Hur behandlas aplastisk anemi?

Behandling av medfödda former av aplastisk anemi

Fanconis anemi

• Benmärgstransplantation.

Det är den metod som valts vid behandling av Fanconis anemi.

Benmärgstransplantation från ett HLA-identiskt syskon utförs med mildrad konditionering - thoraxabdominal bestrålning i en dos på 6 Gy och cyklofosfamid i en dos på 20 mg/kg. Denna metod möjliggör botning av cirka 70–75 % av patienter med Fanconis anemi.

• I avsaknad av en donator för benmärgstransplantation föreskrivs konservativ behandling - androgener (steroidanabola).

Steroidanabola läkemedel som används hos patienter med Fanconis anemi

Läkemedlets namn	Dos mg/kg/dag	Administreringsväg	Administreringsfrekvens
Metandrostenolon (nerobol, dianabol)	0,2–0,4	Enteralt	Dagligen
Retabolil (deca-durabolin; nandrolon)	1-1,5	Intramuskulärt	1 gång på 7–14 dagar
Fenobolin (Durabolin; Nerobolil)	0,25–0,4	Intramuskulärt	1 gång på 7-10 dagar
Oxymetolon (dihydrotestosteron)	0,5-2	Enteralt	Dagligen
Testosteron Enantat	4	Intramuskulärt	1 gång på 7 dagar
Testosteronpropionat (Oreton)	1-2	Sublingualt	Dagligen

Androgenbehandling utförs i 3–6 månader, under de första 1,5–2 månaderna ges full dos läkemedel, och sedan byts till underhållsdos, vilket är 1/2 av den fulla terapeutiska dosen. Förbättring av hematologiska parametrar sker 6–8 veckor efter behandlingsstart – antalet retikulocyter och hemoglobin ökar, och sedan leukocyter. Antalet blodplättar ökar inte under lång tid.

Behandling inleds vanligtvis med oximetolon i en dos på 0,5–2 mg/kg/dag oralt dagligen. Svaret på behandlingen observeras 4–8 veckor efter behandlingsstart. Cirka 50 % av patienterna uppvisar signifikant förbättring av hematologiska parametrar. Svaret på androgenbehandling har prognostisk betydelse: den genomsnittliga överlevnaden för patienter som svarade på androgener är cirka 9 år, och för de som inte svarade - 2,5 år.

• Ersättningsbehandling för hemotransfusion.

Indikationer för ersättningsterapi bestäms av hematologiska parametrar:

• hemoglobinnivå < 80 g/l;
• absolut neutrofilantal < 1,0 x 109 ^/ l;
• trombocytantal < 20 x 109 ^/ l.

Transfusioner av röda blodkroppar och trombususpensioner påbörjas endast när indikatorerna når den angivna nivån. För att diagnostisera eventuell hemosideros är det nödvändigt att bestämma ferritinnivån en gång var sjätte månad för att i tid kunna förskriva desferolbehandling.

• Hematopoetiska tillväxtfaktorer.

De kan förskrivas som en försöksbehandling när konventionell behandling är ineffektiv och en kompatibel donator inte finns tillgänglig. Användningen av tillväxtfaktorer som G-CSF och GM-CSF diskuteras. Det har fastställts att användningen av erytropoietin och G-CSF hos patienter med Fanconis anemi ökar det absoluta antalet neutrofiler, trombocyter, erytrocyter och CD 34+ celler.

• Under senare år har försök med genterapi för patienter med Fanconis anemi rapporterats.

Behandling av aplastisk anemi vid dyskeratosis congenita

Benmärgstransplantation används (konditioneringsregimen är densamma som för förvärvad aplastisk anemi), men sen mortalitet efter BMT i denna grupp är cirka 90 %. Androgenbehandling är effektiv hos vissa patienter.

Behandling av aplastisk anemi vid Shwachmans syndrom

Behandling av aplastisk anemi vid Shwachmans syndrom har inte utvecklats. Enzymersättningsterapi ordineras för att behandla malabsorptionssyndrom. Antibakteriell behandling är obligatorisk om infektiösa komplikationer uppstår. Hos vissa patienter bidrar administrering av små doser prednisolon till att öka antalet neutrofiler.

