HIV-infektion och AIDS - Komplikationer

Komplikationer av HIV-infektion är sekundära sjukdomar som utvecklas mot bakgrund av immunbrist. Mekanismen för deras uppkomst är antingen förknippad med undertryckandet av cellulär och humoral immunitet (infektionssjukdomar och tumörer), eller med den direkta effekten av humant immunbristvirus (till exempel vissa neurologiska störningar).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mykobakterios

Ungefär 65 % av HIV-infekterade patienter diagnostiseras med tuberkulos som en nyutvecklad sjukdom, medan de återstående patienterna upplever en reaktivering av processen. HIV påverkar immunsystemets tillstånd (och immunreaktivitet) vid tuberkulos avsevärt, stör differentieringen av makrofager och förhindrar bildandet av specifika granulom. Medan morfologin för specifik inflammation inte förändras signifikant i de tidiga stadierna av HIV-infektion, bildas granulom helt enkelt inte i AIDS-stadiet. Ett kännetecken för lungtuberkulos hos HIV-infekterade patienter är sjukdomens svåra förlopp med skador på bronkerna och bildandet av fistlar i pleura, hjärtsäck och lymfkörtlar. Som regel förekommer lungtuberkulos hos HIV-infekterade patienter i 75–100 % av fallen, men när immunbristen ökar noteras spridning och utveckling av extrapulmonära former av sjukdomen hos 25–70 % av patienterna. Tuberkulos är en av de främsta dödsorsakerna hos patienter (i AIDS-stadiet) i Ukraina. Processerna som sker i lungorna hos personer med AIDS är bildandet av rotadenopati och miliära utslag; förekomsten av främst interstitiella förändringar och bildandet av pleurautgjutning. Samtidigt noteras en minskning av antalet fall som åtföljs av sönderfall av lungvävnad, och följaktligen antalet patienter i vars sputum mykobakterier detekteras under mikroskopi och odling. Den frekventa utvecklingen av tuberkulös mykobakteriemi hos AIDS-patienter anses vara ganska typisk, vanligtvis komplicerad av septisk chock och dysfunktion i olika organ. Ofta observeras lesioner i lymfkörtlar (särskilt cervikala), ben, centrala nervsystemet, hjärnhinnor och matsmältningsorgan: abscesser i prostata och lever har beskrivits. Hos cirka 60-80% av HIV-infekterade patienter förekommer tuberkulos endast med lungskador; hos 30-40% detekteras förändringar i andra organ.

Gruppen av patogener av "icke-tuberkulösa" mykobakterier består av representanter för olika arter av mykobakterier (över fyrtio). Arton sorter av mykobakterier orsakar sjukdomar hos människor. Fyra arter av mikroorganismer har en relativt hög patogenicitet för människor, och fjorton arter anses vara opportunistiska. Atypisk mykobakterios orsakad av M.avium (del av M.avium- komplexet - MAC) är en superinfektion. Den är en del av gruppen av AIDS-associerade opportunistiska infektioner. Före HIV-pandemin diagnostiserades atypisk mykobakterios extremt sällan, vanligtvis hos individer med svår immunsuppression (till exempel under organ- och vävnadstransplantation, efter långvarig kortikosteroidbehandling, hos cancerpatienter). Patienter som lider av HIV-infektion utvecklar ibland en spridd form av MAC-infektion. I det terminala stadiet registreras lokaliserade eller generaliserade former av sjukdomen. Vid lokal MAC-infektion upptäcks hudabscesser och lymfkörtelskador, och vid generaliserad infektion upptäcks allmän förgiftning och gastrointestinala syndrom, samt extrabiliärt obstruktionssyndrom. Tecken på allmänt förgiftningssyndrom är feber, asteni, viktminskning, svår anemi, leukopeni och ökad aktivitet av alanintransaminas i blodserumet. Vid gastrointestinalt syndrom förekommer kronisk diarré och buksmärtor: hepatosplenomegali, mesadenit och malabsorptionssyndrom noteras. Extrabiliär obstruktion orsakas av periportal och peripankreatisk lymfadenit, vilket leder till gallvägsblock och toxisk hepatit. Grunden för att diagnostisera atypiska mykobakterier är isolering av mykobakteriehemokultur.

