Hur behandlas juvenil dermatomyosit?

Indikationer för sjukhusvistelse

Primärundersökning och behandling av patienter med juvenil dermatomyosit utförs alltid på ett specialiserat reumatologiskt sjukhus.

Läkemedelsfri behandling av juvenil dermatomyosit

Patienter med juvenil dermatomyosit rekommenderas tidig aktivering för att förhindra utveckling av svår muskeldystrofi, kontrakturer och osteoporos. När sjukdomsaktiviteten avtar ordineras doserad fysisk träning (LFK). Massage utförs inte förrän den inflammatoriska aktiviteten i musklerna helt har avtagit. Under remissionsperioden är rehabiliteringsbehandling möjlig i speciella sanatorier (svavel-, radon-, saltbad) för att minska kontrakturernas svårighetsgrad.

Läkemedelsbehandling av juvenil dermatomyosit

Patogenetisk (grundläggande) immunsuppressiv och antiinflammatorisk behandling är indicerad.

Den huvudsakliga behandlingen för juvenil dermatomyosit syftar till att undertrycka autoimmun inflammation i hud, muskler och andra organ. Grunden för patogenetisk behandling för juvenil dermatomyosit är glukokortikosteroider; cytostatika förskrivs vid behov.

Symtomatisk behandling syftar till att eliminera mikrocirkulationen och metaboliska störningar, upprätthålla de inre organens funktioner, förebygga komplikationer av sjukdomen och behandlingen.

Principer för patogenetisk terapi:

• tidig utnämning;
• en individuell strategi för att välja den mest rationella behandlingsregimen, med hänsyn till de kliniska manifestationerna, aktivitetsgraden och arten av sjukdomsförloppet;
• kontinuitet (snabb växling av suppressiva och underhållsdoser av läkemedel, med hänsyn till sjukdomsfasen);
• kontinuerlig övervakning av behandlingens effektivitet och säkerhet;
• behandlingens varaktighet och kontinuitet;
• gradvis långsam minskning av dosen;
• endast avbrytande mot bakgrund av ihållande klinisk och laboratoriemässig remission.

Grunden för behandling av juvenil dermatomyosit, liksom många andra reumatiska sjukdomar, är systemiska glukokortikosteroider. Glukokortikosteroider förskrivs oralt, vid dysfagi kan de administreras via en sond, och vid svår dysfagi parenteralt. Behandling av juvenil dermatomyosit utförs med kortverkande glukokortikosteroider (prednisolon, metylprednisolon).

Behandling av juvenil dermatomyosit påbörjas omedelbart efter diagnos, eftersom tidig debut leder till ett bättre resultat, ända upp till fullständig regression av sjukdomen. Den maximala suppressiva dosen av prednisolon för juvenil dermatomyosit är 1 mg/kg. Vid hög sjukdomsaktivitet och krisförhållanden kan en högre dos förskrivas, men inte mer än 1,5 mg/kg. Företrädesvis används en kombination av prednisolon i en dos på 1 mg/kg oralt med andra behandlingsmetoder. Den dagliga dosen av läkemedlet delas upp och dosen förskrivs under första halvan av dagen, med betoning på de tidiga morgontimmarna. Alternerande administrering (varannan dag) är ineffektivt för juvenil dermatomyosit.

Maximal dos ordineras för vecka 6-8 (beroende på sjukdomsaktivitet), varefter en gradvis långsam minskning av dosen till underhållsdosen påbörjas (prednisolon bör ersättas med metylprednisolon på grund av dess lägre mineralokortikoidaktivitet; 5 mg prednisolon motsvarar 4 mg metylprednisolon). Ju lägre dos prednisolon, desto långsammare minskas den, och detta görs genom att ta den senare. Vid ett gott svar på glukokortikosteroider minskas dosen prednisolon så att den efter 6 månaders behandling är minst 0,5 mg/kg, och vid slutet av det första behandlingsåret - minst 0,25-0,3 mg/kg från initialdosen (1 mg/kg). Om det finns tecken på slöhet i processen saktas ned minskningshastigheten för dosen glukokortikosteroider, och ytterligare behandlingsmetoder används för att övervinna steroidresistens.