Blackfan-Diamond-anemi (BDA)

• Kortikosteroidbehandling är den huvudsakliga metoden för behandling av akut blödning; det är med kortikosteroider som behandlingen påbörjas vid sjukdomsdebut. Prednisolon förskrivs i en dos av 2 mg/kg/dag i 3 doser i 4 veckor; därefter bör den dagliga dosen hos patienter med positivt svar (ökning av Hb till 100 g/l) gradvis minskas tills den lägsta dagliga underhållsdosen uppnås (dagligen eller varannan dag för att upprätthålla ett stabilt svar).

Svaret på prednisolonbehandling uppträder oftast inom 2 veckor, men kan vara fördröjt. Ibland är det nödvändigt att öka startdosen. Behandlingen bör avbrytas både hos icke-responders och hos patienter med högt svarströskelvärde, när en dos på mer än 0,5 mg/kg/dag krävs under lång tid för att upprätthålla ett stabilt svar. Hos svarande barn med ABD begränsas varaktigheten av prednisolonanvändningen av utvecklingen av allvarliga komplikationer av steroidbehandling. Hos alla patienter bör den fysiska utvecklingen (tillväxten) övervakas och om det sker en fördröjning bör steroidbehandlingen tillfälligt avbrytas och regelbundna blodtransfusioner utföras. Detta kan återställa barnets tillväxt. Man bör komma ihåg att de mest sårbara perioderna i detta avseende är det första levnadsåret och puberteten. Enligt litterära data är andelen patienter med gott primärt svar cirka 70 %, men vissa patienter blir refraktära under sjukdomsförloppet eller avbryter behandlingen på grund av högt svarströskelvärde och/eller allvarliga biverkningar.

Indikatorer som kännetecknar behandlingssvaret hos barn med Blackfan-Diamond-anemi

Svar på terapi	Ökat antal retikulocyter	Transfusionsoberoende	Minskat behov av blodtransfusioner	Regelbundet behov av blodtransfusioner (en gång var 3-6:e vecka)
Full	+	+	-	-
Partiell	+	-	+	-
Dålig partiell	+	-	-	+
Inget svar	-	-	-	+

• Hemotransfusionsbehandling är en ersättningsterapi och ett vanligt alternativ hos steroidresistenta patienter eller patienter med högt tröskelvärde för respons på prednisolonbehandling.

Transfusioner av röda blodkroppar utförs var 4-5:e vecka, hos spädbarn var 2-3:e vecka, för att upprätthålla hemoglobinnivåer som säkerställer optimal tillväxt hos barnet. De allvarligaste komplikationerna vid blodtransfusionsbehandling är utveckling av hemosideros och tillskott av virussjukdomar.

• Benmärgstransplantation. Det är ett viktigt terapeutiskt alternativ för steroidresistenta patienter med ABD som behöver blodtransfusioner om en HLA-kompatibel donator finns tillgänglig. Det finns rapporter om framgångsrik transplantation av navelsträngsblodceller från ett HLA-kompatibelt syskon, vilket förmodligen indikerar att det är lämpligt att frysa navelsträngsblod från syskon till patienter med ABD.
• Högdosbehandling med metylprednisolon (HDMP) är ett annat alternativ för patienter med ABD.

Det rekommenderas att förskriva metylprednisolon i en dos på 100 mg/kg/dag intravenöst eller enligt följande behandling:

Dag 1-3 - 30 mg/kg/dag; Dag 4-7 - 20 mg/kg/dag; Dag 8-14 - 10 mg/kg/dag; Dag 15-21 - 5 mg/kg/dag; Dag 22-28 - 2 mg/kg/dag. Administreras intravenöst, långsamt, i 20 ml 0,9 % NaCl-lösning.

Från den 29:e dagen med en dos på 1 mg/kg/dag i 3 doser enteralt i 3–6 månader tills hemoglobinnivåerna ökar till mer än 100 g/l. Övervakning av behandlingen är obligatorisk:

1. Sternal punktering - före kursen och på den 30:e dagen.
2. Kliniskt blodprov med retikulocyter en gång var 5:e dag.
3. Fosterhemoglobin - före kursen och på den 30:e dagen.
4. Biokemi - (ALAT, ASAT, FMPA, socker, elektrolyter) en gång var 7:e dag.
5. Urinanalys 2 gånger i veckan (kontroll av glukosuri).
6. EKG - före kursen, sedan en gång var 14:e dag.
7. Blodtryck - dagligen i 45 dagar.