Pneumocystis-pneumoni

Tidigare klassificerades det orsakande medlet för denna sjukdom som en protozo, men genetisk och biokemisk analys av P. carinii visade dess taxonomiska tillhörighet med jästsvampar. Det finns tre morfologiska former av P. carinii - sporozoit (en intracystisk kropp med en diameter på 1-2 μm), trofozoit (vegetativ form), en cysta med en tjock vägg med en diameter på 7-10 μm (består av åtta päronformade sporozoiter).

I naturen finns pneumocyster hos råttor, möss, hundar, katter, grisar, kaniner och andra däggdjur, men mänsklig infektion är endast möjlig genom kontakt med människor. Infektion sker via luftburna, aerogena, inhalations- och transplacentala (sällsynta) vägar. Pneumocyster har en hög affinitet för lungvävnad, så även i dödliga fall går den patologiska processen sällan bortom lungorna (detta är förknippat med patogenens extremt låga virulens). Mikroorganismer fäster sig vid pneumocyter, vilket orsakar deras deskvamation. De viktigaste kliniska tecknen på pneumocystos är interstitiell lunginflammation och reaktiv alveolit. Symtomen är ospecifika. Inkubationstiden för pneumocystisk lunginflammation varierar från 8–10 dagar till 5 veckor. Sjukdomens debut kan inte särskiljas från vanliga luftvägsinfektioner. Kliniska symtom hos AIDS-patienter utvecklas långsammare än hos patienter med hemoblastoser. Andnöd uppstår mycket snabbt (andningsfrekvens upp till 30-50 per minut) och åtföljs av torr eller våt hosta med sparsamt, visköst (ibland skummande) sputum, cyanos och ökad kroppstemperatur. Pleurasmärta och hemoptys förekommer sällan. Vid auskultation hörs hård eller försvagad andning (lokalt eller över hela lungytan) och torr väsande andning. När lunginflammationen fortskrider kan symtom på andnings- och hjärt-kärlsvikt öka. Röntgenbilden är först ospecifik, sedan upptäcks en hilarisk minskning av pneumatiseringen av lungvävnaden och en ökning av det interstitiella mönstret. I mer än hälften av fallen visualiseras bilaterala molnliknande infiltrat ("fjärils"-symtomet), och vid sjukdomens höjdpunkt - rikliga fokalskuggor ("bomulls"-lunga). Vid sjukdomens början ses en normal röntgenbild hos en tredjedel av patienterna. Tidigt engagemang av acini skapar en bild av det så kallade luftbronkogrammet på röntgenbilder (ofta felaktigt förknippat med interstitiell skada). Senare röntgenbilder fastställer dock den övervägande parenkymatösa karaktären av lunginflammation. I 10-30% av fallen noteras asymmetriska, vanligtvis övre lobsinfiltrat. Vid datortomografi upptäcks perifera infiltrat (ibland med kariesfokus), minskad transparens ("slipad glas") och emfysematösa områden. Pneumothorax är den vanligaste komplikationen.

Blodprover visar hypokrom anemi, leukocytos (upp till 50x10 ⁹ /l) och eosinofili. Biokemiska blodprover visar ökad LDH-aktivitet upp till 700-800 IE/l. Bestämning av PaO ₂ avslöjar arteriell hypoxemi. Detektion av antikroppar mot P. carinii är ett ospecifikt test; det finns inga odlingsmetoder. Därför baseras diagnosen på direkt morfologisk visualisering av pneumocyster i biologiskt material med hjälp av olika metoder (immunofluorescens, Romanovsky-Giemsa och Gram-färgningsmetoder, användning av Schiff-reagens, etc.), och PCR-diagnostik utförs också.

