minskning av hematurins svårighetsgrad utan en signifikant effekt på njurarnas funktionella tillstånd.

Indikationer för samråd med andra specialister

Vid ihållande arteriell hypertoni är det lämpligt att konsultera en ögonläkare för att undersöka ögats fundus för att utesluta retinal vaskulär angiopati. Vid samband mellan kongenitalt eller infantilt nefrotiskt syndrom, SRNS, och ett antal utvecklingsavvikelser i andra organ (ögon, reproduktionssystem etc.) är en konsultation med en genetiker nödvändig för att utesluta ärftlig patologi eller genetiskt syndrom. Konsultation av en ÖNH-specialist är nödvändig vid misstanke om kronisk tonsillit eller adenoidit för att avgöra vilken behandling som ska ges (konservativ, kirurgisk). Om barnet har karieständer är en konsultation med en tandläkare nödvändig för att sanera munhålan.

Prognos

Hos barn med kronisk glomerulonefrit beror prognosen på sjukdomens kliniska form, patologins morfologiska variant, njurarnas funktionella tillstånd och den patogenetiska behandlingens effektivitet. Hos barn med kronisk glomerulonefrit som uppträder med isolerad hematuri i form av MsPGN, eller med SRNS utan njurfunktionsnedsättning och utan arteriell hypertoni, är prognosen gynnsam. Kronisk glomerulonefrit med SRNS kännetecknas av ett progressivt sjukdomsförlopp med utveckling av kronisk insufficiens under 5-10 år hos mer än hälften av patienterna.

Faktorer med ogynnsam prognos för MZPGN är uttalad proteinuri, utveckling av nefrotiskt syndrom och arteriell hypertoni.

Förloppet av MPGN är progressivt, cirka 50 % av barn utvecklar kronisk njursvikt inom 10 år, endast 20 % av barnen har normal njurfunktion i 20 år. Återfall av sjukdomen observeras ganska ofta i den transplanterade njuren.

Prognosen för membranös glomerulonefrit är relativt gynnsam; spontana remissioner är möjliga (upp till 30%).

Hos patienter med FSGS är den genomsnittliga tiden från proteinuri till utveckling av kronisk njursvikt 6–8 år. Mer än 50 % av patienterna med FSGS upplever ett återfall av sjukdomen inom 2 år efter njurtransplantation.

Långsam sjukdomsprogression är typisk för IgA-nefropati: efter 5 år från sjukdomsdebut utvecklas kronisk njursvikt hos 5% av barnen, efter 10 år - hos 6%, efter 15 år - hos 11%. Faktorer som indikerar en ogynnsam prognos för sjukdomen inkluderar arteriell hypertoni, svår proteinuri, sjukdomens familjära natur och nedsatt njurfunktion vid sjukdomens första manifestationer. Morfologiska tecken på ett ogynnsamt förlopp av IgA-nefropati inkluderar:

• tubulointerstitiell fibros;
• glomeruloskleros;
• hyalin arterioloskleros;
• cellulära halvmåner (>30%).

Efter njurtransplantation observeras återfall av IgA-nefropati hos 30–60 % av vuxna mottagare, med transplantatförlust hos mer än 15 % av patienterna.

Prognosen för patienter med RPGN bestäms av lesionens omfattning och först och främst av antalet glomeruli med halvmånar. Om halvmånar förekommer i mer än 50 % av glomeruli, är RPGN sällan föremål för remission och utan specialbehandling överstiger njuröverlevnaden inte 6–12 månader. Om mindre än 30 % av glomeruli är drabbade, särskilt om halvmånar läggs ovanpå tidigare befintlig glomerulonefrit, till exempel vid IgA-nefropati, kan nedsatt njurfunktion återställas med snabb adekvat behandling. Vid måttlig skada (30–50 % av glomeruli) sker förlusten av njurfunktion långsammare, men utan behandling utvecklas terminal kronisk njursvikt.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]