• Vid steroidresistens kan androgener, 6-merkaptopurin, cyklofosfamid, ciklosporin A och ATG/ALG förskrivas.

Behandling av förvärvad aplastisk anemi

• Benmärgstransplantation (BMT)

Benmärgstransplantation från en fullt histokompatibel donator anses vara den behandling som valts vid nydiagnostiserad svår aplastisk anemi och bör utföras omedelbart, eftersom denna typ av behandling är mest effektiv hos barn.

Långtidsöverlevnaden hos barn som genomgått benmärgstransplantation i tidiga stadier av sjukdomen från en helt HLA-kompatibel donator är 65–90 %, enligt litteraturen. Den vanligaste typen av benmärgstransplantation är allogen, där man använder benmärg från syskon, det vill säga från helsyskon som har störst antigen närhet till mottagaren. Om det är omöjligt att få fram benmärg från syskon försöker man använda benmärg från andra släktingar eller HLA-kompatibla, obesläktade donatorer. Tyvärr kan en lämplig donator endast hittas för 20–30 % av patienterna. Transplantation av ofullständigt kompatibla stamceller från donatorns navelsträngsblod är möjlig.

Att genomföra benmärgstransplantation kräver noggranna förberedelser för effektiv immunsuppression. Förberedelser ("konditionering") före benmärgstransplantation inkluderar administrering av höga doser cyklofosfamid (200 mg/kg) med eller utan antitymocytglobulin (ATG) och fraktionerad totalkroppsbestrålning. En möjlig komplikation vid allogen benmärgstransplantation är förekomsten av "graft versus host"-reaktion, vars frekvens är 25 % vid användning av benmärg från släktingar och 50 % vid transplantation av benmärg från icke-besläktade donatorer.

• Alternativa behandlingar

De inkluderar administrering av immunsuppressiv behandling (anti-IgG/anti-IgG, ciklosporin A, höga doser metylprednisolon) och hematopoetiska tillväxtfaktorer.

• Immunsuppressiv behandling

1. Antiymfocyt (antitymocyt) globulin (ALG).

Det används vid behandling av patienter med aplastisk anemi i frånvaro av en HLA-kompatibel donator. ALG isolerad från lymfocyter i bröstgången och ATG isolerad från humana tymusceller används. I vårt land är det vanligaste läkemedlet "Antilimfolin", som erhålls genom immunisering av kaniner eller getter med humana lymfocyter.

ALG administreras intravenöst genom en central kateter som infusion under 12 timmar och används i en dos på 15 mg/kg/dag i 10 dagar eller 40 mg/kg/dag i 4 dagar. Den senare behandlingen är enklare att använda och orsakar mindre allvarlig serumsjuka. Måttliga doser kortikosteroider ges tillsammans med ALG för att minska allergiska reaktioner.

Hos de som svarade på behandlingen ökar antalet granulocyter inom 1–2 månader och transfusionsberoendet försvinner efter 2–3 månader. Otillräcklig effektivitet av en ALG-kur är en indikation för upprepade kurer, men läkemedlet förskrivs i en högre dos.

2. Ciklosporin A (sandimmun).

En cyklisk polypeptid bestående av 11 aminosyror; syntetiserad av två svampstammar.

Verkningsmekanism och huvudsakliga biverkningar av läkemedel som används hos patienter med aplastisk anemi