Öppen lungbiopsi utförs vid progressivt sjukdomsförlopp. Makroskopiskt under operationen ser patientens lunga ut att vara förstorad och kompakt, dess konsistens liknar gummi; bullösa och emfysematösa förändringar noteras, karies upptäcks. Intraalveolärt skummande exsudat, diffus alveolär skada, epitelioida granulom, deskvamativ interstitiell pneumonit, interstitiella lymfoida infiltrat är histologiska förändringar i lungvävnaden vid pneumocystis-pneumoni. Överlevnadsgraden för AIDS-patienter vid pneumocystis-pneumoni överstiger inte 55%. Prognosen försämras avsevärt om behandling påbörjas mot bakgrund av akut andningssvikt, svår hypoxi eller leukopeni. Dödligheten på grund av lunginflammation och akut andningssvikt hos AIDS-patienter varierar enligt olika källor från 52,5 till 100%, och vid mekanisk ventilation - 58-100%.

Cytomegalovirusinfektion

Cytomegalovirusinfektion är vanligtvis latent. Ibland diagnostiseras dock kliniskt uttryckta former av sjukdomen, orsakade av primär infektion med cytomegalovirus, såväl som reinfektion eller reaktivering av viruset i den infekterade organismen. Generaliserad cytomegalovirusinfektion, åtföljd av uppkomsten av kliniska symtom, intar en viktig plats i strukturen av opportunistiska sjukdomar hos HIV-infekterade patienter. Denna patologi registreras hos 20–40 % av AIDS-patienter som inte tar antiretrovirala läkemedel. Cytomegalovirusinfektion är den omedelbara dödsorsaken hos 10–20 % av HIV-infekterade patienter. Sannolikheten för uppkomst och svårighetsgraden av cytomegalovirusinfektion är förknippad med graden av immunsuppression. Om antalet CD4+ lymfocyter i blodet är 100–200 celler per 1 μl, diagnostiseras manifest cytomegalovirusinfektion hos 1,5 % av HIV-infekterade personer. Med en minskning av antalet CD4+ lymfocyter till 50-100 celler per 1 μl ökar sannolikheten för att utveckla cytomegalovirusinfektion nästan fyrfaldigt. Med det totala försvinnandet av CD4+ lymfocyter (mindre än 50 celler per 1 μl) registreras sjukdomen hos nästan hälften av de infekterade patienterna.

Om innehållet av CD4+ lymfocyter i blodet är tillräckligt högt (mer än 200 celler i 1 μl), är manifestationen av cytomegalovirusinfektion sällsynt. Denna sjukdom utvecklas som regel gradvis, medan förstadiersymtom upptäcks före bildandet av uttalade organsjukdomar. Hos vuxna observeras en långvarig vågliknande feber av oregelbunden typ med ökningar av kroppstemperaturen över 38,5 °C, svaghet, snabb trötthet, aptitlöshet, betydande viktminskning; mindre ofta - svettningar (främst på natten), artralgi eller muskelvärk. Om lungorna påverkas kompletteras dessa symtom av en gradvis ökande torrhosta eller hosta med sparsamt upphosta. Vid obduktion av avlidna patienter som lider av cytomegalovirusskador på andningsorganen upptäcks ofta fibroatelektas i lungorna med cystor och inkapslade abscesser. Det allvarligaste symptomet på cytomegalovirusinfektion är retinit (diagnostiseras hos 25-30% av patienterna). Patienter klagar över flytande fläckar framför ögonen, därefter sker en minskning av synskärpan. Synförlust är irreversibel, eftersom denna process utvecklas som ett resultat av inflammation och nekros i näthinnan. Oftalmoskopi avslöjar exsudat och perivaskulära infiltrat på näthinnan. Vid cytomegalovirusesofagit upplever patienten smärta bakom bröstbenet vid sväljning. Endoskopi visualiserar vanligtvis ett omfattande ytligt sår i slemhinnan i matstrupen eller magsäcken. Histologiska metoder gör det möjligt att detektera cytomegalovirusceller i en biopsi: PCR-metoden kan bestämma virusets DNA. Cytomegalovirusinfektion kan påverka olika organ i matsmältningssystemet, men kolit utvecklas oftast. Patienten besväras av buksmärtor, lös avföring, viktminskning och aptitlöshet. Tarmperforation är den mest formidabla komplikationen. Som möjliga kliniska symtom på cytomegalovirusinfektion diagnostiseras också ascenderande myelit och polyneuropati (subakut förlopp): encefalit, kännetecknad av demens; cytomegalovirushepatit med samtidig skada på gallgångarna och utveckling av skleroserande kolangit; adrenalit, manifesterad av svår svaghet och minskat arteriellt tryck. Ibland finns epididymit, cervicit, pankreatit.

