Hur behandlas akut glomerulonefrit hos barn?

De viktigaste anvisningarna för behandling av akut glomerulonefrit hos barn är följande:

• Fysisk aktivitetsregim.
• Dietterapi.
• Symtomatisk behandling:
  • Om antibakteriell behandling;
  • O diuretika;
  • Om blodtryckssänkande läkemedel.
• Patogenetisk terapi.
• Påverkan på mikrotrombotiska processer:
  • antikoagulerande läkemedel;
  • trombocythämmande läkemedel.
• Effekt på immuninflammation:
  • glukokortikoidläkemedel;
  • cytostatiska läkemedel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fysisk aktivitetsregim

Sängläge ordineras i 7–10 dagar endast vid tillstånd som är förknippade med risk för komplikationer: hjärtsvikt, angiospastisk encefalopati, akut njursvikt. Långvarigt strikt sängläge är inte indicerat, särskilt vid nefrotiskt syndrom, eftersom det ökar risken för tromboembolism. Utökning av behandlingen är tillåten efter normalisering av blodtrycket, minskning av ödemsyndromet och minskning av makrohematuri.

Diet för akut glomerulonefrit hos barn

Den föreskrivna kosten är njurdiet nr 7: lågprotein, lågnatrium, normalkalori.

Protein begränsas (till 1-1,2 g/kg genom begränsning av animaliska proteiner) hos patienter med nedsatt njurfunktion med ökade urea- och kreatininkoncentrationer. Hos patienter med NS ordineras protein enligt åldersnormen. Protein begränsas i 2-4 veckor tills urea- och kreatininnivåerna är normaliserade. I saltfri kost nr 7 tillagas mat utan salt. Patienten får cirka 400 mg natriumklorid i de produkter som ingår i kosten. När hypertonin normaliseras och ödemet försvinner ökas mängden natriumklorid med 1 g per vecka, vilket gradvis bringar den till normen.

Diet nr 7 har ett högt energivärde – inte mindre än 2800 kcal/dag.

Mängden vätska som administreras regleras baserat på föregående dags diures, med hänsyn till extranerala förluster (kräkningar, lös avföring) och svettning (500 ml för skolbarn). Det finns inget behov av särskild vätskebegränsning, eftersom det inte finns någon törst på en saltfri kost.

För att korrigera hypokalemi förskrivs livsmedel som innehåller kalium: russin, torkade aprikoser, katrinplommon, bakad potatis.

Tabell nr 7 ordineras under lång tid vid akut glomerulonefrit - under hela perioden av aktiva manifestationer med en gradvis och långsam expansion av kosten.

Vid akut glomerulonefrit med isolerad hematuri och bibehållen njurfunktion tillämpas inga kostrestriktioner. Tabell nr 5 föreskrivs.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symtomatisk behandling av akut glomerulonefrit hos barn

Antibakteriell behandling

Antibakteriell behandling ges till patienter från sjukdomens första dagar om en tidigare streptokockinfektion är indicerad. Antibiotika i penicillinserien (bensylpenicillin, augmentin, amoxiclav) föredras, mer sällan förskrivs makrolider eller cefalosporiner. Behandlingstiden är 2–4 veckor (amoxicillin oralt 30 mg/(kg x dag) i 2–3 doser, amoxiclav oralt 20–40 mg/(kg x dag) i tre doser).

Antiviral behandling är indicerad om dess etiologiska roll är bevisad. Vid samband med hepatit B-virus är administrering av acyklovir eller valacyklovir (Valtrex) indicerat.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Behandling av ödemsyndrom

Furosemid (lasix) är ett loopdiuretikum som blockerar kalium-natriumtransport i distala tubuli. Det förskrivs oralt eller parenteralt från 1–2 mg/kg till 3–5 mg/(kg x dag). Vid parenteral administrering uppnås effekten inom 3–5 minuter, vid oral administrering – efter 30–60 minuter. Verkningstiden vid intramuskulär och intravenös administrering är 5–6 timmar, vid oral administrering – upp till 8 timmar. Förloppet är från 1–2 till 10–14 dagar.

Hydroklortiazid - 1 mg/(kg x dag) (vanligtvis 25–50 mg/dag, med början från minimala doser). Uppehåll mellan doserna - 3–4 dagar.

Spironolakton (veroshpiron) är ett natriumsparande diuretikum, en aldosteronantagonist. Förskrivs i en dos på 1–3 mg/kg per dag i 2–3 doser. Diuretisk effekt – efter 2–3 dagar.