Grupp av läkemedel	Verkningsmekanism	Huvudsakliga biverkningar
Antilymfocytglobulin	Lymfocytotoxisk effekt på aktiverade T-suppressorer. Immunstimulerande effekt på granulocytopoesen (ökad produktion av GM-CSF och IL-3) Effekt på stamceller	Kemisk flebit vid administrering i en perifer ven. Allergiska reaktioner: anafylaxi (under de första 1-3 dagarna), serumsjuka (på den 7-10:e dagen efter den första dosen) CNS: feber, kramper CVS: hypertoni, hjärtsvikt, lungödem Infektiösa (bakteriella) komplikationer Hematologiska komplikationer: hemolys, DIC-syndrom, förvärrad neutropeni, trombocytopeni
Kortikosteroider (prednisolon, metylprednisolon)	Immunsuppressiv effekt (minskning av innehållet av T- och B-lymfocyter, minskning av titern av serumimmunglobuliner och titern av specifika antikroppar). Minskat antal stamceller som är engagerade i erytropoes och granulocytopoes. Hämning av stamcellers migration från benmärgen till blodomloppet. Hemostatisk effekt	Endokrina systemet: Itsenko-Cushings syndrom Metabolism: rubbning i kolhydratmetabolismen, viktökning, osteoporos. Mag-tarmkanalen: mag- och tarmsår CNS: psykiska störningar, förhöjt intraokulärt tryck CCC: hypertoni Immunbristsyndrom
Anabola steroider (androgener)	Ökad produktion av erytropoietin i njurarna. Effekt på stamceller i G o - G 1- fasen och stimulering av deras inträde i den mitotiska fasen, känsliga för erytropoietin. Stimulering av granulocytopoesen genom att öka produktionen av kolonistimulerande faktor av benmärgsmakrofager	Endokrina systemet: virilisering, för tidig stängning av bentillväxtplattor, viktökning. Mag-tarmkanalen: levertoxicitet med möjlig utveckling av levertumörer, kolestas
Ciklosporin A (sandimmun)	Hämmar utvecklingen av cellulära reaktioner och bildning av T-lymfocytberoende antikroppar. På cellnivå blockerar det G₂- och G₂ lymfocyterna i cellcykeln, hämmar utsöndringen och produktionen av lymfokiner (interleukiner 1, 2, beta och y-interferon) av aktiverade T-lymfocyter.	Nedsatt njurfunktion (ökade serumurea- och kreatininkoncentrationer). Mag-tarmkanalen: levertoxicitet, aptitlöshet, illamående, kräkningar, diarré, pankreatit. CCC: hypertoni. CNS: huvudvärk, parestesi, kramper. Endokrina systemet: reversibel dysmenorré och amenorré, hirsutism. Allergiska reaktioner: anafylaktiska och anafylaktoida reaktioner, utslag, klåda. Gingivalhypertrofi. Infektiösa komplikationer

Läkemedlet finns i två former: ampuller för intravenös administrering och för oral administrering. Läkemedel för oral administrering:

• Neoral oral lösning - lösning, 100 mg/ml
• Neoral kapsel eller Sandimmun kapsel nr 10, 25, 50 och 100 mg i kapsel

Lösningen kan blandas med mjölk eller apelsinjuice vid rumstemperatur.

Ciklosporin förskrivs i en dos på 5 mg/kg/dag dagligen under hela behandlingen eller i en dos på 8 mg/kg/dag på dag 1-14 av behandlingen, därefter ökas dosen till 15 mg/kg/dag (i 2 doser) för barn och 12 mg/kg/dag (i 2 doser) för vuxna. Den terapeutiska dosen i blodet är 200-400 ng/ml. Övervakning av behandlingen är obligatorisk: blodtryck dagligen, biokemi (ALAT, ASAT, FMPA, bilirubin, socker, urea, kreatinin, kolesterol, elektrolyter) en gång var 7:e dag. Nivån av ciklosporin i blodserum bestäms med en radioimmun metod en gång i veckan under de första två veckorna av behandlingen, därefter en gång varannan vecka.

Det är viktigt att övervaka plasmakreatinin: en ökning av kreatinin med mer än 30 % av det normala kräver en minskning av ciklosporindosen med 2 mg/kg/dag varje vecka tills kreatininnivån är normaliserad. Om ciklosporinnivån är > 500 ng/ml avbryts behandlingen. När nivån har sjunkit till 200 ng/ml eller mindre återupptas behandlingen med en dos som är 20 % lägre än den initiala.

Maximal effekt av ciklosporin observeras 3–6 månader efter behandlingsstart.

3. Kortikosteroidbehandling - höga doser metylprednisolon (HDMP).

Metylprednisolon administreras intravenöst i en dos av 20 mg/kg/dag i 3 dagar, följt av en gradvis dosminskning under 1 månad.