Specifika vaskulära lesioner, främst i mikrocirkulationsbädden och småkalibriga kärl, är ett morfologiskt kännetecken för den patologiska processen vid cytomegalovirusinfektion. Laboratorietester krävs för att fastställa en klinisk diagnos av cytomegalovirusinfektion. Studier har visat att närvaron av IgM-antikroppar (eller höga titrar av IgG-antikroppar) i patientens blod, liksom närvaron av virioner i saliv, urin, spermier och vaginala sekret, är otillräckliga för att fastställa aktiv virusreplikation eller för att bekräfta diagnosen manifest cytomegalovirusinfektion. Detektion av viruset (dess antigener eller DNA) i blodet har diagnostiskt värde. Titern av cytomegalovirus-DNA fungerar som ett tillförlitligt kriterium för hög cytomegalovirusaktivitet, vilket bevisar dess etiologiska roll i utvecklingen av vissa kliniska symtom. Med en 10-faldig ökning av koncentrationen av viralt DNA i plasma ökar sannolikheten för att utveckla cytomegalovirussjukdom trefaldigt. Detektion av en hög koncentration av viralt DNA i blodleukocyter och plasma kräver omedelbar insättning av etiotropisk behandling.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toxoplasmos

Toxoplasmos är en sjukdom orsakad av T.gondii, som oftast förekommer hos HIV-infekterade patienter mot bakgrund av AIDS. När toxoplasma kommer in i människokroppen leder det till bildandet av utrymmesupptagande lesioner i centrala nervsystemet (i 50-60 % av fallen) och utvecklingen av primära epileptiska anfall (i 28 % av fallen). Toxoplasmos är en intracellulär parasit; människor blir smittade när de äter livsmedel (kött och grönsaker) som innehåller oocystor eller vävnadscystor. Man tror att utvecklingen av toxoplasmos är en reaktivering av en latent infektion, eftersom närvaron av antikroppar mot toxoplasmos i blodserumet ökar sannolikheten för toxoplasmos med tio gånger. Emellertid har cirka 5 % av HIV-infekterade patienter inte antikroppar mot T. gondii vid tidpunkten för diagnos av toxoplasmos. Infektion inträffar vanligtvis i barndomen. Cystor är fokus för pyrande infektion, vars förvärring eller återfall kan inträffa flera år eller till och med decennier efter HIV-infektion. I form av cystor kvarstår toxoplasma i upp till 10-15 år, främst i hjärnans och synorganens vävnader, såväl som i de inre organen. Patomorfologiska förändringar vid toxoplasmos är av fasad karaktär. I den parasitära fasen tränger toxoplasma in i de regionala lymfkörtlarna, penetrerar sedan blodomloppet och sprider sig genom organ och vävnader. I den andra fasen fixeras toxoplasma i de viscerala organen, vilket leder till utveckling av nekrotiska och inflammatoriska förändringar och bildandet av små granulom. Under det tredje (sista) stadiet bildar toxoplasma riktiga cystor i vävnaderna; den inflammatoriska reaktionen försvinner och nekrosfokus förkalkas. Även om toxoplasma kan drabba alla organ och vävnader, registreras sjukdomens cerebrala form som regel hos HIV-infekterade patienter. Feber, huvudvärk, förekomst av olika fokala neurologiska symtom i 90% av fallen (hemipares, afasi, psykiska och vissa andra störningar) noteras. I avsaknad av adekvat behandling observeras förvirring, stupor och koma som ett resultat av hjärnödem. Vid MR- eller CT-undersökning med kontrastmedel upptäcks flera fokus med ringformad förstärkning och perifokalt ödem, mer sällan ett enda fokus. Differentialdiagnos utförs vid hjärnlymfom, tumörer av andra etiologier, AIDS-demenssyndrom, multifokal leukoencefalopati och tuberkulom. I nästan alla fall diagnostiseras en övervägande lesion av vissa organ och system. Ibland uppstår toxoplasmos utan att volymetriska formationer bildas i hjärnan (som herpesencefalit eller meningoencefalit). Extracerebrala lokaliseringar av toxoplasmos (till exempel interstitiell lunginflammation), myokardit, korioretinit och skador på matsmältningssystemet) hos patienter med AIDS registreras i 1,5–2 % av fallen. Det maximala antalet extracerebrala lokaliseringar upptäcks vid undersökning av ögats synapparat (cirka 50 % av fallen). Dissemination (minst två lokaliseringar) sker i 11,5 % av fallen. Det är extremt svårt att diagnostisera toxoplasmos. Cerebrospinalvätskan kan vara intakt vid spinalpunktion. Diagnosen ställs utifrån den kliniska bilden, MR- eller CT-data, samt förekomsten av antikroppar mot toxoplasma i blodserumet. En hjärnbiopsi utförs om det är omöjligt att fastställa en korrekt diagnos. Under biopsin observeras inflammation med en nekrotisk zon belägen i mitten i de drabbade områdena.