Behandlingstiden för glukokortikosteroider beräknas individuellt i varje enskilt fall beroende på effektiviteten av denna typ av behandling hos en given patient, bestämd av tidpunkten för lindring av kliniska manifestationer och uppnående av remission, förekomsten av återfall och hur snabbt adekvat behandling påbörjas. Men även med tidig administrering av glukokortikosteroider, ett gott svar på behandlingen och frånvaron av återfall är den totala behandlingstiden minst 3 år (i genomsnitt - 3-5 år), med en slö och/eller återkommande förlopp - 3 år eller mer. Glukokortikosteroider sätts endast ut mot bakgrund av ihållande, långvarig (> 1 år) klinisk och laboratoriemässig remission.

Vid hög sjukdomsaktivitet (II-III aktivitetsgrad, kris), livshotande sjukdomar, speciella indikationer, förstärks terapin med ytterligare behandlingsmetoder. Dessa inkluderar pulsbehandling med glukokortikosteroider, inklusive i kombination med plasmaferes, cytostatika, intravenösa immunglobuliner.

Pulsbehandling är en intravenös administrering av ultrahöga chockdoser av läkemedlet. Dess användning möjliggör snabbast möjliga lindring av hög inflammatorisk aktivitet i sjukdomen, vilket undviker användning av mycket höga doser orala glukokortikosteroider. Metylprednisolon används i en engångsdos på 10-15 mg/kg, i genomsnitt 2-5 behandlingar dagligen eller varannan dag. Läkemedlet späds ut i 100-250 ml fysiologisk natriumkloridlösning eller 5% glukoslösning och administreras under 35-45 minuter. Öppna studier har visat effektiviteten av pulsbehandling hos patienter med akut, aktiv sjukdom; med tidig administrering minskar det graden av funktionell insufficiens och förekomsten av förkalkning i framtiden. Pulsbehandling med metylprednisolon har visat sig vara väl vid milda exacerbationer av juvenil dermatomyosit, vilket möjliggör lindring av ökande sjukdomsaktivitet utan att öka dosen prednisolon. Svåra exacerbationer av juvenil dermatomyosit kräver dock alltid att dosen orala glukokortikosteroider ökas till maximalt.

Inhemska kontrollerade studier har bevisat effektiviteten av diskret plasmaferes (DPP) vid juvenil dermatomyosit, särskilt i kombination med pulsbehandling, så kallad synkronbehandling. Beroende på sjukdomsaktiviteten används 3-5 DPP-procedurer varannan dag, 6 timmar efter varje session, administreras pulsbehandling med en hastighet av 10-12 mg/kg. Användning av DPP utan adekvat immunsuppression leder till försämring av tillståndet på grund av utveckling av "rebound"-syndromet. Indikation för synkronisering av DPP med pulsbehandling med glukokortikosteroider är hög aktivitet av juvenil dermatomyosit (grad III, myopatisk kris), inklusive allvarliga exacerbationer (mot bakgrund av en ökning av prednisolondosen - upp till 1 mg/kg). Andra indikationer för synkronbehandling vid juvenil dermatomyosit: uttalat utbrett hudsyndrom, långvarig obehandlad eller otillräckligt behandlad process, slöhet i kliniska symtom mot bakgrund av oral glukokortikosteroidbehandling.

Moderna behandlingstaktiker för patienter med juvenil dermatomyosit innefattar tidig administrering av cytostatika vid måttlig och hög sjukdomsaktivitet, vilket möjliggör snabbare stabil klinisk och laboratoriemässig remission och minskar perioden med höga doser glukokortikosteroider. Det är viktigt att komma ihåg att cytostatika är ineffektiva som monoterapi, de förskrivs för juvenil dermatomyosit endast i kombination med glukokortikosteroider.

Traditionellt används metotrexat för juvenil dermatomyosit; i många riktlinjer för behandling av inflammatoriska myopatier betecknas det som det första läkemedlet bland "andra linjens läkemedel" på grund av det optimala förhållandet mellan "effekt/toxicitet". Metotrexat klassificeras som ett antiproliferativt medel, men när det används i låga doser har det en övervägande antiinflammatorisk effekt.