Ciklosporin läkemedelsinteraktioner

Farmakokinetik

Minskar serumnivåerna av ciklosporin	Ökar serumnivåerna av ciklosporin
Karbamazepin	Erytromycin
Fenobarbital	Flukonazol
Rifampicin	Ketokonazol
Trimetotrien (intravenöst)	Nifedipin
Metoklopramid (Raglan)	Imipenem-celastin
Fenytoin	Metylprednisolon
	Prednisolon

Farmakologiska interaktioner

• Aminoglykosider, amfotericin B, NSAID-preparat, trimetoprim - ökar nefrotoxiciteten
• Metylprednisolon - kramper
• Azatioprin, kortikosteroider, cyklofosfamid - ökar immunsuppressionen, ökar risken för infektion och risken för malignitet.

Metylprednisolon kan administreras enteralt eller intravenöst enligt följande behandling: Dag 1-9: 1 mcg/kg/dag Dag 10-11: 0,66 mg/kg/dag Dag 12-13: 0,5 mg/kg/dag Dag 14-16: 0,33 mg/kg/dag Dag 17-18: 0,16 mg/kg/dag Dag 19: 0,04 mg/kg/dag Dag 20: 0,33 mg/kg/dag Dag 21: ej administrerat Dag 22: 0,16 mg/kg/dag Dag 23: ej administrerat Dag 24: 0,08 mg/kg/dag Dag 25: utsätt (kuren avslutad).

Förutom metylprednisolon, särskilt på dagarna då ATG administreras, förskrivs transfusioner av trombocytkoncentrat för att säkerställa att trombocytantalet är större än 20 x 10 ⁹ /L. 4.

Höga doser av cyklofosfamid.

Förskrivs till patienter med svår artrit som inte har en histokompatibel donator. Det vanligaste schemat är följande:

Dag 1-3 - 45 mg/kg/dag intravenöst; Dag 4-9 - 5 mg/kg/dag intravenöst; Dag 10-20 - 3,75 mg/kg/dag intravenöst; Dag 21-27 - 2,5 mg/kg/dag intravenöst; Dag 28-31 - 1,5 mg/kg/dag intravenöst; Dag 32 - 5 mg/kg/dag oralt; Dag 33-56 - 10 mg/kg/dag oralt; Dag 57-100 - 7,5 mg/kg/dag oralt.

• Hematopoetiska tillväxtfaktorer

Rekombinanta humana hematopoetiska tillväxtfaktorer används endast vid komplex behandling av patienter med aplastisk anemi, eftersom de endast orsakar en övergående ökning av antalet leukocyter och inte påverkar sjukdomens naturliga förlopp, men minskar risken för infektiösa komplikationer.

1. Granulocyt-makrofagkolonistimulerande faktor (GM-CSF).

Vid användning av GM-CSF ökar nivån av neutrofiler, monocyter, eosinofiler och benmärgens celluläritet ökar. En signifikant effekt av behandlingen uppträder efter 2 veckor, vanligtvis är behandlingen längre. Effekten är bättre hos patienter med en initialt hög nivå av neutrofiler. Det förskrivs i en dos på 5 mcg/kg/dag från den första dagen av immunsuppressiv behandling.

2. Granulocytkolonistimulerande faktor (G-CSF).

Vid användning ökar antalet neutrofiler, effekten av behandlingen är märkbar efter 2 veckor. Barn med initialt låga nivåer av neutrofiler svarar sämre på behandlingen. Dosen är 5 mcg/kg/dag.

3. Interleukin 3 (IL-3).

Sedan 1990 har det rapporterats om IL-3:s effektivitet hos patienter med aplastisk anemi. Med tanke på att IL-3 påverkar pluripotenta celler förväntades en bi- eller trilinjär effekt av dess användning vid förskrivning av läkemedlet. Den hematologiska effekten var dock begränsad till den myeloida komponenten och IL-3 var mindre effektivt för att korrigera neutropeni än GM-CSF och G-CSF. Läkemedlet har uttalad toxicitet, de vanligaste biverkningarna är feber, blödning och huvudvärk. För närvarande har en slutsats dragits om det låga terapeutiska värdet av IL-3.