Osmotiska diuretika (polyglucin, reopolyglucin, albumin) förskrivs till patienter med refraktärt ödem med nefrotiskt syndrom, med svår hypoalbuminemi. Som regel används kombinationsbehandling: 10-20 % albuminlösning i en dos av 0,5-1 g/kg per dos, som administreras under 30-60 minuter, följt av furosemid i en dos av 1-2 mg/kg eller högre i 60 minuter i en 10 % glukoslösning4. Istället för albumin kan en lösning av polyglucin eller reopolyglucin administreras med en hastighet av 5-10 ml/kg.

Osmotiska diuretika är kontraindicerade hos patienter med akut nefritiskt syndrom, eftersom de har svår hypervolemi och möjliga komplikationer i form av akut vänsterkammarsvikt och eklampsi.

Behandling av arteriell hypertoni

Ag vid ANS är associerat med natrium- och vätskeretention, med hypervolemi, så i många fall uppnås blodtryckssänkning genom en saltfri kost, sängläge och administrering av furosemid. Dosen av furosemid kan uppgå till 10 mg/kg per dag vid hypertensiv encefalopati.

Vid kronisk glomerulonefrit och, mer sällan, vid akut glomerulonefrit hos barn, används blodtryckssänkande läkemedel.

Kalciumkanalblockerare (nifedipin sublingualt 0,25–0,5 mg/kg/dag) i 2–3 doser tills blodtrycket är normaliserat, amlodipin oralt 2,5–5 mg en gång dagligen tills blodtrycket är normaliserat).

Angiotensinkonverterande enzymhämmare (ACE-hämmare): enalapril oralt 5–10 mg/dag i 2 doser, tills blodtrycket är normaliserat, kaptopril oralt 0,5–1 mg/kg/dag i 3 doser, tills blodtrycket är normaliserat. Kuren är 7–10 dagar eller mer.

Samtidig användning av dessa läkemedel är oönskad, eftersom det kan minska myokardiets kontraktilitet.

Patogenetisk behandling av akut glomerulonefrit hos barn

Påverkan på mikrotrombotiska processer

Natriumheparin har en multifaktoriell effekt:

• hämmar intravaskulära processer, inklusive intraglomerulär koagulation;
• har en diuretisk och natriuretisk effekt (hämmar produktionen av aldosteron);
• har en hypotensiv effekt (minskar produktionen av det vasokonstriktoriska endotelet av mesangialceller);
• har en antiproteinurisk effekt (återställer den negativa laddningen på proteinmembranet).

Natriumheparin administreras subkutant i en dos av 150–250 IE/kg (dag) i 3–4 doser. Behandlingen varar i 6–8 veckor. Natriumheparin sätts ut gradvis genom att dosen minskas med 500–1000 IE per dag.

Dipyridamol (kurantil):

• har trombocythämmande och antitrombotiska effekter. Verkningsmekanismen för curantil är förknippad med en ökning av cAMP-halten i blodplättar, vilket förhindrar deras vidhäftning och aggregering;
• stimulerar produktionen av prostacyklin (ett kraftfullt trombocythämmande medel och vasodilator);
• minskar proteinuri och hematuri, har en antioxidant effekt.

Curantil förskrivs i en dos på 3–5 mg/kg/dag) under lång tid – i 4–8 veckor. Det förskrivs som monoterapi och i kombination med natriumheparin och glukokortikoider.

[ 18 ]

Påverkan på immunförsvarets inflammationsprocesser - immunsuppressiv behandling

Glukokortikoider (GC) - icke-selektiva immunsuppressiva medel (prednisolon, metylprednisolon):

• ha en antiinflammatorisk och immunsuppressiv effekt, vilket minskar flödet av inflammatoriska (neutrofiler) och immuna (makrofager) celler in i glomeruli och därigenom hämmar utvecklingen av inflammation;
• undertrycka aktiveringen av T-lymfocyter (som ett resultat av en minskning av produktionen av IL-2);
• minska bildandet, proliferationen och den funktionella aktiviteten hos olika subpopulationer av T-lymfocyter.

Beroende på responsen på hormonbehandling skiljer man sig mellan hormonkänsliga, hormonresistenta och hormonberoende varianter av glomerulonefrit.

Prednisolon förskrivs enligt scheman beroende på den kliniska och morfologiska varianten av glomerulonefrit. Vid akut glomerulonefrit hos barn med NS förskrivs prednisolon oralt med en dos av 2 mg/kg x dag (högst 60 mg) kontinuerligt i 4-6 veckor, i frånvaro av remission - upp till 6-8 veckor. Därefter byter man till en alternerande kur (varannan dag) med en dos av 1,5 mg/kg x dag) eller 2/3 av den terapeutiska dosen i en dos på morgonen i 6-8 veckor, följt av en långsam minskning med 5 mg per vecka.