Metotrexat förskrivs en gång i veckan, eftersom frekventare användning av läkemedlet är förknippat med utveckling av akuta och kroniska toxiska reaktioner. Hos barn tas metotrexat oralt i en dos av 10-15 mg/m² ^kroppsyta en gång i veckan. Dosen ökas gradvis under kontroll av fullständigt blodstatus och transaminasnivåer. För att minska läkemedlets toxicitet förskrivs folsyra dessutom i en dos av 1 mg/dag dagligen, förutom dagen för intag av metotrexat. Effekten utvecklas efter 1-2 månaders behandling, administreringstiden är 2-3 år tills stabil klinisk och laboratoriemässig remission uppnås, förutsatt att det inte finns några komplikationer.

Alternativa cytostatika för juvenil dermatomyosit (till exempel när metotrexat är ineffektivt) är azatioprin, cyklofosfamid och ciklosporin A. Azatioprin är mindre effektivt än metotrexat.

Cyklofosfamid administreras oralt i en dos av 1–2 mg/kg eller som intermittent pulsbehandling (10–15 mg/kg per månad) vid livshotande förändringar. Läkemedlet har visat sig fungera bra vid interstitiella lunglesioner vid juvenil dermatomyosit.

Vid den steroidresistenta varianten av sjukdomen är ciklosporin A effektivt, vilket används i en dos på 3–5 mg/kg per dag med en efterföljande övergång till en underhållsdos på 2–2,5 mg/kg per dag i flera månader eller år tills en klinisk effekt uppnås. För närvarande används läkemedlet framgångsrikt vid interstitiell lungsjukdom, inklusive snabbt progredierande.

Aminokinolin (antimalaria) läkemedel har inget självständigt värde vid behandling av juvenil dermatomyosit, deras effektivitet vid denna sjukdom är kontroversiell. I utländsk litteratur finns det en uppfattning att dessa läkemedel kan användas för att lindra exacerbationer av hudsyndromet vid dermatomyosit utan att öka dosen av glukokortikosteroider, och vid "dermatomyosit utan myosit" är de effektiva som monoterapi. I vissa fall används de för att upprätthålla remission av sjukdomen mot bakgrund av en låg underhållsdos av glukokortikosteroider.

Data om effekten av nya läkemedel som mykofenolatmofetil, takrolimus, fludarabin och biologiska medel (infliximab, rituximab) vid dermatomyosit hos vuxna och juvenila är motstridiga.

Intravenösa immunglobuliner (IVIG) intar en särskild plats i behandlingen av juvenil dermatomyosit. Vid juvenil dermatomyosit har IVIG:s effektivitet visats i flera öppna studier, vars multicenteranalys utfördes av Rider L. och Miller F. år 1997. Den visade att användningen av IVIG i en dos på 2 g/kg per månad i 3–9 månader (mot bakgrund av glukokortikosteroidbehandling) möjliggjorde en stopp i manifestationerna av hudsyndrom hos 29 % och myopatisk hos 30 % av 27 patienter med juvenil dermatomyosit som var resistenta mot glukokortikosteroidbehandling. Hos 8 patienter noterades en minskning eller försvinnande av förkalkningar. Mekanismerna för IVIG:s immunsuppressiva verkan anses vara hämning av proinflammatoriska cytokiner, blockering av avsättning av komponenter i komplementsystemet, konkurrerande bindning till Fc-receptorer hos makrofager, B-lymfocyter och målantigener, samt konkurrens om igenkänning av antigener av sensibiliserade T-celler. Vid dermatomyosit är den viktigaste IVIG:s förmåga att blockera avsättningen av komplementproteinkomplex (MAC) i endomysiala kapillärer på grund av bindningen av C3b, vilket förhindrar inkludering av aktiverat protein C3 i C5-konvertas.

Ett tydligt schema för användning av IVIG vid juvenil dermatomyosit har inte utvecklats. För att uppnå en immunsuppressiv effekt förskrivs IVIG i en dos på 2 mg/kg per månad, varvid denna dos delas upp i 2 doser under 2 dagar i följd (ett alternativt alternativ är 0,4 mg/kg per dag under 5 dagar i följd). Behandlingen genomförs i 6–9 månader tills signifikant klinisk förbättring uppnås, nivån av "muskelnedbrytningsenzymer" normaliseras och dosen av glukokortikosteroider kan minskas. IVIG är ineffektivt som start- och monoterapi för dermatomyosit, de används som ett tilläggsmedel för steroidresistenta varianter av sjukdomen.