4. Andra hematopoetiska tillväxtfaktorer.

Det finns rapporter i litteraturen om användning av interleukin 1 (IL-1), men hög toxicitet hos läkemedlet och otillräcklig hematologisk effekt har påvisats. Erytropoietin administreras vanligtvis i kombination med G-CSF, och behandlingssvaret noteras efter 10 dagar eller mer. Kliniska prövningar av trombopoietin (megakaryocyttillväxtfaktor) är i ett mycket tidigt skede och inkluderar inte patienter med aplastisk anemi.

Kombinerad användning av immunsuppressiv behandling och tillväxtfaktorer förhindrar tidig dödlighet från infektioner vid agranulocytos. Att öka nivån av neutrofiler redan i början av behandlingen med tillväxtfaktorer gör det möjligt att förlänga patienternas överlevnad tillräckligt länge tills benmärgen återställs med hjälp av immunsuppressiva läkemedel (eller tills benmärgen är i botten).

För närvarande har de bästa resultaten uppnåtts med kombinerad användning av ATG, ciklosporin A och G-CSF. De omedelbara resultaten av kombinerad immunsuppressiv behandling skiljer sig inte från resultaten av benmärgstransplantation, men det har noterats att efter framgångsrik immunsuppression är både risken för återfall av aplasi och risken för att utveckla (upp till 32 %) sena klonala abnormiteter - myelodysplastiskt syndrom och akut myeloisk leukemi - hög.

Hematopoetiska tillväxtfaktorer

Faktorns namn	Verkningsmekanism	Utgivningsformulär	Tillverkare	Huvudsakliga biverkningar
Granocyt (lenograstim)	G-CSF	Injektionsflaska med 33,6 miljoner IE (263 mcg)	Rhône-Poulenc Rorer, Frankrike	Gastrointestinal anafylaxi: anorexi, illamående, kräkningar, diarré.
Neupogen (filgrastim)	G-CSF	Injektionsflaska eller spruttub med 30 miljoner IE (300 mcg) och 48 miljoner VD (480 mcg)	Hoffman-LaRoche, Schweiz	CCC: arteriell hypotoni, hjärtarytmi, hjärtsvikt, perikardit. CNS: feber, cerebrovaskulär händelse, förvirring, kramper, förhöjt intrakraniellt tryck.
Leukomax (molgramosgym)	G-CSF	Injektionsflaska med 150, 300, 400 mcg aktiv substans	Schering-Plough, USA	Reaktioner vid injektionsstället (vid subkutan administrering). Förstoring av parenkymorgan, ödem (vid användning av GM-CSF i höga doser)

• Androgener

De används inte var för sig, men är delvis effektiva när de används tillsammans med ALG.

• Symtomatisk behandling

Inkluderar förskrivning av hemokomponentbehandling (ersättningsbehandling), antibakteriell behandling, symtomatisk hemostatisk behandling och uppskjutning av behandling till patienter med aplastisk anemi.

• Hemokomponentbehandling

Det används för att behandla anemiska och hemorragiska syndrom. Tvättade (EMOLT) eller tinade erytrocyter, trombokoncentrat och färskfryst plasma används.

För närvarande baseras hemoterapi för patienter med aplastisk anemi på följande principer:

• vägran att använda blod från banken;
• strikt differentierade indikationer för användning av blodkomponenter;
• användning av effektiva doser av blodkomponenter;
• maximal iakttagande av immunologisk kompatibilitet mellan givar- och mottagarblod;
• användning av komponenter som huvudsakligen erhållits från donatorer som är släktingar till patienten;
• efterlevnaden av bestämmelsen ”en givare – en mottagare”.

Tvättade eller tinade röda blodkroppar används för att behandla anemiskt syndrom. De kännetecknas av ett lågt innehåll av leukocyter, plasmaproteinantigener, antikroppar, natriumcitrat och blodplättar, vilket avsevärt minskar risken för komplikationer efter transfusion. Frekvensen för deras administrering beror på patientens tillstånd och anemins svårighetsgrad. För att lindra svårt anemiskt syndrom (hemoglobin under 60 g/l, röda blodkroppar mindre än 2,0 x 10 ¹² /l) transfunderas tvättade eller tinade röda blodkroppar med en hastighet av 10 ml/kg kroppsvikt dagligen. Därefter, med förbättring av antalet röda blodkroppar, utförs transfusioner två gånger i veckan för att hålla hemoglobinnivån i blodet på minst 90 g/l, vilket är tillräckligt för att eliminera vävnadshypoxi.