Vid steroidkänsligt NS stoppas efterföljande återfall med prednisolon i en dos av 2 mg/kg (dag) tills tre normala resultat av daglig urinanalys erhålls, följt av en alternerande kur i 6-8 veckor.

Vid frekvent återkommande och hormonberoende NS påbörjas behandling med prednisolon i standarddos eller pulsbehandling med metylprednisolon (30 mg/kg/dag) intravenöst tre gånger med en dags intervall i 1-2 veckor, följt av övergång till prednisolon dagligen och därefter till alternerande behandling. Vid frekvent återkommande NS kan cytostatisk behandling förskrivas efter det 3-4:e återfallet.

Cytostatiska läkemedel används vid kronisk glomerulonefrit: blandad form och nefrotisk form med frekventa återfall eller hormonberoende variant.

• Klorambucil (leukeran) förskrivs i en dos av 0,2 mg/kg/dag i två månader.
• Cyklofosfamid: 10–20 mg/kg per injektion som pulsbehandling en gång var tredje månad eller 2 mg/kg x dag i 8–12 veckor.
• Ciklosporin: 5–6 mg/kg/dag) i 12 månader.
• Mykofenolatmofetil: 800 mg/m2 i 6–12 månader.

Cytostatika förskrivs i kombination med prednisolon. Valet av behandling, kombinationen av läkemedel och dess varaktighet beror på den kliniska, morfologiska varianten och förloppets egenskaper.

Beroende på den kliniska varianten och den akuta och morfologiska varianten av kronisk glomerulonefrit väljs lämpliga behandlingsregimer.

Här är möjliga behandlingsregimer. Vid akut glomerulonefrit med nefritiskt syndrom är antibakteriell behandling indicerad i 14 dagar, diuretika, blodtryckssänkande medel, samt curantil och natriumheparin.

Vid akut glomerulonefrit hos barn med nefrotiskt syndrom är administrering av diuretika (furosemid i kombination med osmotiska diuretika) och prednisolon enligt standardregim indicerat.

Vid akut urinvägsinfektion med isolerat urinsyndrom: antibiotika enligt anvisningar, curantil och i vissa fall natriumheparin.

Vid akut glomerulonefrit hos barn med hypertoni och hematuri: diuretika, blodtryckssänkande läkemedel, prednisolon enligt standardregim och, om ingen effekt uppnås, tillägg av cytostatika efter njurbiopsi.

Vid CGN (nefrotisk form) inkluderar patogenetisk behandling prednisolon, diuretika, curantil, natriumheparin. Vid frekvent återkommande förlopp eller hormonresistens bör dock cytostatika användas. Schemat och varaktigheten av deras användning beror på den morfologiska varianten av glomerulonefrit.

Vid CGN (blandad form), under exacerbation och närvaro av ödem, förskrivs diuretika och blodtryckssänkande läkemedel; prednisolon förskrivs som immunsuppressiv behandling i form av pulsbehandling med tillsats av cyklosporin.

Behandling av komplikationer av akut glomerulonefrit hos barn

Hypertensiv encefalopati:

• intravenös administrering av furosemid i stora doser – upp till 10 mg/kg/dag);
• intravenös administrering av natriumnitroprussid 0,5–10 mcg/(kg x min) eller nifedipin sublingualt 0,25–0,5 mg/kg var 4–6:e timme;
• vid konvulsivt syndrom: 1 % lösning av diazepam (seduxen) intravenöst eller intramuskulärt.

Akut njursvikt:

• furosemid upp till 10 mg/kg/dag);
• infusionsbehandling med 20–30 % glukoslösning i små volymer på 300–400 ml/dag;
• vid hyperkalemi - intravenös administrering av kalciumglukonat i en dos av 10-30 ml/dag;
• administrering av natriumbikarbonat i en dos av 0,12–0,15 g torrsubstans oralt eller i lavemang.

Om azotemin ökar över 20-24 mmol/l, kalium ökar över 7 mmol/l, pH sjunker under 7,25 och anuri varar i 24 timmar, är hemodialys indicerad.

Lungödem:

• furosemid intravenöst upp till 5–10 mg/kg;
• 2,4% lösning av eufyllin intravenöst 5-10 ml;
• Corglycon intravenöst 0,1 ml per levnadsår.

Prognos

Akut glomerulonefrit hos barn har en gynnsam prognos. Återhämtning observeras i 85–90 % av fallen. Dödlig utgång är sällsynt (mindre än 1 %).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Vidare hantering

Dispensärobservation är obligatorisk i 5 år.