Kaposis sarkom

Kaposis sarkom är en multifokal vaskulär tumör som påverkar huden, slemhinnorna och de inre organen. Utvecklingen av Kaposis sarkom är associerad med det humana herpesviruset typ 8, som först upptäcktes i huden hos en patient med denna tumör. Till skillnad från de endemiska och klassiska varianterna av sjukdomen registreras den epidemiska formen av sarkom endast hos HIV-infekterade patienter (främst hos homosexuella). I patogenesen av Kaposis sarkom ges den ledande rollen inte till malign degeneration av celler, utan till störningen av produktionen av cytokiner som kontrollerar cellproliferation. Invasiv tillväxt är inte typisk för denna tumör.

Histologisk undersökning av Kaposis sarkom avslöjar ökad proliferation av spindelformade celler som liknar endotelceller och glatta muskelceller i blodkärl. Sarkom hos HIV-infekterade patienter försämras olika. Vissa patienter diagnostiseras med en mild form av sjukdomen, medan andra har en svårare form. De kliniska tecknen på Kaposis sarkom är varierande. Oftast utvecklas lesioner i huden, lymfkörtlar, matsmältningsorgan och lungor. Tumörtillväxt kan leda till lymfödem i omgivande vävnader. I 80 % av fallen kombineras skador på inre organ med hudens inblandning i den patologiska processen. I sjukdomens inledande stadier bildas små upphöjda rödlila noder på huden eller slemhinnan, ofta på skadestället. Små mörka fläckar eller en gulaktig kant (som liknar blåmärken) finns ibland runt de nodulära elementen. Diagnosen Kaposis sarkom ställs med hänsyn till histologiska data. Biopsi av de drabbade områdena avslöjar proliferation av spindelformade celler, erytrocytdiapedes, hemosiderininnehållande makrofager och inflammatoriska infiltrat. Dyspné är det första tecknet på lungskada vid Kaposis sarkom. Hemoptys observeras ibland. Röntgen av lungan visar bilateral mörkfärgning i lungornas nedre lober, som övergår till mediastinums gränser och diafragmans kontur; förstoring av hiluslymfkörtlarna upptäcks ofta. Kaposis sarkom bör differentieras från lymfom och mykobakteriell infektion, som uppstår vid hudlesioner. Hos 50 % av patienterna diagnostiseras skador på matsmältningssystemet, och i svåra fall uppstår tarmobstruktion eller blödning. Gallgångarnas inblandning i den patologiska processen leder till utveckling av mekanisk gulsot.

Dödlighet och dödsorsaker vid HIV-infektion

Dödsfall hos HIV-infekterade patienter sker antingen på grund av progression av sekundära sjukdomar eller på grund av andra samtidiga sjukdomar som inte är relaterade till HIV. Generaliserad tuberkulos är den främsta dödsorsaken hos AIDS-patienter. Dessutom anses lungpatologi (med efterföljande utveckling av andningssvikt) och manifest cytomegalovirusinfektion vara dödsorsaken. Nyligen har en ökning av dödligheten på grund av levercirros orsakad av utveckling av viral hepatit C mot bakgrund av kronisk alkoholberusning registrerats. Progression av kronisk hepatit till cirros hos sådana patienter sker inom 2-3 år.