Transfusioner av trombocytkoncentrat är indicerade för:

• trombocytantal < 5,0 x ¹⁰⁹ /l, oavsett förekomst eller frånvaro av blödning;
• trombocytantal 5–10 x ¹⁰⁹ /l även med minimala blödningar och/eller hypertermi på 38 ^° C eller mer;
• trombocytantal 20 x ¹⁰⁹, l med spontan blödning;
• trombocytantal < 30 x ¹⁰⁹ /l med uttalade tecken på blödning (blödning från slemhinnor i mun, näsa, könsorgan; lokal visceral - mag-tarmkanal, urogenitalsystemet och hjärnblödningar);
• trombocytantal 20–50 x ¹⁰⁹ /l eller mindre hos barn före punktioner (sternala, lumbala och andra), kateterisering av stora venösa stammar och andra traumatiska ingrepp;
• en kraftig minskning av trombocytantalet med mer än 50 x 10 ⁹ /l på 24 timmar eller 2,5 x 10 ⁹ /l på 1 timme, oavsett om blödning förekommer eller inte.

För transfusioner används 1 dos trombocytkoncentrat 0,5–0,7 x 10⁶ ^celler erhållet från 500 ml konserverat blod per 10 kg kroppsvikt eller 4 doser per 1 m² ^av barnets kroppsyta.

Vid transfusion av trombocytkoncentrat är det viktigt att övervaka den terapeutiska effekten: lindring av hemorragiskt syndrom, bestämning av antalet trombocyter i perifert blod.

De viktigaste indikationerna för transfusion av färskfryst plasma hos patienter med aplastisk anemi är hemorragiska komplikationer orsakade av brist på blodkoagulationsfaktorer som observerats vid DIC-syndrom och leverdysfunktion.

• Antibakteriell behandling

Det ordineras för att lindra nya infektiösa komplikationer. Risken för infektion ökar avsevärt vid ett neutrofilantal under 0,5 x 10 ⁹ /l och beror direkt på neutropenins varaktighet. Vid svår neutropeni kan tecken på infektion vara vaga, så profylaktiska antibiotika kan ordineras till sådana patienter. Absoluta indikationer för antibakteriell behandling hos en patient med aplastisk anemi och neutropeni på 0,5 x 10 ⁹ /l är utveckling av feber upp till 38 ^° C, vilket bör betraktas som en manifestation av infektion. Vid en fysisk undersökning är det nödvändigt att försöka fastställa infektionskällan, med särskild uppmärksamhet på platsen för insättningen av venkatetern, bihålorna, munhålan och anorektalområdet. Innan behandlingen påbörjas är blododlingar från en perifer ven (från två olika platser), urin, avföring, sputum, en provtagningspinne från halsen och näsan, samt odlingar av material från eventuella infektionsfokus obligatoriska; lungröntgen utförs. Empirisk antibiotikabehandling påbörjas omedelbart efter att materialet för odling har samlats in. Om infektionskällan inte kan identifieras förskrivs bredspektrumantibiotika som är effektiva mot gramnegativa stavar och grampositiva kocker. Kombinationsbehandling förskrivs med tredje generationens aminoglykosider: amikacin, tobramycin, sisomicin, netilmicin och tredje generationens cefalosporiner cefotaxim (claforan), ceftriaxon (rocephin), ceftazidim (fortaz, tazidim, tazicef), ceftizoxim (cefisox, epocillin) etc. eller ureidopenicillinamin: azlocillin, mezlocillin, piperacillin, monoterapi med tredje generationens cefalosporiner eller karbapenemer är möjlig: tienam, imipenem, meropinem. Efter att ha mottagit odlingsresultaten eller om behandlingen är ineffektiv kan det vara nödvändigt att ändra antibiotikabehandlingen. Om febern varar i mer än 72 timmar förskrivs svampdödande läkemedel (amfotrecin B 0,5-1 mg/kg/dag). Efter att infektionen har upphört fortsätter antibiotikabehandlingen tills neutrofilantalet överstiger 0,5x10 ⁹ /l.