IVIG används också som ersättningsläkemedel vid utveckling av interkurrenta infektioner. I detta fall är kurdosen 200-400 mg/kg, störst effektivitet noteras vid kombination av IVIG med antibakteriella läkemedel.

Av stor betydelse vid behandling av juvenil dermatomyosit är symptomatisk behandling som syftar till att korrigera störningar orsakade av själva sjukdomen, och att förebygga och behandla komplikationer av behandlingen.

Under den akuta perioden av juvenil dermatomyosit är det nödvändigt att förskriva infusion, avgiftningsbehandling (glukos-saltlösningar), läkemedel som förbättrar mikrocirkulationen (pentoxifyllin, nikotinsyraläkemedel), trombocythämmande medel och antikoagulantia. Vid svår vaskulit, samtidigt antifosfolipidsyndrom, efter avslutad kur med direkta antikoagulantia (natriumheparin), överförs patienten till orala antikoagulantia (warfarin) med dosjustering enligt INR-värden. Långvarig användning av acetylsalicylsyra är möjlig.

För att förbättra mikrocirkulationen när processens aktivitet avtar, under perioden med ofullständig remission, får patienten med juvenil dermatomyosit ständigt vaskulära läkemedel (pentoxifyllin, nicergolin, etc.) och trombocythämmande medel medan de tar glukokortikoider.

Det mest effektiva förebyggandet av kalcinos är adekvat behandling, vilket möjliggör snabb lindring av den inflammatoriska-nekrotiska processen i musklerna. Etidronsyra, som också har en måttlig anti-osteoporotisk effekt, används dock dessutom för att förebygga och behandla kalcinos. Etidronsyra används internt, i form av appliceringar med DMSO och elektrofores på områden med kalcinos. Tyvärr är långvarig utbredd kalcinos praktiskt taget inte mottaglig för korrigering, men relativt nya förkalkningar minskar eller till och med resorberas helt.

Det är nödvändigt att i tid koppla in läkemedel som förhindrar utveckling av allvarliga biverkningar av glukokortikosteroider. Först och främst förhindras steroidbenskörhet: under hela behandlingsperioden med glukokortikosteroider får patienten kalciumpreparat (men inte mer än 500 mg/dag) i kombination med kolekalciferol och kalcitonin. Mot bakgrund av att man tar prednisolon eller metylprednisolon, särskilt i stora doser, är det nödvändigt med nästan konstant förebyggande av skador på den övre mag-tarmkanalen - alternerande med antacida och höljesmedel. Med tanke på glukokortikosteroiders egenskap att öka utsöndringen av kalium och magnesium, bör patienten ständigt få lämpliga läkemedel.

Kirurgisk behandling av juvenil dermatomyosit

Nyligen har data framkommit i litteraturen om möjlig kirurgisk korrigering av allvarliga invalidiserande konsekvenser av juvenil dermatomyosit (förkalkningar, kontrakturer).

Indikationer för samråd med andra specialister

Patienter med juvenil dermatomyosit, liksom alla patienter som tar glukokortikosteroider, rekommenderas att konsultera en ögonläkare en gång var sjätte månad på grund av att en av de sällsynta biverkningarna är grå starr.

Prognos

Under senare år har prognosen för juvenil dermatomyosit förbättrats avsevärt tack vare förbättrad diagnostik och ett utökat läkemedelsutbud. Med snabb insättning och adekvat behandling kan de flesta patienter uppnå stabil klinisk och laboratoriemässig remission. Enligt L.A. Isaeva och M.A. Zhvania (1978), som observerade 118 patienter, noterades dödlig utgång i 11 % av fallen och djupgående funktionsnedsättning hos 16,9 % av barnen. Under de senaste decennierna har allvarlig funktionsinsufficiens utvecklats vid juvenil dermatomyosit i högst 5 % av fallen, och andelen dödliga utgångar överstiger inte 1,5 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]