För att förhindra infektion hos patienter med aplastisk anemi med neutropeni är det nödvändigt att placera patienten i ett separat rum, tvätta rummet, byta sängkläder dagligen, skölja halsen och utföra selektiv dekontaminering av tarmarna.

• Symtomatisk hemostatisk behandling

Inkluderar administrering av adroxon, dicinnon, epsilon-aminokapronsyra i åldersanpassade doser; användning av lokala hemostatiska medel (hemostatisk svamp, trombin).

• Kelaterapi

Det förskrivs för att minska manifestationerna av hemosideros som utvecklas hos patienter med aplastisk anemi. Desferal (deferoxamin) binder och avlägsnar trevärt järn från vävnader med urin. Läkemedlet klyver av järn från ferritin, hemosiderin, transferrin och extraherar det inte från hemföreningar. Indikationer för förskrivning av desferal är förhöjda ferritinnivåer > 1000 ng/ml och positiva resultat av desferaltestet (ökad järnutsöndring med urin). Desferal förskrivs i en dos av 20 mg/kg/dag intravenöst via dropp dagligen i 30 dagar. Efter ett fyra veckors uppehåll upprepas behandlingskurerna.

• Splenektomi

Tidigare utfördes det ofta som en "desperationsterapi", för närvarande har det inget självständigt värde, det är en hjälpbehandlingsmetod. Det används praktiskt taget inte vid ärftlig aplastisk anemi. Indikationer för splenektomi hos patienter med förvärvad aplastisk anemi kan vara djup refraktär trombocytopeni, svårt hemorragiskt syndrom och behovet av frekventa trombocyttransfusioner, hypersplenism.

För att utvärdera resultaten av behandling av patienter med aplastisk anemi används följande kriterier för att karakterisera förekomsten av remission.

1. Fullständig klinisk och hematologisk remission.
   • Avsaknad av kliniska symtom på sjukdomen och manifestationer av hemorragiskt syndrom.
   • Hemoglobinhalten i blodet är mer än 110 g/l.
   • Granulocytinnehållet är mer än 2 x ¹⁰⁹ /l.
   • Trombocytantalet är mer än 100 x ¹⁰⁹ /l.
   • Hematokritvärdet är över 0,35.
   • Ingen risk för infektionskomplikationer.
2. Partiell klinisk och hematologisk remission.
   • Avsaknad av kliniska symtom på sjukdomen och manifestationer av hemorragiskt syndrom.
   • Hemoglobinhalten i blodet är mer än 80 g/l.
   • Granulocythalten är mer än 0,5 x ¹⁰⁹ /l.
   • Trombocytantalet är mer än 20 x 109 ^/ l.
   • Avsaknad av infektiösa komplikationer.
   • Patienter är inte beroende av transfusioner av blodkomponenter.
3. Klinisk och hematologisk förbättring.
   • Perifera blodparametrar möjliggör öppenvårdsbehandling av patienter.
   • Avsaknad av uttalade hemorragiska manifestationer.
   • Granulocythalten är mer än 0,5 x ¹⁰⁹ /l.
   • Trombocytantalet är mer än 20 x 109 ^/ l.
   • Behovet av hemokomponentbehandling kvarstår.
4. Ingen effekt.

Progression av kliniska och hematologiska symtom, ökning av hemorragiska manifestationer, förekomst av infektiösa komplikationer.

Poliklinisk observation

Poliklinisk övervakning av patienter med aplastisk anemi i remissionsstadiet utförs av en hematolog.

• Kliniskt blodprov en gång var tionde dag.
• Permanent medicinskt undantag från vaccinationer.
• Undantag från idrottslektioner.
• Skolklasser är tillåtna, men beroende på omständigheterna är individuella klasser och hemlektioner möjliga.
• Följande läkemedel är kontraindicerade: kloramfenikol, salicylater och andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, trombocythämmande medel (curantil, etc.); FTL är kontraindicerat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]